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Centro Nazionale di Adroterapia Oncologica: strada Campeggi 53 – 27100 Pavia T. +39 0382-078.1

[email protected] – www.cnao.it

BILANCIO D’ESERCIZIO ANNO 2016

RELAZIONE SULLA GESTIONE

INDICE

RIASSUNTO DEL CONTENUTI

1. MANAGEMENT DELLA FONDAZIONE

2. DIPARTIMENTO CLINICO

3. DIPARTIMENTO TECNICO

4. DIPARTIMENTO FINANZIARIO AMMINISTRATIVO

5. ATTIVITA DI RICERCA E SVILUPPO

6. ALTRE ATTIVITA’

7. OBIETTIVI 2017

8. IMPEGNI FINANZIARI

9. EVENTI RILEVANTI ACCADUTI DOPO LA FINE DELL'ESERCIZIO

10. RISCHI

11. SEDI SECONDARIE DELLA FONDAZIONE

12. ALTRE INFORMAZIONI

mailto:[email protected]

http://www.cnao.it/

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RIASSUNTO DEL CONTENUTO

Nel 2016 ha trovato soluzione una delle principali problematiche che condizionavano l’operato

della Fondazione CNAO, l’estensione della marcatura CE a tutte le patologie trattabili con adroni.

Il 18 Marzo 2017 inoltre è avvenuta la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale del Decreto di

emissione dei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), che includono l’adroterapia e che

entrerà in vigore dopo la pubblicazione del nomenclatore della specialistica ambulatoriale, prevista

in 45 giorni dopo la pubblicazione del Decreto LEA.

La marcatura CE. In data 13 Settembre 2016 è stato emesso il nuovo certificato di marcatura CE

da parte dell’Istituto Superiore di Sanità, secondo gli Allegati III e IV alla Direttiva Europea

93/42/CEE e smi. Il processo per arrivare alla nuova emissione è stato lungo e ha notevolmente

condizionato l’operato del centro e la possibilità di dare risposte ai pazienti. La nuova versione del

certificato abilita all’uso del dispositivo medico CNAO per ogni patologia che possa beneficiare

dell’adroterapia, senza vincoli di sorte tranne la buona pratica clinica. Così facendo si potranno

anche adeguare le cure ai più elevati standard clinici riconosciuti a livello internazionale.

Il passo successivo alla marcatura CE è stata l’emissione dei Percorsi Terapeutici Assistenziali

(PTA), relativi ai vari distretti corporei e alle relative patologie, che definiscono le linee guida delle

terapie praticate nel centro di Pavia. In aggiunta ai PTA rimane aperto il canale della

sperimentazione per l’inserimento di nuovi studi clinici tramite il passaggio dei nuovi protocolli dal

Comitato Tecnico-Scientifico, al Comitato Etico e la successiva notifica al Ministero della Salute.

La nuova marcatura CE consente di adottare nuove procedure frutto dell’esperienza clinica

maturata al CNAO e nei centri esteri di adroterapia. In particolare si è inteso introdurre un diverso

schema di frazionamento per il trattamento con ioni carbonio del carcinoma adenoideocistico,

passando da 4 sedute su 4 settimane a 5 sedute su 3 settimane; analogamente alcune patologie

encefaliche saranno oggetto di riduzione del numero complessivo di sedute di trattamento, da una

trentina di sedute con protoni a 10 oppure addirittura 5 sedute. Questi diversi schemi di trattamento

contribuiranno a ridurre sia i tempi sia l’impatto sulla vita dei pazienti e al contempo consentiranno

di incrementare il numero complessivo dei pazienti trattati.

L’iscrizione dell’adroterapia nei LEA. E’ stata attesa per tutto il 2016, il 18 Marzo ha visto la

pubblicazione del decreto in Gazzetta Ufficiale, e attualmente attende il decreto di istituzione delle

tariffe del nomenclatore ambulatoriale per diventare completamente operativa. L’inclusione

dell’adroterapia nei LEA rappresentava una necessità e un’urgenza, in quanto solo i pazienti di

Lombardia ed Emilia Romagna potevano avere accesso automatico alla cura, mentre per tutti gli

altri pazienti italiani era richiesta l’autorizzazione individuale della ASL di provenienza, che non

sempre si è rivelata tempestiva e garantita.

L’aggiornamento delle tariffe di adroterapia. Il Sistema Sanitario Nazionale deve garantire la

copertura dei costi di funzionamento del CNAO. Il tariffario ancora attualmente in vigore e di cui

si attende l’aggiornamento, è stato stabilito partendo dal presupposto che fosse garantito il

contributo annuo di 10 milioni di euro da parte del Ministero della Salute. All’inizio del 2016 si

ipotizzava una doppia tariffa, che distinguesse i protoni dai più onerosi trattamenti con ioni

carbonio. Successivamente l’orientamento del Ministero della Salute è cambiato ed è stato

ipotizzato un contributo annuale sotto forma di Funzione di Innovazione Tecnologica (FIT),

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destinato a compensare la complessità, l’unicità, l’innovazione e la ricerca che necessariamente è

insita nelle tecniche di trattamento con ioni carbonio. Con la FIT il Ministero intende anche

compensare il trattamento di quei pazienti affetti da patologie altrimenti incurabili che non

rientrano nelle categorie approvate dai LEA e che al CNAO potrebbero trovare in via

assolutamente unica la risposta più appropriata. Per gli aspetti legati alle tariffe e alla contribuzione

integrativa, si rimanda al capitolo 8) IMPEGNI FINANZIARI

I pazienti trattati fino al 31 Dicembre 2016 sono stati 1108 con un incremento di 355 unità nel

2016. Il 73% dei pazienti è stato trattato con ioni carbonio pari a complessivi 812 pazienti. Nel

corso del 2016 si è assistito ad un progressivo aumento dei pazienti in trattamento giornaliero,

passando dai 27 pazienti del mese di gennaio ai 37 pazienti completati a dicembre, segno di un

miglioramento dei processi e di una diminuzione della durata delle sedute. La tossicità si è

mantenuta a livelli più bassi di quelli attesi per ciascuno dei protocolli, indipendente dalla sede, dal

tipo di tumore e dalla eventuale mobilità della patologia. Complessivamente il controllo locale

indistinto per patologia e durata di osservazione si attesta tra il 70 e l’80%, che risulta molto

positivo visto anche il bias negativo dei pazienti in ritrattamento, che rappresentano il 30% del

totale. Nel 2016 sono stati attivati i trattamenti con protoni delle patologie oculari, grazie alla

collaborazione con gli Ospedali Galliera di Genova, utilizzando un sistema innovativo di scansione

attiva con collimatore per il miglioramento della penombra laterale.

Nel 2016 si è anche completata la collaborazione con la Fondazione TERA per la progettazione

dell’espansione del CNAO. Il progetto complessivo è stato consegnato in autunno e rappresenta un

punto di partenza per la ricerca dei fondi per realizzare le varie attività. La prima ad essere lanciata

riguarda la realizzazione di due impianti a sala unica per protonterapia, il cui bando è stato

pubblicato a inizio Febbraio 2017. Scopo dell’espansione è quello di completare la potenzialità

terapeutica del CNAO, aumentare le capacità del centro e migliorare la risposta dell’adroterapia ai

bisogni dei malati affetti da tumori altrimenti incurabili.

Le performance del dispositivo medico CNAO hanno subito un costante miglioramento dal 2011 a

oggi e nell’anno 2016 si è toccato il massimo dell’affidabilità del sistema: 99% dei giorni

programmati sono stati operativi e il 96% delle sedute di terapia sono state completate nel giorno

previsto. Il 2016 ha visto il potenziamento dell’attività di comunicazione che, nel 2017, con

l’entrata in vigore dei LEA, avrà un ulteriore sviluppo. L’attività di pubblicazione scientifica e

anche di formazione del personale sono state oggetto di particolare attenzione e in generale

l’operato dei dipartimenti e dei servizi ha contribuito a mantenere un alto profilo nella qualità delle

prestazioni.

Il CNAO è anche un centro di ricerca. Le caratteristiche dei fasci di particelle e le potenzialità delle

macchine acceleratrici fanno del CNAO uno strumento adatto alle attività di ricerca in svariati

settori, dalla clinica alla radiobiologia, dallo sviluppo dei rivelatori, alla dosimetria e allo studio dei

materiali. In collaborazione con l’Istituto Nazionale di Fisica Nucleare è continuata la costruzione

della linea sperimentale che porterà il fascio di ricerca in una sala dedicata. Se ne prevede il

completamento per fine 2017 e i primi fasci in commissioning per inizio 2018. Sul fronte dei fondi

per la ricerca, è fondamentale trovare le modalità più opportune per inserire il CNAO nei canali di

finanziamento pubblico a vantaggio dei numerosi gruppi italiani che già utilizzano e fanno richieste

di disponibilità dei fasci di particelle per i loro progetti.

Il CNAO riceve richieste di aiuto e collaborazione da molti progetti stranieri. C’è un grande

fermento internazionale e un interesse per le competenze e le professionalità sviluppate a Pavia.

Nessuno dei progetti esteri si è al momento concretizzato in una reale e definita richiesta di attività

da parte di CNAO, ma l’evoluzione della situazione potrebbe essere rapida. Va sottolineato che gli

introiti di queste attività potrebbero sostenere la Fondazione e rappresenterebbero dei motivi di

valorizzazione del know-how sviluppato al CNAO senza intaccare la normale operatività.

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I capitoli di questo documento descrivono le attività dei vari servizi e dipartimenti e sono

organizzati seguendo lo schema dell’organigramma funzionale della Fondazione CNAO.

Il capitolo 8 “Impegni finanziari” mette in luce gli aspetti economici, finanziari e di liqudità della

Fondazione legati all’esercizio 2016 e al 2017.

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1) MANAGEMENT DELLA FONDAZIONE

1.1 Struttura, personale e accordi di collaborazione

L’immagine seguente riporta l’organigramma funzionale della Fondazione emanato a Gennaio

2016.

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Il personale CNAO operante nel 2016, diviso per dipartimenti, è riportato nella Tabella 1.

Tabella 1 – Personale del CNAO afferente ai vari dipartimenti.

N. Persone

Direzione e Servizi 14

Dipartimento Clinico 50

Dipartimento Finanziario Amministrativo 11

Dipartimento Tecnico 43

Totale 118

Nel corso del 2016 si sono svolte:

N. 10 riunioni del Consiglio di Indirizzo che hanno definito le linee guida della Fondazione e

costantemente monitorato le attività in corso.

N. 2 riunione del Comitato Tecnico-Scientifico per definire le linee scientifiche del CNAO.

Nella prima riunione del Consiglio del 26 Gennaio 2016 sono stati cooptati i nuovi membri

rappresentanti della Fondazione IRCCS San Matteo di Pavia (Dott. Giorgio Girelli) e della

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano (Dott. Enzo Lucchini).

Nella seconda riunione del Consiglio del 23 Febbraio 2016 è stato nominato il Dott. Alberto

Guglielmo (Presidente IRCCS Carlo Besta) nell’incarico di vice-Presidente della Fondazione

CNAO.

Il 28 Settembre il Consiglio di Indirizzo ha approvato la nomina del Professor Vincenzo Valentini,

Direttore della Radioterapia Oncologica del Policlinico Gemelli di Roma, come membro del

Comitato Tecnico Scientifico del CNAO. Inoltre il Dott. Fabrizio Tagliavini è stato nominato in

sostituzione del Dott. Renato Mantegazza in rappresentanza dell’Istituto Besta.

Il funzionamento del CNAO si fonda su una serie di collaborazioni con enti ed istituti che hanno

contribuito alla realizzazione del centro di Pavia e che ora sono coinvolti nelle attività di

funzionamento e ricerca. L’elenco è qui sotto riportato diviso in collaborazioni nazionali e

internazionali.

Nel seguito di questo paragrafo sono richiamati i principali accordi stipulati e validi nel 2016.

A fine dicembre 2015 è stata rinnovata per l’anno 2016 la convenzione con il Policlinico San

Matteo di Pavia per lo svolgimento dell’attività diagnostica presso il CNAO. Il San Matteo ha

fornito personale medico radiologo e personale di medicina nucleare in misura compatibile con le

necessità operative del CNAO. Sempre con il Policlinico San Matteo è stata rinnovata ad Agosto

2016 la convenzione per le prestazioni di pronto soccorso e di terapia intensiva nei casi di urgenza

da eseguirsi a favore dei pazienti presso il CNAO. La convenzione definisce anche le modalità di

attuazione delle prestazioni.

A inizio 2016 è stata rinnovata la convenzione con l’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico

Vittorio Emanuele di Catania per la proroga a tutto il 2016 delle prestazioni di fisica medica

integrate nelle attività dell’Unità di Fisica Medica del CNAO.

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NATIONAL COOPERATION AGREEMENT

TERA Foundation: final design and high tech specifications

INFN: technical issues, radiobiology, research, formation

University of Milan: medical coordination and formation

University of Pavia: technical issues, radiobiology, formation

University of Catania: medical physics

University of Florence: medical physics

University of Turin: interface beam-patient, TPS

Polytechnic of Milan: patient positioning, radioprotection, authorisations

European Institute of Oncology: medical activities, authorisations

San Matteo Foundation: medical activities, logistics

Town of Pavia: land and authorisations

Province of Pavia: logistics and authorisation

INTERNATIONAL COOPERATION AGREEMENT

CERN (Geneva): technical tasks, PIMMS

GSI (Darmstadt): linac and special components

LPSC (Grenoble): technical tasks

Med-Austron (Wien): technical and clinical collaboration

Roffo Institute (Buenos Aires): medical activities

NIRS (Chiba): medical activities, radiobiology, formation

HIT (Heidelberg): research issues

IFJ PAN (Krakow - Poland): medical activities

Uni Essen (Germany): medical activities

Sykehuspartner (Norway): medical activities

Il 22 Febbraio 2016 è stato firmato l’accordo di collaborazione con lo Henryk Niewodniczanski

Institute of Nuclear Physics Polish Academy of Science di Cracovia in Polonia per l’acquisizione

di un software per la gestione delle immagini del fondo oculare dei pazienti, che saranno trattati

con fasci di protoni per la cura dei melanomi oculari.

Il 3 Marzo 2016 è stato firmato un Memorandum of Understanding con l’Università di Essen per la

promozione di attività di ricerca clinica e accademica di comune interesse. L’accordo include

anche scambi di personale per attività formative.

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Il 18 Marzo 2016 è stata firmata la convenzione con Istituto Clinico Humanitas, valida sino al

termine del 2016, per lo svolgimento di prestazioni di medicina nucleare PET con metionina presso

gli ambulatori di Humanitas.

Il 13 Aprile 2016 è stata firmata la convenzione biennale con la Fondazione Salvatore Maugeri,

Clinica del Lavoro e della Riabilitazione per lo svolgimento di attività di sorveglianza sanitaria (ex

art. 41 D.lgs. 81/08 e s.m.i. e Ex D.Lgs 230/95 e s.m.i.) per tutto il personale dipendente del

CNAO. La convenzione affida anche la responsabilità di Medico Competente e di Medico

Autorizzato/Competente a due dirigenti medici della Fondazione Maugeri.

Il 10 Maggio 2016 è stata stipulata la convenzione con la Fondazione Istituto Neurologico

Nazionale Mondino per la messa a disposizione di personale medico radiologo afferente alla

propria SC Radiologia/Diagnostica per Immagini per l’esecuzione di esami diagnostici.

Il 17 Maggio 2016 è stato rinnovato l’accordo con l’Università di Pavia avente ad oggetto lo

svolgimento delle attività proprie della funzione di Direttore Sanitario e la gestione degli aspetti di

Clinical Risk Management e del Sistema di Qualità (Clinical Governance). La convenzione ha una

durata sino alla scadenza dell’attuale Consiglio di Indirizzo, ovvero sino all’approvazione del

bilancio 2019.

In data 25 Maggio 2016 la Fondazione CNAO e l’Università del Piemonte Orientale hanno

stipulato una convenzione quadro finalizzata a definire i termini generali della reciproca

collaborazione nell’ambito di attività scientifiche e di ricerca connesse alle attività di ricerca e cura

del CNAO. Connesso all’accordo quadro è stato stipulato un accordo attuativo in cui l’Università

s’impegna a svolgere le attività relative alla realizzazione di un progetto di ricerca che riguarda

l’analisi e l’ottimizzazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche finalizzate al trattamento

con protoni e ioni dei tumori della base cranica.

In data 4 Luglio 2016 è stata firmata la convenzione con l’Università di Pavia finalizzata

all’assegnazione del coordinamento dell’Unità di Imaging diagnostico del CNAO al docente di

Diagnostica per Immagini e Radioterapia dell’Ateneo.

Il giorno 8 Ottobre 2016 è stato prorogato di tre mensilità l’accordo con la Fondazione TERA,

stipulato in data 16 Aprile 2015, per il completamento dei lavori aventi ad oggetto lo sviluppo dei

progetti di ricerca e di espansione del CNAO.

Il 28 Novembre è stata rinnovata la collaborazione con l’Università di Milano, dipartimento di

Oncologia ed Emato-Oncologia, per l’elaborazione di attività, studi, ricerche e la messa a punto dei

protocolli clinici, oltre all’attività di supporto alla didattica e alla formazione nel campo

dell’imaging e delle applicazioni delle radiazioni non convenzionali in oncologia.

Il 13 Dicembre 2016 è stata firmata la convenzione con la Fondazione Mondino per mettere a

disposizione di CNAO personale medico radiologo afferente la S.C. Radiologia/Diagnostica per

Immagini per l’esecuzione di esami diagnostici, in modo da garantire la copertura operativa di

mezza giornata settimanale.

Il CNAO ha partecipato alla gara europea per affidamento prestazioni di adroterapia per cittadini

norvegesi. Il bando di gara pubblicato in luglio 2016 prevede trattamenti con protoni, ioni carbonio

e trattamenti per patologie oculari e trattamenti su pazienti pediatrici. Ha validità di due anni, a

partire dal gennaio 2017, con possibilità di rinnovo di due anni, fino a sei anni. CNAO si è

candidato a trattare tutte le patologie. La delegazione del committente è stata a Pavia il 26

Settembre 2016 per il sopralluogo, che ha avuto esito positivo. I centri invitati alla gara erano 15.

La selezione ha portato alla fase finale 9 centri valutati secondo il criterio generale della qualità dei

trattamenti offerti dal Centro. Altri criteri applicati:

stima della data di inizio del trattamento;

9

esperienza e competenza specifica sulla patologia;

logistica del viaggio che il paziente deve compiere;

lingua;

disponibilità di anestesia, se del caso.

CNAO ha superato tutte le fasi valutative per i trattamenti con protoni e carbonio, per tutte le

patologie oggetto della gara, tranne che per il trattamento di tumori oculari per i quali l’esperienza

del CNAO è stata ritenuta troppo recente. Il numero previsto di pazienti candidabili ad adroterapia

è stimato tra i 50 e i 100 l’anno (per tutti i Centri selezionati). L’esito della selezione è stato

annunciato il 4 novembre e il 16 dicembre sono stati inviati al committente i contratti firmati dal

CNAO.

1.2 Autorizzazioni e Tariffe

Un passaggio fondamentale nell’iter autorizzativo è rappresentato dall’introduzione

dell’adroterapia nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) in modo che questa terapia sia

disponibile a tutto il Sistema Sanitario Nazionale. Sino a Marzo 2017 solo i pazienti residenti in

Lombardia e in Emilia-Romagna usufruivano liberamente del trattamento. Pazienti delle altre

regioni dovevano ottenere l’autorizzazione dalle ASL di provenienza, che sovente ritardava la

procedura e negava il trattamento.

L’aggiornamento dei LEA è avvenuto mediante la pubblicazionein Gazzetta Ufficiale il 18 Marzo

2017 dell’apposito decreto. Per quanto riguarda l’adroterapia prevede il riconoscimento delle

prestazioni di assistenza specialistica ambulateriale, distinte in ciclo intero, boost (fino a 6 frazioni)

e stereotassi (1-3 frazioni), all’interno della branca radioterapia. Le condizioni di erogabilità e le

indicazioni di appropriatezza prescrittiva per l’adroreapia sono indicate nel testo seguente.

I primi 10 punti sono già stati oggetto di approvazione da parte della conferenza stato-regioni e

sono inclusi nel decreto. . L’undicesimo punto è invece attualmente in discussione nella

Commissione nazionale per l’aggiornamento dei LEA e la promozione dell’appropriatezza nel

Servizio Sanitario Nazionale. Secondo quanto stabilito dalla legge 208 del 28 Dicembre 2015, la

Commissione era chiamata a formulare l’aggiornamento per l’anno 2017 entro il 28 Febbraio 2017.

Ad oggi siamo in attesa del testo definitivo dell’articolo 11 che aprirà il campo ad altre applicazioni

dell’adroterapia oltre alle 10 categorie già approvate. L’articolo 64 del decreto, Norme Transitorie

e finali, stabilisce che “Le disposizioni in materia di assistenza specialistica ambulatoriale, di cui

agli articoli 15 e 16 e relativi allegati, entrano in vigore dalla data di pubblicazione del decreto del

10

Ministro della salute di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, sentita l’Agenzia

per i servizi sanitari regionali, previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo

Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, da adottarsi ai sensi dell’art. 8 -

sexies , comma 5, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modifi cazioni, per

la defi nizione delle tariffe massime delle prestazioni previste dalle medesime disposizioni.”

2) DIPARTIMENTO CLINICO

L’attività Clinica

I pazienti trattati fino a Novembre 2016 sono 1060 di cui 927 nell’ambito dei protocolli presenti sul

Certificato di Marcatura CE del Dispositivo Medico CNAO e 48 in uso compassionevole. I citati

48 pazienti trattati in ambito compassionevole hanno contribuito ad arricchire l’esperienza clinica,

essendo stati trattati di fatto con le stesse modalità protocollari dei precedenti.

In data 13.09.2016 è stato emesso il nuovo certificato di marcatura CE che ha allargato l’attività

clinica a tutte le patologie trattabili con adroni e 85 nuovi pazienti si sono aggiunti alla casistica

sopracitata.

Nella tabella successiva è riportata la distribuzione per patologia e sede dei pazienti trattati al

CNAO, inclusi i compassionevoli.

Protocollo Casi

CNAO 01 – 2011 P: Trattamento con protoni di cordomi e

condrosarcomi della base del cranio. 63

CNAO 02 – 2011 P: Trattamento con protoni di cordomi e

condrosarcomi del rachide. 21

CNAO 03 – 2011 P: Trattamento con protoni di meningiomi

intracranici 43

CNAO 04 – 2011 P: Trattamento mediante protoni dei tumori

dell’encefalo 24

CNAO 05 – 2011 P Trattamento con protoni delle recidive di neoplasie

del distretto cervico-cefalico. 40

CNAO 06 – 2011 P Trattamento con protoni delle neoplasie localmente

avanzate del distretto cervico-cefalico. 37

CNAO 08 – 2012 P: Ritrattamento con protoni di cordomi e

condrosarcomi del rachide recidivati. 6

CNAO 09 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio del carcinoma

Adenoideo cistico delle ghiandole salivari 163

CNAO 010 – 2012 C: Ritrattamento con Ioni carbonio di Adenomi

Pleomorfi recidivati 33

CNAO 011 – 2012 C: Ritrattamento con Ioni carbonio del carcinoma

del retto recidivato 11

CNAO 012 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio dei Sarcomi

(ossei e dei tessuti molli) del distretto cervico-cefalico 121

11

CNAO 013 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio dei Sarcomi

(ossei e dei tessuti molli) del tronco 170

CNAO 014 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio delle recidive di

neoplasie del distretto cervico-cefalico 136

CNAO 015 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio dei Melanomi

maligni delle mucose delle prime vie aerodigestive 16

CNAO 016 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio del carcinoma

della prostata ad alto rischio 17

CNAO 017 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio dei tumori

primitivi dell’orbita e metastasi orbitarie 25

CNAO 018 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio dei tumori del

pancreas 11

CNAO 019 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio dei tumori del

fegato 7

CNAO 20 – 2013 C: Ritrattamento con Ioni Carbonio di cordomi e

condrosarcomi del rachide recidivati 15

CNAO 21 – 2013 C: Trattamento con protoni dei melanomi dell’occhio 5

CNAO 22 – 2013 C: Trattamento integrato con radioterapia con protoni

e/o ioni carbonio nei tumori dei seni paranasali operabili a prognosi

sfavorevole.

5

CNAO 23 – 2013 C: Trattamento integrato con radioterapia con protoni

e/o ioni carbonio nei tumori dei seni paranasali non operabili a prognosi

sfavorevole

6

Altro (pazienti compassionevoli) 48

Pazienti arruolati dopo ampliamento della Marcatura CE 85

Nell’esperienza del CNAO, sui pazienti che hanno completato il trattamento a tutt’oggi si è

osservata una tossicità limitata e complessivamente minore di quanto previsto.

