relazione di consulenza tecnica d’ufficio nella … · pelvici di ndd. dimissione in data...
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Tribunale Ordinario
Tipo di procedimento:Ricorso per espletamento di Consulenza Tecnica Preventiva
Ex Art. 696 bis c.p.c.
Numero di ruolo generale: ____/2015
Oggetto: Responsabilità Professionale
Causa: TT / RR
Giudice Relatore: MM
RELAZIONE DI CONSULENZA
TECNICA D’UFFICIO NELLA CAUSA CIVILE
TT / RR
LA VICENDA CLINICA
Da quanto emerge dalla documentazione agli atti e da quanto emerso in
corso di operazioni peritali, ad aprile 2010 la Sig.ra TT accedeva al Pronto
Soccorso dell’Ospedale GG per prolasso vaginale, in seguito ad
accertamenti si recava all’Ospedale RR, verso maggio – giugno, dove il
Dr. NN, aiuto urologo, proponeva intervento chirurgico per correzione del
cistocele maggiore di 4 cm.
In data 03/06/2010 eseguiva cisto euretrografia retrograda.
La paziente riferisce che antecedentemente all’intervento si verificavano
occasionali episodi di incontinenza urinaria da sforzo.
Successivamente in data 01/07/10 eseguiva preospedalizzazione e, in data
17/9/10, intervento di MESH con sling in TOT per prolasso vaginale
anteriore e IUS. Altezza 175 cm, peso kg 80.
Dall'analisi della cartella clinica di ricovero ordinario numero 4978/2010
dell'Ospedale RR si evince quanto segue: data del ricovero 16.09.2010. In
anamnesi patologica remota si legge: “artrite reumatoide diagnosticata
cinque mesi fa. Nega altre patologie
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degne di nota. Assume: Medrol. Nega allergie a farmaci. Interventi subiti
appendicectomia nel 2006, tonsillectomia. Malattie veneree nega
sindrome genitali nega.”
In anamnesi patologica prossima si legge: “ storia clinica iniziata circa tre
anni fa quando la paziente inizia ad avvertire un senso di peso a livello
genitale e una tumefazione, accompagnata da pollachiuria diurna e
notturna, mitto ipovalido. Porta in visione: RX CISTOGRAFIA
RETROGRADA (3.6.10): in posizione eretta il bassofondo vescicale si
posiziona in corrispondente del margine inferiore della sintesi pubblica. In
Valsalva ulteriore margine di circa quattro cm. Assente il residuo post
minzionale.”
nell'esame obiettivo si evidenzia: “l'esame ginecologico cistocele II-III
grado, rettocele I-II”.
Nel diario clinico si può evidenziare come alla paziente sia stato
somministrato Medrol, in continuazione della terapia domiciliare, in data
17. 9. 10.
Gli esami ematici eseguiti in data 01. 07. 10 in regime di pre
ospedalizzazione evidenziano valori moderatamente elevati della
concentrazione dei globuli bianchi, situazione compatibile con il quadro di
artrite reumatoide, nonostante la terapia cortisonica. Con il consenso
informato datato 17. 09. 10, la paziente accettava di sottoporsi ad
applicazione di protesi perigee + sling TOT per prolasso vescicale ed
incontinenza urinaria da sforzo.
In data 17. 09. 10 la paziente venne sottoposta ad intervento chirurgico di:
“applicazione di protesi perigee – TOT monarc”, con diagnosi di: “
prolasso vaginale anteriore – IUS”; progressivo di sala operatoria 288
primo operatore BB, altri operatori OO; orario inizio
10. 15, orario fine 11. 15.
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In diaria infermieristica, in data 20. 09. 10 si legge: “buone condizioni,
dimessa. Non ha presentato complicanze.”. In stessa data relazione di
dimissione al medico curante con la terapia domiciliare antibiotica e
lavande vaginali, inoltre si legge: “il paz. può continuare ad assumere i
farmaci che seguiva a casa come terapia domiciliare per altre patologie
tranne anticoagulanti (Tiklid, aspirina, Sintrom, ecc.)”.
