remodelación de los tejidos blandos alrededor de implantes … · 2017. 12. 1. · antecedentes:...
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Remodelación de los tejidos
blandos alrededor de implantes
inmediatos y diferidos. Estudio
experimental en perros Beagle.
!
Trabajo de Fin de Master
Máster en Ciencias Odontológicas. Facultad de Odontología.
Universidad Complutense de Madrid
Alumno: Palombo David
Tutor: Prof. Mariano Sanz
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ÍNDICE
1. ABSTRACT……………………………………………….…………..3
2. RESUMEN……………………………………….……………….….4
3. INTRODUCCIÓN……………………………….…………….……5
4. JUSTIFICACIÓNYHIPÓTESIS…………………………….…18
5. OBJETIVOS………………………………………………….….….19
6. MATERIALESYMÉTODOS……………………………….….19
7. RESULTADOS……………………………………….……………..28
8. DISCUSIÓN………………………………………………..….……32
9. CONCLUSIONES………………………………………..………..35
10. REFERENCIAS………………………………………………..……37
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Abstract
Background: The immediate (type 1) and delayed (type 2) implant protocols are unanimously
consideredasthetwomainalterna[vesforthereplacementofahopelesstooth.However,adirect
comparison inves[ga[ngthebiological implica[onsofthesetwoalterna[ves,bothatthehardand
so`[ssueslevel,iss[lllacking.
Objec[ve:Toinquirewhethersignificantdifferences inbiologicwidthandso`[ssuesthicknesscan
bedetectedamongimmediateandearlyimplantsatearlyandlatestagesofhealing.
Methods: 8 beagle dogs received 32 immediate (test) and 32 early (control) implants. Immediate
implantswereplacedatthemesialsocketof3P3and4P4whereasDelayedimplantswereplaced8
weeks a`er teeth emi-sec[on and extrac[on of either 2P2 and 1M1,. The implant plagorm was
placedatthe levelofthemarginalbuccalbonecrest.Animalsweresacrificedat2and8weeksfor
histological examina[on. Half of the implant sites were processed for ground sec[oning and the
otherhalffordecalcifiedsec[oninginparaffin.
Results:Inthedecalcifiedsec[ons,theperi-implantbiologicwidthwassignificantlyhigherat2weeks
(I-J=1,5mm;p=0,028)andalmostsignificantlyhigherat8weeks(I-J=1mm;p=0.088).However,no
significant differences were observed in the ground sec[ons. With respect to [ssue thickness,
consistently higher valueswere observed in the control group at 2weeks (from0.69 to 1.51mm).
However,thisdifferencewasabundantlyreducedat8weeks(0.2to0.6mm)andresultedtobenon
significantatmostreferencepoints.
Conclusions: Results from this study suggest that, at 8 weeks of healing, the dimensions of the
perimplant mucosa around immediate and delayed implants is associated with no relevant
differences in so`[ssue thickness.Anapprox. 1mm largerbiologicalwidthwasassociatedwith in
immediate implants indecalcifiedsec[ons.Suchdifference involvedboththe junc[onalepithelium
andtheconnec[ve[ssueforapprox.0.5mmeach.
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Resumen
Antecedentes: Losprotocolosdeimplantesinmediatos([po1)ydiferidos([po2)sonconsiderados
unánimemente como las dos alterna[vasprincipalespara el reemplazodeundientedesahuciado.
Sinembargo, todavía faltaunacomparacióndirectade losdos,sobre laorganizaciónde los tejidos
perimplantarios,tantoduroscomoblandos.
Obje[vos:Inves[garlapresenciadediferenciassignifica[vasenlaalturayelgrosordeltejidoblando
alrededordeimplantesinmediatosyprecocesenfasesdecicatrizacióntempranaytardía.
Métodos: 8 perros de raza Beagle han recibido 32 implantes inmediatos (test) y 32 implantes
diferidos(control).Losimplantesinmediatosfueronpuestosenlosalvéolosmésiales de3P3y4P4,
mientraslosdiferidosfueronpuestosenlosalveolosmésialedde1P1y2P2,8semanasdespuésdela
emi-secciónde losdientesy laextracciónde lasraícesmésiales.Los implantesdiferidosLosperros
fueronsome[dosaeutanasiadespués2y8semanasparaelanálisishistológico.Mitaddelossi[os
implantaresfueronprocesadoscontécnicacalcificadaylaotramitadcontécnicadescalcificada.
Resultados: En las secciones descalcificadas, la anchura biológica perimplantaria fue
significa[vamentemayoralas2semanas(I-J=1,5mm;p=0,028)ycasisignifica[vamentemayora
las8semanas(I-J=1mm;p=0,088).Sinembargo,noseobservarondiferenciassignifica[vasenlas
seccionescalcificadas.Conrespectoalgrosordeltejido,seobservaronvaloresconsistentementemás
altos en el grupo control a las 2 semanas (de 0,69 a 1,51 mm), pero esta diferencia se redujo
abundantementealas8semanas(0,2a0,6mm)ycasisiempreperdiósignificaciónestadís[ca.
Conclusiones:Alas8semanasdecicatrización,laformacióndelamucosaperimplantariaalrededor
de implantes inmediatos y diferidos fue asociada a ninguna diferencia relevante en el espesor del
tejidoblando.Enlasseccionesdescalcificadas,seobservóunaanchurabiológicaapprox.mayorde1
mmenlosimplantesinmediatos.Dichadiferenciaimplicabatantoelepiteliodeunióncomoeltejido
conec[vodeaprox.0,5mmcadauno.
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1.Introducción
1.1Sucesoimplantaryestabilidad[sular
Lainsercióndeimplantesdentalesesunatécnicaconsolidadacomosoluciónpredeciblealargoplazo
para la rehabilitación del edentulismo parcial y total. (Bränemark y cols. 1969; Adell y cols. 1981;
Pjetrussonycols.2014)
Esta se basa en la colocación a nivel óseo de una raíz ar[ficial en [tanio biocompa[ble, definida
implante dental, que apoyado a una corona dental, consiente de remplazar los dientes perdidos
desdeunpuntodevistafuncionalyesté[co.