Di seguito si riporta l’elenco completo dei protocolli certificativi già approvati (in grassetto) e si

riassume la situazione dei pazienti fino ad oggi trattati.

CNAO 01 – 2011 P: Trattamento con protoni di cordomi e condrosarcomi della base del cranio.

Sono stati trattati 63 pazienti, età media 51.6 anni. Di 60 pazienti è disponibile un follow up

medio di 35,2 mesi. Il paziente con follow up più lungo è stato seguito per 55.7 mesi dal termine

della terapia.

Si è registrato un caso di tossicità di grado G3 in corso di trattamento (mucosite), che è diminuita

già alla dimissione, nessun caso di tossicità G4 in corso di trattamento o alla dimissione.

Quattro casi di ipoacusia monolaterale tardiva sono insorti dopo il trattamento. I pazienti erano

informati del potenziale rischio e avevano dato il consenso specifico: l’eventuale progressione della

malattia avrebbe anche essa compromesso l’udito. La percezione uditiva controlaterale è

conservata in tutti e quattro i pazienti e non ci sono segni di recidiva di malattia. Un’altra paziente

ha sviluppato un deficit completo e monolaterale del visus a 15 mesi dal termine della terapia e una

perdita completa del visus (tossicità di grado G4) a 18 mesi dal termine. La tossicità è imputabile al

12

danno da radiazioni a carico del nervo ottico che era infiltrato dalla neoplasia ed è stato

intenzionalmente irradiato a dosi superiori alle dosi di tolleranza. La paziente era informata del

rischio di tale evento e aveva dato il suo consenso specifico. Anche la progressione del tumore

avrebbe comportato la perdita del visus. A 27 mesi dal termine del trattamento, la paziente non

mostrava alcun segno di recidiva di malattia e manteneva invariato il visus dall’occhio

controlaterale. In due casi è stato riscontrato un calo del visus omolaterale alla lesione (G3). In 4

casi è stato riscontrato un deficit ipofisario radioindotto (G2) corretto con terapia ormonale per os.

In tutti i casi di deficit ipofisario era stato necessario (con il consenso specifico del paziente)

irradiare l’ipofisi ad una dose superiore alla dose di tolleranza per la stretta vicinanza della

neoplasia. La tossicità non era quindi inattesa ma anzi prevista e inevitabile.

Due casi di millimetrica zona di radionecrosi cerebrale asintomatica e con tendenza non evolutiva,

sono stati riscontrati ambedue a 36 mesi dal termine del trattamento.

Per quanto riguarda il controllo di malattia, 54 dei 60 pazienti in Fup mantengono il controllo di

malattia con scomparsa della sintomatologia soggettiva.

In sei pazienti si è osservata progressione di malattia confermata strumentalmente.

CNAO 02 – 2011 P: Trattamento con protoni di cordomi e condrosarcomi del rachide.

Sono stati trattati 25 pazienti, età media 59.6 anni.

Per tali pazienti si ha a disposizione un follow up medio di 32.2 mesi. Il paziente con follow up più

lungo è stato seguito per 59.6 mesi dal termine della terapia.

In un paziente è stata riscontrata tossicità di grado G3 in corso di trattamento (riattivazione di HZ),

nessun caso di G4.

E’ stata osservata una tossicità G3 tardiva in un paziente (vescica neurologica).

Per quanto riguarda il controllo di malattia, 18 pazienti mantengono il controllo di malattia con

scomparsa della sintomatologia soggettiva, in 7 pazienti è stata evidenziata progressione locale.

CNAO 03 – 2011 P: Trattamento con protoni di meningiomi intracranici.

Sono stati trattati 43 pazienti, età media 55 anni.

Per 39 pazienti si ha a disposizione un follow up medio di 15.6 mesi. Il paziente con follow up più

lungo è stato seguito per 49 mesi dal termine della terapia.

Due casi di tossicità di grado 3 (mucosite) sono stati osservati in corso di trattamento e si sono

risolti dopo terapia medica. Nessun caso di tossicità G4 così come nessun caso di tossicità tardiva è

stato osservato.

Trentotto pazienti mantengono il controllo di malattia e 1 paziente ha avuto progressione locale.

CNAO 04- 2011 P: Trattamento mediante protoni dei tumori dell’encefalo.


Ad oggi si ha a disposizione il Fup di 19 pazienti: media di Fup 9.4 mesi. Il paziente con Fup più


Un caso di tossicità G3 si è verificato al termine del trattamento.

Nessun caso di tossicità di grado 4 è stata osservata in corso di trattamento, così come nessun caso

di tossicità tardiva è stato osservato.

Dei pazienti in Fup, 18 mantengono controllo locale di malattia e uno ha progressione locale di

malattia confermata.

13

CNAO 05 – 2011 P Trattamento con protoni delle recidive di neoplasie del distretto cervico-

cefalico.


Per 28 pazienti si ha a disposizione il follow up, con media di 8.5 mesi. Il paziente con follow up

più lungo è stato seguito per 29.3 mesi dal termine della terapia.

Un caso di tossicità G3 acuta è stato segnalato e nessun caso di tossicità di grado 4 è stato

osservato in corso di trattamento.

Un caso di tossicità G3 a 6 mesi dal trattamento è stato segnalato (fistola retroangolomandibolare e

radionecrosi della mandibola), un caso di neuropatia G3 a 9 mesi (attualmente G2 in seguito a

terapia farmacologica) e un deficit visivo a 24 mesi.

Dei pazienti in Fup, 18 mantengono controllo locale di malattia e 10 hanno progressione locale di


CNAO 06 – 2011 P Trattamento con protoni delle neoplasie localmente avanzate del distretto

cervico-cefalico.

Sono stati trattati 37 pazienti età media 51 anni.

Per 31 pazienti si ha a disposizione un follow up con media di 10.9 mesi. Il paziente con follow up


In 2 pazienti è stata riscontrata tossicità di grado G3 (mucosite) in corso di trattamento, nessun caso

di G4.

Un caso di tossicità tardiva G3 (ipoacusia) è stato osservato a 36 mesi.

Dei pazienti in Fup, 26 mantengono controllo locale di malattia e 5 hanno progressione locale di


CNAO 08 – 2012 P: Ritrattamento con protoni di cordomi e condrosarcomi del rachide recidivati.

Sei pazienti sono stati arruolati in questo protocollo. Nessun caso di tossicità acuta o tardiva di

grado 3 o 4 è stata osservata in corso di trattamento.

Il Fup medio di questi pazienti è di 23.2 mesi.

Un caso di frattura ossea post-attinica si è verificato a sei mesi dal termine del trattamento.

Dei pazienti in Fup, 3 mantengono controllo locale di malattia e 2 hanno avuto progressione locale

di malattia confermata.

CNAO 09 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio del carcinoma Adenoideo cistico delle

ghiandole salivari.


Per 140 pazienti si ha a disposizione un follow up medio di 16.4 mesi. Il paziente con follow up


In 18 pazienti è stata riscontrata tossicità di grado G3 consistita in mucosite alla dimissione,

nessun caso di G4.

A tre mesi dal trattamento si è verificato un caso di deficit visivo (scotoma ds) concordato

discutendo con il pz il piano di cura e un caso di trisma e di mucosite di grado G3.

4 casi di anacusia monolaterale insorta tardivamente, 12 mesi dopo il trattamento, classificabile

come G3 in pazienti informati del rischio, che avevano dato il consenso specifico: l’eventuale

14

progressione della malattia avrebbe anch’essa compromesso l’udito. La percezione uditiva

controlaterale è conservata e non ci sono segni di recidiva di malattia.

Un caso di tossicità tardiva di grado 3 è stato osservato a 12 mesi dal termine della RT ed è

consistito nella comparsa di fistola oro-antrale.

Un caso di sanguinamento carotideo si è verificato a 9 mesi dal termine del trattamento.

Due casi di neuropatia inducente disfagia sono insorti a 18 mesi e a 6 mesi dal termine della RT

uno di questi ha richiesto l’impianto di una PEG.

Un caso di radionecrosi cerebrale asintomatica è insorta a 21 mesi dal termine della RT.

Per quanto riguarda il controllo di malattia, 112 dei 140 pazienti che hanno raggiunto il Fup

mediano mantengono il controllo di malattia.

CNAO 010 – 2012 C: Ritrattamento con Ioni carbonio di Adenomi Pleomorfi recidivati.




Un paziente ha manifestato tossicità di grado 3 a livello della cute durante il trattamento,

successivamente regredita. Nessuna tossicità di grado 4 è stata osservata in corso di trattamento.

Due casi di neuropatia G3 sono stati evidenziati a 9 e12 mesi dal trattamento.

Ventisette pazienti mantengono il controllo locale di malattia e un paziente ha avuto una

progressione locale.

CNAO 011 – 2012 C: Ritrattamento con Ioni carbonio del carcinoma del retto recidivato.

Undici pazienti sono stati arruolati in questo protocollo con età media di 60 anni.

Per 8 pazienti si ha a disposizione un Fup medio di 11.8 mesi.

Nessuna tossicità di grado 3 o 4 è stata osservata né in corso di trattamento né durante le visite di

Fup.

Sei pazienti mantengono il controllo locale di malattia e un paziente ha avuto una progressione

locale.

CNAO 012 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio dei Sarcomi (ossei e dei tessuti molli) del

distretto cervico-cefalico.




In 5 pazienti è stata riscontrata tossicità di grado G3 in corso di trattamento (mucosite) che è poi

scomparsa già alla prima visita di Fup. Nessun caso di tossicità G4 è stata osservata.

Tre casi di tossicità tardiva di grado 2/3 si sono verificati e attualmente permangono invariati

(osteoradionecrosi della mandibola a 6 mesi, un caso di otomastoidite a 6 mesi e un caso di

radionecrosi asintomatica del lobo temporale a 12 mesi); un caso di neuropatia a carico dei nervi

cranici si è verificato a 9 mesi dal termine del trattamento.

Ad oggi 86/115 pazienti sono in controllo locale di malattia.

CNAO 013 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio dei Sarcomi (ossei e dei tessuti molli) del

tronco.

15

Nell’ambito di questo protocollo sono stati trattati 170 pazienti, età media 57.6 anni.


più lungo è stato seguito per 40 mesi dal termine della terapia.

In 5 pazienti è stata riscontrata tossicità di grado G3 in corso di trattamento, risoltasi già al termine

della RT, nessun caso di G4.

Tre casi di G3 di dolore neuropatico nella sede irradiata e una fistola cutanea sono comparsi a sei, a

nove e a 21 mesi dal termine della RT.

Un caso di rettorragia a 18 mesi ha richiesto terapia infusionale con risoluzione del sintomo.

121/155 pazienti sono in controllo locale di malattia.

CNAO 014 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio delle recidive di neoplasie del distretto

cervico-cefalico.




In 4 pazienti è stata riscontrata tossicità di grado G3 in corso di trattamento (2 casi di mucosite e 2

neuropatie), nessun caso di tossicità G4.

Un caso di tossicità tardiva di grado 4 è stato osservato. Dopo una risposta dimensionale precoce

sulla malattia irradiata, il paziente ha sviluppato, a 3 mesi dal termine del trattamento di

reirradiazione con ioni carbonio, una progressione locale e a distanza della malattia. La recidiva a

livello dell’apice dell’orbita ha determinato perdita completa del visus, esoftalmo e paralisi del III

nervo cranico. Non essendo possibile escludere un ruolo concomitante della tossicità da

radioterapia, il paziente è stato considerato come tossicità di grado G4, pur tuttavia appare molto

più probabile (anche per la tempistica di insorgenza) che tale tossicità sia da riferire alla

progressione della malattia.

In due paziente si è evidenziata disfagia su base neuropatica persistente a 9 e a 18 mesi dal

trattamento che ha richiesto posizionamento PEG, con malattia in controllo.

Un caso di radionecrosi cerebrale asintomatica si è evidenziata a 21 mesi dal termine della RT.

Un caso di deiscenza della ferita chirurgica (dopo numerose chirurgie) si è verificato dopo un anno

dal trattamento ed è stato riparato con chirurgia plastica.

58/107 pazienti sono ad oggi in controllo locale di malattia.

CNAO 015 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio dei Melanomi maligni delle mucose delle

prime vie aerodigestive.




Un caso di tossicità G3 (mucosite) è stata osservata in corso di trattamento e alle dimissioni,

nessun caso di tossicità G4. Un caso di tossicità G3 (anosmia) a nove mesi dal termine della RT.

Tutti i pazienti mantengono il controllo locale di malattia.

CNAO 016 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio del carcinoma della prostata ad alto rischio.


16

Di 16 pazienti si ha a disposizione un follow up medio di 14.8 mesi. Il paziente con follow up più


Nessun caso di tossicità di grado 3 o 4 è stata osservata in corso di trattamento, così come nessun

caso di tossicità tardiva è stato osservato.

Tutti i sedici pazienti con adeguato follow up sono ad oggi in controllo locale di malattia.

CNAO 017 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio dei tumori primitivi dell’orbita e metastasi

orbitarie.




Un caso di tossicità G3 (cute) è stato registrato durante il trattamento e alle dimissioni. Un caso di

tossicità tardiva G3 della cute e un deficit visivo sono stati osservati a 9 e a 15 mesi dal termine

della RT. Nessun caso G4 è stato osservato.

Dei pazienti in Fup, 21 mantengono controllo locale di malattia e due hanno progressione locale di


CNAO 018 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio dei tumori del pancreas.

In questo protocollo sono stati arruolati 11 pazienti, età media: 68.5 anni. Di 11 pazienti si ha un

Fup medio di 8 mesi. Il paziente con Fup più lungo è stato seguito per 21.5 mesi dal termine del

trattamento.

Ad oggi 6 degli 11 pazienti hanno mostrato progressione locale di malattia

CNAO 019 – 2012 C: Trattamento con Ioni Carbonio dei tumori del fegato.

Nell’ambito di questo protocollo sono stati trattati 7 pazienti, età media: 69 anni.

Il Fup medio raggiunto ad oggi è di 10.7 mesi e il paziente con il Fup più lungo è stato seguito per

25.3 mesi dal termine della terapia.

Nessun caso di tossicità G3 o G4, acuta o tardiva, è stato osservato fino ad oggi.

Ad oggi due pazienti hanno mostrato progressione di malattia.

CNAO 20 – 2013 C: Ritrattamento con Ioni Carbonio di cordomi e condrosarcomi del rachide

recidivati.

15 pazienti, età media 52 anni, sono stati arruolati in questo protocollo.

Il Fup medio raggiunto ad oggi è di 8.3 mesi e il paziente con il Fup più lungo è stato seguito per

20.4 mesi dal termine della terapia.

Un caso di tossicità di grado 3 è stato osservato a dodici mesi dal termine della RT .

In 5 pazienti la malattia è progredita localmente .

CNAO 21 – 2013 C: Trattamento con protoni nei melanoma dell’occhio.

Dall’agosto 2016 cinque pazienti sono stati arruolati, nessuna tossicità acuta G3, G4 è stata

osservata.

CNAO 22 – 2013 C: Trattamento integrato con radioterapia con protoni e/o ioni carbonio nei

tumori dei seni paranasali operabili a prognosi sfavorevole.

Cinque pazienti, età media 36 anni, sono stati arruolati in questo protocollo.

17

Il Fup medio raggiunto ad oggi è di 7.6 mesi.

Un caso di tossicità acuta G3 (cutanea) è stata riportata a fine trattamento.

In 1 pazienti la malattia è progredita.

CNAO 23 – 2013 C: Trattamento integrato con radioterapia con protoni e/o ioni carbonio nei

tumori dei seni paranasali non operabili a prognosi sfavorevole.

Solo 6 pazienti, età media 47 anni, sono stati arruolati in questo protocollo.

Un caso di tossicità di grado 3 (mucosite) è stata osservata in corso di trattamento. Nessun caso di

G4) è stata osservata in corso di trattamento.

La media del Fup è di 7 mesi: 1 paziente è progredito localmente a distanza di 8 mesi dal

trattamento.

Degli 85 pazienti arruolati dopo l’ampliamento della marcatura CE, 47 hanno concluso il

trattamento, 5 pazienti hanno riportato tossicità G3 (4 mucosite e 1 eritema), nessuna tossicità di

grado 4 è stata osservata.

Nel presente documento si è riportata tutta la tossicità, anche quando era inevitabile, preesistente o

associata a progressione di malattia purché il ruolo della adroterapia come concausa non fosse

sicuramente escludibile.

Inoltre si sono inclusi anche i pazienti trattati per recidiva dopo precedente radioterapia. Tali

pazienti presentano un rischio più elevato di tossicità e sono stati inclusi nei protocolli per

soddisfare la reale esigenza clinica che essi pongono.

I pazienti trattati per recidiva dopo precedente radioterapia erano stati tutti giudicati non

candidabili a reirradiazione con radioterapia con fotoni. Si sono inoltre inclusi i pazienti trattati in

ambito compassionevole (anche essi quindi trattati in assenza di alternative terapeutiche).

Nonostante il negativo bias di selezione (reirradiazioni e trattamenti compassionevoli) e il reporting

esteso di tutta la tossicità, i risultati permangono estremamente soddisfacenti suggerendo la

sicurezza del dispositivo per tutte le sedi trattate.

Tale risultato favorevole è da attribuire alla elevata qualità del processo di pianificazione e

trattamento. In fase di contornamento l’individuazione degli organi critici si è infatti sempre

avvalsa di un imaging multimodale (TC e RM con sequenze multiple) con registrazione delle

immagini eseguita congiuntamente da personale medico e fisico; in fase di pianificazione le

tecniche di erogazione della dose sono state adattate alla situazione anatomica del singolo paziente

decidendo in maniera personalizzata il numero e l’orientamento dei fasci ed eventualmente facendo

uso di trattamenti ad intensità modulata con ottimizzazione simultanea dei fasci (IMPT). I limiti di

dose sicura per gli organi sani sono stati oggetto di un esteso lavoro di revisione incorporando i dati

noti per la radioterapia con fotoni e, ove disponibili, i dati specifici della adroterapia. La verifica

del set-up si è avvalsa di procedure di radioterapia guidata dalle immagini (IGRT) con verifica

quotidiana mediante radiografie stereoscopiche e correzione degli errori traslazionali e rotazionali

(al di sotto di 1 mm e di 0,5°) mediante lettino robotico a 6 gradi di libertà.

La complessità dello scenario è accresciuta ulteriormente dall’ormai routinario trattamento anche di

lesioni mobili (ad esempio: pancreas, fegato, parete toracica), ciò necessita di un flusso di

operazioni al fine di garantire un’erogazione accurata di dose al paziente, al pari di quanto avviene

per lesioni fisse, in cui cioè il movimento d’organo è assente. Rispetto a quanto avviene

abitualmente per i trattamenti di lesioni fisse, le procedure adottate prevedono aspetti specifici volti

a mitigare e compensare l’effetto di distorsione della distribuzione di dose pianificata, dovuto

simultaneamente al respiro del paziente e all’erogazione dinamica (active scanning) della dose (il

18

cosiddetto effetto interplay). Tali procedure sono note come 4-D planning and delivery. I pazienti

affetti da neoplasie in organi mobili sono sottoposti a TC e RM di pianificazione in regime di

gating respiratorio (utilizzando appositi strumenti di misura come la cintura Anzai AZ-733) con

tecniche di ricostruzione retrospettiva dei pacchetti di immagini in fasi selezionate del respiro

(tipicamente, 6-10 fasi respiratorie, comprese tra massimo inspirio ed espirio). In alternativa al

suddetto sistema, un sistema di tracking ottico (OTS) fornisce il segnale di gating respiratorio

necessario alla ricostruzione dei pacchetti di immagini in fase. Per ogni paziente, è valutato quale

dei due sistemi impiegare (Anzai o OTS), in base alla specifica stabilità di risposta. Il piano di

trattamento è calcolato mediante TPS dedicato (4-D treatment planning), con scelta della fase

respiratoria di riferimento e valutazione del movimento d’organo residuo, in funzione della scelta

della finestra temporale di gating. La dose è erogata con sincronizzazione dell’estrazione del fascio

col respiro del paziente, combinata con tecnica di repainting della dose (tipicamente, Nrepainting = 5)

slice-by-slice, secondo la modalità definita nelle fasi precedenti.

Dai dati di tossicità sopra riportati, l’obiettivo di dimostrare la sicurezza del sistema e delle

procedure su tutti i pazienti sinora trattati, ci pare raggiunto. La tossicità si è mantenuta a livelli più

bassi di quelli attesi per ciascuno dei protocolli, indipendente dalla sede e dal tipo di tumore trattati

o dalla mobilità di questi ultimi.

Permane l’osservazione, rispetto all’esperienza dei centri giapponesi, che nei pazienti trattati al

CNAO si è avuto riscontro di una minore tossicità cutanea. Questo fenomeno si può in prima

ipotesi attribuire al maggior risparmio dei tessuti nei corridoi di ingresso dei fasci ottenibile grazie

al sistema a scansione attiva impiegato dal nostro centro.

In CNAO è stato messo a punto il trattamento del melanoma oculare con protoni con scanning

attivo. L’impiego della protonterapia nel trattamento del melanoma oculare trova il suo razionale

scientifico nella selettività spaziale. Il profilo di dose inversa con ripidi gradienti di dose, fa sì che

si possa erogare una dose curativa al volume tumorale preservando al meglio i tessuti limitrofi. I

risultati in termini di controllo locale di malattia, ad oggi copiosamente disponibili in letteratura,

hanno dimostrato un evidente superiorità di questa tecnica rispetto alle forme convenzionali di

radioterapia con fotoni.

Dopo l’acquisizione della fotografia del fundus, dell’ecografia A e B scan, della valutazione

dell’acuità visiva (tavola ETDRS) e della raccolta di esami di stadiazione ematochimici e

strumentali per la definizione dell’estensione di malattia locale e a distanza, il paziente viene

sottoposto ad intervento chirurgico di applicazione di clips di tantalio necessarie per la definizione

dei margini tumorali, propedeutici all’individuazione del volume bersaglio.

Successivamente acquisita la TC di centratura con maschera di immobilizzazione personalizzata

dotata di bite-block, su sedia dedicata, la posizione e i movimenti dell’occhio da trattare vengono

monitorati in modo automatico mediante un sistema di eye tracking. L’eye tracker è connesso

rigidamente alla sedia di trattamento mediante un braccio articolato passivo.

Elaborato il piano di cura con sistema di treatment planning dedicato il trattamento viene

effettuato in 4 frazioni. Tale trattamento da agosto 2016 è divenuto routine clinica e in nessuno dei

5 pazienti trattati si sono osservati effetti collaterali acuti di grado 3 o 4 .

Nel 2017 è previsto un incremento del numero dei pazienti a superare le 475 unità. Nei primi mesi

del 2017 si è rimasti in attesa dell’approvazione dei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e

del riconoscimento di tariffe adeguate per i trattamenti con ioni carbonio e con protoni. Il

riconoscimento delle tariffe, mediante l’emanazione di uno specifico decreto, renderà operativi i

nuovi LEA. La risoluzione di questi problemi permetterà al CNAO di pianificare una crescita dei

pazienti e arrivare ad una capacità di auto-sostentamento grazie ai ricavi dei trattamenti.

19

Unità di Bioingegneria

Nel quadro della Convenzione per la programmazione poliennale delle attività

relative al periodo 2014-2018 e del relativo Accordo Attuativo si descrivono le attività svolte

nell’anno 2016 comprendenti attività di Ricerca, Sviluppo e Trasferimento Clinico di nuovi device

e/o metodi e attività di manutenzione e aggiornamento dei sistemi di posizionamento e verifica del

set-up del paziente, già sviluppati e trasferiti nella pratica clinica.

Le attività svolte nel 2016, si sono inserite nel progetto complessivo 4D-C.A.P.H. e hanno

riguardato principalmente progressi verso l’implementazione clinica della terapia con particelle a

scansione attiva risolta in tempo (somministrazione della dose in 4D) per il trattamento di lesioni

mobili (trattamento di lesioni polmonari ed epatiche). L’obiettivo è stato il trasferimento e il

consolidamento nella pratica clinica di tecniche di gating respiratorio e avanzamenti verso

l’implementazione del tumor tracking in linea, basato su modelli di correlazione interno/esterno e

modelli globali di stima della configurazione del distretto irradiato, attraverso metodi di

registrazione di immagini con deformazione. In entrambi i casi, le metodiche sono state basate

sull’integrazione tra inseguimento ottico di surrogati di superficie e imaging in-room. Ulteriori

attività R&D hanno riguardato l’applicazione clinica di un dispositivo innovativo di eye tracking

per il trattamento del melanoma oculare con fasci di protoni; lo sviluppo e l’applicazione clinica di

tecniche di imaging avanzato (in particolare MRI) per la personalizzazione del trattamento di

lesioni mobili (motion modelling); la verifica della risposta al trattamento tramite biomarker.