Dopo circa un mese la Paziente notava recidiva del prolasso con
peggioramento.
In data 27. 12. 10 alle ore 08. 00, con numero verbale 57 la paziente si
rivolgeva al primo soccorso della stessa struttura ospedaliera per disuria;
in tal occasione eseguiva visita urologica: “paziente operata a fine
settembre per prolasso vaginale e incontinenza da sforzo (perigee +
monarc) la paziente è inserita nella nostra lista di attesa per nuovo
intervento. Riferisce dolori addominali lievi, visionata ecografia pelvica.
Non urgenza urologiche in atto.”; L'ecografia pelvica risultava nella norma
e la paziente veniva dimessa alle 12:10 con diagnosi di prolasso vaginale
operato.
In data 03.01.11 la paziente veniva ricoverata presso la medesima struttura
per prolasso genitale, in anamnesi patologica prossima si legge: “ dopo un
mese e ½ dell'intervento, la paziente ha notato la comparsa direcidiva del
prolasso vaginale/vescicale”. È da notare come anche in questo caso la
paziente fosse in terapia con Medrol, regolarmente somministrato durante
il regime di ricovero. In stessa data la paziente venne informata
dell'intervento di istero annessiectomia bilaterale + colposacropessi (CSP)
videolaparoscopica.
In data 04/01/11 veniva sottoposta presso l’Ospedale RR ad intervento di
isterectomia con annessiectomia bilaterale, colposacropessi con MESH;
progressivo di sala operatoria
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01/11; diagnosi di prolasso genitale; atto operatorio istero annessiectomia
bilaterale - colposacropessi; primo operatore DD, altro operatori PP, OO;
orario inizio intervento 08:35 orario fin intervento 11:45; descrizione
intervento: “alla visita preliminare si constata prolasso uterino di terzo
grado con utero di dimensioni aumentate per cui si soprassiede all'accesso
laparoscopico e si esegue intervento in open. Incisione ombelico-pubica.
Apertura della parete. Lisi di aderenze con l'omento. Si esegue l’istero
annessiectomia con tecnica abituale. Isolamento della vagina sia
anteriormente che posteriormente per un terzo della lunghezza. Incisione
del peritoneo parietale fino al promontorio sacrale con identificazione per
rispetto di entrambi gli ureteri. Applicazione di mesh in prolene sagomato
fissata in prolene al promontorio sacrale e ad entrambe le pareti vaginali
a cuffia. Controllo emostasi e peritonizzazione .accurata. Controllo della
disposizione delle anse intestinali. Conta strumenti e tamponi esatta.
Chiusura per piani. Intradermica riassorbibile. Cinque lunghette in vagina
“.
L'esame istologico eseguito su l'utero evidenziava: “utero delle dimensioni
di centimetri 12,3 × 7 × 5 dopo fissazione, di forma conservata e con
presenza di duplice formazione nodulare del miometrio del diametro
rispettivamente di centimetri 1,2 e di centimetri 0,9 di aspetto fascicolato,
colorito bianco in sede intramurale. […] Ovaio di destra delle dimensioni
di centimetri 4,5 × 3,2 × 2,5 dopo fissazione e tuba lunga centimetri 10,5.
L'ovaio sede di formazione cistica contenute emorragico del diametro di
centimetri 1,5 […] Ovaio di sinistra delle dimensioni di centimetri 5 × 3,5
× 3 dopo fissazione tuba lunga centimetri 8,5. L'ovaio sede di formazione
cistica maggiore contenute emorragico del diametro di centimetri due e di
altre cisti al contenuto è sieroso. […] Diagnosi: utero sede di duplice
leiomioma. Endometrio
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secretivo. Cervice con diffusa para cheratosi. Ovaie entrambe con corpo
luteo emorragico. L'ovaio sinistro inoltre presenta corti albicanti e piccoli
cisti follicolari. Tube esenti da alterazioni istologiche di rilievo. A sinistra
è presente una piccola cisti para tubarica.”