Elprincipiobiológicosobreelquesefundaestametódicaeseldeobtenerymantenerenel[empo
unaconexióndirecta,estructuralyfuncionalentreelimplanteyelhuesovitalcircundante,definida
comoosteointegración.(Bränemarkycols.1969)
Loscriteriosmásreconocidosparavalorarelsucesodeunarehabilitaciónimplanto-protésicafueron
definidosen1986porAlbrektssonycols.Unode lospuntos máscrí[cosque tambiénhoyendía
juega un papel fundamental en el éxito implantar, es elmantenimiento a largo plazo de un tejido
óseo perimplantario estable, es decir, de una remodelación ósea controlada. (Albrektsson y cols.
1986)
Las consecuencias de una reabsorción ósea excesiva, pueden ser altamente prejudiciales para la
rehabilitaciónimplanto-soportada,yaseadesdeunpuntodivistafuncionalcomoesté[co.Deecho,
unaumentoenelriesgodecomplicacionesbiológicasytambiénderesultadosesté[cosinadecuados
fuerondescritosenpresenciadereabsorciónóseassignifica[vas.(Hermannycols.2000,Kanycols.
2003;Jungycols.2008;A[ehycol.2010;Pjetrussonycols.2014)
Ademas, en los úl[mos años se le ha dadounamayor relevancia al papel que los tejidos blandos
pueden jugaren laprevenciónde lascomplicacionesbiológicas,asícomoenel sucesoesté[codel
tratamiento.Unaasociaciónposi[vaentrelapresenciadetejidosblandosgruesos(alturamayorde
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2mm)y lapreservacióndel tejidoóseomarginal, fueconstatadaenmodelosanimalesy tambiéna
nivelclínico.(BerglundhyLindhe1996,Linkeviciusycols.2015)
Estos datos corroboran con la hipótesis que los tejidos blandos perimplantarios man[enen una
dimensiónen lineasgeneralesmayorqueen losdientesnaturales,diferenteparacadametódicay
protocoloespecifico, yqueenausenciadeunaalturade tejidoblando suficienteaestableceruna
barrera de epitelio y tejido conec[vo alrededor del implante, se desarrolla un aumento
compensatorio de la remodelación ósea. (Cochran y cols. 1997;Hermann y cols 2000;Hermann y
cols.2001;Kanycols.2003,DeSanc[sycols.2010)
Deconsecuencia, lograrquelostejidosóseosyblandosquecircundanal implanteseanestableses
unrequisitofundamentalparaobtenersucesoenimplantologiadental.(SchnitmanyShulman1979;
Albrektssonycols.1986,Mischycols.2008)
1.2Tiempodecolocacióndelimplante
En los primeros 25 años de la implantologia osteointegrada, la colocación de implantes fue
principalmente aplicada en pacientes totalmente desdentados, con el fin de restaurar la función
mas[catoria y mejorar sus calidad de vida. (Adell y cols 1981, Branemark y cols 1969 y 1977,
Schroederycol1976)
Apar[rdelosaños1980s,lacolocacióndeimplantesdentalesfueprogresivamenteextendidaalos
pacientesparcialmentedesdentados,yenpar[culara la subs[tucióndeelementosunitarios.Esta,
hoyendía,representaunadelasmayoresaplicacionesdelaimplantologiadental.(Bornsteinycols.
2008;Bruggerycols.2015;Buserycols2016)
Actualmente,lasubs[tucióndeundientedesahuciadoconunimplantedentalcasinuncanecesitade
unacompletacicatrizaciónóseadespuéslaextracción,esdecir,deun[empodeesperade6meses.
Los conocimientos actuales sobre el proceso de cicatrización del alveolo post-extrac[vo (Araujo y
cols.2006,Chappuisycols2013,Chappuisycols2017)hanevidenciadocomo,enausenciadegraves
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alteracionesdelsoporteóseoaniveldeldienteextracto,laesperadelacompletacicatrizaciónósea
[enemuchaslimitacionesanivelbiológico(Kanycols.2001)asímismonoesidealdesdeelpuntode
vistadelpaciente,quequiereuntratamientorápidoyeficaz.(Mortonycols2014)
Por estosmo[vos, en los úl[mos años el [empo de inserción del implante después la extracción
dentaríahaadquiridounpapel fundamental en la inves[gación clínica y tambiénpre-clínica, y fue
abordadoen tresConsensusConferencedel ITI (Interna[onal Team for Implantology) en formade
revisiones narra[vas y sistemá[cas (Chen y cols. 2004, 2009a, 2014) sobre aquellas fueron
elaboradasunaclasificaciónclínicayalgunaslineasdirectrices.(Hammerleycols.2004,Chenycols.
2009b,Mortonycols.2014)
Conrespectoa laclasificaciónclínica,Hammerleycols(2004)hanagrupadolosdiferentes[empos
de inserción de los implantes descritos en la literatura previa, dis[nguiendo 4 categorías
fundamentales.
1.2.1Tipo1-ImplanteInmediato
La insercióndel implanteserealizaenelmismo[empode laextraccióndeldiente. (Schulteycols
1976)
Diferentesenfoques fueronpublicadossobre lasventajasydesventajasde lacolocación inmediata,
enpar[cularenlaszonasesté[cas.
Conformealaescuelasuiza,elimplanteinmediatorepresentaunatécnicacompleja,reservadaalos
clínicosexpertos,y indicadasoloenpresenciade lascondicionesmás favorablesde laclasificación
ERA (Esthe[c Risk Assessment - Hammerle y cols 2004), cuales: a) una cor[cal ósea ves[bular
mantenida en su dimensión ver[cal y con espesor >1mm; b) un biótopo gingival grueso y una
arquitecturagingivalpoco festoneada;c)una lineade la sonrisabaja; c) laausenciade infecciones
ac[vasal[empodelaextracción.
Enausenciadeestascondiciones,fueobservadaunamayorfrecuenciaderecesionesves[bularesen
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eltejidoperimplantario, encomparaciónalosimplantesprecoces.(Hammerleycols.2004;Busery
cols2016)
Ademas,enelestudioradiográficodeBrautycols.lapresenciadeunacor[calves[bularcongrosor
>1mm fue encontrada solo en el 4,6% de los incisivos superiores y en el 27,5% de los primeros
premolares. (Braut y cols 2011) Por tanto, aunque el implante [po 1 nos permita una reducción
significa[vadel[empodetratamiento,segúnestaescuelanoesunatécnicaidealenlamayoríade
loscasosesté[cos.(Hammerleycols.2004,Chenycols.2009b,Buserycols2016)
Apar[rdelaño1998,unenfoque totalmenteopuesto fue introducidoparaWöhrley cols.enuna
seriedecasos,segúnelcuallacolocacióndeunimplanteinmediatopuederepresentarlaestrategia
idealparaganarsucesoenáreaesté[ca,sisepuedeacompañaraunprovisionalinmediato.(Wöhrle
ycols1998)
Esta técnica seplanteaenel soportemecánicoqueel provisional implanto-soportadoofrece a los
tejidos blandos peri-implantarios, gracias a su perfil de emergencia, el cual sos[ene a las papilas
interdentalesyalmismo[empogaran[zaelselladodelalveolopost-extracción.