A complemento delle attività di R&D sono state svolte attività di manutenzione e aggiornamento

dei sistemi di posizionamento del paziente e verifica della posizione, che sono stati già sviluppati e

trasferiti nella pratica clinica nel quadro di accordi precedenti tra Fondazione CNAO e Politecnico

di Milano. Alle attività ha preso parte personale strutturato e non strutturato del Politecnico di

Milano (Laboratorio CARTCAS) e lo staff dell’Unità di Bioingegneria Clinica della Fondazione

CNAO.

Il progetto 4D-C.A.P.H. Attività di R&D

Attività 1: Sviluppo e trasferimento clinico di strategie di irradiazione a particelle in 4D

Le attività hanno perseguito gli obiettivi specifici relativi sia alla fase di pianificazione sia a quella

di realizzazione del trattamento.

Schema di interfaccia del sistema ottico con il sistema ANZAI già validato con studi su fantoccio e applicato

per i casi clinici di 4D-CT.

Attività 2.a

20

Per la fase di pianificazione del trattamento, le attività hanno riguardato l’implementazione e

applicazione clinica di una modalità combinata sincrona di acquisizione del segnale respiratorio da

utilizzare per migliorare la qualità dell’imaging 4D, con particolare riferimento agli artefatti di

immagine comunemente presenti in studi CT-4D realizzati con tecniche convenzionali (cintura

Anzai, sistema Varian RPM). Le attività già svolte nel periodo precedente (2014-2015) hanno

consentito di validare dal punto di vista tecnico e di interfaccia il sistema, garantendo la possibilità

di acquisire simultaneamente i dati dal sistema ottico e dal sistema certificato Anzai. Nel corso del

2016, i primi casi clinici hanno consentito di evidenziare una sostanziale equivalenza tra i due

sistemi in termini di ricostruzione della CT-4D aprendo dunque la strada ad un incremento della

complessità dei punti di controllo utilizzabili per il rebinning delle immagini in presenza di

irregolarità respiratorie. Questo accorgimento prevede di massimizzare la qualità dell’imaging 4D

attraverso l’utilizzo di configurazioni di punti di controllo multipli, distribuiti sulla superficie

toraco-addominale del paziente compatibilmente con la presenza di dispositivi di

immobilizzazione, da replicare in fase di trattamento. L’obiettivo finale è quello di ottenere la

massima qualità nel trasferire la pianificazione risolta in tempo (in particolare, il trattamento con

gating respiratorio) nella realtà della seduta di terapia, massimizzando la funzione del sistema

CNAO-OTS già installato nelle sale di trattamento.

Attività 2.b

Per la fase di trattamento, si è lavorato per affiancare il sistema CNAO-OTS al sistema ANZAI, per

consentire un controllo ridondante sulla sincronizzazione del pattern respiratorio, riducendo le

incertezze legate all’impiego di un segnale monodimensionale per l’identificazione della finestra di

gating e valorizzando la attesa migliore qualità della CT-4D ottenuta con configurazioni complesse

di punti di controllo di superficie (Attività 2.a). Questo risultato è stato perseguito nel quadro di

una collaborazione tecnica con i controllisti che si occupano del sistema CNAO-PIS ed è

funzionale alla realizzazione di una modalità di irraggiamento con tumor-tracking.

In fase di trattamento clinico con gating respiratorio, si sono acquisiti dati con il sistema CNAO-

OTS durante la finestra di gating da utilizzare per l’effettuazione del controllo di qualità a

posteriori, focalizzato sulla stabilità dei punti di repere di superficie.

Dati CNAO-OTS relativi alla stabilità dei punti fiduciali di superficie per 11 pazienti trattati con gating

respiratorio. I dati si riferiscono alla finestra di gating in cui è stato erogato il fascio di trattamento.

21

Inoltre, attraverso l’applicazione di modelli globali per la generazione di CT-4D sintetiche, basati

su metodi di registrazione di immagini con deformazione pilotati da parametri relativi all’attività

respiratoria rilevati con surrogati di superficie, è stato possibile ottenere la stima della

configurazione anatomo-patologica del paziente in corrispondenza della finestra di gating

(movimento residuo). I risultati ottenuti sono stati divulgati in una pubblicazione recentemente

accettata dalla rivista scientifica Physica Medica.

Campo vettoriale di deformazione (sinistra) e relativo spostamento del CTV (destra) per un paziente

trattato con gating respiratorio.

Attività 3: Sviluppo, trasferimento e applicazione clinica di uno strumento di tracking ottico

nell’irradiazione del melanoma oculare

Nel corso del 2016, si è lavorato per la realizzazione, il testing e il trasferimento e applicazione

clinica di un sistema innovativo per il tracking ottico di pazienti irradiati per melanoma oculare,

che consenta (dopo una fase di sperimentazione clinica) di valutare la possibilità di eliminare la

necessità di impianto di clip radiopache per la localizzazione della lesione.

Il dispositivo è stato progettato e realizzato nel periodo 2014-2015 ed è stato oggetto di

sperimentazione pre-clinica su pazienti presso il Centre Lacassagne di Nizza e il Paul Scherr

Institute di Villingen, con buoni risultati. Le attività svolte per l’applicazione del sistema in CNAO

hanno riguardato la messa in opera di modifiche e adattamenti specifici HW e SW e la ideazione di

un workflow clinico che prevede l’impiego del sistema, sia in fase di imaging per la pianificazione,

che in fase di trattamento come dispositivo di fissazione e di monitoring in tempo reale della

posizione dell’occhio.

Con l’inizio dell’applicazione clinica del dispositivo sono state effettuate attività di refinement

HW/SW del dispositivo, finalizzate a velocizzare le procedure di allineamento del dispositivo sia in

sala di trattamento che durante le due acquisizioni CT di simulazione, riducendo i tempi richiesti

per l’allestimento e la realizzazione del trattamento. In particolare, ci si è attivati per

l’identificazione, acquisizione e installazione di dispositivi meccanici di supporto del sistema di

eye-tracking capaci di essere manipolati in modo passivo e dotati di un livello sufficiente di

automazione e programmazione, per poter memorizzare la configurazione specifica del sistema di

tracking su base paziente specifica. Questo ha richiesto di affrontare tematiche relative alla

22

sicurezza per pazienti e operatori e attività di installazione di dispositivi robotici con caratteristiche

geometriche e di payload adeguate alla specifica problematica.

Set-up e feedback visivo del sistema di Eye-tracking sviluppato e sperimentato clinicamente.

Attività 4: Allestimento e messa in opera degli spazi di preparazione del paziente (C.A.P.H.

rooms)

In assenza di unità di imaging in sala di preparazione del paziente, le attività si sono concentrate

sulla valorizzazione del sistema di Cone Beam CT presente in sala 2. In particolare, si è lavorato su

un modulo di registrazione di immagini con deformazione, che consenta di stimare le

modificazioni anatomiche del distretto irradiato a tempo di trattamento per fornire al clinico un

dato quantitativo sull’accuratezza geometrica della specifica sessione, che tenga conto non solo di

surrogati ossei, ma anche dell’entità delle deformazioni che hanno interessato le strutture di

interesse (CTV, Organi a rischio). Si è anche intrapresa la realizzazione di un algoritmo di contour

propagation che consenta di aprire la strada verso un replanning dosimetrico a tempo di

trattamento, valorizzando le collaborazioni con INFN già esistenti su questa specifica tematica

(INFN Torino e Università La Sapienza) e finalizzata all’attuazione clinica di protocolli di adaptive

hadrontherapy. Le attività hanno anche riguardato la ricerca di strategie per migliorare la qualità

dell’immagine CBCT in distretto pelvico con particolare riferimento al trattamento del tumore

prostatico.

Attività 5: Strategie di imaging innovative per la terapia con particelle

La terapia con particelle può contare su tecniche di imaging specifiche come metodi per la quality

assurance del trattamento. Particolare è la possibilità di effettuare la dosimetria in vivo attraverso

l’imaging PET e/o la detezione delle radiazioni (fotoni ) e delle particelle secondarie generate

dall’interazione del fascio di protoni e ioni carbonio con la materia biologica. In questo ambito, è

stata significativa la collaborazione tra CNAO e INFN Pisa nel progetto INSIDE, nella quale si

possono inserire attività di implementazione e di trasferimento nella pratica clinica di metodi di

dosimetria in-vivo, con particolare riferimento alla possibilità di effettuare imaging in 4D come

metodo di quality assurance per i trattamenti risolti in tempo (gating respiratorio, tumor tracking).

Nel corso del 2016 le attività hanno riguardato il supporto tecnico per l’installazione del device

INSIDE nelle sale di trattamento in modo compatibile con le attività cliniche e si è ora in attesa dei

risultati delle acquisizioni preliminari su pazienti per valutare ulteriori sviluppi finalizzati ad un

impiego sistematico del dispositivo. In questo ambito, le problematiche sono relative alla bassa

statistica di conteggio su cui si può contare per la ricostruzione dell’immagine. Questo impone il

ricorso a metodi di ricostruzione robusti già studiati nel corso degli anni precedenti e dunque

disponibili per una sperimentazione pre-clinica. Nel caso in cui l’imaging PET riguardi distretti

23

mobili, la problematica della bassa statistica di conteggio assume particolare rilevanza e impone il

ricorso ad algoritmi specifici risolti in tempo (4D-MLEM, Sinogram warping strategy), che

consentano di massimizzare l’informazione acquisita pur compensando gli effetti del movimento.

Ulteriori attività legate ad imaging non convenzionale, svolte nel corso del 2016, sono relative agli

studi attualmente in corso che si avvalgono di acquisizioni di Risonanza Magnetica per la

detezione di biomarker legati agli effetti precoci e tardivi del trattamento. Queste attività sono

svolte in collaborazione con l’Unità di Radiodiagnostica di CNAO e si avvalgono delle esperienze

maturate presso il Politecnico di Milano circa l’ottimizzazione delle sequenze e metodi di

radiomica da applicare per ottimizzare il contenuto informativo delle immagini RM acquisite sui

pazienti in follow-up.

Attività 6: Supporto tecnico-scientifico al progetto CNAOMed 3.0

Le attività hanno previsto il coinvolgimento nella definizione dei requisiti tecnici e funzionali dei

sistemi di posizionamento e verifica della posizione del paziente nel quadro del progetto

CNAOMed 3.0, che prevede la realizzazione di una soluzione complessiva per il trattamento con

fasci di particelle cariche (protoni e ioni carbonio) da proporre a enti interessati a realizzare centri

di trattamento con adroterapia. Le attività si sono concentrate nella valorizzazione delle lessons

learned e dell’esperienza maturata in seno al CNAO, per definire le caratteristiche tecniche di una

soluzione up-to-date per il posizionamento e la verifica della posizione, che includa anche

potenzialità di trattamenti correlati al movimento respiratorio (gating e tumor tracking ), attraverso

l’integrazione di tracking ottico e imaging in-room.

Il progetto 4D-C.A.P.H. Attività di Manutenzione e Aggiornamento

Le attività di manutenzione e aggiornamento svolte nel 2016 hanno interessato i sistemi già in uso

clinico al CNAO, compresi i sistemi consegnati dalla Schaer Engineering e quelli sviluppati nel

quadro di accordi precedenti tra Fondazione CNAO e Politecnico di Milano.

Attività Manutenzione e Aggiornamento 1: Manutenzione, risoluzione dei problemi,

immagazzinamento dei ricambi dei sistemi di posizionamento e verifica della posizione del

paziente forniti dalla SEAG (PPS, PVS) a garanzia della continuità dell’attività clinica

Le attività hanno richiesto:

il coordinamento degli interventi di manutenzione preventiva e straordinaria dei sistemi PPS

e PVS da parte del costruttore (SEAG), anche attraverso l’organizzazione e la supervisione

delle risorse interne di CNAO;

la supervisione delle procedure di interfaccia tra sistemi SEAG e sistema di imaging robotico

in sala 2;

la supervisione delle attività di aggiornamento del sistema di controllo dei sistemi PVS e PPS

previsto dall’aggiornamento della CNAO treatment consolle.

Attività Manutenzione e Aggiornamento 2: Manutenzione, aggiornamento e nuove

implementazioni dei sistemi OTS

Le attività sono state:

una continua manutenzione, risoluzione dei problemi e immagazzinamento dei ricambi per i

sistemi OTS installati nelle sale di trattamento a garanzia della continuità delle attività

cliniche;

24

un continuo aggiornamento delle applicazioni SW a supporto della funzionalità dei sistemi

OTS sia come dispositivi di verifica e correzione della posizione con marcatori esterni, sia

per assicurare la distribuzione dei dati di trattamento ai diversi sistemi coinvolti (funzione

Service PC);

l’aggiornamento delle applicazioni SW dei sistemi OTS per assicurare la compatibilità con il

trattamento dell’occhio (interfaccia con il sistema di tracking ottico);

l’aggiornamento delle applicazioni SW dei sistemi OTS previste dalla nuova

implementazione della CNAO treatment consolle;

l’estensione della verifica di posizione tramite marcatori ottici, con la rilevazione di patch di

superficie in 3D, compatibile con l’impiego delle maschere piene di immobilizzazione dei

pazienti.

Attività Manutenzione e Aggiornamento 3: Manutenzione, aggiornamento e sviluppo di nuove

funzionalità per il sistema robotico di imaging in-room installato nella sala di trattamento

centrale

Le attività hanno previsto la manutenzione (HW e SW), il continuo aggiornamento in base alle

richieste provenienti dagli utilizzatori e la risoluzione dei problemi del sistema di imaging robotico

operante in sala di trattamento centrale.

Le attività hanno riguardato sia la funzionalità di acquisizione di proiezioni multiple e di

registrazione di immagini 2D-3D, sia la funzionalità di acquisizione e ricostruzione volumetrica e

registrazione 3D-3D.

Le attività sono state completate dalla supervisione della manutenzione preventiva e straordinaria

dei dispositivi di imaging, che equipaggiano il sistema e dall’acquisizione e immagazzinamento dei

componenti di ricambio del sistema, a garanzia della continuità dell’attività clinica.

Unità di Fisica Medica

Principali attività svolte nel 2016

1. Elaborazione dei piani di trattamento e loro discussione con i medici radioterapisti per tutti i

pazienti trattati nel corso dell’anno (protoni e ioni carbonio) e fornitura di assistenza

specialistica al personale tecnico e medico del Dip. Medico nelle procedure di arruolamento,

immobilizzazione, simulazione, verifica ed esecuzione del trattamento adroterapico per i

pazienti medesimi, in particolare nei casi di trattamenti oculari e 4-D (pancreas, fegato, ecc.).

2. Esecuzione e analisi dei controlli di qualità periodici dei fasci. Esecuzione e/o supervisione

dei controlli di qualità periodici delle apparecchiature (TC, RM, TC-PET, iniettore

automatico FDG, TPS, monitor di refertazione). Effettuazione e analisi delle misure di

verifica dosimetrica pre-trattamento dei piani di trattamento per ciascuno dei pazienti irradiati

nel corso dell’anno.

3. Conclusione delle attività tecnico-dosimetriche di messa a punto delle procedure relative ai

trattamenti oculari (Figura seguente). Ciò ha reso possibile l’avvio dell’attività clinica nello

scorso mese di agosto. Nel corso dell’anno sono stati trattati 13 pazienti affetti da melanoma

oculare.

25

Esempio di attività di dosimetria nell’ambito delle procedure di ottimizzazione dei trattamenti oculari. La

figura mostra l’irraggiamento di un fantoccio antropomorfo, al quale è stato fissato un dosimetro a bolle

per neutroni in corrispondenza dell’occhio controlaterale per determinare la dose secondaria da neutroni.

Sulla destra è visibile il collimatore personalizzato realizzato in ottone.

4. Proseguimento dello studio di conversione della dose biologica per trattamenti con ioni

carbonio tra l’approccio giapponese (NIRS) e quello CNAO (basato sul LEM I), in

riferimento alla dose a carico degli organi a rischio. Tale studio viene condotto in

collaborazione con il nostro Dipartimento Medico e con l’Università di Bergen (Norvegia).

5. Proseguimento della stretta collaborazione con la Ditta Raysearch finalizzata (a) alla

validazione dosimetrica del nuovo modulo di calcolo del TPS Raystation per fasci di ioni

carbonio a scansione e (b) al commissioning dei fasci di protoni.

6. Proseguimento della collaborazione con HIT sulle attività di simulazione Monte Carlo

(FLUKA), in particolare per lo studio di altri ioni (He-4).

7. Proseguimento dello studio di valutazione precoce della risposta al trattamento per pazienti

affetti da ACC in corso di trattamento presso il nostro Centro, mediante tecniche avanzate di

RM ad alto campo (DWI, DCE-MRI), in collaborazione con l’Università di Bergen

(Norvegia).

8. Test di caratterizzazione dosimetrica di rivelatori GEM, mediante irraggiamento con fasci di

protoni e ioni carbonio e simulazioni Monte Carlo (codice GEANT4), in collaborazione con

CERN e UniPV.

9. Proseguimento della collaborazione tecnico-dosimetrica finalizzata all’effettuazione (a) dei

test su pazienti del sistema di PET in-beam e (b) dei test su fantoccio del tracciatore di

particelle, entrambi sviluppati dall’INFN nell’ambito del progetto INSIDE.

10. Collaborazione dosimetrica e fornitura di supporto nell’ambito del progetto Ridos (INFN-

TO), finalizzato allo sviluppo di un TPS rapido basato su GPU, per protoni e ioni carbonio.

26

11. Fornitura di collaborazione dosimetrica ai gruppi INFN di radiobiologia, nell’ambito dei

progetti ETHICS (Univ. Napoli), Radiostem (ISS, UniPV) e studio radiosensibilizzanti

(UniMI).

12. Caratterizzazione dosimetrica del rivelatore 2-D a scintillazione Lynx (IBA Dosimetry) per

controllo di qualità dei fasci. Tale attività ha portato alla stesura di un lavoro di prossima

pubblicazione sulla rivista scientifica Physica Medica.

13. Effettuazione di test su fasci di protoni e ioni carbonio del rivelatore di tipo MLIC (multi-

layer ionization chamber) Cube (Ditta Detector, Torino). I risultati preliminari sono stati

presentati al congresso PTCOG tenutosi nel mese di dicembre negli USA.

14. Caratterizzazione dosimetrica di impianti di stabilizzazione vertebrale in fibra di carbonio,

mediante confronto con quelli tradizionali in titanio, in collaborazione con l’Istituto

Ortopedico Rizzoli di Bologna. Tale lavoro, basato su dosimetria in fantoccio e simulazioni

Monte Carlo, verrà sottomesso per la pubblicazione sulla rivista scientifica Phys. Med. Biol.

Esempi di confronti tra impianti di stabilizzazione vertebrale tradizionali in titanio e innovativi in fibra di

carbonio, in termini di perturbazione dei fasci di protoni e ioni carbonio. I risultati del lavoro di

caratterizzazione dosimetrica di tali impianti è in corso di pubblicazione.

15. Caratterizzazione dosimetrica del rivelatore a semiconduttore PTW con fasci di protoni e ioni

carbonio, in collaborazione con il Policlinico di Catania e INFN-LNS. I risultati verranno

presentati in due lavori attualmente in fase di stesura.

16. Produzione scientifica: nel corso dell’anno sono stati pubblicati su riviste scientifiche

internazionali, a cura dell’Unità di Fisica Medica o in collaborazione con il Dipartimento

Medico o altri Centri, 13 lavori.

Principali obiettivi per il 2017 (in aggiunta alle attività di routine a supporto del trattamento

dei pazienti, inclusi la pianificazione dei trattamenti, il controllo di qualità dei fasci e delle

apparecchiature)

1. Re-commissioning della linea verticale di fascio in sala 2, una volta re-installato il dipolo a

90° riparato.

2. Conclusione del commissioning del sistema di treatment planning per adroterapia Raystation

(Ditta Raysearch), per protoni e ioni carbonio.

3. Collaborazione nell’ambito del progetto multicentrico AIRC-2 (IEO, INT-MI, CNAO) sul

trattamento del carcinoma prostatico ad alto rischio mediante IMRT (fotoni) e boost

anticipato con fasci di ioni carbonio.

27

4. Fornitura di supporto tecnico-dosimetrico specialistico alle attività di ricerca e sviluppo

previste dall’INFN (gruppi di radiobiologia, progetto INSIDE, studio di nuovi rivelatori a

stato solido per misure di LET, ecc.) e da eventuali altri gruppi che ne faranno richiesta.

5. Partecipazione al progetto di ricerca multicentrico INOPHASE coordinato dal dr. Y.

Saintigny (Francia) sulla radiobiologia applicata all’adroterapia (valutazione della tossicità a

carico dei tessuti sani a seguito dell’esposizione a radiazioni ad alto LET).

3) DIPARTIMENTO TECNICO

Nel corso dell’anno 2016, oltre alle attività ordinarie di operazione e manutenzione

dell’acceleratore e degli impianti accessori, il Dipartimento Tecnico ha svolto alcune attività

specifiche e/o straordinarie che sono qui di seguito elencate e brevemente descritte.

Durante tutto il 2016 ci si è dedicati alla risoluzione del problema al dipolo a 90 gradi della

linea verticale avvenuto il 17 ottobre 2015. Uno dei momenti salienti è consistito

nell’estrazione del magnete dalla Sala Trattamento 2, nel ribaltamento del magnete stesso e

nella sua apertura, durante il fermo di aprile. Questo insieme di operazioni ha permesso di

verificare con precisione posizione ed entità del danno alle bobine, nonché di fare ipotesi

fondate sulle cause e quindi di progettare i rimedi da applicare in fase di riparazione. In

dicembre sono state consegnate le nuove bobine che sono state reinstallate. Il magnete è stato

rimesso in posizione nella linea verticale in occasione del fermo macchina del 14 gennaio

2017 e a metà febbraio è tornato in funzione dopo i test e le misure di calibrazione.

Sono stati messi a punto e resi operativi specifici settaggi della macchina per il trattamento

dell’occhio con fasci di protoni. Il fascio che si ottiene è più intenso e la durata dei cicli

macchina è circa dimezzata rispetto al normale, in modo da contenere il più possibile la

durata del trattamento. I primi pazienti sono stati trattati alla fine di agosto.

I buoni risultati ottenuti con i cicli per l’occhio hanno promosso una campagna di

ottimizzazione dei cicli macchina. In particolare si è valutata la possibilità di applicare la

stessa strategia a tutte le energie del fascio di protoni (per l’occhio servono solo poche

energie della parte inferiore del range) e anche al fascio di carbonio. L’applicazione dei nuovi

settaggi, oltre ad uno studio di ottica del fascio, ha richiesto anche di identificare e risolvere

le varie limitazioni hardware e software (in particolare per GFD, DCT, Low Level RF,

BTrain) che inizialmente rendevano la configurazione della macchina non idonea

all’esecuzione di cicli più veloci. I cicli corti per carbonio sono stati messi in funzione con

successo alla fine di dicembre e a fine gennaio lo stesso è avvenuto per i cicli di protoni.

Si è lavorato sull’accorciamento della fase di preparazione del trattamento, ottenuto con un

upgrade delle GFD del sincrotrone e con la riscrittura dei cicli di timing.

Nel corso dell’anno è stato aggiornato il software del dose delivery passando alla nuova

versione che è stata sviluppata per MedAustron. Questo upgrade ha permesso di mettere in

funzione nelle sale controllo locale la nuova versione della treatment consolle. La nuova

configurazione è più performante, più affidabile e ha ridotto il numero di blocchi software

che affliggevano l’esecuzione dei trattamenti.

Sono stati implementati dei sistemi di monitoraggio e registrazione di alcuni parametri chiave

del LINAC, allo scopo di: 1) avere uno storico automatico del comportamento su una base

dei tempi dell’ordine del secondo (prima si prendeva un punto al giorno); 2) rendere più

28

razionale la strategia di modifica delle impostazioni per correggere i cali di carica che ogni

tanto si verificano. Questi monitoraggi hanno permesso di affrontare e risolvere velocemente

i cali di carica dovuti alle instabilità del LINAC.

È stato messo in funzione un database delle misure di macchina, in cui le procedure scrivono

automaticamente, eliminando la gestione manuale dei file con i risultati delle misure.

È stato implementato un sistema automatico di prenotazione della sala che ha permesso di

eliminare la telefonata che prima era necessaria dalla sala controllo locale alla sala controllo

centrale. Oltre a rendere meno macchinosa e più affidabile la gestione del flusso dei

trattamenti, questo sistema offre anche una migliore performance complessiva, perché

l’operatore è informato di quali saranno le prossime sala e particella necessarie e può far

partire la procedura di cambio immediatamente dopo la fine del campo precedente.