Nella cartella clinica non vi è menzione riguardo la canalizzazione
intestinale post intervento. La paziente viene dimessa in data 10/1/2011
con terapia medica domiciliare.
In data 11. 01. 11 la paziente viene nuovamente ricoverata presso la
medesima struttura alle 19:10 con numero ricovero 180/2011 con diagnosi
di febbre in recente isterectomia. L'esame TC eseguito in urgenza, senza
somministrazione di mezzo di contrasto, evidenziava nello scavo pelvico,
in sede subperitoneale postero laterale destra, raccolta fluida con piccole
bolle aeree di 6,7 × 5 cm; un nuovo esame eseguito in data 13. 01. 11, con
e senza contrasto, evidenziava stazionarietà di quanto rilevato nel
precedente esame.
In data 15. 01. 11 la paziente venne sottoposta a drenaggio pelvico TC
guidato ad opera del Dottor BB, l'esame culturale del materiale biologico
ha dato esito negativo per patogeni.
La paziente veniva dimessa in data 19/1/11.
In data 24/1/11 per algie addominali la paziente si recava presso il primo
soccorso della medesima struttura e dimessa con diagnosi di febbre e dolori
addominali in recente isterectomia.
In data 19/3/11 ricovero presso l’Ospedale RR con diagnosi di dolori
pelvici di ndd. Dimissione in data 06/04/2011 con diagnosi di artrite
reumatoide riacutizzata, ernia inguinale sinistra, congestione emorroidaria,
gozzo multinodulare. Durante tale ricovero di rilevante si evidenziò la
presenza di anticorpi anti Citrullina con valori fuori range (>200 Uml, v.r.
<5.0)
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La Paziente riferisce algie addomino pelviche continue e di intensità
sempre maggiore da dopo gli interventi
In data 26/6/11 veniva sottoposta in regime di day surgery a plastica
erniaria protesica con mesh e plug sempre presso l'ospedale RR.
In data 26/3/12 la paziente veniva ricoverata presso la casa di cura “AA”
per dolori addominali sinistri e dimessa in data 30/3/12 con diagnosi di crisi
subocclusiva in Paziente plurioperata. Sindrome aderenziale
addominopelvica.
In data 12. 04. 13 la paziente seguiva presso il centro Medical, ad opera del
dottor EE, ecografia della parete addominale con evidenzia di ernia
inguinale.
In data 15. 05. 13 la paziente veniva ricoverata presso l’UOC di chirurgia
generale del Policlinico PP con diagnosi di dolore addominale e dimessa
in data 23. 05. 13
In data 03. 06. 13 la paziente si recava nuovamente presso il pronto
soccorso del Policlinico PP per dolori pelvici e febbricola; la paziente,
come appare dal verbale di pronto soccorso numero 2013058566, viene
dimessa con esito a domicilio e con diagnosi di dolori addominali.
In data 16. 06. 13 la paziente si recava presso il pronto soccorso
dell'Ospedale RR, cartella clinica numero 2013014218, per dolore pelvico
e si irradia la gamba sinistra, vomito e artrite reumatoide. In tale accesso al
pronto soccorso, una visita specialista chirurgica non ravvisa segni di
patologia erniaria. La paziente viene dimessa con prognosi di sette giorni e
diagnosi di coxalgia sinistra.
In sede di CTU La Paziente riferisce continui ricorsi in ospedale tramite
pronto soccorso per algie addomino pelviche. Al momento diagnosi di
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ernia inguinale sinistra.
Al momento in terapia con Methotrexte 20 mg die, medrol 4 mg die,
Plaquenil 1 die, lansoprazolo 1 cpr die, lasix 25 mg 1 cpr ogni 2-3 giorni
su indicazione del curante. Per algie addominali toradol e tachipirina al
bisogno.