Un ensayo clínico aleatorizado ha confirmado esta hipótesis, evaluando el resultado esté[co de
implantesinmediatosconunprovisionalinmediatoodiferido.Auncontroltemprano(3meses),los
autoreshanobservadounacontraccióndepapilacasidobleenelgrupoconcargadiferida.Aunque
enlasevaluacionessiguientesfueobservadaunamejoríaenlaspapilasdelgrupodiferido,solamente
despuésunañodemaduración[sularfueronobtenidosresultadoscomparablesalosimplantescon
provisional inmediato. Ademas, en el control de 1 año, la migración apical del margen gingival
ves[bular fue 2.5-3 veces mayor en el grupo con provisional diferido respecto al inmediato. (De
Rouckycols2009)
Bajo esta prospec[va, las principales ventajas de un implante post-extrac[vo inmediato están
ín[mamente unidas a la colocación de un provisional inmediato. Por lo tanto, la evaluación pre-
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operatoriadelcasonosebasaenprincipioenlaalturayelgrosordelacor[calves[bular,sinoenla
presencia de un adecuado volumen óseo pala[no y/o apical para garan[zar la obtención de una
estabilidadprimariacompa[bleconunaprótesisprovisionalinmediata.
Enunestudiosobre600tomografiascomputerizadas,Kanycolshanindividuadoquelapresenciade
unaanatomíaóseayalveolarfavorableparalacolocacióndeunimplanteinmediatoconprovisional
inmediatofuepresenteenel81,1%deloselementosanterioressuperiores,ysoloenel11.7%delos
casos fue encontrada una anatomía claramente desfavorable para la colocación de un implante
inmediato.(Kanycols2011b)
Apar[rdelosconocimientossobrelosprocesosbiológicosqueguíanlaremodelación[sulardespués
laextraccióndental(Amler1969;Cardaropolietal.2003;Schroppetal.2003,AraujoyLindhe2005),
ysobreelprocesodeosteogenesisenundefectoóseoalrededordelasuperficieimplantar(Boycelli
ycols2003,Araujoycols2005)lamayoríadelosautorescoincidenqueesidealcolocarelimplante
0,5-1mmapicalmentealmargencoronalde la cor[calóseaves[bularyendirectocontactocon la
cor[cal pala[na, manteniendo un espaciomínimo de 1,5/2mm entre su superficie ves[bular y la
cor[calves[bular(Koisycols2008,Sanzycols2010,Ferrusycols2010,Tomasiycols2010,Kany
cols2011b,Mortonycols.2014,Buserycols2016)
Ademas,alfindeprevenireldesarrollodecomplicacionesesté[casalargoplazo(Chenycols2007;
Kanycols2007,Evansycols2008),sehanaplicadodiversas técnicasderegeneraciónóseay/ode
incrementodel tejidoblando ves[bular almismo[empode la colocacióndel implante inmediato,
conresultadosfavorables.(Kanycols2009y2011,Kherycols2015)
1.2.2Tipo2-ImplantePrecoz
La insercióndel implanteserealiza4-8semanasdespués laextraccióndeldiente,paraconsen[r la
cicatrizacióndeltejidoblandosupracrestal.
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Apesardeque la inserciónprecoz requiereuna segunda fasequirúrgicadespuésde laextracción,
esteprotocolopresentadiferentesventajasparaelclínicomenosexperto,dichasventajasson:a)el
cierredelalveoloparalostejidosblandossimplificasumanejo,tambiénencasodecolocaciónsimple
yaunmássiesnecesariaunaregeneración[sularalrededordelimplante; b)laremodelaciónósea
post-extrac[va esmuy limitada en esta fase, y en lamayoría de los casos consiente de colocar el
implanteenundefectoóseoa2o3paredes;c)laesperadeestetempodecicatrizaciónconsientela
completa descontaminación del si[o en presencia de infecciones endoton[cas y/o periodontales
alrededordelaraízdentalextraída.
Un estudio de Chappuis y cols ha reportado que en presencia de una cor[cal ves[bular fina, la
aplicacióndeunprotocolo[po IIpuedeconseguirun incrementodelgrosorde los tejidosblandos
hasta7veceselgrosorpresenteenelmomentodelaextraccióndental,disminuyendolanecesidad
detécnicasdeincrementodelgrosor[tularconinjertos.(Chappuisycols2015)
Portanto,enpresenciadeunacor[calves[bularfinaofenestrada, laaplicacióndeunprotocolo II
consiente, 4-8 semanas después de una extracción atrauma[ca: a) de colocar el implante en un
huesoapicaldenuevaformación,facilitandolaobtencióndeestabilidadprimariayunacolocaciónen
una posición ideal (Grunder y cols 2002); b) de aplicar fácilmente técnicas de regeneración ósea
alrededor del implante, levantando un colgajo ves[bular. Un desplazamiento de la incisión crestal
hacia pala[no permite de incluir en el colgajo ves[bular la mayoría del tejido de cicatrización
madurado en el alveolo post-extrac[vo, dando lugar a un espesor de tejido conec[vo denso de
aproximadamente5mmenlazonamáscri[caporelcierreprimariodelcolgajo.(Buserycols2016)
Excelentesresultadosamedioplazofueronpublicadossobreesteenfoque,tambiénanivelesté[co
(Cosyn y cols 2009, Buser y cols 2011, Furze y cols 2012) y en el mantenimiento del tejido óseo
ves[bularregenerado.(Buserycols2013a,2013b)
De consecuencia, la escuela suiza recomienda la aplicación de este protocolo en casos esté[cos
donde una inserción inmediata no es ideal por la presencia de una cor[cal ves[bular fina, de un
biótopo gingival fino con arquitectura festoneada, de exposición gingival en la sonrisa, y de
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infeccionesalrededordelaraízextracta.(Hammerleycols2004,Buserycols2016)
1.2.3Tipo3-Implantediferidoconcicatrizaciónóseaparcial
Elimplantesecoloca12-16semanasdespuésdelaextraccióndentaría.