È stata realizzata e messa in funzione una prima parte del rifacimento dei quarti livelli della

diagnostica MEBT. Oltre a non dover più dipendere da un fornitore esterno, questa modifica

permette di poter inseguire più agevolmente l’evoluzione dell’hardware National Instruments

utilizzato.

È stata iniziata e portata termine con successo la commessa di ADAM per la fornitura di un

Fiber Scanner Monitor completo di meccanica e della relativa elettronica di condizionamento

del segnale.

È stato messo in funzione il QBM, strumento diagnostico utile al processo di ottimizzazione

della carica. Il software scritto per questo dispositivo sarà la base per il rifacimento dei quarti

livelli degli SFH.

È stato messo in funzione il PUB, uno strumento diagnostico posizionato nella MEBT, utile

per risolvere casi di abbassamento di carica in sincrotrone.

È stato debuggato e testato (con fascio, ma fuori linea) il channeltron, monitor in grado di

misurare la carica nella HEBT in modo assoluto (utilizzabile quindi per gli studi di

trasmissione). Il channeltron può essere utilizzato nel servospill per ridurre il ripple e

migliorare quindi la qualità dei fasci. Il monitor potrebbe essere proposto ad altre facility.

È proseguita la fase di progettazione, acquisti e installazione della linea sperimentale. Sono

state lanciate diverse gare e altre commesse sono state aggiudicate con ordine a fornitore. È

iniziato l’assemblaggio dei due pezzi di linea che verranno installati in sincrotrone

posizionando e pre-allineando i magneti. È anche iniziata la stesura dei cablaggi, sia lato AC

che lato DC, per la sala power supply 2 e per gli impianti accessori (antincendio, building

automation).

Durante il 2016 sono stati realizzati e testati a fondo tre prototipi delle nuove GFD della

HEBT. Originariamente pensate per equipaggiare le macchine che alimenteranno i magneti

della linea sperimentale, verranno installate su tutte le macchine dell’acceleratore che

attualmente usano le cosiddette “GFD OCEM”. Gli scopi di questa scelta sono molteplici: 1)

affrancarsi dalla dipendenza da un fornitore esterno; 2) risolvere il problema

dell’obsolescenza (i microcontrollori usati nelle attuali GFD sono usciti di produzione da

anni e non si trovano più in commercio); 3) rendere le prestazioni ottimali (ora non lo sono,

sia per velocità che per affidabilità); 4) creare le condizioni per implementare sistemi che

accelerino il cambio particella e il cambio sala in maniera più affidabile e veloce.

È stato progettato, realizzato, testato e installato su una linea HEBT un sistema di gestione

chiamato ROBOVAC che ha due scopi: 1) automatizzare la procedura di accensione e

spegnimento del sistema da vuoto delle linee di uscita, costituito da una pompa primaria

29

rotativa e da una pompa a turbina; 2) tramite l’uso di un polmone la pompa primaria può

essere accesa solo occasionalmente invece che in maniera continuativa, consentendo di

ridurre di un fattore prossimo a 10 il numero di ore di funzionamento (con conseguente

allungamento della periodicità della manutenzione).

Nel corso dell’anno l’area elettrica del Dipartimento ha svolto la manutenzione correttiva dei

compensatori di potenza reattiva installati in Stazione Elettrica e in Cabina 1. Si sono rimessi

in funzione tutti i moduli non funzionanti tranne due: per il primo si è in attesa dei

condensatori di ricambio, per il secondo attualmente non si riesce a far riprodurre il

comportamento anomalo perché è innescato dalla temperatura ambiente estiva (attualmente

sta funzionando correttamente).

Sono stati eseguiti dei campionamenti a tappeto sullo stato di pulizia delle condutture di

distribuzione dell’aria in tutto l’edificio; è stato inoltre eseguito un intervento di bonifica e

disinfezione delle canalizzazioni relative a due delle sette macchine che distribuiscono aria

nei vari locali.

È stato reinstallato e rimesso in funzione il Trasformatore-B in Stazione Elettrica, dopo che è

stato riparato a seguito del guasto subito nell’ottobre 2014.

Diverse persone hanno lavorato o collaborato alla definizione delle specifiche per

l’acceleratore di Dallas.

Nella prima parte dell’anno è continuato il supporto a MedAustron.

Gli indicatori della bontà e della qualità della attività in corso e delle azioni di manutenzione e

correzione sono riportati nella tavola successiva. Particolare rilevanza hanno i parametri di

disponibilità (availability) e di affidabilità (reliability) del sistema e degno di nota è il

miglioramento annuale che si sta osservando.

Nel seguito sono elencate alcune attività previste per il 2017.

Si intende completare l’installazione della linea sperimentale. Il raggiungimento di questo

obiettivo dipende anche da quando verranno emessi gli ultimi ordini da parte di INFN.

Si metterà in funzione il MIS, Machine Interlock System, che ha lo scopo di intercettare

situazioni pericolose per l’esecuzione dei trattamenti (SFH inserito, valvole da vuoto in

posizione errata, sestupoli del sincrotrone non in funzione) bloccando il fascio o

impedendone preventivamente la generazione.

30

Inizierà una campagna di studio che avrà come obiettivo finale quello di migliorare il

trasporto del fascio nella HEBT e le efficienze di iniezione, accelerazione ed estrazione, in

modo da poter aumentare l’intensità di carica disponibile per ogni ciclo macchina con

conseguente ottimizzazione dell’erogazione dei trattamenti. Si tratta di un lavoro lungo,

complesso e invasivo (le modifiche all’ottica della linea d’uscita richiederanno che i fisici

medici ricertifichino la dimensione dei fuochi, ad esempio) che quindi non è detto che si

riesca a terminare entro l’anno.

Si continuerà a lavorare al rifacimento dei quarti livelli della diagnostica MEBT con

l’intenzione di sostituirli tutti con equivalenti fatti in casa.

Verrà riscritta la procedura per l’esecuzione della misura di emittanza nella LEBT in modo

da renderla più veloce (quella attuale richiede quasi 20 minuti) così che possa davvero

diventare uno strumento utile di diagnostica, ad esempio dopo le riaccensioni.

Si indagherà il comportamento dei lavaggi della HEBT in modo da risolvere i problemi legati

alla preparazione di sala 2H (con lo scopo di diminuire gli interlock durante i trattamenti).

Si terminerà di testare e si metterà in funzione un nuovo sistema di gestione del cambio sala

che durante l’esecuzione della procedura piloterà direttamente gli alimentatori del dipolo di

switching e del primo dipolo della verticale indipendentemente dal timing, allo scopo di

velocizzare ulteriormente il cambio sala.

Saranno potenziati i sistemi di monitoraggio automatico delle performance e delle

funzionalità della macchina; in particolare: monitoraggio dello svolgimento dei trattamenti

per controllare le performance; monitoraggio dei livelli di vuoto nelle varie parti della

macchina in modo da identificare derive e prevenire i fault; monitoraggio dei parametri delle

sorgenti per individuare più rapidamente la deriva di quale parametro ha causato un cambio

di comportamento. Altri interventi riguarderanno il SADS2 e il sistema di monitoraggio delle

correnti degli alimentatori HEBT, che verrà esteso anche a LEBT e MEBT (e possibilmente

anche ai magneti speciali) in modo da rendere sempre più veloce l’individuazione delle

macchine che non si stanno comportando come atteso.

Si implementerà un upgrade hardware sulle sorgenti, riguardante la regolazione del flusso di

gas e la misura della frequenza di eccitazione, in modo da migliorarne stabilità e ripetibilità.

Proseguirà l’indagine sulle instabilità del LINAC, anche con l’eventuale apporto di un ente

esterno. Sarà inoltre eseguito un upgrade del sistema di controllo del LINAC stesso per

migliorarne l’affidabilità.

Verrà installato e reso operativo il channeltron, che sarà posizionato all’inizio della HEBT.

In generale si cercherà di aumentare l’automazione della macchina per lasciare sempre meno

spazio all’errore umano.

Saranno eseguiti test con l’RF Knock-out e test di fattibilità della ri-accelerazione del fascio

dopo l’estrazione.

Nel corso dell’anno, possibilmente nella prima parte, verrà completata l’acquisizione

(mediante gara) e la messa in funzione della nuova SAN, il sistema di storage di rete su cui si

basa tutto il funzionamento del CNAO. Si tratta di un intervento di rilevante entità, sia

economica che tecnica, ma necessario per dare affidabilità al sistema informatico.

Verso la fine del 2017 (serve che la temperatura ambiente sia bassa) verrà installato il nuovo

frigorifero ad alto rendimento che sostituirà l’attuale Frigo5, parzialmente guasto. Durante

l’anno verrà bandita la gara per la fornitura.

31

Saranno eseguiti degli aggiornamenti sui dispositivi montati nei quadri elettrici che

comandano le pompe e che si interfacciano con il sistema di building automation (DESIGO):

lo scopo è sostituire dell’hardware obsoleto e ormai fuori catalogo con i nuovi dispositivi.

Questo intervento si inserisce in un’operazione iniziata nel 2015 di aggiornamento dell’intero

sistema DESIGO all’ultima versione disponibile.

Si punterà a completare gli interventi di pulizia e disinfezione delle canalizzazioni dell’aria

dell’edificio iniziati nel 2016, puntando a trattare cinque macchine.

Si intende far partire uno studio, probabilmente in collaborazione con Siemens, per valutare

interventi volti ad aumentare l’efficienza energetica dell’edificio e dell’impianto.

4) DIPARTIMENTO FINANZIARIO AMMINISTRATIVO

Nel corso del 2016 il dipartimento amministrativo, oltre ai normali adempimenti e alle normali

attività in ambito contabile, fiscale, di bilancio e controllo gestione, ha elaborato un sistema di

monitoraggio statistico su più fronti dell’attività clinica, a servizio del Dipartimento Medico e della

Direzione e ha completato il progetto di redazione del primo bilancio sociale della Fondazione

CNAO, in collaborazione con il reparto comunicazione della Fondazione e con il CERGAS –

Università Bocconi di Milano.

Controllo gestione a supporto attività clinica

E’ stato parametrato il gestionale clinico in uso al fine di consentire un’ottimale organizzazione

dell’agenda e monitorare la programmazione. Sono stati classificati i pazienti in funzione dei

volumi tumorali da trattare, dei distretti corporei, dell’impiego del sistema di gating e della

necessità di effettuare un re-planning, al fine di valorizzare correttamente i costi associati a ciascun

tipo di trattamento.

A partire dalla registrazione delle operazioni in sala controllo locale, è stato avviato il

monitoraggio dei minuti delle operazioni che intervengono in ogni seduta di trattamento, al fine di

individuare eventuali tempi morti, operazioni critiche e possibilità di ottimizzazione. Questa

rilevazione, unita ai dati soggettivi legati al paziente in trattamento e al volume tumorale, ha

permesso di associare e ipotizzare una relazione tra complessità, distretto, impiego di sistemi

aggiuntivi e tempi della seduta.

E’ stato inoltre concepito internamente uno strumento informatico Simulatore di trattamenti,

chiamato FCS, a servizio della programmazione. Il software prevede l’elaborazione di diversi

scenari in funzione dei parametri di base inseriti. Permette inoltre l’inserimento di dati di

consuntivo a partire dai quali restituire le previsioni di attività del totale anno. Le variabili che

intervengono nelle previsioni riguardano anzitutto il calendario puntuale del periodo da analizzare,

considerando giornate di shutdown per manutenzione, di inattività per festività, giornate dedicate

ai trattamenti erogati con un solo tipo di particella, e il parametro “Ore/Giorno” che rappresenta il

tempo di funzionamento della macchina dedicato all’esecuzione dei trattamenti.

In secondo luogo le variabili riguardano il tipo di trattamento, in base a particella utilizzata e livello

di complessità. Il livello di complessità è definito dai seguenti fattori:

il volume della massa tumorale definito nel piano di trattamento come PTV (in cc);

l’utilizzo delle tecniche di gating respiratorio per i pazienti affetti da patologie dell’addome;

32

la necessità di fare più di una pianificazione del trattamento ripetendo tutte le operazioni di

imaging diagnostico, di acquisizione e fusione delle immagini all’interno del TPS, di calcolo,

approvazione e misurazione del nuovo piano;

i pazienti in ri-trattamento, che avendo già assunto dosi di radiazioni in passato impongono

limiti più stringenti alla preparazione del nuovo piano di trattamento.

Di questi quattro fattori sopraelencati, solo i primi due hanno un impatto diretto sulla tempistica

della seduta e del tempo di erogazione fascio ad essa associata.

Vi è poi una maschera di configurazioni, dove parametrare i tipi di trattamento in termini di:

“N° Minuti Base”: durata del tempo di erogazione fascio per singola seduta.

“N° Campi”: numero di campi con cui viene operativamente erogata la dose di particelle. Nel

sistema si è semplificato questo aspetto ipotizzando sempre che l’erogazione avvenga con un

solo campo.

“N° Sessioni”: numero di sedute previste mediamente per un ciascun tipo di trattamento.

“Tariffa (€)”: valore del trattamento, come da Tariffario Regionale in vigore o secondo possibili

ipotesi di evoluzione della tariffazione.

Dopo aver parametrato tutte le variabili precedentemente illustrate, dalla diversa combinazione di

calendario, configurazione dei trattamenti e dalla percentuale di utilizzo della macchina, intesa

come tempo di erogazione fascio sul totale delle ore lavorate nella giornata di attività clinica, è

possibile ottenere gli scenari determinati. Al termine dell’elaborazione, appare il risultato in termini

di numero trattamenti eseguibili, numero delle possibili sessioni in cui suddividere il tempo

macchina dedicato all’attività clinica e il fatturato generato dai trattamenti simulati.

I dati sono estrapolabili in Excel ed è possibile analizzarli anche a livello di singolo mese. Il

calcolo eseguibile può essere applicato ad un intero anno da simulare oppure, arrivati a un dato

momento dell’anno, ai soli mesi rimanenti, inserendo i trattamenti consuntivati sino a quel

momento. La maschera propone anche due campi facoltativi che permettono di testare il

raggiungimento di un target che può essere in termini di trattamenti annui e/o di fatturato.

Redazione primo bilancio sociale

Ad inizio anno 2016 CNAO ha avviato il progetto di redazione del primo bilancio sociale, ad opera

di un team costituito da membri del Centro di Pavia e del CERGAS, il Centro di Ricerche sulla

Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale dell’Università Commerciale Luigi Bocconi di

Milano. Il team ha visto impegnata sia la Direzione Amministrativa del CNAO che l’Ufficio

Comunicazione.

Il lavoro si è svolto da Dicembre 2015 ad Agosto 2016. Come prima edizione, porta con sè la storia

del CNAO e costituisce una sintesi del suo operato che ben si presta alla divulgazione e all’agevole

fruizione da parte dell’intera platea dei portatori di interesse.

Obiettivo del bilancio sociale è far conoscere l’unicità del CNAO nel contesto italiano delle cure

oncologiche e sottolineare la centralità del paziente e la volontà di poter contribuire concretamente

alla lotta contro il cancro. Inoltre, come sottolineato nella nota metodologica “…l’elevata

professionalità delle risorse umane e l’alta tecnologia che hanno reso noto il Centro di Pavia nello

scenario nazionale e internazionale ricevono dalla trasparenza un nuovo e forte input che consentirà

di farsi ulteriormente conoscere e apprezzare. La redazione e l’adozione di documenti di

rendicontazione sociale rappresentano scelte compiute nella più completa autonomia e volontarietà

33

e non rispondono a meri adempimenti di legge, data l’assenza di norme specifiche. Il progetto del

Bilancio Sociale soddisfa un fabbisogno crescente di responsabilità verso l’interno e l’esterno,

nella rete di relazioni creata su tutto il territorio nazionale e internazionale.”

In conformità con i nuovi standard 2013 dettati dal Gruppo di Studio per il Bilancio Sociale (GBS),

in particolare il documento n°9 per la Rendicontazione Sociale delle Aziende Sanitarie, il

documento si articola in tre sezioni: la prima è dedicata all’identità della Fondazione e al contesto

di riferimento, la seconda alla relazione sociale, in cui non solo vengono esposti i risultati ottenuti

rispetto agli impegni presi nei confronti dei vari portatori di interesse ma anche quelli della ricerca

e delle politiche di comunicazione e l’ultima riservata, invece, alla riclassificazione dei dati

contabili e alla determinazione e distribuzione del valore aggiunto.

Le fonti sono principalmente rappresentate dai dati forniti dal controllo di gestione della

Fondazione, dalle interviste rilasciate dai professionisti del Centro, dall’AIRC, dall’AIRO e

dall’AIRTUM per i dati epidemiologici e statistici sulla diffusione del cancro in Italia e nel mondo

e sulle possibili cure.

Nell’immagine seguente è riportata la copertina del bilancio sociale pubblicato e presentato ad una

platea di ospiti in occasione di un evento organizzato in data 17 novembre 2016 al CNAO di Pavia.

Verifica Nucleo Operativo Controllo (NOC) ATS Pavia

Il 26 Ottobre 2016 si è svolto l’accertamento da parte del Servizio Controllo Prestazioni della ATS

di Pavia. Come riportato nello stralcio del verbale qui di seguito riprodotto, il controllo ha mostrato

una sostanziale corrispondenza tra quanto effettuato e quanto rendicontato.

34

5) RICERCA E SVILUPPO

Nel 2016, come nel 2015, il CNAO ha offerto la possibilità a vari gruppi di ricerca nazionali e

internazionali di utilizzare il fascio per svolgere attività di ricerca. L’immagine seguente riassume

le attività principali che si sono svolte nel corso dell’anno e mostra che ben 137 ore sono state

dedicate a queste attività. E’ importante sottolineare che le richieste di tempo macchina che

giungono al CNAO sono anche superiori a quanto effettuato, ma che la mancanza di fondi per

sostenere i costi della macchina e del personale dedicato, obbligano necessariamente a limitare i

tempi e le disponibilità.

I progetti esteri di adroterapia

35

L’art. 3, comma e), dello Statuto della Fondazione recita che “La Fondazione per il raggiungimento

dei suoi scopi può costituire ovvero concorrere alla costituzione, sempre in via accessoria e

strumentale al perseguimento dello scopo istituzionale, di società di capitali, nonché partecipare a

società del medesimo tipo, purché finalizzate al raggiungimento degli scopi statutari favorendo lo

sviluppo dell’adroterapia a livello nazionale e internazionale”. In questo spirito il Consiglio del 23

febbraio 2016 ha deciso che è opportuno istituire una Società di Scopo (NewCo) per rispondere

alle sollecitazioni che provengono da vari progetti nel mondo.

Infatti, molti enti stranieri chiedono collaborazione e supporto alle loro iniziative. Si sta discutendo

con vari progetti stranieri (in Georgia, Iran, Corea del Sud, Australia, Emirati Arabi e USA), che

sono interessati alla realizzazione di centri di adroterapia e queste attività. Queste iniziative hanno

il vantaggio di dare lustro e ritorno di immagine alla sanità pubblica italiana, di valorizzare il

know-how maturato dal CNAO e al contempo portano risorse che sono destinate a integrare i ricavi

dei trattamenti dei pazienti e a favorire il perseguimento degli obiettivi della Fondazione CNAO.

Il primo esempio in tal senso è rappresentato proprio dagli accordi raggiunti in passato con il centro

austriaco MedAustron. Sin dal 2008 l’ente con sede a una cinquantina di chilometri a sud di

Vienna ha acquisito i progetti e le specifiche del CNAO e ha iniziato la costruzione di un centro

molto simile al CNAO. La Fondazione CNAO ha inoltre costruito per gli austriaci alcune parti del

centro e ha fornito personale esperto per sostenere le attività di MedAustron (il valore di quanto

contrattualizzato finora con MedAustron ammonta a circa 7.5 milioni di Euro).Nel corso del 2016 è

stato completato e certificato il sistema di distribuzione della dose (Dose Delivary System) e

recentemene è stato firmato il relativo contratto di manutenzione.

Dallas (Texas - USA)

L’università americana UTSW di Dallas ha ricevuto fondi dallo stato del Texas per realizzare il

progetto TCAPTR: Texas Centre for Advanced Particle Therapy and Research. Il centro, che nelle

intenzioni è molto simile al CNAO, dovrebbe entrare in funzione nel 2021. Il 25 gennaio 2016 è

stato pubblicato il bando per la cosiddetta Request For Proposal, una richiesta di offerta rivolta ai

possibili fornitori di un apparato di adroterapia con protoni e ioni carbonio. Il CNAO, di concerto

con MedAustron, CERN e INFN ha avanzato una proposta di collaborazione per la costruzione del

cosiddetto CNAOMed3.0, vale a dire il terzo esemplare di centro di adroterapia che vede le sue

prime due realizzazioni a Pavia e a Vienna. La proposta di CNAO non è stata selezionata, ma ha

determinato una collaborazione con UTSW per fornire al progetto texano un supporto menageriale

e scientifico. La collaborazione è in corso e si è in attesa della definitiva approvazione del progetto

da parte delle autorità dello stato del Texas.

Tbilisi (Georgia)

Il 9 Ottobre 2015 la Fondazione CNAO, insieme a INFN e CERN ha firmato una lettera di intenti

con il Governo della Georgia per collaborare alla realizzazione di un Istituto Tecnologico in

Georgia con la finalità di costruire un centro di ricerca ed educazione simile al CNAO. A Dicembre

2015 il Governo georgiano ha approvato un disegno di legge per la costituzione dell’Istituto

Tecnologico. A fine dicembre 2015 è stato nominato il Direttore Esecutivo. Il programma

dell’Istituto prevede che nell’arco di un quinquennio si arrivi alla realizzazione di un centro con

fasci di adroni, dedicato alla cura dei pazienti e alla ricerca, grazie alla collaborazione e al supporto

di CNAO, INFN e CERN, sia per le opere di progettazione e costruzione sia per la formazione di

personale georgiano presso le nostre strutture.

Nel corso del 2016 a maggio si è tenuta la prima riunione dell’International Advisory Committee a

cui sono stati invitati i vertici di CNAO e INFN. Nei mesi successivi si sono svolti incontri tecnici

e di definizione degli obiettivi di progetto. Allo stato attuale si stanno discutendo gli accordi tra

36

Istituto Tecnologico Georgiano, CNAO e INFN per avviare la fase di progettazione del centro

(della durata di 1 anno), seguita dalla fase di costruzione e messa in funzione del centro. Il progetto

ha la duplice finalità di ricerca e di cura e anche lo scopo di formare le nuove leve del panorama

scientifico georgiano.

Altri progetti sono a diversi stadi di collaborazione con il CNAO. In particolare ci sono contatti con

la Corea del Sud e l’università di Yonsei, alla quale è stata inoltrata a fine dicembre 2016 una

proposta analoga a quella di Dallas. Inoltre sono in corso contatti con l’Iran, dove il Ministero della

Salute ha intenzione di favorire la nascita di un centro di adroterapia. Analogamente contatti sono

intercorsi con l’Arabia Saudita ed Emirati Arabi uniti. Per finire, recentemente, è ritornato

l’interesse da parte delle autorità australiane per il tramite dei Ministeri degli Esteri dei due paesi.

A maggio 2017 si svolgerà a Canberra un Meeting per discutere di collaborazioni e prospettive.

Progetti di ricerca già operativi

Già a partire da Aprile 2015 è in corso il progetto MEDICIS-produced radioisotope beams for

medicine (MEDICIS-PROMED), H2020-MSCA-ITN-2014, Grant agreement numero: 642889,

coordinato dal CERN. CNAO è uno dei partner beneficiari di questo progetto, il cui obiettivo è

formare una nuova generazione di ricercatori al fine di sviluppare sistemi per medicina

personalizzata, combinando imaging funzionale e trattamenti basati su uno studio personalizzato

dell’uso di fasci di radioisotopi. In particolare si considera il trattamento del tumore alle ovaie,

unitamente allo studio sull’impiego di fasci di ioni di 11

C per trattamenti di adroterapia guidati

mediante PET-on line. CNAO è leader del Work Package 2 (PET aided 11

Carbon hadrontherapy) e

organizzerà e ospiterà nel Giugno del 2017 la Summer School, che prevede la partecipazione

congiunta dei giovani ricercatori del progetto Europeo OMA. Il giovane ricercatore selezionato da

CNAO nel Novembre 2015 sta svolgendo la propria ricerca (della durata di 3 anni) nell’ambito di

distribuzione di dose fisica e biologica con fasci di 11

C. Inoltre, il giovane ricercatore sta

sviluppando un tool GPU per ricalcoli di dose fisica e biologica sia per fasci di 11

C che per protoni

e 12

C. Lo studente, da Ottobre 2016, è stato incluso nel 32° Ciclo di Dottorato in Fisica presso

l’Università di Pavia.