STATO DELL’ARTE ED EPICRISI
Riguardo il cistocele e l'incontinenza urinaria da sforzo occorre citare:
CHIRURGIA GINECOLOGICA ED OSTETRICA – NICHOLS,
CLARKE-PEARSON; II edizione.
“ Sebbene la vescica non sia sospesa, essa subisce un'azione di supporto
da parte della vagina e dei suoi punti di attacco. Così una lesione della
parete vaginale, o del tessuto connettivo a cui è ancorata la vagina, o di
entrambi può compromettere il supporto vescicale e portare ad un
cistocele. In presenza di un cistocele di grosse dimensioni, gli aumenti di
pressione intra-addominale ed intra-vescicale si trasmettono
maggiormente sulla porzione declive del cistocele rispetto alla giunzione
uretro-vescicale. Hodgkinson osservò che la pressione idrostatica
all'interno della vescica è sempre maggiore verso il fondo piuttosto che
nella parte centrale o sulla sommità. Naturalmente, la presenza di un
concomitante difetto della parete vaginale posteriore aggrava la tendenza
alla distensione vescicale. A causa della mancanza di un adeguato
supporto vaginale posteriore o perineale, la distensibilità della vescica
prolassata risulta relativamente aumentata durante il riempimento.” In
considerazione di ciò, avvalorato anche e soprattutto dalle teorie di De
Lancey e di Petros – Ulmsten (teoria dell’amaca e teoria integrale) appare
evidente come, in presenza di un difetto anteriore associato anche ad un
parziale difetto posteriore sia necessario intervenire su entrambi difetti al
fine di riequilibrare le forze vettoriali che determinano l'insorgenza del
prolasso e che concorrono nelle recidive, pratica ormai assodata nella
comune chirurgia uroginecologica. Su tale indicazione si esprime anche il
già citato CHIRURGIA GINECOLOGICA ED OSTETRICA –
NICHOLS, CLARKE-PEARSON; II edizione: “Perineoraffia associata.
Poiché la parte distale della parete anteriore si poggia sul centro fibroso
del perineo lungo l’intera lunghezza dell’uretra, tutte le volte in cui il
suporto uretrale viene considerato il principale obiettivo della
ricostruzione vaginale, bisogna fornire anche un adeguato supporto
perineale. Una concomitante Perineoraffia non solo rinforza il sistema
sfinterico genitale esterno, ma migliora anche i rsultati a distanza
dell’intervento riparatore in caso di presenza di un’incontinenza urinaria
da sforzo.”
Di norma, lo studio della funzionalità vescicale, al fine di permettere una
adeguata diagnosi con conseguente corretto indirizzo terapeutico, prevede:
Come specificato in
Quindi, nel caso concreto, oltre alla visita uroginecologica ed alla
cistouretrografia retrograda e minzionale, in presenza anche di prolasso
genitale, occorreva procedere anche a valutazione urodinamica; questo
avrebbe permesso un idoneo inquadramento dell’incontinenza della
Paziente, tanto che questo esame viene raccomandato prima dell’inizio di
qualunque terapia (Colli E et al. Eur. Urol 2003 ).
Inerentemente alla metodica chirurgica scelta per la correzione del prolasso
vescicale, occorre rilevare come le possibilità chirurgiche dirette alla
correzione del prolasso siano molteplici; Attualmente possiamo riassumere
questi interventi in due tipologie, in base alla modalità di approccio
chirurgico, e cioè:
1- interventi per via vaginale, che rappresenta la via tradizionale per il
trattamento del prolasso genitale
2- interventi per via addominale che attualmente vengono eseguiti per
via laparoscopica, ossia secondo tecnica mini-invasiva.
CHIRURGIA PER VIA VAGINALE:
• CHIRURGIA FASCIALE
Le tecniche chirurgiche tradizionali prevedono la ricostruzione delle
strutture tissutali di sostegno degli organi prolassati senza ausilio di protesi.