Esunenfoqueindicadoenpresenciadeampliaslesionesendodon[cas,queimpidenlacolocaciónde
unimplanteestableenposiciónprote[camentecorrecta(Grunderycols2002,Buserycols2004)
Lacolocaciónde[poIIIconsienteporlotantodecolocarelimplanteenunsi[oóseomásmaduro,
facilitando la obtención de estabilidad primaria. Sin embrago, presenta diferentes limitaciones,
cuales:a)unaumentodel[empodetratamiento;b)eldesarrollodeunareabsorciónóseadeen[dad
variabledecasoacaso,confrecuenteexigenciaderegeneraciónóseasimultáneaalacolocacióndel
implante.
Lacolocación[po3[enehoyendíaindicacionesmuylimitadasenáreaesté[ca,mientrasrepresenta
unaalterna[vavalidaparalasubs[tucióndelosdientespluri-radiculados,enpar[cularlosmolares
inferiores.(Hammerleycols2004,Buserycols2016)
1.2.4Tipo4-ImplanteDiferidoconcicatrizaciónóseacompleta
Elimplantevieneinserido6mesesdespuésdelaextraccióndentaría.
Es un enfoque que presenta diferentes limitaciones, cuales: a) los pacientes prefieren [empos de
tratamientomáscortos;b)esfrecuentementenecesarioasociaralacolocacióndelimplantealgunas
técnicasderegeneraciónóseay/o[sularparacompensarlacontraccióndelalveolopost-extracción
quesehadesarrolladoenestosmeses.Porlotanto,susprincipalesindicacionesson:a)extracciones
dentaríasenpacientesjóvenesenfasedecrecimiento,quenopuedencolocarimplantesantesde18
añosdeedad;b)presenciadelesionesóseasodontogenasasociadasalaraízextraida,porlascuales
es en primer lugar necesario obtener la completa cicatrización ósea del si[o para comprobar la
ausencia de recaídas de las lesiones, y para obtener una estabilidad primaria del implante; c)
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pacientes con enfermedades o condiciones sistémicas por las cuales es preferible subdividir los
tratamientosquirúrgicosen[emposdiferentes.Enestoscasos,el ITIrecomienda l’aplicacióndeun
protocolo de preservación de alveolo, con el fin de disminuir lo más posible la necesidad de
regeneración[sularalmomentodelacolocacióndelimplante.(Hammerleycols2004,Buserycols
2016)
Enconclusión, losresultadosobtenidosde la literaturaactualafirmanque,desdeelpuntodevista
clinico, losprotocolos[po1y2sonlasalterna[vasmásindicadasporlasubs[tucióndeundiente
desahuciado en ausencia de atrofias óseas significa[vas y/o lesiones periapicales/periodontales
avanzadas.(Buserycols2016)
Por esto, diferentes inves[gaciones fueron conducidas a nivel histológico para comprobar las
implicaciones en la aplicación del protocolo 1 y 2 a nivel óseo y también en los tejidos blandos
perimplantarios.
1.3Implantesinmediatosvs.diferidos-tejidoóseo
Apar[rdelaintroduccióndelprotocoloinmediato(Schulteycols1976),diferentesestudiosfueron
conducidos a nivel histológico para inves[gar los procesos biológicos involucrados en la
osteointegracióndelimplanteenelalveolopost-extrac[voyenlaestabilidadvolumétricadelacresta
residual. Las inves[gaciones realizadas en los úl[mos años han intentado dar una respuesta a las
siguientespreguntas:
1.3.1Lapresenciadeunespaciovacíoentreimplantepost-extrac5voyalveolopuedeinfluirsobreel
procesodeosteointegración?
Diferentesestudioshananalizadolarelaciónentrelapresenciadeunespaciovacíoalrededor
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del implante y el procesodeosteointegración. En los años 1980s y 90s, fue reportadauna
migración apical del primer contacto hueso-implante en presencia de una distancia entre
implante y paredes óseas del si[o implantar mayor de 0,5mm (Harris y col 1983, Carlson
1988,Knoxycols1991,Akimoto1999) o1mm(ShenkyWillenegger1977,CaudillyMeffert
1991).ShenkyWilleneggerexplicaroneste fenómenoespeculandoque la rápida formación
depuentesóseosdesdeelsi[oimplantarhastaelimplantenecesitadeunespaciomenorde
1mmentre losdos.Esteconcepto fueapoyadopor losdiferentesAutoresydefinidoconel
nombrede“JumpingDistance”.(ShenkyWillenegger1977,Harrisycol1983,Carlson1988,
Knoxycols1991,,CaudillyMeffert1991,Akimoto1999)
Sinembargo,estosestudiosnohanevaluadoeldesarrolloenel[empodelprocesobiológico
delaneoformaciónóseaenlosespaciosvacíosalrededordelimplante,sinoexclusivamentela
presenciaoausenciadeunselladocompletodeldefectoperimplantarioalfinaldelproceso
decicatrización.
En2003,Boycelliycols.hancues[onadoelconceptode“Jumpingdistance”ysuen[daden
losimplantesrugosos.Dehecho,losautoreshanobservadounacompletacicatrizaciónósea
en defectos ar[ficiales, de forma conten[va, de 1-1.25mm de anchura y 5mm de altura,
creados en crestas óseas maduras durante la preparación del si[o implantar. Los Autores
concluyenquedefectosperimlantariosconten[vos,a4paredes,preparadosencrestasóseas
totalmente cicatrizadas, pueden ser totalmente sellados para la neo-formación osea.
(Boycelliycols2003).
Ademas,en2006elmismogrupohacomparadodefectosperimplantariosar[ficiales,creados
en crestas maduras, con defectos óseos perimplantarios naturales, obtenidos en alveolos
post-extrac[vos, evaluando la neo-formación osea. En acuerdo con el estudio antecedente
(Boycelli y cols 2003), los autores observaron un sellado completo a nivel de los defectos
ar[ficiales;sinembargounamenorneo-formaciónóseaseobservóenlosdefectosnaturales.
Seconcluyepor lo tantoqueelprocesodeneo-formaciónóseaalrededorde los implantes
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inmediatos difiere del sellado de los defectos marginales ar[ficiales que pueden ocurrir
despuésdelainstalacióndelimplanteenunacrestasanada.