Nel Febbraio 2016 è stato avviato il progetto Optimization of Medical Accelerators (OMA),

H2020-MSCA-ITN-2015, Grant agreement numero: 675265, coordinato dall’Università di

Liverpool. CNAO è uno dei 14 beneficiari del progetto, che ha come obiettivo la formazione di 15

giovani ricercatori nell’ambito delle maggiori sfide riguardanti i centri di trattamento con fasci di

particelle, in riferimento sia allo sviluppo di tecnologie avanzate sia all’applicazione di tecniche

innovative di imaging. Da Ottobre 2016 e per i prossimi 3 anni, due studenti svlgeranno le loro

attività di ricerca presso CNAO, in particolare per il tracciamento del tumore in 4D e per lo

sviluppo di un sistema di scambio dati in un acceleratore di ioni per uso medico.

Nell’anno 2016 sono stati presentati 7 progetti di ricerca presso enti di finanziamento nazionali, in

collaborazione con istituti di ricerca, università e piccole medie imprese. Di questi, il progetto

presentato nell’ambito del Bando Linea R&S per Aggregazione emesso da Regione Lombardia è

stato ammesso al finanziamento con decreto del 6 Dicembre 2016.

Si tratta di un progetto della durata di 18 mesi che coinvolge due organismi di Ricerca, CNAO e la

sezione INFN di Milano, e tre piccole medie imprese lombarde (HiFuture, Elesolutions e

Mindway). Obiettivo del progetto è la realizzazione di un prototipo di sequenziatore, che verrà

realizzato, testato a banco, installato e verificato sulla linea di fascio sperimentale e consentirà di

ridurre i tempi di erogazione del fascio adroterapico e della dose fisica. Contestualmente la

sincronizzazione della trasmissione di informazioni ridurrà i tempi morti tra un trattamento e il

successivo e, altresì, garantirà la possibilità di erogare fascio nella sala sperimentale (attraverso la

linea di fascio dedicata). La disponibilità di una linea di fascio per la ricerca, implementata del

37

nuovo sequenziatore, consentirà ai ricercatori italiani e stranieri di poter irraggiare campioni

cellulari, tessuti, piccoli animali, schede di elettronica, nuovi tipi di rivelatori per la fisica delle

particelle, per l’adroterapia, per il monitoraggio on line della distribuzione di dose, per i dispositivi

di misura per l’imaging con adroni.

Nell’ambito di Horizon2020, nel 2016 sono stati presentati 3 progetti, di cui uno avente CNAO

come coordinatore di progetto. Un progetto di ricerca è stato sottomesso all’analisi dei Baxalta

Grants, nel panorama dei fondi di finanziamento americani. Infine, a Gennaio 2017 sono stati

presentati 2 progetti H2020, nella fattispecie un FETOPEN-01-2016-2017 e un H2020-MSCA-

ITN-2017.

Nelle Tabelle seguenti vengono elencati i progetti presentati nell’anno 2016, suddivisi per tipologia

di finanziamento e con il dettaglio della durata della ricerca e del personale coinvolto.

38

Progetti di espansione del CNAO

L’investimento in attività di ricerca è fondamentale per mantenere il CNAO all’avanguardia e

disporre degli strumenti terapeutici più avanzati. Uno dei progetti chiave è rappresentato dalla

realizzazione della linea sperimentale in collaborazione con l’INFN, in quanto assicurerà la

possibilità di effettuare ricerca in molti settori, in aree completamente dedicate, con laboratori

attrezzati e tempo macchina a disposizione.

La costruzione della linea, schematizzata nella figura seguente, è iniziata nell’estate 2014 e

proseguirà fino alla fine del 2017.

39

Layout della linea sperimentale in costruzione al CNAO in collaborazione con INFN.

Nella prima fase le caratteristiche dei fasci in sala sperimentale saranno molto simili a quelle dei

fasci terapeutici. L’isocentro in sala sperimentale sarà mobile in modo da consentire maggiore

flessibilità nel poter allestire gli apparati sperimentali. Successivamente la linea sperimentale sarà

migliorata con l’aggiunta di una terza sorgente che consentirà l’utilizzo di altre specie ioniche e

quindi l’effettuazione di programmi sperimentali alternativi. Nella Figura seguente è mostrato il

layout della terza sorgente e per confronto quello attuale.

Present Layout Future Layout

Source 3

Source C4+

Source H3+

Source C4+

Source H3+

Confronto tra la situazione attuale con due sorgenti e quella futura che prevede l’aggiunta di una terza

sorgente per le attività di ricerca.

40

Vista dell’area occupata dal CNAO. In primo piano l’edificio ospedaliero e sullo sfondo la cabina elettrica

di trasformazione. Nella foto sono anche visibili le aree di espansione della struttura.

L’intera area del CNAO occupa una superficie complessiva di 38000 metri quadrati. Nell’area sono

incluse due zone che nel progetto iniziale sono state lasciate per le future espansioni del centro,

rispettivamente di 5400 e 3100 metri quadrati.

All’origine il progetto, come approvato dalla Conferenza dei Servizi nella seduta del 22 luglio

2004 (rif. Verbale ASL Pavia del 22/7/2004), prevedeva l’allestimento di cinque sale di trattamento

per poter garantire la completa funzionalità e operatività del centro. Una precisa scelta del

Consiglio di Indirizzo della Fondazione CNAO (rif. Verbale n. 27 del Consiglio di Indirizzo del 8

Aprile 2004) aveva però optato per un contenimento dell’investimento iniziale e conseguentemente

un ridimensionamento delle potenzialità terapeutiche del CNAO per poter rimanere all’interno del

budget di spesa previsto. Al tempo era inoltre stata valutata come tecnologicamente prematura

l’introduzione di alcuni strumenti particolarmente avanzati per le cure dei pazienti, noti come

testate isocentriche (gantry) per far ruotare i fasci di adroni attorno ai pazienti.

Recentemente, il Consiglio di Indirizzo (rif. Verbale n. 131 del Consiglio di Indirizzo del 10 Marzo

2015) ha riesaminato la situazione e ha deciso di approvare la progettazione dell’espansione del

CNAO che riqualificherebbe l’intero progetto. Questa decisione ha portato alla firma di un accordo

di collaborazione con Fondazione TERA per l’elaborazione del progetto preliminare

dell’espansione del CNAO. In tal modo si intende completare le potenzialità terapeutica e di

ricerca del CNAO così da aumentare le capacità del centro e migliorare la risposta dell’adroterapia

ai bisogni dei malati italiani affetti da tumori altrimenti incurabili.

Il progetto elaborato dalla Fondazione TERA è stato completato a settembre del 2016. I dettagli del

progetto non sono qui richiamati se non nelle motivazioni che ne hanno determinato la genesi.

Inoltre a fine 2016 è stato conferito un prolungamento di contratto alla Fondazione TERA per

predisporre i documenti necessari a lanciare la gara per la realizzazione di due facility a testata

mobile per protonterapia.

41

Aree a disposizione del CNAO per i progetti di espansione. A = 5400 mq, B=3100 mq.

La decisione iniziale di puntare soprattutto sull’utilizzo degli ioni carbonio ha fatto optare per

l’adozione di fasci fissi, orizzontali e verticali. In effetti gli ioni carbonio oltre alla precisione

vantano un’accresciuta efficacia radiobiologica che consente una distribuzione quasi ottimale con il

solo uso di fasci fissi. Nel caso dei protoni invece l’indisponibilità di una testate rotante (gantry)

rappresenta una limitazione, che il CNAO ha deciso inizialmente di accettare. Negli ultimi anni

però l’evoluzione tecnologica ha messo a disposizione soluzioni interessanti, compatte e

relativamente poco costose che aprono alla possibilità di disporre di fasci rotanti per protoni.

Soluzioni che sono diventate commerciali.

Queste soluzioni, richieste dalla crescente domanda di molti ospedali che vorrebbero disporre di

macchine per protonterapia a costi ragionevoli e in spazi ridotti, sono ora disponibili e ben si

adattano alle possibilità di espansione del CNAO. Le dimensioni sono compatibili con le aree

disponibili e queste nuove macchine da un lato garantiscono una produttività indipendente in

termini di trattamento pazienti, dall’altro costituiscono una soluzione di ripiego e ridondanza per

sostituire il sincrotrone nei periodi di manutenzione e di fermo macchina.

La realizzazione al CNAO di una o due single room facilities, con acceleratore e gantry per

protoni, rappresenterebbe un notevole potenziamento della capacità produttiva del CNAO e lo

renderebbe il centro di adroterapia più avanzato al mondo.

A questo proposito in data 10 Febbraio 2017 Fondazione CNAO ha pubblicato un avviso pubblico

concernente l’invito a presentare proposte finalizzate alla progettazione e realizzazione di due

impianti a sala unica per l’adroterapia con protoni presso la Fondazione CNAO. L’avviso è aperto

a tutti i soggetti interessati a presentare la propria proposta progettuale e di investimento per la

realizzazione delle due sale di protoni. Il termine per la candidatura è fissato a fine Maggio 2017.

All’inizio della costruzione del CNAO fu deciso di non introdurre un gantry per ioni, sia per

ragioni economiche, sia perché la tecnologia non era allora matura. A oltre dieci anni di distanza la

situazione è mutata e pare opportuno rivedere questa posizione a fronte dei progetti di gantry

A

B

42

esistenti al momento e ovviamente di possibili disponibilità economiche per affrontare la

realizzazione.

Nell’ambito delle terapie di precisione e in particolare dell’adroterapia, la diagnostica per immagini

rappresenta uno strumento fondamentale per la migliore identificazione del tumore e degli organi a

rischio da risparmiare. A questo scopo il CNAO è già attrezzato con una CT, una RM3T e una CT-

PET, che permettono la delineazione dei volumi con precisioni millimetriche grazie anche a

sofisticatissimi programmi software di fusione di immagini.

Nell’ambito dell’imaging, la CT-PET ha il vantaggio di fornire, oltre alla conformazione

morfologica, informazioni funzionali sugli organi in esame, evidenziando le cellule che assumono

il tracciante e fornendo quindi preziose informazione sul loro metabolismo. Diverse situazioni

patologiche sono sensibili a diversi tipologie di traccianti e quindi diventa molto importante poter

disporre in loco di sistemi di produzione di radioisotopi (ciclotrone) e di sistemi di sintesi di

radiofarmaci (radiofarmacia) per generare e conseguentemente utilizzare sui pazienti traccianti

anche a vita breve, indicati per la specifica patologia.

La disponibilità al CNAO di un ciclotrone per la produzione di radioisotopi potrebbe essere

garantita dalla collaborazione con l’Università di Pavia, che dispone di una macchina con queste

caratteristiche. L’installazione del ciclotrone e di una radiofarmacia al CNAO consentirebbe la

produzione e l’uso dei radiofarmaci non solo a vantaggio del centro di adroterapia, ma anche dei

vicini ospedali pavesi grazie all’introduzione di innovativi e sicuri sistemi di distribuzione dei

prodotti.

L’area disponibile al CNAO si adatta anche all’introduzione di un’altra macchina interessante per

attività di ricerca clinica avanzata nella BNCT (Boron Neutron Capture Therapy). La macchina in

questione è un quadrupolo a radiofrequenza (RFQ = Radio Frequency Quadrupole) costruito da

INFN . La relativamente bassa energia dei fasci di protoni (5 MeV) e l’alta corrente (30 mA) sono

combinazioni favorevoli per la produzione di radioisotopi e anche di neutroni, se il fascio primario

di protoni è diretto su una targhetta di Berillio.

Lo RFQ costruito ai laboratori di Legnaro dell’INFN è lungo 2.4 m.

I neutroni prodotti in grande quantità dall’urto dei protoni sulla targhetta possono essere

opportunamente moderati e conformati per irraggiare un paziente precedentemente iniettato con

una soluzione ricca di Boro. La collisione tra neutrone e nucleo di Boro genera una rottura di

quest’ultimo e una grande cessione locale di energia che distrugge la cellula che lo contiene.

43

Questa tecnica è potenzialmente molto interessante per distruggere cellule single o gruppi di cellule

anche non visibili ai normali strumenti di diagnostica medica. In questo modo si possono

potenzialmente curare i tumori metastatizzati o quei tumori che non sono chiaramente contornabili

per le infiltrazioni nei vicini tessuti sani.

44

Layout del progetto di espansione del CNAO elaborato dalla Fondazione TERA.

La BNCT non è una tecnica nuova, ma ha dovuto sempre fronteggiare due difficoltà fondamentali

per emergere e diventare una pratica clinica: in primo luogo è stata limitata dalla scelta di una

sostanza che sia capace di veicolare il Boro in maniera selettiva nelle sole cellule tumorali senza

invadere e quindi arrivare a distruggere le cellule sane, in secondo luogo la difficoltà di affermarsi

in ambito clinico dove sono disponibili le necessarie competenze clinico-scientifiche per

investigare in maniera professionale e completa i vantaggi e gli svantaggi di questa tecnica. A

questo proposito il CNAO rappresenta un contesto ideale nel quale avviare la sperimentazione sulla

BNCT, in collaborazione con l’Università di Pavia, l’Ospedale San Matteo e l’INFN.

Pavia (San Matteo e Università) ha una grande tradizione ed esperienza nel campo della BNCT, qui

infatti nel passato sono stati trattati due pazienti per tumori al fegato con una tecnica di espianto,

infusione di Boro e irraggiamento con fasci di neutroni dal vicino reattore LENA, e successivo

reimpianto dell’organo trattato. Pertanto queste competenze andrebbero ad integrare le

professionalità cliniche del CNAO componendo un team di assoluto livello per svolgere la

sperimentazione. INFN da parte sua porta una competenza unica e la disponibilità dell’acceleratore

RFQ in grado di produrre fasci di neutroni di sufficiente intensità.

La ricerca clinica in BNCT include sperimentazione sui glioblastomi, i meningiomi, le metastasi

dei melanomi, i tumori della testa-collo, le metastasi del fegato e del carcinoma del colon-retto,

l’osteosarcoma delle estremità e il mesotelioma.

Nella Figura sopra riportata è evidenziato una configurazione di espansione che ingloba i progetti

sopra illustrati. Il progetto preliminare elaborato in collaborazione con la Fondazione TERA si è

concluso nel 2016 e servirà da supporto per la richiesta di autorizzazioni e per la ricerca dei fondi

necessari alla costruzione.

Progetto INSIDE

La collaborazione INSIDE- INnovativeSolutIons for DosimEtry in hadrontherpy- (Università di

Pisa, Università di Torino, Università di Roma “La Sapienza”, Politecnico di Bari e INFN) è nata

nel 2013 con lo scopo di realizzare un sistema per il monitoraggio on-line del range di fasci in

adroterapia, che sfrutta la rivelazione di radiazione secondaria prodotta all’interazione del fascio

con i nuclei dei tessuti del paziente trattato.

Il MIUR ha finanziato nel triennio 2013-2016 (programma PRIN 2010-2011) il progetto INSIDE

volto alla costruzione di uno scanner in-beam PET innovativo e di un tracciatore di particelle

cariche in grado di funzionare durante l’erogazione del fascio di trattamento di tumori del distretto

testa-collo.

In caso di fasci terapeutici con ioni 12

C, le informazioni fornite dal sistema di PET possono essere

migliorate con la conoscenza del profilo del fascio all’interno del paziente, misurato tracciando con

un opportuno rivelatore particelle secondarie (principalmente protoni) emesse dalla

frammentazione del 12

C nelle interazioni con i nuclei del tessuto attraversato. Il tracciatore di

particelle cariche (detto anche dose profiler) è costituito da sei piani di fibre scintillanti che

forniscono le coordinate X-Y del punto di impatto del protone secondario che attraversa i piani di

fibre.

INSIDE rappresenta quindi un innovativo sistema di imaging bimodale in cui la rilevazione

simultanea di fotoni di annichilazione (con la in-beam PET) e particelle cariche (con il dose

profiler) fornisce un robusto metodo di verifica del range nel trattamento dei tumori del testa-collo

con protoni e ioni carbonio. Parte integrante del progetto consiste nella messa a punto di una

procedura di controllo del range basato sul confronto tra il segnale previsto e il segnale misurato

dai due sistemi di rilevazione. Questo obiettivo viene perseguito attraverso lo sviluppo di

45

simulazioni Monte Carlo per la previsione della attivazione beta+ indotta e della produzione di

particelle cariche. Una parte integrante della procedura è lo sviluppo e l’applicazione di algoritmi

di ricostruzione e analisi automatica delle immagini PET e delle tracce delle particelle cariche.

I due rivelatori sono progettati per essere integrati in una struttura mobile la cui geometria è stata

ottimizzata per adattarsi al nozzle della sala di trattamento CNAO.

Modello solido del sistema INSIDE in posizione di misura in una sala di trattamento del CNAO. È visibile

la struttura mobile che sorregge il sistema PET e il dose profiler.

Installazione e commissioning del Sistema INSIDE PET al CNAO

Il rivelatore PET al CNAO, febbraio 2016.

Il progetto INSIDE è stato portato a termine per la parte PET, mentre il dose profiler è in fase di

completamento e sarà ultimato entro il 2017. Il sistema PET, installato presso il CNAO nel

febbraio del 2016, è stato testato con fasci di protoni in fantocci di PMMA e antropomorfi. A

dicembre 2016 è stato inoltre eseguito il primo test su paziente. I test preliminari hanno avuto

luogo in diverse sessioni, volte a valutare:

le prestazioni di funzionamento del sistema PET (velocità di acquisizione del DAQ,

risoluzione temporale);

46

capacità di discriminazione in energia;

uniformità della risposta;

riproducibilità.

Prestazioni del sistema

Il sistema INSIDE PET è stato calibrato in energia e in tempo con sorgenti di 18F-FDG in una

delle sale PET del CNAO. È stato quindi trasferito in sala di trattamento 3 per il primo test su

fascio, che ha avuto luogo il 7 febbraio 2016.

La Figura seguente mostra le proiezioni 2D (riga in alto) e i profili 1D ( riga in basso) delle

immagini PET ricostruite in 3D, associate all’attività indotta in PMMA da fasci monoenergetici

(sinistra, centro) e da un piano di trattamento (destra), con il fascio in ingresso dal lato destro. Nei

grafici dei profili 1D sono riportate anche le simulazioni (in rosso). Dati e simulazioni presentano

un discreto accordo, non solo per le energie fisse, dove la caduta distale è ripida, ma anche per il

piano di trattamento, in cui la caduta distale è il risultato della convoluzione di diverse posizioni

del picco di Bragg.

Proiezioni 2D (sopra) e 1D (sotto) delle immagini PET ricostruite in 3D, associate all’attività indotta in

PMMA da fasci monoenergetici (sinistra, centro) e da un piano di trattamento (destra), con il fascio in

ingresso dal lato destro.

Discriminazione in energia

La capacità di discriminazione in energia è stata testata fornendo fasci di protoni ad energie vicine

(68 e 72 MeV) su diversi fantocci in PMMA e poi misurando la differenza tra le rispettive cadute

distali (Figura). Il risultato (3,6 +/- 0,3) mm mostra un notevole accordo con il valore teorico

previsto di 3,7 mm, dimostrando che la capacità di discriminazione in energia è eccellente e può

facilmente ottenere sensibilità inferiori a 1 mm.

47

Profili 1D corispondenti all’attività indotta da fasci di protoni da 68 e 72 MeV.

Test su paziente

I risultati ottenuti con fantocci mostrano che l’obiettivo di uno strumento semi-automatizzato per il

confronto tra la mappa di attività misurata e di riferimento (simulata o misurata in sessioni

precedenti) è ora fattibile. La capacità di ricostruzione in tempo reale di INSIDE fornisce on-the-fly

immagini della mappa attività durante la delivery del fascio, permettendo così la verifica del range

quasi in tempo reale. Ciò consentirebbe ad esempio di fornire un feedback al sistema di erogazione

del fascio (ad esempio un arresto di emergenza).

Posizionamento di INSIDE come durante la presa dati su paziente (sinistra). I dati dei campi utilizzati nel

trattamento del paziente (destra alto) e CT (proiezione sagittale – destra basso) con mappe isodose

calcolate dal TPS del CNAO.

beam input

48

Nel dicembre 2016 il sistema in-beam PET è stato testato per la prima volta durante il trattamento

di un paziente affetto da un tumore alle ghiandole lacrimali. Nella figura sopra riportata sono

mostrati i dati dei campi utilizzati per il trattamento del paziente (destra alto) e CT (proiezione

sagittale) con mappe isodose calcolate dal TPS del CNAO (destra basso).

La CT del paziente e il piano di trattamento sono stati utilizzati come input della simulazione

Monte Carlo che ha preventivamente calcolato la distribuzione dell’attività indotta nel paziente.

Durante il trattamento, il sistema INSIDE è stato posizionato come nella foto della figura sopra

riportata e ha acquisito durante l’erogazione del fascio e per circa 1 minuto post-trattamento. La

procedura seguita è stata la seguente: prima è stato posizionato il sistema INSIDE, poi è stato

posizionato il paziente, precedentemente disteso sul lettino e con la testa immobilizzata tramite una

maschera fissata al lettino. Il lettino è montato su un pantografo controllato in remoto, la cui

traiettoria e posizionamento nella zona di trattamento erano stati impostati precedentemente.

La Figura seguente mostra l’immagine PET (proiezione assiale, piano passante per l’isocentro)

dell’attività ricostruita (a sinistra) confrontata con l’immagine simulata (al centro). A sinistra è

possibile vedere i contorni delle regioni di interesse individuate dall’algoritmo che analizza

automaticamente le immagini per estrarre le differenze di range tra l’immagine sperimentale (linea

bianca) e la simulazione (linea verde). In basso mostriamo la distribuzione delle differenze di range

(in nero i dati, in rosso il fit gaussiano): il valor medio della distribuzione mostra uno scostamento

di circa 1.4 mm tra simulazione e dati sperimentali, che può essere dovuto a incertezze nel

posizionamento del sistema.

Immagine PET (proiezione assiale, piano passante per l’isocentro) dell’attività ricostruita (in alto a

sinistra); immagine simulata (in alto al centro). In alto a sinistra contorni delle regioni di interesse per

l’analisi delle differenze di range tra l’immagine sperimentale (linea bianca) e la simulazione (linea verde).

In basso mostriamo la distribuzione delle differenze di range (in nero i dati, in rosso il fit gaussiano).

49

La misura è stata ripetuta per due giorni consecutivi seguendo lo stesso protocollo. I risultati sono

confrontabili tra loro entro gli errori dovuti principalmente alle incertezze della riproducibilità del

posizionamento manuale di INSIDE in posizione di misura.

Attività prevista nel 2017

Per il 2017 sono previsti interventi di upgrade della meccanica del Sistema INSIDE PET, che

consentano di aumentare il numero di pazienti su cui effettuare la validazione clinica del sistema.

Inoltre è previsto il completamento e l’istallazione del dose profiler.

6) ALTRE ATTIVITA’

DIREZIONE SCIENTIFICA

Le attività della Direzione Scientifica si sono incentrate sulla marcatura CE del dispositivo medico

CNAO e sulle ripercussioni di questo importante passaggio autorizzativo sulle attività cliniche del

Centro, nonché sull’introduzione dell’adroterapia tra i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA),

processo ancora non concluso. Le attività che si sono rese necessarie nell’ambito delle due

tematiche si sono parzialmente sovrapposte da un punto di vista temporale e sono state il

coronamento di numerosi contatti e incontri a livello ministeriale e soprattutto occasione per la

stesura di diverse relazioni scientifiche.

Un importante obiettivo raggiunto nel 2016 dal CNAO è stata la marcatura CE del dispositivo

medico, datata 13 settembre. La svolta determinante è stato il riconoscimento della destinazione

d’uso per “adroterapia” svincolando così l’utilizzo del sincrotrone dalle situazioni cliniche indicate

nei protocolli clinici sperimentali in uso dal 2011. La Direzione Scientifica, anche nel 2016, ha

prodotto documenti destinati sia all’ISS che al Ministero della Salute. A luglio, nell’ambito della

procedura MEDDEV, è stato prodotto il documento “Allegato 6 - Evidenze cliniche di efficacia

dell’adroterapia”. In esso viene analizzata la letteratura sull’adroterapia e sul suo utilizzo nelle

diverse patologie. Analizzando i vari articoli scientifici più recenti sul tema, circa 150, si porta

l’esperienza clinica corrente di CNAO a confronto con quella degli altri centri di adroterapia attivi

nel mondo, dimostrata da una considerevole mole di dati. La numerosità dei casi per patologia e

per particella, la tossicità dei trattamenti, la stabilità di malattia dopo il trattamento, le dosi

prescritte vengono così utilizzate per dimostrare l’efficacia della radioterapia con particelle pesanti.