La duplicatura fasciale secondo Kelly trova ancora un ampio spazio nella
correzione dei difetti del compartimento anteriore ed anche per quello che
riguarda il colpocele posteriore l’approccio vaginale, in particolare la
riparazione sito-specifica della fascia, si dimostra una tecnica vincente,
gravata da una bassa percentuale di rischi. Storicamente grande importanza
riveste anche la fissazione sacrospinosa sia monolaterale (meno fisiologica
anche se di più acile attuazione), che bilaterale, tecnica con una percentuale
di successo superiore al 90% in caso di difetti del supporto apicale.
• CHIRURGIA PROTESICA RICOSTRUTTIVA
• CHIRURGIA LAPAROSCOPICA e ROBOTICA
Accanto allo sviluppo delle tecniche chirurgiche per via vaginale, negli
ultimi anni si è assistito ad un’evoluzione nel campo della chirurgia
addominale. La colposacropessia / isterosacropessia laparotomica ha
dimostrato negli anni passati ottime percentuali di successo a fronte di un
accesso laparotomico che ne ha limitato l’utilizzo per un’invasività non
paragonabile rispetto alla via vaginale.
Occorre sottolineare come la chirurgia protesica per la correzione del
prolasso genitale, presenta delle limitazioni nelle indicazioni.
Principalmente si tratta di una metodica attuabile in presenza di un prolasso
genitale dal 2° grado secondo la classificazione POP-Q; dalla visita
effettuata alla paziente prima dell’intervento di correzione tramite perigee
non risulta la valutazione del prolasso uterino, pertanto una
completa stadiazione POP-Q non risulta possibile; di fatto il livello di
prolasso del compartimento anteriore poneva indicazione all’intervento di
correzione possibile anche tramite rete, anche se occorre sottolineare che
in genere tale procedura viene applicata in Pazienti che presentano recidiva
del prolasso dopo precedente intervento chirurgico non protesico od in
donne con patologie congenite del tessuto connettivo, situazioni non
presenti per la Sig.ra TT.
Inoltre sono presenti controindicazioni alla procedura con mesh:
Situazioni che pongono a rischio di recidive, come accaduto nel caso
concreto, trattandosi di Paziente in terapia cortisonica (medrol) per
patologia autoimmunitaria, come ribadito anche nel 2008:
Anche in ragione di ciò, sempre nel 2008 la FDA Statunitense promulgò
un warranty riguardo l’utilizzo di mesh (FDA Public Health Notification:
Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of
Surgical Mesh in Repair of Pelvic Organ Prolapse and Stress Urinary
Incontinence), seguito da un ulteriore aggiornamento nel 2011 a cui
commercio delle protesi Ethicon.
La precoce recidiva del prolasso anteriore, complicata anche dal prolasso
uterino, in una Paziente già sottoposta da intervento di sospensione con
MESH, trova ragione nell’intervento eseguito di isterectomia con
colposacropessia, mentre non trova indicazione nell’asportazione ovarica
bilaterale in una Paziente non in menopausa, soprattutto in ragione di
problematiche inerenti con una menopausa iatrogena. E’ da rilevare come
anche in quest’occasione non venne eseguita cuna perineoplastica
posteriore.
Quanto espresso dal Dr. GG e dal Prof. BB circa un peggioramento della
artrite reumatoide a seguito dell’ovariectomia bilaterale, seppur
teoricamente corretta in senso generale, non trova correlazione con il caso
concreto, infatti, dacchè la Paziente presenta positività per gli anticorpi
anticitrullina, gli ormoni ovarici sono ininfluenti nell’andamento dell
patologia autoimmunitaria (Rheumatoid Arthritis Clinical Studies.