1.3.2 Lacolocacióndeun implante inmediatopuede influir sobre lasmodificacionesvolumétricas
queencuentraelalveolopost-extrac5vodurantesucicatrización?
DiferentesAutoreshanevaluado losprocesosderemodelación[sularqueocurrendespués
una extracción dental (Pietrovsky y Massler 1967; Amler 1969; Cardaropoli et al. 2003;
Schropp et al. 2003, Araujo y Lindhe 2005). Una significa[va contracción volumétrica fue
observada en la componente ósea del alveolo en los primeros seis meses después la
extracción(Nevinsycols 2006;Horowitz2012),enpar[cularaniveldelacor[calves[bular,
con reduccionesde su espesorhasta el 56%de la dimensión inicial. (Boycelli y cols 2004;
Schropp y cols 2003). Después de la introducción de los implantes inmediatos, surgió la
hipótesisquelacolocacióndeunimplanteenelalveolopodríareduciroevitarelprocesode
remodelaciónóseapost-extrac[va. (Paoloantonioy cols2001).Estahipótesis fueconfutada
en diferentes estudios experimentales, que han evidenciado como la colocación de un
implante inmediatonoaportaalgunareducciónenelprocesoderemodelación[sularpost-
extrac[vo. (Araujoy cols2005,2006;Boycelli y cols2006;Blancoy cols2008;Vignoleyy
cols2009a,2009b,2009c;Vignoleyycols2012;Canevaycols2012):alcontrario,unestudio
compara[vodeDiscepoliycolshaevidenciadoque lacolocacióndeun implante inmediato
fueasociadaaunincrementoestadís[camentesignifica[voenlaremodelaciónóseaver[caly
también horizontal de la cresta residual, con respecto a la cicatrización espontánea del
alveolo. (Discepoli y cols 2014). Estos resultados corroboran con los de Blanco y cols, los
cuales han evidenciado como la colocación de implantes inmediatos se ha asociado a una
remodelación ósea post-extrac[va mayor de la descrita en literatura por la cicatrización
espontánea del alveolo, independientemente de la aplicación de una carga inmediata y
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diferidadelimplante.(Blancoycols2013)
1.3.3Losprocesosderemodelaciónóseapost-extrac5vapuedeninfluirsobrelaosteointegracióndel
implanteylaen5daddelcontactohueso-implante?
Las influencias del proceso de remodelación ósea post-extrac[va sobre la osteointegración
delimplanteinmediatofueinves[gadapordiferentesAutores.
En un estudio experimental de Vignoley y cols fue observado que el proceso de neo-
formación ósea en implantes inmediatos presenta caracterís[cas comparables con aquellas
publicadas por los implantes diferidos, desde un punto de vista cuan[ta[vo y también
cualita[vo. Sin embrago, un aumento de la ac[vidad osteoclas[ca fue observado en los
implantesinmediatosenlasprimerasdossemanasdecicatrización.Deunmodoparalelo,se
observóunadisminucióndeun10%enelcontactohueso-implanteentre4horasy1semana
desdelacolocacióndelimplanteinmediato.(Vignoleyycols2009a,Berghlundycols2003)
Estos resultados confirman las observaciones de Boycelli y cols, los cuales, una vez
comprobadoque laneofomarcionóseaenespaciovacíosperimplantariospuedeocurriren
defectosconten[vos,creadosar[ficialmenteencrestaóseasmaduras(Boycelliycols2003),
hancomparadoestemodeloconlodelalveolopost-extrac[vo.
Porlotanto,apar[rdelosconocimientoactualessepuedeconcluirqueelprocesodecicatrización
delosimplantesinmediatosinvolucratambiénlasmodificacionespost-extrac[vasdelalveolodental
ylosprocesosbiológicosalabasedelaosteointegración.Lasuperposicióndelosdospuedegenerar
unaremodelaciónóseamayordelaencontradaenlacolocacióndeunimplanteenhuesomaduroy
enlacicatrizanespontáneadeunalveolodental.(VignoleyySanz2014)
1.4Implantesinmediatosvs.diferidos-tejidosblandos
Eltejidoblandoperimplantarioesuntejidocicatricialqueseestablecealrededordelacomponente
transmucosa del implante para proteger el hueso y garan[zar un sellado [sular alrededor del
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implante.(Berghlundycols1991)
Laformacióndelamucosaperimplantariasedesarrolladesdelacolocacióndelimplantehastalas6-8
semanas siguientes, a través de: a) la organización en las primeras horas de un coágulo hemá[co
entrelacomponentetransmucosadelimplanteylamucosadelprocesoalveolar;b)laproliferación
endirecciónapicaldelepiteliodelmargengingival,de0,5mm,entrelaprimeraysegundasemana;c)
elaumentoprogresivodeladimensióndelepitelioenlassemanassucesivas,hastasuestabilización
entre 6 y 8 semanas, a una dimensión de 1,7-2,1mm; d) la formación de un sellado de tejido
conec[voentrelas4y6semanas,quesecolocaapicalalepitelioysecomponedefibrasdecolageno
conorientaciónparalelaalasuperficiedelimplante.(Berglundhycols2007).
Diferentes autores han evidenciado las diversidades y analogías que relacionan la mucosa
perimplantariaconelepiteliodeunión;enamboscasosfueusadoelterminede“anchurabiológica”
paradefinirladimensiónapico-coronaldelostejidosblandossopra-óseos,desdeelnivelmáscoronal
delhueso insertadoaldiente/integradoconel implante,hastaelmargengingival libre. (Gargiuloy
cols1961,Vacekycols1994,BerglundhyLindhe1996,Hermannycols2000,Berglundhycols2007)
Datoscontrover[dosfueronpublicadossobrelacomposicióndelepiteliodeunionperimplantario.La
mayoríadelosautoresobservóunacomposiciónmuysimilaralepiteliodeunióndeldientenatural
(Abrahamsson y cols 1996, Berglundh, y cols 1991, 2007; Moon y cols 1999), mientras otros
encontraronunaunalaminabasálmenosevidenteyvisibleexclusivamenteensuporciónmásapical
(Ikeda y cols 2000). Ademas, Shioya y cols han observado la presencia de epitelio de union una
semana después de la colocación del implante, pero en la octava semana fue sus[tuido por un
sellado[sularricoencélulasespecializadas,fibroblastoselongados,ygruposdefibrasdecolageno.