Questo ha portato l’ISS a considerare la possibilità per il sistema CNAO di effettuare trattamenti di

adroterapia per tutte le patologie tumorali.

La possibilità di utilizzare il dispositivo CNAO per tutte le neoplasie “suscettibili a trattamento con

adroni” ha ampliato la possibilità di cura di situazioni cliniche sino ad allora non affrontate perché

non incluse nella destinazione d’uso del dispositivo, se non come usi terapeutici individuali del

D.M.. Allo stesso modo, studi come lo CNAO 25 – 2014C “Studio clinico di fase II su uno schema

di trattamento boost con ioni carbonio seguito da IG-IMRT per il tumore prostatico ad alto rischio”

nato dal Progetto AIRC IG 2013 - N 14300 di cui il Direttore Scientifico CNAO è sperimentatore

principale e coordinatore del progetto, possono ora cominciare l’arruolamento dei pazienti. In data

21 settembre si è provveduto a comunicare il nulla osta all’avvio dello studio agli altri due centri

partecipanti, IEO e INT Milano. In dicembre si è proceduto con l’attivazione dello studio CNAO

S7/2012/P “Studio clinico di fase II su radioterapia mediante protoni (adroterapia) dei

glioblastomi”, studio che, nella versione attuale, emendata dopo il certificato CE parziale del 2013,

50

non aveva potuto essere messo in atto.

Durante l’anno, i contatti con il Comitato Etico referente Area di Pavia sono stati numerosi. Nel

primo trimestre le richieste di espressione di parere hanno riguardato casi di usi terapeutici

individuali del dispositivo medico.

Con il 2016 è stata concretizzata l’attività di collaborazione scientifica con diversi centri clinici

esteri. Questo passaggio è fondamentale per rafforzare la presenza di CNAO nel panorama

mondiale dell’adroterapia. Il primo studio internazionale che sarà attivato è CNAO 33 – 2016C

“SAcral Chordoma: studio randomizzato e osservazionale sulla chirurgia in confronto alla

radioterapia nella malattia primitiva localizzata (SACRO)”. Valutato favorevolmente nella seduta

di novembre del Comitato Etico, lo studio clinico internazionale multicentrico di confronto, in

aperto, a gruppi paralleli, è promosso dalla società scientifica Italian Sarcoma Group e coordinato

dal CNAO per la parte di radioterapia e da INT di Milano per la parte di chirurgia. L’oggetto dello

studio è il trattamento del cordoma primitivo localizzato del sacro. Allo studio partecipano i

maggiori centri europei di radioterapia convenzionale e con particelle.

Altro studio internazionale, in attesa di valutazione da parte del Comitato Etico (attesa per i primi

mesi del 2017), è lo CNAO 34-2016C “CIPHER A Prospective, Multi-Center Randomized Phase 3

Trial of Carbon Ion versus Conventional Photon Radiation Therapy for Locally Advanced,

Unresectable Pancreatic Cancer”. Promosso da UTSW University of Texas Southwestern Medical

Center, si propone di confrontare l’efficacia della chemioradioterapia con ioni carbonio alla

chemioradioterapia con raggi X nel trattamento di adenocarcinoma del pancreas localmente

avanzato. Nell’ambito di questa sperimentazione, CNAO, insieme al NIRS di Tokyo, fornirà i

trattamenti con ioni carbonio.

Dopo il passaggio al Comitato Etico, per la richiesta del primo emendamento, potrà iniziare

l’arruolamento dei pazienti francesi nell’ambito dello studio transnazionale promosso dal consorzio

francese ETOILE CNAO 24-2014C v2 “Etude randomisée comparant l’hadronthérapie par ions

carbone à la radiothérapie conventionnelle - y compris protonthérapie - pour le traitement de

tumeurs radiorésistantes PHRC ETOILE”. Promotore è Hospices Civils de Lyon. Contestualmente

all’avvio dello studio, si perfezionerà la collaborazione tra CNAO e l’Ente francese in merito

all’accoglienza dei pazienti francesi.

Con la proposta della legge di stabilità 2016, il Ministro della Salute aveva manifestato la volontà

di aggiornare i LEA inserendo nuove prestazioni quali l’adroterapia, indicando precise condizioni

di erogabilità e di appropriatezza della terapia che sono state oggetto di discussione scientifica da

parte dei Componenti del Comitato Tecnico Scientifico, soprattutto con competenze di

radioterapia, nella seduta indetta il 16 marzo. Basandosi sulla letteratura esistente, si è cercato di

proporre un elenco di situazioni cliniche idonee all’applicazione dell’adroterapia, elenco ampio

tanto da poter includere tutti i tumori radioresistenti, quelli non operabili oppure siti in posizioni

difficilmente raggiungibili con radioterapia convenzionale. L’elenco creato rispecchiava le

indicazioni condivise all’uso della radioterapia con protoni piuttosto che con ioni carbonio,

individuando criteri tecnico – scientifici oggettivi per definire l’appropriatezza dell’adroterapia

come cura delle neoplasie e, nello stesso ambito, avere la possibilità di differenziare la scelta

terapeutica verso la protonterapia piuttosto che verso la radioterapia con ioni carbonio. Il criterio

trasversale che può giustificare l’utilizzo dell’adroterapia in senso lato è sicuramente l’applicazione

dei piani di cura comparativi che dimostrano quanto sia efficace la distribuzione di dose

radioterapica sui tessuti tumorali erogata con scanning attivo e con intensità modulata, come

avviene presso il Centro. L’elenco di patologie sottoposto agli Uffici ministeriali ha subito diverse

revisioni e, ad oggi, non è ancora disponibile la versione definitiva. È stato però di fondamentale

importanza porre CNAO come principale interlocutore del Ministero in materia di adroterapia.

51

La successiva seduta del CTS è stata il giorno 12 ottobre. Punto principale di discussione è stato il

passaggio all’attività clinica dopo cinque anni di trattamenti svolti nell’ambito di protocolli clinici

certificativi. L’importante traguardo dell’ottenimento della marcatura CE del dispositivo CNAO ha

permesso di avviare una vera e propria attività clinica e di trattare non solo le patologie oggetto di

studio dei protocolli clinici certificativi ma di ampliare l’attività a quelle che possono beneficiare

dell’adroterapia. Sono così stati sottoposti ai Componenti del CTS il Percorso Terapeutico

Assistenziale PTA, redatti dall’Unità di Radioterapia, per i tumori cerebrali, il melanoma oculare, i

tumori del distretto cervico-cefalico, i tumori del distretto toraco-addominale, i tumori della pelvi, i

tumori degli arti e i tumori pediatrici. L’indicazione per la stesura dei PTA è stata quella di

trasferire l’esperienza della terapia con radiazioni ionizzanti, traslata alla tecnica con protoni e ioni

carbonio. l PTA sono da considerarsi riferimenti per i trattamenti erogabili in CNAO, infatti

indicano quali patologie possano essere trattate, le dosi da applicare, la gestione del paziente prima

e dopo il trattamento. Dopo la valutazione del contenuto e la relativa approvazione da parte del

CTS, i PTA sono inviati all’ufficio Qualità per la verifica formale e in seguito alla Direzione

Sanitaria per approvazione dal punto di vista assistenziale. La procedura verrà seguita anche per le

revisioni che si rendessero necessarie in base a richieste dei medici radioterapisti alla luce dei

risultati clinici che si consolideranno nel tempo e in base a evidenze dimostrate da studi clinici

sperimentali che continueranno a svolgersi e ad essere promossi da CNAO.

Nel corso del 2016, tramite l’ufficio Grants, la Direzione Scientifica ha partecipato alla stesura dei

progetti:

AIRC Cordoma del Clivus Clinical, imaging and biological evaluation in the treatment of

skull base chordomas (con Mondino, Besta, San Raffaele).

Ricerca finalizzata Skull base tumors and particle therapy: clinical and imaging follow up

(con Mondino).

Nel corso del 2016, la Direzione Scientifica ha partecipato alla organizzazione degli eventi

formativi e congressuali:

presentazione dati clinici CNAO, 18 aprile;

Summer meeting (sulla gestione dei sarcomi), 14 luglio;

Hadrontherapy School, 22 e 23 settembre in collaborazione con France HADRON e

PRIMES;

ISIT, 3 e 4 novembre 2016, in collaborazione con IEO e UTSW;

Partecipazione su invito ad eventi/comitati fuori sede

Scientific Advisory Board France Hadron

CERN Medical Application International Scientific Committee

ENLIGHT

External Advisory Board - Heavy Ion Radiotherapy Center, MD Anderson Cancer Center

Examiner in the Advisory Seminar PhD program Program for Leading Graduate Schools of

Educational Affairs Office

ESTRO WP1 particle Therapy Network

EORTC Facility questionnaire particle center

ICTR-PHE

52

EUCARD ion beam therapy meeting Birmingham

Central European Symposium on Radiation Oncology CESORO

NIRS 2nd International Symposium on Heavy-Ion Radiotherapy

Raccolta pubblicazioni/lavori scientifici.

Nell’anno 2016 sono state raccolti 108 tra articoli scientifici e abstract accettati a congressi

nazionali ed internazionali, sulla tematica dell’adroterapia e aventi per autori personale CNAO, sia

del dipartimento clinico che del dipartimento tecnico.

Accoglienza visitatori. Nell’anno 2016, sono stati accettati 35 visitatori, tra cui medici specialisti in

radioterapia e in oncologia, medici in formazione specialistica, fisici medici, tecnici di radiologia,

per brevi e per lunghi periodi. La Direzione è stata contattata dalla Fondazione britannica

Cyclotron Trust per l’invio di medici radioterapisti e fisici medici presso centri di adroterapia.

Nell’anno 2016 non vi sono stati invece contatti da parte di IAEA.

Attività future In collaborazione con l’Unità di Radioterapia, verranno redatti nuovi studi clinici finalizzati

all’applicazione dell’ipofrazionamento nei trattamenti, in particolare per alcune patologie. Nuovi

studi clinici saranno proposti, preferibilmente in collaborazione con altri Centri di radioterapia o

comunque centri oncologici di riferimento, italiani ed esteri, accogliendo le offerte di

collaborazione interessanti.

Dovrà essere incoraggiata l’attività di scrittura e pubblicazione di articoli scientifici al fine di

rendere noti all’esterno i risultati della attività, clinica e non, promuovendo quindi il Centro

soprattutto tra gli specialisti di riferimento.

Nel corso del 2017, dovrebbe concretizzarsi la collaborazione con Università di Pavia per la

creazione di una Scuola di Dottorato in adroterapia come del resto l’avvio, almeno formale, del

Cancer Research Center di Pavia – con l’Università e gli IRCCS pavesi. La Direzione Scientifica

supporterà tutte le Unità che proporranno progetti sperimentali e collaborazioni utili a rafforzare

l’attività di ricerca del CNAO.

DIREZIONE SANITARIA

Rapporti con gli enti

La Direzione Sanitaria, oltre agli adempimenti periodici obbligatori verso ATS Pavia relativi alla

comunicazione dei dati relativi al personale sanitario tramite la compilazione del modello EP

(Elenco Personale), ha condotto nel corso del 2016, insieme ai reparti di Radioprotezione e

Amministrativo, le verifiche sul mantenimento dei requisiti di accreditamento oltre all’annuale

controllo dei NOC sui tracciati di rendicontazione 28 SAN. Entrambi hanno avuto esito positivo.

Oltre a ciò è proseguita l’attività di gestione delle autorizzazioni ATS per i pazienti candidati

all’adroterapia e non provenienti dalla Regione Lombardia

La Direzione Sanitaria ha seguito durante il 2016 il percorso del Decreto relativo

all’aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza. Durante il 2016 (come per gli anni

precedenti), per i pazienti non provenienti dalla regione Lombardia (e dalla Emilia Romagna) è

stato necessario ottenere una autorizzazione preventiva all’effettuazione della terapia da parte della

ATS di appartenenza dei pazienti stessi. La Direzione Sanitaria ha seguito l’iter autorizzativo di

ogni paziente, mantenendo costanti rapporti con i i referenti delle varie ATS, con le Direzioni

Generali e Sanitarie e con gli Assessorati alla Salute delle Regioni. Per alcune regioni (Lazio,

53

Marche, Liguria, Piemonte) si è potuta definire e concordare una procedura che ha facilitato

l’ottenimento delle autorizzazioni. La Direzione Sanitaria ha fatto da punto di riferimento per i

pazienti e per il personale delle ATS.

Verifiche e controlli su corretta applicazione procedure interne

Nel 2016 la direzione sanitaria ha inoltre effettuato verifiche relative alla corretta applicazione

delle procedure interne relative a:

gestione farmaci;

gestione rifiuti;

gestione documentazione clinica;

gestione radiofarmaci;

analisi indicatori della qualità.

Le verifiche di tali procedure rivestono un ruolo importante per le attività di monitoraggio e di

miglioramento continuo.

La gestione dei farmaci e dell’armadio farmaceutico è stata effettuata 4 volte nel 2016, in quanto il

mancato controllo e la scorretta gestione dei farmaci potrebbe essere fonte di rischio per il paziente.

I risultati delle verifiche sono stati positivi.

Aggiornamenti procedure interne

Nell’ottica del miglioramento continuo, nel 2016 la Direzione Sanitaria ha controllato e

revisionato, ove necessario, tutte le procedure emesse. Ha inoltre collaborato nella predisposizione

di procedure relative ai processi di sanificazione di particolari dispositivi medici essenziali per

alcuni tipi di trattamenti e per le visite e i controlli di pazienti in terapia e in follow up.

Controllo e archiviazione della documentazione clinica

La Direzione Sanitaria è responsabile della corretta gestione dell’archivio clinico e della

archiviazione della documentazione clinica relativa alle prestazioni effettuate in CNAO. La

documentazione clinica viene consegnata alla Direzione Sanitaria dalla segreteria del Dipartimento

Clinico; viene ricontrollata dal personale della direzione sanitaria e archiviata. Nell’anno 2016 la

direzione sanitaria è intervenuta su alcuni aspetti della documentazione clinica (consensi informati

delle prestazioni di diagnostica), ottenendo un buon miglioramento nella produzione e nel controllo

di tali documenti.

Collaborazione nella predisposizione delle copie della documentazione clinica richieste dai

pazienti

La Direzione Sanitaria predispone le copie delle cartelle cliniche di radioterapia richieste dai

pazienti a seguito di compilazione di un apposito modulo. Nell’anno 2016 sono state richieste n. 32

copie di cartelle e n. 114 copie di referti e immagini di esami di diagnostica.

Verifica e approvazione PTA (Percorsi Terapeutico Assistenziali, in parte terminato all’inizio

del 2017) e Verifica e approvazione consensi informati

A seguito della modifica del certificato di marcatura CE del dispositivo CNAO (settembre 2016),

la Direzione Sanitaria ha collaborato con il Dipartimento Clinico, la Direzione Generale e l’Ufficio

Qualità nel definire una procedura di produzione, di revisione e di verifica dei PTA.

54

La ATS di Pavia ha fatto richiesta di avere copia di tali documenti, che descrivono quale percorso

il paziente (con una determinata patologia) deve seguire al CNAO, dettagliando le procedure di

simulazione (TC, RM, PET, maschere e sistemi di immobilizzazione), gli esami di baseline da

effettuare, la dose e il tipo di particella, la frequenza dei follow up.

Per ogni PTA è stato prodotto il relativo consenso informato che la direzione sanitaria ha

formalmente approvato il 6 dicembre 2016. I nuovi consensi informati sono ufficialmente in uso

dal 7 dicembre 2016.

Verifica ispettiva dell’ente certificatore ISO 9001 e ISO 13485

Nel mese di giungo 2016 la Direzione Sanitaria ha collaborato con l’Ufficio Qualità nel corso della

visita ispettiva dell’ente certificatore TUV. A tal scopo sono state aggiornate le procedure e le

istruzioni operative in vigore al CNAO. L’esito della visita è stato positivo e la Direzione Sanitaria

ha in seguito collaborato con l’Ufficio Qualità per rispondere e chiudere alcune osservazioni poste

dagli ispettori.

Attività 2017

Nei primi mesi del 2017 ha continuato l’attività di assistenza ai pazienti per l’ottenimento delle

autorizzazioni ATS al trattamento. Tale attività dovrebbe concludersi con la definitiva

pubblicazione del nomenclatore tariffario della specialistica ambulatoriale, ad integrazione del

Decreto LEA di recente emanazione. Di seguito gli obiettivi primari per la Direzione Sanitaria nel

2017:

1. informatizzazione della cartella clinica, in collaborazione con il Dipartimento Clinico e i

Sistemi Informativi. Il processo di informatizzazione della cartella clinica è iniziato già da

tempo e la Direzione Sanitaria ha espresso la necessità di essere sempre più coinvolta su

quanto concerne tale aspetto;

2. analisi di rischio: con l’entrata in vigore della nuova norma ISO 9001, è necessario

predisporre e revisionare periodicamente l’analisi del rischio del CNAO; questa analisi

abbraccia sia gli aspetti tecnologici, sia quelli clinici, sia quelli organizzativi;

Nel 2017 l’adeguamento del sistema di gestione della qualità alla nuova norma, sarà

occasione per aggiornare l’analisi del rischio clinico e integrarla con quanto ricavato dalle

varie verifiche interne di gestione dei processi effettuate dalla Direzione Sanitaria.

3. nel 2017 saranno effettuate verifiche a campione per controllare l’efficacia del processo di

pulizia e sanificazione ambientale. Verranno definite le aree interessate e verranno prelevati

con appositi tamponi alcuni campioni che verranno analizzati presso il laboratorio di

radiobiologia del CNAO.

4. verifica e aggiornamento delle procedure relative ai vari processi (sanificazione, sorveglianza

sanitaria del personale – D. Lgs 81/2008 – controllo farmaci, documentazione clinica, etc…).

EVENTI E COMUNICAZIONE

Nel corso del 2016 oltre 2200 persone hanno visitato il CNAO in occasione delle visite organizzate

nelle giornate corrispondenti ai fermi di manutenzione dell’impianto. Queste occasioni

rappresentano momenti importanti per far conoscere e apprezzare le attività svolte dal CNAO ad

una platea sempre più vasta. Numerose sono soprattutto le scolaresche delle scuole superiori e

universitarie che visitano il centro e approfittano delle spiegazioni per apprendere le nozioni di

base dell’adroterapia.

55

Il 9 Aprile i Comuni di Aulla e Tresana hanno organizzato un evento per introdurre l’adroterapia, a

cui hanno partecipato il Presidente della Fondazione CNAO e il Direttore Medico. L’occasione è

stata utile per sensibilizzare l’opinione pubblica sulle esperienze del CNAO e contribuire a far

conoscere l’adroterapia ad una platea sempre più vasta di persone.

Il giorno 18 Aprile è stato organizzato il primo CNAO Day con la presentazione dei dati clinici dei

trattamenti effettuati al CNAO e una platea di 70 professionisti esterni invitati per l’occasione.

Il 1 Luglio 2016 è stato organizzato al CNAO un incontro monotematico multidisciplinare dedicato

al trattamento delle patologie del basicranio. Una sessantina di partecipanti ha preso parte

all’incontro in cui sono stati presentati in particolare i risultati dei trattamenti effettuati presso il

centro di Pavia.

56

Il giorno 1 Ottobre si è svolto l’Open Day in concomitanza con la Notte dei Ricercatori All’evento

hanno partecipato circa 300 persone che hanno avuto la possibilità di visitare il centro, la sala del

sincrotrone e una sala trattamento con spiegazioni e dimostrazioni curate dal personale medico e

tecnico del CNAO.

Il CNAO ha partecipato con contributi scientifici alla conferenza internazionale sugli acceleratori

di particelle che si è tenuta a Busan in Korea. L’occasione è stata utile per organizzare una riunione

degli esperti di macchina acceleratrici dei centri duali di adroterapia operanti nel mondo.

A Settembre il CNAO, in collaborazione con il progetto France Hadrone e l’Università di Lione, ha

organizzato a Pavia una scuola di adroterapia strutturata su due gorni di lavori. I temi trattati

andavano dalla radiobiologia, alla modellistica e pianificazione dei trattamenti, alla fisica degli

acceleratori. All’evento hanno partecipato 60 persone (dottorandi in fisica, specializzandi in fisica

medica e radioterapia) provenienti da Italia, Francia e Polonia.

57

A inizio Novembre 2016 il CNAO, in collaborazione con IEO e Università SouthWestern di Dallas

(Texas), ha organizzato a Milano la terza edizione dell’International Symposium on Ion Therapy

(ISIT). Il simposio ha visto la partecipazione di un centinaio di esperti provenienti da tutto il

mondo che si sono aggiornati e confrontati sui temi dell’adroterapia secondo il programma qui di

seguito allegato. La serata del primo giorno dei lavori si è svolta presso il CNAO dove i

partecipanti hanno potuto visitare il sincrotrone e le sale di trattamento dei pazienti.

.

58

L’attività dell’Ufficio Comunicazione

La Comunicazione è un’attività strategica e si sviluppa in strumenti e servizi integrati, con

l’obiettivo di accrescere la notorietà del centro diffondendo un’immagine chiara del CNAO.

Lo stile della comunicazione tiene sempre conto del contesto delicato in cui opera il nostro centro

mantenendo un tono serio e attendibile, poco propenso alla spettacolarizzazione, ma favorendo

l’autorevolezza del messaggio. Il tono scientifico con cui si comunicano i risultati si affianca ad

uno storytelling più coinvolgente, grazie alle storie dei pazienti.

Articolo CNAO sulla rivista OK Salute del 01 settembre 2016.

Nel corso del 2016 il lavoro di media relation è proseguito (con proposte di servizi, interviste e

approfondimenti) per l’accreditamento e la presentazione del CNAO ai giornalisti di attualità delle

principali testate nazionali.

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Testate Articoli, servizi

Quotidiani nazionali 3

Periodici nazionali 8

Periodici specializzati: Salute, sanità 2

Tv nazionali 3

Web 84

Quotidiani e periodici locali 30

Tv locali 2

Agenzie di stampa 2

Totale 134

Servizio CNAO su Rai News il 25 marzo 2016.

I profili social di Facebook e Twitter, operativi dal 2015, hanno consentito di aprire un canale

diretto con le persone, conoscere le loro opinioni sul Centro, rispondere in modo tempestivo alle

loro richieste di informazioni. Sono state oltre 432.000 le visualizzazioni dei post di CNAO su

Facebook. Sono più di 47000 i clic sui post, le condivisioni e i “like”. Le persone che hanno messo

“like” sulla pagina di CNAO e che seguono regolarmente i post della Fondazione sono 5052. Il

profilo della Fondazione su Twitter ha ottenuto più di 4352 visite. I tweet di CNAO sono stati

visualizzati ad oggi più di 114.000 volte. I follower sono 321.

Spesso anche il personale interno è protagonista di post con l’obiettivo di dare un volto alle persone

che quotidianamente si impegnano per garantire un servizio di alta qualità.

Il sito CNAO, operativo dal 2011, è un mezzo essenziale di comunicazione al pubblico e alla

comunità scientifica. Ad Aprile 2016 è stato tradotto in lingua francese e a Luglio 2016 in

spagnolo.

60

Sito Fondazione CNAO in lingua spagnola.

La strategia per i prossimi anni intende individuare un percorso integrato che favorisca

l’informazione diretta ai potenziali fruitori e al mondo scientifico e associativo. L’obiettivo è far sì

che CNAO venga riconosciuto come eccellenza italiana per l’unicità della cura che mette a

disposizione per il trattamento di tumori difficili. I target della Comunicazione saranno sia le

associazioni dei pazienti, che possono dare un contributo essenziale e imparziale nella diffusione

delle potenzialità della terapia, sia la comunità scientifica attraverso un lavoro sinergico con la

nostra Direzione Scientifica e Medica.

Fondamentale sarà raggiungere in modo capillare e continuativo i clinici e i decisori istituzionali

valorizzando il lavoro fatto, i progressi clinico-scientifici, la ricerca e i progetti di sviluppo

internazionali. Anche il lavoro svolto su Facebook, dove si è creata una vera e propria community

di persone che interagisce in maniera proattiva alle proposte fatte da CNAO facendosi promotrice

di iniziative a favore della Fondazione, verrà ulteriormente potenziato. Sarà inoltre importante

mettere in luce la capacità imprenditoriale e “creativa” della Fondazione, che ha fatto diventare il

centro modello per altre realtà all’estero.