Biomarkers of inflammation and development of rheumatoid arthritis in
women from two prospective cohort studies: Elizabeth W. Karlson1,*Article
first published online: 26 FEB 2009; Ann N Y Acad Sci. 2006
Nov;1089:538-47. Estrogens and autoimmune diseases. Cutolo M;
Womens Health (Lond Engl) 2008 Mar;4(2):195-
201. doi: 10.2217/17455057.4.2.195.Rheumatoid arthritis: a female
challenge.Gerosa M)
Allo stesso modo non trova correlazione la successiva comparsa di
patologia erniaria con gli interventi subiti per il prolasso dove, di fatto, la
non rimozione delle reti e del loro ancoraggio, come evidenziato in corso
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di visita peritale, non può aver determinate un deficit contenitivo delle
porte erniarie. Tale situazione di maggiore suscettibilità all’erniazione,
trova più verosimilmente ragione in un deficit delle strutture di sospensione
conseguenti anche alle gravidanze ed ai parti di bambini di peso non
trascurabile.
Riguardo al versamento drenato sotto guida TC, si trattava di un versa-
mento retroperitoneale, quindi non drenabile da drenaggi operatori che
trovano la loro allocazione in peritoneo; tale versamento risulta essere una
complicanza della sacropessia per sanguinamento a livello del pro-
montorio del sacro, sanguinamento che una volta trattato con evacuazione
non ha lasciato reliquati definitivi, condizione diversa rispetto
l’osteomielite sacrale, situazione non intercorsa alla Paziente (CHIRUR-
GIA GINECOLOGICA ED OSTETRICA – NICHOLS, CLARKE-
PEARSON; II edizione).
Viceversa la condizione di sindrome aderenziale addominopelvica dia-
gnosticata in corso di ricovero, con sindrome subocclusiva e ricorso a te-
rapie analgesiche e ripetuti accessi in pronto soccorso è verosimilmente
riconducibile agli esiti di interventi addominopelvici a cui la Paziente
stessa è stata sottoposta.
Nel caso discusso, non ricorrono le “ speciali difficoltà “. La speciale
difficoltà, alla luce delle attuali conoscenze mediche e della preparazione
richiesta ed ottenibile dai sanitari, è possibile invocarla solo per patologie
di recente scoperta, poco studiate o per casi chirurgici poco sperimentati.
Quale dimostrata conseguenza di malpractice, la paziente ha
riportato:
Isteroannessiectomia bilaterale con stato di sterilità non emendabile e
menopausa anticipata (danno biologico compreso tra il 17-35% - D.M.
3/7/03 Comm.ne ex D.M. 26/5/04);
Sindrome aderenziale pelvica di II classe (“Anche un’intensa sindrome
aderenziale può rientrare in questa fascia di invalidità purchè sia
comprovata la sua fenomenologia clinica soprattutto ricorreni
manifestazioni subocclusive”- La valutazione medico-legale del danno
biologico in responsabilità civile – Palmieri, Umani Ronchi, Bolino,
Fedeli.) danno biologico compreso tra il 16-25% - D.M. 3/7/03 Comm.ne
ex D.M. 26/5/04
Danno estetico da cicatrice addominale longitudinale. danno biologico
compreso tra il 4-5% - D.M. 3/7/03 Comm.ne ex D.M. 26/5/04.
Si riconosce la presenza del 5% di invalidità pre-esistente i fatti per le
condizioni cliniche della Paziente.
Il Danno Biologico Permanente, è valutabile nella misura del 38%, di
cui 33% di maggior danno, in considerazione dello stato anatomo
funzionale iniziale della Paziente
Il Danno Biologico Temporaneo totale, è valutabile in giorni 50
corrispondenti ai giorni di ricovero dovuti ai fatti.
A seguito si allega copia del verbale delle operazioni peritali
RR, 20.5.2015
Il CTU Dott. AA
In data 20/05/2015 venivano inviate le bozze mediante pec agli avvocati ed ai CTP
delle parti:
Accettate dai vari sistemi:
Alla data attuale, con termini per l’invio delle note al CTU fissata per il 14/06/2015,
non risultano pervenute comunicazioni delle parti allo scrivente, pertanto si formalizza
la relazione di consulenza tecnica di ufficio.
RR 16/06/2015
Dr. AA Firmato da: Motivo:
Data: 16/06/2015 17:31:43