(Shioyaycols2009)
Sin embargo, las diferencias más documentadas entre encía y mucosa perimplantaria fueron
observadasaniveldeltejidoconec[vo.Dichasdisconformidadesson:a)elconec[voperimplantario
es privo de fibras de colageno insertadas en la superficie del pilar implantar y orientadas
perpendicularmentealimplante,perocon[enefibrasparalelasalpilarimplantarynoinsertadas;b)
�16
elcontenidodefibrasdecolagenoesmayoryladensidaddelosfibroblastosesmenoreneltejido
perimplantario; c) la vascularización del tejido blando perimplantario no disfruta del aporte del
ligamentoperiodontál,quefueeliminadoconlaextraccióndeldiente,yseapoyaexclusivamentea
losvasosperiostales.(Kleinheinzycols2005)
Ademasdediferenciascualita[vas,algunosautoreshanobservadocomolaanchurabiológica[ene
dimensionesmayores en los implantes con respecto a losdientes, a nivel histológico (Berghlund y
cols1996,Hermannycols2000)ytambiénclínico.(Kanycols2003)
Diferentes factores fueron inves[gados, con el fin de evaluar sus influencias en relación a la
dimensióndelaanchurabiológicaperimplantaria:a)laaplicacióndeunprotocoloenunaodosfases
(Hermann y cols 2000); b) el [empo de carga (Siar y cols 2003); c) elmaterial del pilar implantar
(Welanderycols2008),sumicro-estructura(Nevinsycols2010)ysuconnec[on/disconnec[ónenlas
fasesdetratamiento(Ambrahamssonycols2003);d)lasuperficiedelimplante(Glauserycols2005);
e) la estructura del implante (Hermann y cols 2000, 2001); f) la profundidad de colocación del
implanteconrespectoalacrestaósea.(Todescanycols2002)
Ademas,algunosautoreshaninves[gadolarelaciónentreel[empodecolocacióndelimplanteyla
dimensióndelaanchurabiológicaperimplantaria.(Araujoycols2005,Araujoycols2006,Vignoleyy
cols2009c)
EnlosestudiosdeAraujoycolslainsercióndeimplantesinmediatosfueasociadaaunvalormedio
deanchurabiológicaalos3mesesde3,9±0,5mmanivelves[bulary2,6±0,4mmanivellingual.Enla
comparación frentea losdatosde los implantesdiferidos,descritospreviamente (Berglundhycols
1991),noseobservóningunadiferenciasignifica[va.Sinembargo,unasignificaciónestadís[ca fue
logradaen la comparaciónentre los valores lingual y ves[bularde los implantes inmediatos;estos
resultadosfueronexplicadosenrelaciónaldesarrollodeunamayorremodelaciónóseadelacor[cal
ves[bularrespectoalalingual.(Araujoycols2005,2006)
Por el contrario, otros autores han obtenido valores medios de anchura biológica en implantes
�17
inmediatosmayoresquelosdescritospreviamenteenlosimplantesdiferidos(Rimondiniycols2005;
Vignoleyycols2009).Ademas,Vignoleyycolshanobservadoqueestadiferenciano involucrael
tejidoconec[vo,sinosoloelepitelio,queenmediaes1mmmayorenlosimplantesinmediatos.Los
autoreshanrelacionadoestadiferenciaconlaincorporacióndeepiteliodeuniondeldienteextraído
enelprocesodeformacióndeltejidoblandoperimplantario.(Vignoleyycols2009)
Unacomparacióndirectaentreimplantesinmediatosydiferidossolofueconducidaenelestudiode
Schultes y Gaggl, en el cual fue observada un mayor contracción apical del tejido óseo
perimplantario, y por lo tanto un aumento en la anchura biológica, en los implantes inmediatos.
(Schultes yGaggl 2001) Sinembargo, esteestudio fue conducido sobre implantesa superficie lisa,
quesediferencianconlosimplantesmásu[lizadoshoyendía.
2.Jus<ficaciónyhipótesis
2.1Jus[ficación
Lainsercióndeimplantesinmediatosesunasoluciónhoyendíaavaloradaenlasubs[tucióndeun
dentedesahuciadoquehamantenidounadecuadosoporteóseo.(Buserycols2016,Kanycols2016)
Diferentesestudioshan inves[gado laeficaciadelprotocolo inmediato,en laestabilidaddel tejido
óseoyblando. (SchulteyGaggl2001,Araujoycols2005,2006;Rimondiniycols2005;Vignoleyy
cols2009)Datosdiscordantesfueronpublicadossobreladimensióndelaanchurabiológicayhoyen
díafaltaunacomparacióndirectaentrelasdos[pologíadeinsercionesdeimplantes,llevadaacabo
conimplantesrugososdenuevageneración.
Conelfindeabordareltema,hemosllevadoacaboestetrabajo.
2.1Hipótesis
Lahipótesisnulaesquenoexistendiferenciasenladimensióndelaanchurabiológicaperimplantaria
enlainsercióndeimplantes[po1o2.
�18
Lahipótesisalterna[vaesquelacolocacióndeimplantes[po1seasociaadunamayordimensiónde
laanchurabiológicaperimplantaria.
3.Obje<vos
3.1Objec[voPrimario
Inves[gar la influencia de dos protocolos de inserción de implantes, inmediato (test) y diferido
(control),enelestablecimientodelaanchurabiológicaperimplantaria.
3.2Objec[vossecundarios
1. Compararlaalturadelepitelioydeltejidoconec[voalrededordelosimplantes[po1y2.
2. Compararelgrosordelostejidosblandosalrededordeimplantes[po1y2medidoadiferentes
distanciasdesdeelmargengingivallibreydesdelaplataformadelimplante.
4.Materialymétodos
Este trabajo representa la tercera parte de un estudio más amplio, que se ha evaluado: a) la
neoformacionósea alrededor de los implantes test y control; b) lasmodificacionesdimensionales,
horizontales y ver[cales, de la cresta residual en el grupo test y control; c) la formación y las
dimensionesdelaanchurabiológicaperimplantaria.
4.1Diseñoexperimental
Se tratadeunestudioprospec[vo, aleatorizado y controladoenmodelos animales, conformea la
modificacióndelalineasguíasARRIVE(AnimalResearch:Repor[ngofInVivoExperiments)publicada
porVignoley&Abrahamsson (2012).Elestudio se centraen la remodelación[sularalrededorde
implantesinmediatosydiferidos2y8semanasdespuéslacolocacióndelosimplantes.