61

FORMAZIONE E PUBBLICAZIONI

Nel corso del 2016 sono stati svolti corsi di formazione secondo quanto riportato nella Tabella

seguente

FORMAZIONE 2016 corso ore # Part. Totale

Ufficio Risorse Umane ed Affari Legali 532 Corsi anticorruzione per RPC 13 2 26

Corso anticorruzione per esposti a rischi (FAD) 6 32 192

Nuovo codice appalti 14 2 28

Corso 231 per dipendenti 4 56 224

Corso privacy incaricati 2 31 62

Ufficio Qualità & Regulatory Affair 64 Sistema di gestione per la Qualità - ISO 9001:2015 8 4 32

Vigilanza dispositivi medici 8 4 32

Servizio Radioprotezione 424 Informazione e Formazione in Radioprotezione 3 14 42

Protezione dalle radiazioni ionizzanti Medicina Mucleare 2 2 4

Corso radioprotezione D.Lgs. 187 10,5 36 378

Dip. Sicurezza 594 Aggiornamento RLS 8 1 8

Corso rischi elettrici base 16 8 128

Corso rischi elettrici agg. 4 7 28

Corso Videoterminali 4 18 72

Corsi antincendio base 16 4 64

Corsi antincendio agg 8 19 152

corsi aggiornamento RSPP 56 1 56

Corsi movimentazione manuale pazienti 2 21 42

Corso rischi base 4 10 40

Corso rischi avanzato basso rischio 4 1 4

Dipartimento Tecnico 358 Sicurezza elettrica 32 1 32

Corsi Labview 107 2 214

Ufficio IT 56 2 112

Dipartimento Clinico 4599 Corso di formazione COMUNICARE IN ONCOLOGIA 27 41 1087

Discussione casi clinici 108 25 2700

Formazione TSRM 68 7 476

Formazione TSRM per RM 16 16 256

Formazione TSRM per TC 8 9 72

Sperimentazione clinica 8 1 8

TOTALE 6571

62

L’attività scientifica del 2016 della Fondazione CNAO è stata documentata in ben 78 pubblicazioni

riportate nella Tabella seguente.

65

UFFICIO QUALITA’ & REGULATORY AFFAIRS

Nel 2015 è terminato l’accordo di collaborazione con EBG Med-Austron per la realizzazione, da

parte di CNAO, del sistema di distribuzione della dose per equipaggiare le linee di fascio del

progetto austriaco in fase di avviamento a sud di Vienna. A Febbraio 2016 è stata ottenuta la

marcatura CE qui di seguito riportata.

66

L’accordo prevedeva la realizzazione di 5 lotti del sistema di dose delivery, in grado di servire 4

linee a fascio fisso di protoni e ioni carbonio e una linea a testata rotante per protoni. Il prodotto

certificato è sviluppato interamente dal CNAO e frutto del know-how nato nel quadro della

collaborazione tra CNAO e INFN. Inoltre la realizzazione ha coinvolto e qualificato due ditte

italiane che sono impiegate nella realizzazione dei componenti hardware e software del sistema.

In data 14-15 Giugno 2016 si è svolta la sessione di audit da parte dell’organismo notificato per la

valutazione dei requisiti necessari al mantenimento delle certificazioni ISO9001 e ISO13485 della

Fondazione. La validità della certificazione è triennale, con verifica ispettiva annuale.

67

Il risultato dell’audit è stato positivo e ha confermato la validità delle certificazioni in essere. Di

seguito l’estratto del verbale dell’ente notificato.

68

Per il raggiungimento e il mantenimento degli standard certificativi, la Fondazione ha strutturato un

Ufficio Qualità, che monitora con audit interni il rispetto, l’applicazione e l’aggiornamento delle

procedure. I membri dell’Ufficio Qualità sono stati formati e qualificati appositamente per poter

svolgere audit interni. Tutta la struttura della Fondazione CNAO è impegnata quotidianamente nel

rispetto delle procedure che mantengono un alto standard di qualità a servizio dei pazienti e della

ricerca. Nel corso del 2016 si sono svolti 14 audit interni. Le certificazioni ISO9001 e ISO13485

rappresentano un requisito necessario per il mantenimento della marcatura CE. Nel corso del 2016

sono intercorsi numerosi contatti con l’ente notificato, l’Istituto Superiore di Sanità, per modificare

il certificato di marcatura CE. Infatti il certificato emesso a fine 2013 era vincolato ai singoli

protocolli sperimentali e non aveva, come di norma accade, completamente qualificato il

dispositivo CNAO autorizzandone l’uso medico per tutte le patologie. Ciò ha penalizzato l’attività

clinica, non consentendo di fornire il trattamento a tutti i malati elettivi per l’adroterapia e ha

condizionato le capacità di autosostentamento del Centro.

La richiesta rivolta all’ISS è stata di indicare genericamente nella destinazione d’uso del

dispositivo medico CNAO la dicitura “trattamenti di adroterapia” in modo da autorizzare

completamente l’uso medico del CNAO. L’ISS ha istituito una Commissione Tecnica per valutare

la richiesta di modifica riunitasi per la la prima volta il 15 Giugno 2016. I lavori della

Commissione si sono protratti fino a inizio Settembre 2016 e numerosa documentazione è stata

prodotta da CNAO a integrazione e supporto della richiesta di revisione della certificazione. In data

13 Settembre 2016 sono stati emessi i nuovi certificati di marcatura CE secondo gli Allegati III e

IV alla Direttiva Europea 93/42/CEE e smi. Si riportata qui di seguito l’all. IV.

71

SERVIZIO DI RADIOPROTEZIONE

Il CNAO utilizza per le sue attività svariate sorgenti di radiazioni ionizzanti (linac, sincrotrone, tubi

radiogeni, radiofarmaci per medicina nucleare ecc…). Per garantire la protezione di lavoratori,

popolazione e ambiente dalle radiazioni ionizzanti, l’esercizio di queste sorgenti è sottoposto,

secondo la normativa vigente (D.Lgs 230/95 e s.m.i.), ad un Nulla Osta emesso dal Ministero dello

Sviluppo Economico, rilasciato di concerto con altri Ministeri ed altre amministrazioni centrali e

locali. E’ quindi necessario un servizio che si occupi della sorveglianza fisica, che deve essere

affidata ad un Esperto Qualificato con il grado di abilitazione più alto (III) previsto dalla

normativa.

Il Servizio Radioprotezione si occupa principalmente di gestire gli aspetti operativi e documentali

della sorveglianza fisica della radioprotezione per tutte le attività del CNAO in cui vengono

impiegate radiazioni ionizzanti. A questo viene poi affiancata l’attività di supporto, per gli aspetti

di competenza, allo sviluppo delle espansioni in corso di costruzione (es. la nuova linea

sperimentale) o in fase di progetto (es. single room facility, BNCT, sala Gantry ecc…)

Un particolare impegno è poi dedicato alle attività di ricerca, in collaborazione con il gruppo

Ricerca e Sviluppo del CNAO e con varie università ed enti di ricerca (tra cui PoliMi, UniPv e

INFN).

Attività di servizio

La parte fondamentale delle attività del servizio è la gestione degli adempimenti che la normativa

pone a carico dell’Esperto Qualificato. Questi adempimenti sono in parte routinari, a supporto della

normale vita operativa del Centro, e in parte variabili, a seconda dell’evoluzione delle attività in

corso. Tra questi:

le misure dei campi di radiazione nei vari ambienti, all’interno e all’esterno degli edifici del

Centro, per verificare che, nei locali e nelle aree frequentati da lavoratori e pubblico, le dosi

di radiazioni dovute alle attività siano sempre contenute. Queste misure vengono effettuate

con rivelatori sia commerciali che sperimentali. E’ inoltre presente una rete di monitoraggio

attiva, che misura e registra in tempo reale i ratei di dose negli ambienti ritenuti più

rappresentativi, e una rete di dosimetria passiva, costituita da oltre 110 dosimetri per fotoni e

da 45 rivelatori di neutroni, che vengono sostituiti e letti con cadenza trimestrale;

le misure dei campi di radiazione in occasione di ogni cambiamento, seppure minimo, delle

modalità di funzionamento della macchina. Nel 2016, per seguire l’evoluzione delle

operazioni, sono state effettuate più di 28 ore di misure con fascio dedicato;

il controllo periodico del corretto funzionamento dei sistemi di sicurezza di Sincrotrone e

Sale Trattamento, effettuato con periodicità almeno semestrale, in osservanza alle

prescrizioni allegate al Nulla Osta all’esercizio. Nel corso del 2016 sono state effettuate tre

sessioni di controlli, per un totale di oltre 50 ore di tempo macchina dedicato;

il controllo periodico di buon funzionamento degli altri sistemi di sicurezza ancillari (anche a

servizio delle altre facility medicali, quali CT e CT-PET), e il controllo di corretto

funzionamento della strumentazione di radioprotezione. Nel corso del 2016 sono stati

effettuati oltre 200 controlli di questo tipo;

gli adempimenti relativi alla gestione del personale, e in particolare dei lavoratori esposti

(valutazione dosi, formazione sui rischi da radiazioni, redazione della documentazione di

legge ecc..). Al 31 Dicembre 2016, al CNAO erano in servizio 76 lavoratori esposti di

categoria B, e nel corso dell'anno erano state erogate oltre 40 ore di formazione frontale;

72

il controllo radiometrico dei materiali attivati, per la verifica del rispetto della normativa

vigente per la loro gestione. Degna di nota, nella primavera del 2016, è stata l’attività di

caratterizzazione dell’attivazione del dipolo 90° della linea verticale, necessaria alle

operazioni di smontaggio e ripristino;

la redazione e gestione della documentazione e della corrispondenza con gli Enti Vigilanti

necessaria al rispetto della normativa vigente e delle prescrizioni allegate al Nulla Osta

all’esercizio.

Ispezioni degli Enti Vigilanti

Nel corso del 2016 il CNAO è stato sottoposto, senza rilievi, a due visite ispettive da parte degli

Enti Vigilanti (ISPRA, 21-22/01/2016 e ATS, 30/06/2016) per la verifica del rispetto delle

normative vigenti in materia di radiazioni ionizzanti.

Supporto alla costruzione e al commissioning della Sala Sperimentale (XPR)

Il Servizio Radioprotezione è stato impegnato nella prosecuzione delle attività di competenza

relative al progetto e alla costruzione della XPR. Nella primavera del 2015 era stata inviata agli

Enti Vigilanti la documentazione a integrazione del Nulla Osta per la sua costruzione e successiva

messa in esercizio. Nel corso del 2016 si è fornita assistenza alla valutazione del progetto

dell’espansione del sistema di sicurezza (SIS) e si è iniziata la valutazione preliminare degli aspetti

di radioprotezione della Fase II del progetto, che coinvolge l’installazione di una terza sorgente e

l’accelerazione di specie ioniche diverse da quelle attualmente autorizzate. Nel 2017 si prevede di

proseguire con gli adempimenti di competenza relativi al commissioning e alla messa in esercizio

della XPR con protoni e ioni Carbonio, e di proseguire il lavoro sulle valutazioni relative alla fase

II.

Studio del progetto dell’espansione

Si è iniziato lo studio degli aspetti di competenza (in particolare del dimensionamento delle

schermature) del progetto preliminare di espansione del CNAO, che prevede due nuove linee del

Sincrotrone (Sala Gantry e nuova XPR), due single room facility, una radiofarmacia con ciclotrone

per la produzione di radioisotopi e una facility BCNT “accelerator based”, in collaborazione con il

gruppo Ricerca e Sviluppo del CNAO, la Fondazione TERA e altri enti di ricerca (tra cui INFN-Pv

e INFN-Legnaro).

Progetti Esteri

Nel corso del 2016 è stato siglato un accordo tra il CNAO e l’UTSW (Dallas, USA), nel quale il

CNAO si è impegnato a fornire supporto alla progettazione dello UTSW Heavy Ion Treatment

Research Center, al momento in fase preliminare. L’attività, che ha coinvolto anche il Servizio

Radioprotezione per lo studio delle schermature, è partita a Settembre del 2016, ed è stata

compleata a inizio 2017.

73

ATTIVITA’ DEL SERVIZIO SICUREZZA, PREVENZIONE E AMBIENTE

Il Servizio Sicurezza Prevenzione e Ambiente ha continuato nel 2016 le attività di servizio e

supporto ai vari Dipartimenti del CNAO e ha organizzato le attività di formazione previste dal

D.Lgs. 81/08 e s.m.i e dal D.Lgs. 230/95. Un aspetto organizzativo importante che ha caratterizzato

il 2016 è stato quello di aver definito e portato a termine il nuovo accordo di collaborazione con il

Servizio di Medicina del Lavoro della Fondazione Maugeri di Pavia per le attività di sorveglianza

sanitaria relative al personale del CNAO. Questo cambiamento rispetto alla gestione precedente si

è reso necessario per rendere il Servizio più adatto alle mutate esigenze e al numero crescente del

personale del centro.

Gli obiettivi del Servizio per il 2017 riguardano le seguenti attività:

l’aggiornamento del Documento di Valutazione dei rischi;

la formazione sui rischi specifici per tutti i neoassunti;

l’aggiornamento obbligatorio per tutti i lavoratori, i preposti e i dirigenti.

PRIVACY

A livello di normativa relativa alla Privacy sono state svolte attività di supporto e consulenza ai

vari Uffici per definire e gestire gli aspetti di protezione dei dati personali e sensibili. Queste

prescrizioni richiedono anche una continua attività di monitoraggio e vigilanza a cui il Servizio si

presta. Nel 2017 su questo punto specifico è prevista la riorganizzazione della rete informatica

aziendale per ottimizzare e rendere conforme alla normativa le credenziali di accesso alle varie

aree, inoltre saranno poste le basi per il passaggio al nuovo regolamento europeo sulla protezione

dei dati sensibili e personali.

ANTICORRUZIONE E TRASPARENZA

Nel 2016 in tema di anticorruzione e trasparenza è stato effettuato un percorso di formazione del

personale della Fondazione che si trova esposto al rischio. Inoltre il Servizio ha vigilato e

monitorato l’applicazione del piano di anticorruzione aziendale. Le principali attività previste nel

2017 riguardano:

l’aggiornamento continuo dell’area “amministrazione trasparente” del sito web aziendale;

la predisposizione di audit e controlli;

la formazione di tutti i dipendenti;

l’adeguamento alla nuova normativa secondo quanto previsto dal decreto FOIA;

la predisposizione di procedure relative al whistleblowing.

74

AFFARI LEGALI

Procedure di affidamento: nel 2016 il numero delle procedure di affidamento è aumentato

considerevolmente. Oltre a quelli “standard” come pulizie, vigilanza, assicurazioni, energia

elettrica e gas, sono stati oggetto di gara nuovi servizi/forniture/lavori quali la comunicazione e

ufficio stampa, il noleggio operativo SAN, server e componenti accessori, la manutenzione del

locale CED, gli interventi di estrazione e installazione dipolo 90° etc. Inoltre è stato per la prima

volta utilizzato il portale CONSIP per concludere il contratto di Fonia fissa e mobile. Nell’aprile

del 2016 un massiccio intervento normativo ha modificato il Codice Appalti e ciò ha comportato

un considerevole studio dei cambiamenti intervenuti e da applicare alle gare. Il servizio si è quindi

occupato di supportare la redazione di nuovi capitolati tecnici, di garantire il rispetto delle nuove

procedure introdotte dalla riforma, di aggiornare i documenti di gara e di informare/formare i

reparti coinvolti.

Includendo le procedure di affidamento a un determinato fornitore per unicità del prodotto, nel

2016 sono state aggiudicate gare per un valore pari a € 7.820.280,00 (tale valore è ivato e include

tutti gli anni di vigenza dei contratti). Non ci sono stati ricorsi.

Nel 2017, l’attività proseguirà in linea con le esigenze di programmazione degli “Acquisti” e, .

anche in considerazione delle relazioni internazionali che CNAO sta instaurando, il Servizio offrirà

il massimo supporto nella gestione degli aspetti legali, pre-contrattuali e contrattuali.

Parere autoassicurazione rischio sanitario: su incarico del Presidente, nel 2016 si è espresso

parere sulla fattibilità e opportunità di procedere all’autoassicurazione del rischio clinico. All’esito

di attenta analisi su svariati fattori (frequenza e consistenza economica dei sinistri in radioterapia

tradizionale e radiologia; difetto di autonomia patrimoniale del fondo di garanzia; reazioni degli

stakeholders etc..), l’ufficio legale ha espresso e motivato parere negativo. Infatti nonostante

l’apparente vantaggio economico legato ad un risparmio sulla polizza RCT si è data evidenza delle

serie ragioni di non opportunità e di rischio connesse all’eventualità di autoassicurazione. Il parere

è stato comunicato ed accolto dal Consiglio di Indirizzo.

Esprimere pareri legali su questioni puntuali costituisce una stimolante sfida per il Servizio Affari

Legali di un’azienda. Nel 2017 l’attività proseguirà secondo l’esigenza.

Responsabilità di prodotto: CNAO è produttore di dispositivi medici. La legge comunitaria pone

a carico del produttore, che immette in commercio il proprio prodotto, le eventuali responsabilità

risarcitorie per le ipotesi di sinistro provocato dal prodotto in funzione. In occasione della messa in

funzione presso il centro MedAustron del DDS venduto da CNAO, l’ufficio si è interessato di

attivare, tramite il broker, una trattativa con le compagnie assicurative per ottenere la migliore

offerta qualità-prezzo di una polizza RCP (responsabilità da prodotto).

RISORSE UMANE

Esonero contributivo: le assunzione a tempo indeterminato e la stabilizzazione dei contratti di

lavoro a tempo determinato hanno consentito di beneficiare della misura che prevede l’esonero dei

contributi INPS a carico azienda. L’incentivo di cui CNAO gode dal 2015, anno della sua

istituzione, ha consentito di risparmiare al 31.12.16 € 201.603 (€ 34.020,63 nel 2015 e €

167.582,56 nel 2016). In considerazione degli anni di applicazione del beneficio, il risparmio

75

stimato nel 2017 è di circa € 100.800 per i contratti stipulati nel 2015 e 2016. Per quanto invece

riguarda le assunzioni nel 2017, lo sgravio contributivo non sarà più applicabile alla Fondazione, in

quanto i recenti interventi legislativi hanno conservato tale incentivo anche per l’anno 2017 alle

sole regioni del mezzogiorno.

Credito di imposta: tra il 2015 e il 2016 CNAO ha ottenuto un risparmio in termini di credito di

imposta pari a € 24.580 in virtù di un incentivo statale concesso alle aziende che assumono soggetti

con un profilo professionale altamente qualificato e in particolare soggetti in possesso di dottorato

di ricerca e/o soggetti in possesso di laurea in fisica/ingegneria elettronica, ingegneria biomedica,

ingegneria gestionale/biologia, impiegati nel settore della ricerca applicata oppure nella ricerca

sperimentale. La profilazione nel sito del Ministero dello Sviluppo Economico e la puntuale

prenotazione dei fondi disponibili ha già consentito di ottenere l’incentivo per 4 dipendenti CNAO.

Nel 2017, stante il vigore del suddetto incentivo, verranno prenotati i fondi in relazione ai contratti

che ne avranno diritto.

Tirocini: nell’anno 2016 sono stati attivati con il Centro dell’Impiego di Pavia n. 5 tirocini

professionalizzanti: 3 nell’unità TSRM, 1 in Accettazione, 1 presso il servizio Radioprotezione. Il

risparmio in termini di costo azienda è stato dell’86% ( € 18.600 contro € 133.718). L’esperienza

ha dimostrato che tutti i tirocinanti selezionati nel 2016, dopo un periodo di inserimento di 3 mesi

circa, sono risultati pienamente occupati nella routine clinica e/o di servizio. Per 2 dei 5 tirocinanti,

alla conclusione del periodo di tirocinio (6 o 12 mesi max) è stata decisa l’assunzione a tempo

indeterminato. In entrambi i casi, le assunzioni potranno godere dell’esonero contributivo. Tale

prassi si è dimostrata virtuosa, pertanto, ancora nell’ano 2017 potrà rendersi opportuna

l’attivazione di tirocini.

Regolamento interno personale: il 23 agosto 2016 è stato emesso un aggiornamento del

regolamento interno del personale. Si tratta di un documento dinamico che risente delle frequenti

esigenze di riorganizzazione del lavoro. Infatti, recenti incontri con i responsabili di dipartimento,

hanno fatto emergere da un lato la necessità di confermare l’obbligatorietà di talune regole di

comportamento sottolineandone le conseguenze sanzionatorie in caso di violazione, dall’altro

l’esigenza di introdurne di ulteriori o di diverse allo scopo di saldare una migliore alleanza con il

personale laddove questa non si contrapponga alle esigenze di servizio. Nella direzione di un

auspicabile bilanciamento di interessi, nell’anno 2016 sono state emesse circolari sul lavoro

flessibile, riduzione e riorganizzazione dei turni. Con i responsabili di reparto sono attualmente in

corso incontri finalizzati alla migliore gestione del personale e all’organizzazione del lavoro.

Nell’anno 2017 saranno condivise con la Direzione puntuali proposte di miglioramento nella

gestione del personale dei reparti.

Ricercatori stranieri: CNAO accoglie attualmente 5 ricercatori provenienti da Tunisia, Corea del

Sud, Giappone, Iran e Portogallo. Il Servizio Risorse Umane si prende cura della loro accoglienza

fornendo supporto amministrativo e logistico, gestendo le pratiche di ingresso con gli uffici

consolari, le Ambasciate, la Prefettura, la Questura, le Banche, il centro di prima accoglienza,

Collegio Nuovo. La loro permanenza in CNAO è di minimo 3 anni, pertanto nei prossimi anni,

oltre ai rinnovi del permesso di soggiorno, le Risorse Umane gestiranno tali risorse come parte

integrante del personale fornendo loro tutto il supporto necessario in lingua Inglese.

76

7) OBIETTIVI 2017

Di seguito sono elencati gli obiettivi che la Fondazione CNAO dovrà raggiungere nel corso del

2017. L’elenco è stato pubblicato nel 2016 per fornire le basi ai Dipartimenti e ai Servizi per

prevedere e organizzare l’attività e il budget del 2016; è stato presentato nel Consiglio di Indirizzo

del 16 Novembre 2016, in bozza, e nel Consiglio di Indirizzo del 14 Dicembre 2016 è stato

approvato in versione definitiva.

Obiettivo 1 – Operatività

Incremento del numero dei pazienti trattati per superare la quota minima di 500 pazienti.

Obiettivo 2 - Funzionalità

Ripristinare la funzionalità della linea verticale. Minimizzare le durate dei trattamenti.

Massimizzare le intensità dei fasci di adroni fino ad avvicinare i valori massimi previsti al paziente:

4E8 ioni carbonio e 1E10 protoni. Minimizzare i fault di macchina che interrompono per brevi

durate i trattamenti e il funzionamento del sistema, ma che generano instabilità e ritardi nei

trattamenti.

Obiettivo 3 - Ricerca

Nel corso del 2017 deve proseguire la realizzazione della linea sperimentale del CNAO

avvicinandosi il più possibile al completamento e al commissioning dei fasci. Strutturare l’agenda

della macchina per rendere disponibile tempo notturno settimanale di fascio per le attività di

ricerca.

Obiettivo 4 - Comunicazione

Nel corso del 2017 sarà importante incrementare la conoscenza del CNAO e dell’adroterapia sul

territorio nazionale e anche a livello internazionale. Sulla base dei nuovi LEA e della marcatura CE

senza vincoli occorrerà attrarre più pazienti e creare le giuste sinergie e reti di raccolta e selezione

integrandosi con la realtà sanitaria regionale e nazionale.

Obiettivo 5 – Espansione e Internazionalità

Nel 2017 va esplorata la possibilità di accedere a finanziamenti e risorse per dar luogo ai progetti di

espansione del CNAO. Analogamente occorrerà favorire la nascita di accordi di collaborazione e

progetti per incrementare l’attività commerciale del CNAO.

Obiettivo 6 – Bandi

Tutti i Dipartimenti e i Servizi sono tenuti a esplorare la disponibilità di bandi per finanziare

attività di ricerca affini al loro settore e compatibili con il rispetto degli obiettivi della Fondazione.

8) IMPEGNI FINANZIARI

Andamento e quadro economico-finanziario dell’esercizio

Nel corso dell’anno 2016 sono stati conclusi trattamenti per 355 pazienti. Il volume dei ricavi

generato dall’attività clinica è stato pari a 9,2 milioni di Euro, di cui 8.7 milioni sono rappresentati

da prestazioni rese in regime di convenzionamento con il servizio sanitario nazionale e 540 mila

Euro sono prestazioni rese a pazienti solventi. I ricavi relativi a pazienti lombardi coperti dal

77

servizio sanitario nazionale rappresentano 3.2 milioni di Euro, mentre i pazienti extra regione

Lombardia rappresentano 5.4 milioni di Euro .