�19
4.2Muestrayinstalaciones
La fase experimental de este estudio fue conducida en el Hospital Veterinario Rof Codina de la
Universidad de San[ago de Compostela, situado en Lugo, España. El diseño experimental y los
cuidadosdelosanimalesrecibieronlaaprobacióndelComitéÉ[codelafundaciónRofCodina(Lugo,
España).Paraestainves[gaciónexperimental“invivo”seu[lizaron8perrosderaza"Beagle"de1,5-2
años de edad, con un peso comprendido entre 10 y 20 kilogramos. Los animales han recibido un
código único de iden[ficación, establecido con un chip subcutáneo RFID. Esta inves[gación fue
conducida en acuerdo con las regulaciones del estado de España y de la Comunidad Europea.
(EuropeanCommuni[esCouncilDirec[ve86/609/EEC)sobrelaexperimentacióninvivo.
Losanimalessemantuvieronencondicionesestándaresdeluz(12:12-horasdeciclosluz/oscuridad)
y temperatura (21-22ºC), recibieron una dieta blanda, y fueron supervisados por un veterinario
experimentadoenelhospitalveterinariodeRofCodinaenLugo,España.
Todoslosanimalesdelestudiofueroninspeccionadosparaasegurarlaausenciadeenfermedadoralo
condicionesdentalesque impidieran lacolocaciónde los implantesdelestudio.Todos losanimales
fueronobservadosdurantedossemanasantesdel iniciodelestudioparadeterminarsusestadode
salud general. Durante este período de cuarentena fueron documentadas la posible presencia de
signos o síntomas de enfermedad. El día de la primera cirugía cada animal fue examinado para
documentarsuestadodesaludgeneralydeterminarlainclusiónfinalenelestudio.
4.3Disposi[vosdeestudio
En esta inves[gación fueron u[lizados implantes comercialmente disponibles (Premium straight -
SwedenyMar[na,Italia).LosimplantespresentanunasuperficieZirTi®yuncuellopulidode0,8mm.
Losimplantescolocadospresentaban3,3mmdediámetro,yunalongitudentre9y11,5mm.
�20
4.4Cirugías
Dos grupos de cirugías fueron planificadas en tres intervenciones, de acuerdo con el protocolo
inmediato(ladotest)ydiferido(ladocontrol).
4.4.1.Primeraintervención
El protocolo quirúrgico seguido es el descrito en un estudio antecedente de nuestro grupo (Sanz-
Mar[n y cols 2017). Brevemente, el primer molar y segundo premolar (M1 y P2) fueron
hemiseccionados para facilitar la extrac[on atraumá[ca de sus raices mesiales. 1P1 fue también
extraído.Lasexposicionespulparesfueronselladasconelhidróxidodecalcio(Dycal,Dentsply.York,
USA)yobturadosconunionómerodevidrio(Ketac.3MESPE.Berkshire,UK).
Losmárgenesgingivalesbucaly lingualdelalveolo fueronaproximadosmediantepuntosdesutura
(Vycryl 5-0. Ethicon. Sommerville, US) para promover una cicatrización por primera intención. Se
permi[ó un [empo de cicatrización de los alveolos de cicatrizaron dos meses para permi[r una
adecuadacicatrización[sularparalacolocacióndeimplantesdiferidos(grupocontrol).
4.4.2.Segundaintervención
Dosmesesdespuésde lasextracciones, seelevaroncolgajosaespesor totalbucalesy lingualesen
ladosalternosdelamandíbulaparaexponerlos3mmmáscoronalesdelascor[calesbucalylinguala
nivel de los si[os P2 yM1. Ademas, las raícesmesiales del tercer y cuarto premolar (P3 y P4) se
extrajerondemaneraatraumá[caysinelevacióndecolgajo,proporcionandolaslocalizacionespara
lainsercióndelosimplantesinmediatos(grupotest).
Tantoen la cresta cicatrizada (grupo control) comoen los alveolospost-extracción (grupo test), se
realizaron las osteotomías siguiendo el procedimiento quirúrgico estándar en la inserción de los
implantes,segúnlasinstruccionesdelfabricante.Todoslosimplantesplanificadosfueroninstalados
�21
enlossi[oscicatrizadosyenlosalveolospost-extracción.Entodoslosimplantessecolocaronpilares
decicatrizaciónde3ode5mmdealturayloscolgajosfueronsuturadosalrededordelospilarespara
conseguirunacicatrizacióntransmucosa.
4.4.3.Terceraintervención
Siguiendo el diseño experimental, se repi[ó el mismo procedimiento en lados restantes de la
mandíbula,dossemanasantesdelaeutanasia.
4.5Cuidadospost-quirúrgicos
Después de cada intervención quirúrgica se u[lizaron analgésicos y an[bió[cos habituales. Los
animales recibieron una dieta blanda y el control de la placa se realizó aplicando una solución de
clorhexidinaal0,12%yCPCal0,05%(PerioAidTratamiento,Dentaid,Barcelona,España)encadasi[o
demandibular en un régimen de 2 días por semana.Una vez a la semana se realizó un cepillado
manualenlasáreasquirúrgicasu[lizandouncepillodedientesmanualconvencionalyunasolución
de clorhexidina. Todos los si[os implantares del estudio fueron evaluados cada semana para
comprobarlasaluddelamucosaperimplantariaydocumentarcualquiersignodeinflamación.
4.6Eutanasia
Losanimalesfueronsacrificadosmedianteunasobredosisdepentotalsódico(40-60mg/kg/ i.V.,
Dolethal,Vetoquinol,Francia).Lasmandíbulasfueronliberadasdelostejidoscircundantesycortadas
enmitadespormediodeunasecciónentrelosincisivoscentrales.Cadahemi-mandíbulasecolocóen
unrecipientedemuestrahermé[coconsolucióndeformalinaal4%.Losrecipientesdemuestrase
colocaronenunáreaseguraa latemperaturaapropiada(5ºC)desdeelmomentode larecolección
hastaquefueronenviadosparasuprocesamientohistológico.