Per i pazienti lombardi i ricavi sono stati sostenuti dalla presenza del contratto sottoscritto con ATS

Pavia. Anche l’Emilia Romagna, come nello scorso esercizio, si è fatta automaticamente carico

dell’adroterapia per i propri assistiti. Per i pazienti extra regione si è atteso invano per tutto

l’esercizio l’entrata in vigore effettiva dei nuovi livelli essenziali di assistenza. Ciò avrebbe

consentito di poter trattare i pazienti delle altre regioni senza sottostare ai vincoli e alle incertezze

di un regime di accesso alle cure subordinato all’ottenimento di autorizzazioni individuali dalle

rispettive ASL di provenienza. Lo slittamento dei provvedimenti ministeriali in materia ha pertanto

costituito un limite significativo per lo svolgimento dell’attività per il 2016.

Nel corso dell’anno la Fondazione ha sostenuto costi di gestione per 14.4 milioni di Euro,

principalmente costituiti da: 6.7 milioni di Euro di costi per servizi (di cui la sola energia elettrica

rappresenta 2.1 milioni di euro), 5.3 milioni di Euro di costi per il personale, 1.7 milioni di Euro

per ammortamenti. 227 mila Euro rappresentano invece l’adeguamento del fondo rischi legato alla

riparazione del magnete della linea verticale alla luce dei preventivi ricevuti e degli ordini effettivi

inoltrati ai fornitori.

Nel corso dell’anno la Fondazione ha poi sostenuto 126 mila Euro di costi per imposte, e 2 milioni

di Euro per oneri finanziari legati principalmente ai mutui contratti per la realizzazione del centro

(a valere su fondi BEI) oltre che ad oneri su conto corrente passivo per l’utilizzo delle linee di

credito a breve.

Il disavanzo economico complessivo (ante imposte) pari a circa 6.6 milioni di Euro è stato quasi

completamente coperto dall’utilizzo del contributo ex legge 190/2014 per la quota residua di

competenza (Euro 6.4 milioni).

Nel complesso gli elementi che hanno condizionato l’operatività anche nel precedente esercizio ed

esposti nella corrispondente Relazione sulla Gestione a corredo del bilancio, si sono riproposti nel

corso del 2016 senza trovare soluzione, se non parziale o in modo tardivo. Di seguito si

riepilogano i punti maggiormente significativi:

- LEA ancora in fase di definizione: come già citato, l’operatività è risultata condizionata dalla

procedura necessaria per i pazienti extra regione Lombardia, determinando una difficoltà ad

implementare un’efficace programmazione operativa dell’attività clinica. Anche l’iter

amministrativo ne è risultato ulteriormente penalizzato in quanto in alcuni casi, divenuti più

frequenti in corso di esercizio, le singole ASL di provenienza di tali soggetti hanno richiesto

alla Fondazione una fatturazione diretta per la prestazione di adroterapia, non permettendo

quindi la remunerazione della stessa attraverso il meccanismo della compensazione

interregionale, e facendo ricadere sulla Fondazione l’onere amministrativo della successiva

gestione del singolo credito e monitoraggio dell’incasso;

- difficoltà nel reclutamento dei pazienti e mix di situazioni cliniche caratterizzate da un’alta

percentuale di pazienti complessi per distretto da trattare e volume tumorale, o che

presuppongo la necessità di ricorrere all’impiego del sistema di gating respiratorio o di

effettuare un “re planning” in corso di trattamento, o con presenza di complicazioni legate a

precedenti trattamenti effettuati: tutti questi elementi si traducono in procedure aggiuntive,

che hanno come conseguenza il prolungamento dei tempi di seduta;

- ottenimento della marcatura CE completa del dispositivo medico: l’attesa, fino al 19

Settembre 2016, della marcatura CE completa del dispositivo medico, ha limitato per oltre 9

mesi l’operatività clinica ai soli 23 protocolli oggetto della sperimentazione;

78

- adeguamento tariffe di adroterapia: necessità di ottenere una tariffa che possa remunerare in

modo adeguato le prestazioni con ioni carbonio e le procedure aggiuntive relative ai pazienti

complessi.

Con riferimento a quest’ultimo punto si segnala che per tutto il 2016 e al momento della redazione

della presente Relazione, le tariffe di riferimento restano quelle approvate il 20 Dicembre 2013 da

Regione Lombardia come mostrato nell’estratto della delibera della giunta regionale qui di seguito

riportata.

Come anticipato nelle Relazioni sulla Gestione allegate ai bilanci degli esercizi precedenti, le

tariffe sono il frutto di un’analisi sistematica delle prestazioni sanitarie necessarie per il trattamento

di adroterapia. Tale analisi tiene conto dell’esperienza maturata nel corso della sperimentazione

clinica e include la valutazione della sostenibilità del funzionamento del CNAO sulla base di un

modello economico-finanziario. In particolare si sottolinea che, secondo tale modello, le tariffe

approvate garantirebbero il sostentamento del CNAO solo in presenza di un contributo integrativo

annuale dello Stato, peraltro già formalmente fissato dalla legge (art. 11-quaterdecies della Legge

n. 248/2005), quantificato in misura di 10 milioni di Euro all’anno. La mancata corresponsione alla

Fondazione di questo contributo ex Lege ha portato, nel corso del 2015 e 2016, a molteplici

contatti con gli Uffici del Ministero della Salute per chiedere una revisione degli importi delle

tariffe.

La proposta iniziale, per far fronte a tale situazione, era quella di revisionare la struttura tariffaria

dividendo le prestazioni tra trattamenti con protoni e trattamenti con ioni carbonio, questi ultimi

più costosi per la necessità di disporre e manutenere una strumentazione non paragonabile a quella

acquistabile sul mercato per produrre i soli fasci di protoni. In aggiunta le nuove tariffe avrebbero

79

dovuto considerare un maggior costo per la complessità delle procedure prima citate, come la

sincronizzazione del respiro con la somministrazione dei fasci, la necessità di ripianificazione in

corso di trattamento o la complessità associata a pazienti già oggetto di irraggiamenti nel corso

della storia clinica pregressa. Questo approccio è stato modificato dagli Uffici del Ministero della

Salute, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, nel corso del 2016: invece di tariffe

distinte per protoni e ioni carbonio, la direzione intrapresa, e comunicata alla Fondazione nel corso

di varie interlocuzioni, prevedrebbe un’unica tariffa per adroterapia, confermando quanto già in

vigore in Regione Lombardia, e di riconoscere al CNAO una contribuzione integrativa per la sua

Funzione di Innovazione Tecnologica (FIT) che compensi i maggiori costi derivanti dalla

complessità e dall’innovazione dei trattamenti qui effettuati.

Per quantificare l’importo della contribuzione FIT è stato presentato al Ministero il quadro

riepilogativo dei ricavi e dei costi del CNAO per gli anni 2016-2021.

Il fabbisogno messo in evidenza, su un piano prospettico di 5 anni, è stato espresso per cassa, e

tiene conto della necessità per CNAO:

di ripagare i costi di gestione degli anni 2017 e seguenti legati al mantenimento in funzione

del sincrotrone e della struttura operativa;

di chiudere i debiti pregressi ancora aperti verso i fornitori;

di sostenere gli investimenti necessari per mantenere l’adeguato livello di aggiornamento

dell’alta tecnologia;

di rimborsare le rate dei mutui contratti per far fronte al disavanzo tra costi di realizzazione

del Centro e contributi ricevuti.

Il soddisfacimento di queste condizioni, mediante l’integrazione della “tariffa unica” con un

adeguato contributo per la Funzione di Innovazione Tecnologica, permetterebbe a CNAO di

sostenersi nel corso degli anni effettuando trattamenti avanzati e portando avanti gli opportuni

programmi di ricerca, innovazione e sviluppo a vantaggio dei pazienti.

Per tutto l’esercizio 2016 si è atteso un provvedimento che formalizzasse l’integrazione della

tariffa, la cui uscita era prevista contestualmente all’emissione del decreto istitutivo dei nuovi LEA.

Parallelamente è stata inoltrata al Capo di Gabinetto del Ministero della Salute la richiesta di

ottenere un contributo di 25 milioni di Euro finalizzato ad abbattere il debito a Medio Lungo

Termine con le Banche, pari al 31 Dicembre 2016 a 46 milioni di Euro. Questa richiesta è divenuta

oggetto di proposta di emendamento alla Legge Finanziaria 2017 ma purtroppo, non da ultimo a

causa della prematura caduta del Governo a seguito del referendum costituzionale, tale modifica al

provvedimento non si è concretizzata.

Mentre i fattori esogeni risultavano ancora in fase di definizione, sul fronte dell’operatività clinica

e del dipartimento tecnico sono state messe in atto nel corso dell’anno una serie di misure volte a

migliorare l’efficienza e l’ottimizzazione dei tempi trattamento di seduta, come approfonditamente

descritto nei capitoli 2 e 3. Questo ha consentito di migliorare il tempo di trattamento, e di

aumentare il numero di pazienti trattati al mese passando da una media di 30 pazienti nel 2015 a 45

pazienti a fine 2016. Inoltre il 2016 ha visto la messa a punto e l’inizio del trattamento dei

melanomi oculari con fasci di protoni, grazie all’introduzione di un sistema innovativo dedicato a

tali patologie.

L’ottenimento della marcatura CE ha permesso inoltre di includere tra i pazienti trattati dopo il

mese di Settembre 2016, 85 pazienti con diagnosi e particolarità tali che, prima della marcatura,

non avrebbero potuto essere trattati.

80

Sotto il profilo finanziario per far fronte alle necessità di cassa generate dai debiti correnti e

pregressi, la Fondazione si è avvalsa principalmente:

degli incassi corrisposti da ATS Pavia relativi alla fatturazione di una parte del saldo

dell’anno 2015 e degli acconti relativi al 2016 per l’attività clinica svolta in convenzione

con il SSN;

degli incassi derivanti dai ricavi dei pazienti solventi;

della prosecuzione dell’incasso del contributo ex lege 190/2014, per la tranche relativa

all’anno 2016 pari a 10 milioni di Euro, percepita nel mese di Febbraio 2016;

dell’utilizzo delle linee di credito di cassa messe a disposizione da Banca Commercio

Industria e da Banca Intesa pari a complessivi Euro 9.95 milioni di Euro.

A livello patrimoniale l’esercizio si è potuto chiudere con una situazione così costituita:

stato patrimoniale attivo B) Immobilizzazioni 48.340.160

C) Attivo circolante 12.949.137

D) Ratei e risconti 241.710

stato patrimoniale attivo Totale 61.531.007

stato patrimoniale passivo A) Patrimonio netto (97.643 )

B) Fondi per rischi e oneri

Fondo TFR (1.403.267)

Fondo per rischi manutenzioni ( 268.873)

D) Debiti (58.698.251)

E) Ratei e risconti (1.062.943)

stato patrimoniale passivo Totale (61.531.007)

All’interno dell’attivo circolante 4.5 milioni di Euro sono rappresentati dal valore delle rimanenze

per la commessa MedAustron, valutata con il metodo della percentuale di completamento. 8.2

milioni di Euro dai Crediti, 158 mila Euro dalle disponibilità liquide. I Crediti a loro volta sono

composti per 5 milioni di Euro dai crediti per il contributo ex Lege 190/2014, 2.8 milioni sono

crediti d’esercizio relativi a conguagli sull’attività clinica 2015 e 2016 e crediti verso clienti

derivanti dalla vendita di componenti di alta tecnologia, 378 mila crediti verso l’erario e crediti

diversi.

Nel passivo invece la voce “Debiti” risulta composta per 47.6 milioni di Euro da debiti verso le

Banche (46 per mutuo e 1.6 per conto corrente passivo), 4.6 milioni rappresentano gli acconti

fatturati relativi alla commessa MedAustron, 5.8 milioni sono debiti verso fornitori e 571 mila Euro

debiti tributari, verso enti e altri debiti.

Evoluzione prevedibile della gestione e fabbisogno finanziario dell’esercizio 2017

81

Per l’anno 2017, la Fondazione, facendo leva sull’aumentata capacità produttiva, sulla marcatura

CE del dispositivo medico CNAO ed applicazione dei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza con

l’entrata in vigore delle relative tariffe, si è posta come obiettivo il trattamento di 475 pazienti (120

in più rispetto al 2016).

Dall’inizio dell’esercizio si è continuato ad attendere il decreto istitutivo dei nuovi Livelli

Essenziali di Assistenza, che il Ministero aveva da tempo annunciato come prossimo e imminente,

ma che è stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale soltanto il 18 Marzo scorso.

Questo importante traguardo rappresenta, dopo l’ottenimento della marcatura CE avvenuto nel

mese di Settembre 2016, lo sblocco di un secondo elemento che ha fortemente condizionato e

limitato l’attività clinica negli esercizi passati e che al termine del bilancio dello scorso esercizio

era stato definito determinante per consentire alla Fondazione di raggiungere i propri obiettivi.

L’applicazione dei nuovi LEA tuttavia per essere effettiva necessita ancora di una ulteriore

articolazione normativa, ossia la pubblicazione di un decreto istitutivo del nuovo nomenclatore

della specialistica ambulatoriale, nel quale siano stabilite sia le tariffe che il recepimento della

Funzione di Innovazione Tecnologica.

Occorre precisare che il provvedimento che ha inserito l’adroterapia tra i Livelli Essenziali di

Assistenza contiene alcune limitazioni. In particolare le condizioni di erogabilità in esso previste

prevedono la possibilità di copertura tariffaria da parte del servizio sanitario nazionale

limitatamente alle 10 patologie indicate nella tabella allegata alla pagina 187 del decreto. Questa

comprende solo una parte dei diversi tumori sui quali il CNAO ha condotto la sperimentazione

clinica e sta attualmente trattando i pazienti (e che, più in generale, sarebbero eligibili per la terapia

in base alla marcatura CE ottenuta da parte dell’Istituto Superiore di Sanità). Tuttavia è all’esame

della Commissione LEA il testo di un ulteriore articolo (articolo 11) che estenderebbe la

possibilità di cura a tutti i pazienti per i quali sia possibile dimostrare, attraverso un piano di

trattamento comparativo, che il vantaggio del trattamento adroterapico rispetto alla radioterapia

convenzionale, in termini di salvaguardia dei tessuti sani e degli organi circostanti, si colloca al di

sopra di parametri limite di riferimento appositamente definiti.

Nel corso dei primi mesi del 2017, con un’accelerata dopo la pubblicazione del decreto LEA, sono

proseguiti i contatti con la Direzione Generale della programmazione sanitaria. Da questi si è

potuto comprendere l’orientamento del Ministero, volto:

a contenere ulteriormente la tariffa, portando il valore del ciclo intero a 21 mila Euro, la

terapia stereotassica a 10 mila Euro e i trattamenti di boost a 8 mila Euro;

ad accogliere di conseguenza la contribuzione di Funzione di Innovazione Tecnologica

(FIT), inquadrandola ai fini della sua erogazione in un “contributo in conto esercizio”. Per il

calcolo del valore di questo contributo, la Direzione Generale Programmazione Sanitaria ha

tenuto conto del solo fabbisogno economico di parte corrente derivante dalla gestione

ordinaria, includendo anche gli oneri finanziari, e lo ha quantificato in 10 milioni di Euro

per l’anno 2017. Non sono invece state prese in considerazione al momento le richieste del

CNAO di modulare il calcolo di tale contributo affinchè la copertura tenga conto anche dei

debiti pregressi, degli investimenti e del rimborso del capitale ricevuto a titolo di

finanziamento. La proposta della Direzione Generale Programmazione Sanitaria, sulla base

delle informazioni ricevute dalla Fondazione alla data odierna, ha già avuto un primo

positivo accoglimento da parte del Capo di Gabinetto e attende ora l’avvallo del Ministro

della Salute, il passaggio in Conferenza Stato Regioni per la sua formalizzazione

definitiva.

82

Il Ministero prevede la possibile pubblicazione del decreto istitutivo delle tariffe entro breve

termine.

Grazie a queste informazioni la Fondazione CNAO ha potuto rielaborare il budget 2017. Nelle

previsioni economiche si ipotizzano ricavi per 11,3 milioni di Euro, a fronte dei quali il budget

dei costi è composto da 18.1 milioni di Euro di costi operativi e ammortamenti, 2.5 milioni di

oneri finanziari, 165 mila Euro di imposte.

Il contributo di 10 milioni di Euro consentirebbe di assorbire la differenza tra i ricavi e i costi

previsionali sopra descritti, portando ad un risultato d’esercizio economico positivo per euro 680

mila. Ciò consentirebbe l’incremento del patrimonio netto precedentemente ridotto a causa della

perdita d’esercizio 2016 . Per quanto concerne l’aspetto finanziario nell’esercizio 2017 si ipotizza:

l’incasso di ricavi d’esercizio per 8.9 milioni di Euro;

il pagamento di 17.1 milioni di costi di gestione dell’esercizio;

il pagamento di 1.2 milioni di investimenti;

l’incasso previsto di crediti derivanti dall’esercizio 2016pari a 2.5 milioni di Euro;

il pagamento di debiti e costi derivanti dall’esercizio precedente per un importo stimato di 6

milioni di Euro;

il rimborso della rata di capitale del mutuo per 1.9 milioni di Euro.

Per far fronte al fabbisogno di cassa netto così determinato in 14.8 milioni di Euro, la Fondazione

potrà avvalersi dell’incasso del contributo residuo di 5 milioni ex lege 190/2014 (avvenuto a

Febbraio 2017) e dei 10 milioni decisi dal Ministero. Il saldo tra entrate ed uscite dell’anno 2017

porterebbe così ad un risultato positivo di 217 mila Euro che, sommato al disavanzo di inizio

esercizio, contribuirebbe ad una previsione di cassa negativa di fine 2017 pari a 1.3 milioni di

Euro.

Per sostenere tale deficit di liquidità temporaneo la Fondazione potrà avvalersi delle linee di credito

di cassa concesse da Unione di Banche Italiane e da Banca Intesa, fino a 9.95 milioni di Euro.

Inoltre per fare in modo di colmare progressivamente il disavanzo nel medio periodo, la

Fondazione ha individuato diverse leve ed azioni, sia sul piano finanziario che operativo:

- da un punto di vista finanziario, si è già fatta richiesta al Ministero di:

trovare i capitoli e le modalità con cui fornire una ulteriore copertura finanziaria per i debiti

pregressi verso fornitori;

contribuire alla copertura dei costi sostenuti per la realizzazione del centro, attraverso un

contributo in conto capitale che possa essere utilizzato per l’abbattimento del mutuo in

essere;

ripristinare la Funzione di Innovazione Tecnologica così come era stata inizialmente

concepita, affinché possa comprendere gli investimenti e la ricerca, due elementi che, per

un centro avanzato e di altissima tecnologia come il CNAO, sono necessari per mantenersi

all’avanguardia; oltre a ciò dovrà comprendere i costi relativi ai pazienti non compresi nelle

10 patologie già declinate nei LEA, aspetto necessario per estendere il campo di

applicabilità dell’adroterapia in linea con la vocazione di terapia “salvavita”;

- dal punto di vista delle azioni sul reclutamento dei pazienti è in programma:

una campagna di comunicazione istituzionale volta a diffondere la conoscenza del CNAO;

il potenziamento di accordi con fondi e assicurazioni per poter sostenere l’accesso al CNAO

anche con questa modalità, riducendo di conseguenza l’impatto sul servizio sanitario

nazionale, e con l’obiettivo di supportare e i pazienti stranieri;

una strategia per utilizzare il CNAO nella maniera più appropriata per il Servizio Sanitario

83

Nazionale a vantaggio dei pazienti: una rete di centri regionali dovrebbe essere creata per

raccogliere i casi elettivi per l’adroterapia e inviarli al CNAO per i trattamenti. Questo

meccanismo dovrebbe evitare la somministrazione di altri trattamenti, che portano a inutili

esborsi a carico del SSN senza ottenere la stessa efficacia per il paziente.

- sul fronte del 5 per mille sarà lanciata una campagna dedicata;

- a livello di collaborazione con le Istituzioni, l’inclusione dell’adroterapia nei nuovi Livelli

Essenziali di Assistenza permetterà alla Fondazione di chiedere al Ministero che il supporto

promesso nelle azioni di comunicazione diventi effettivo e operativo, al fine di indirizzare

subito al Centro i pazienti che ne hanno necessità;

- altro elemento positivo oggetto di prossima definizione è l’attività in corso da parte della

Commissione LEA volta a valutare la possibilità di estendere la copertura del servizio sanitario

ad altre patologie in aggiunta alle 10 già declinate nella tabella sulle condizioni di erogabilità

allegata al Decreto, al fine di poter utilizzare al meglio i risultati positivi dell’adroterapia per i

pazienti elettivi;

- non da ultimo, sul fronte dell’attività di trasferimento tecnologico, rimane aperta la

collaborazione con l’ente austriaco MedAustron, con il quale è già attivo un contratto di

manutenzione quinquennale sul sistema di Dose Delivery; inoltre è in atto un accordo di

consulenza con UTSW (Università del Texas) per fornire supporto all’occorrenza su aspetti

inerenti l’alta tecnologia, ed è in corso e ben avviata la trattativa con il governo della Georgia

per aprire una collaborazione finalizzata alla realizzazione di un centro di ricerca con

sincrotrone a Tbilisi.

In conclusione gli elementi di maggiore incertezza che avevano fortemente condizionato

l’operatività degli esercizi precedenti, per effetto di quanto sopra esposto, si possono considerare

risolti o in fase di risoluzione. Conseguentemente la Fondazione tenuto conto:

· della conferma dei risultati clinici, desumibili dai follow up dei pazienti trattati (descritti nel

capitolo 2),

· del miglioramento della capacità produttiva (descritta nel cap. 3),

· dell’ottenimento nel corso del 2016 della completa marcatura CE del dispositivo,

· della pubblicazione del decreto LEA nel mese di Marzo 2017,

e valutate le residue incertezze legate alla pubblicazione dell’ulteriore provvedimento normativo

per la determinazione delle tariffe e della contribuzione integrativa da parte del Ministero, alla luce

delle informazioni ricevute da parte degli enti preposti che confermano l’intenzione di darne

esecuzione secondo le modalità sopra descritte, ritiene sussistano i requisiti per redigere il bilancio

2016 con la prospettiva della continuità aziendale.

9) EVENTI RILEVANTI ACCADUTI DOPO LA FINE DELL'ESERCIZIO

Dopo la chiusura dell’esercizio si segnalano i seguenti eventi rilevanti

In data 18 Marzo è stato pubblicato il decreto del Ministero della Salute che introduce tra i

nuovi livelli essenziali di assistenza anche l’Adroterapia; provvedimento da considerarsi

indispensabile per poter estendere su scala nazionale l’accessibilità dell’Adroterapia; nel

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mese di Aprile si è avuta conferma dalla Direzione Generale della Programmazione

Sanitaria del Ministero della Salute dello stato di avanzamento del processo di definizione

della tariffa di adroterapia a livello nazionale, la quale permetterebbe, una volta completato,

di dare effettiva esecuzione al decreto LEA, e, non disgiuntamente, la previsione di un

contributo in conto esercizio ad integrazione di tale tariffa per la copertura della gestione

corrente di importo pari a 10 milioni di euro.

Inoltre

In data 25 Gennaio 2017 è stato presentato al Consiglio il primo Piano di Comunicazione

della Fondazione avente ad oggetto la campagna istituzionale, la campagna 5 per mille e le

iniziative specifiche dirette ai medici di base, alle associazioni scientifiche, di volontariato,

ai pazienti e al grande pubblico;

in data 10 Febbraio 2017 è stato pubblicato l’avviso pubblico/manifestazione di interesse

per la realizzazione di due nuove sale di protonterapia presso il CNAO;

nel mese di Febbraio 2017 è stata incassata la quota residua del Contributo ex lege

190/2014 pari ad euro 5 Milioni

10) RISCHI

La Fondazione non risulta soggetta ad alcun rischio derivante da cambi valuta, non

svolgendo alcuna attività in valuta estera e analogamente ad alcun rischio crediti. I

credi in essere risultano esigibili e recuperabili secondo le normali procedure e non

risultano soggetti a rischi. Per quanto riguarda i rischi riguardanti le tematiche della

liquidità, si rimanda a quanto evidenziato nel paragrafo Impegni Finanziari

11) SEDI SECONDARIE DELLA FONDAZIONE

Non vi sono secondarie della Fondazione

12) ALTRE INFORMAZIONI

Si segnala che il bilancio è stato assoggettato a revisione contabile volontaria da

parte della Società di revisione Reconta Ernst & Young SPA

Pavia, 19 Aprile 2017

Erminio Borloni Sandro Rossi

Presidente Direttore Generale

relazione sulla gestione indiceww2.gazzettaamministrativa.it/opencms/export/sites/default... ·...

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