�22
4.7PreparaciónHistológica
U[lizandounasecuenciadealeatorizacióngeneradaporordenador,lamitaddelosbloquesdetejido
se procesaron con elmétodo calcificado, de acuerdo con la técnica “ground sec[on” descrita por
DonathyBreuner(1982),mientrasqueelrestofueronprocesadasconelmétododescalcificado,de
acuerdolatécnica“fracturetechnique"descritaporBerglundhycols(1994).
Las muestras calcificadas se deshidrataron en una serie graduada de etanol y se embebieron en
metacrilato de me[lo. Los bloques obtenidos se cortaron en un plano bucolingual mediante un
micrótomo,y fueronpulidosparaobtenerunasecciónbucal-lingualque representeeláreacentral
del si[o implantar. Las secciones fueron reducidas a un espesor de aproximadamente 20 micras
medianteunaunidaddemicrotomo(Exakts)ydespuésse[ñeronusandoelmétodode[nciónLevai
Laczko.
En las muestras descalcificadas, antes de descalcificar completamente el tejido, se realizaron
incisionesparalelasaleje largode los implantesya losaspectosmesialydistalde losbloques.Se
diseccionaron lasporcionesbucaly lingualde los tejidosperiimplantariosparaobtenerunaunidad
mesial-bucal, unamesial-lingual, una distal-bucal y una unidad distal-lingual. La descalcificación se
completó en ácido e[lendiaminotetraacé[co, y la deshidratación se realizó en etapas seriadas de
concentracionesdeetanol.LafijaciónsecundariaenOsO4delasmuestrasdetejidosellevóacaboy
lasunidadesfinalmenteseenclavaronenEPON(EPONFlukachemie,Buchs,Suiza)(Schroeder1969).
Porcadaunidaddetejido,sesacaronseccionesconelmicrotomofijadoa7micras.Lasseccionesse
[ñeronenhematoxilina-eosinaoenel tricrómicodeMallory.Decada implante, la secciónmesial-
bucaly/odistál-bucalmásrepresenta[vafueseleccionadaporelexamenhistométrico.
4.8EvaluaciónHistológicayhistometrica
Toda la evaluación histológica se llevó a cabo u[lizando un microscopio Nikon Eclipse Ti (Nikon,
Heidelberg,Alemania)equipadoconunso`waredeanálisisdeimágenes(Q-500MC;Nikon).Porcada
�23
implanteseanalizóexclusivamentelasecciónbuccal,descalcificadaocalcificada,másrepresenta[va.
Las secciones linguales fueron excluidas de el análisis histométrico. Todas las mediciones
histométricas fueronevaluadasporunexaminador (DP).Se realizóunaanálisisde reproducibilidad
paraverificarlasdiferenciasintra-examinador.
4.9Variables
4.9.1Variablesindependientes
a) Protocolodeinsercióndelimplante
Insercióninmediataenelalveolopost-extrac[vofrentealainsercióndiferida,8semanas
despuésdelaextraccióndeldiente.
4.9.2Variablesdependientesenlasseccionescalcificadas
a) Anchurabiológicaperimplantaria
Dimensiónapico-coronalmedidadesdeelmargengingivallibrehastaelprimercontacto
huesoimplante;
b) Alturadeltejidoblandosupracrestal
Dimensión apico-coronal medida desde el margen gingival libre hasta el punto más
coronaldelacrestaósea;
c) Grosordeltejidoblandoaniveldelaconnexionimplantar
Dimension horizontal delos tejidos blandos medida desde el pilar implantar/el hueso
hastalamucosaoral;
d) Grosordeltejidoblando1mmapicalalaconnexionimplantar
Dimension horizontal delos tejidos blandos medida desde el pilar implantar/el hueso
�24
hastalamucosaoral;
e) Grosordeltejidoblando1mmapicalalmargengingivallibre
Dimensionhorizontaldelostejidosblandosmedidadesdeelpilarimplantar/huesohasta
lamucosaoral;
f) Grosordeltejidoblando2mmapicalalmargengingivallibre
Dimensionhorizontaldelostejidosblandosmedidadesdeelpilarimplantar/huesohasta
lamucosaoral;
g) Grosordeltejidoblando3mmapicalalmargengingivallibre
Dimensionhorizontaldelostejidosblandosmedidadesdeelpilarimplantar/huesohasta
lamucosaoral;
Imagen1-Puntosdereferenciaenseccionescalcificadas:i)Margengingivallibre;ii)Connexión
implantar;iii)puntomáscoronaldelacrestaósea;iv)primercontactohuesoimplante.
�25
Imagen2-Variablesdependientesenseccionescalcificadas.
4.9.3Variablesdependientesenseccionesdescalcificadas
a) Anchurabiológicaperimplantaria
Dimensiónapico-coronalmedidadesdeelmargengingivallibrehastaelprimercontacto
huesoimplante;
b) Dimensióndelepitelioenlaanchurabiológicaperimplantaria
Dimensiónapico-coronalmedidadesdeelmargengingivallibrehastaellimiteapicalde
epiteliodeunión;
c) Dimensióndelconec5voenlaanchurabiológicaperimplantaria
Dimensión apico-coronal medida desde el limite apical de epitelio junc[onal hasta el
primercontactohueso-implante;
�26
Imagen3-Puntosdereferenciayvariablesdependientesenseccionesdecalcificadas:i)Margen
gingivallibre;ii)limiteapicaldelepiteliodeunión;iii)primercontactohuesoimplante.
4.10AnálisisEstadís[co
Losdatosdelasmedidasevaluadastantoenlasseccionesdescalcificadascomoenlascalcificadasse
expresaronenmedias(±DE),considerandoalperrocomolaunidadestadís[cadeanálisis.Serealizó
untestdereproducibilidadnitra-examinadorconsistenteenuncoeficientedecorrelaciónintraclase
paralavariableprimaria.Lascomparacionesentrelosimplantesexperimentales/decontrolyentre
dosyochosemanasdecicatrizaciónseanalizaronu[lizandoelAnovadedosvías.Elanálisisposthoc
deBonferroniserealizóademásparaevaluarloscambiosentrelosdiferentesintervalosde[empo.
Las diferencias se consideraron estadís[camente significa[vas cuando p fue <0,05. Este análisis
estadís[coserealizóconelso`wareSPSS.
�27
5.Resultados
5.1Observacionesclínicas
Todoslosanimalescicatrizaronsincomplicacionesytodoslosimplantesdemostraronsignosclínicos
de osteointegración. Durante todo el estudio, ninguno de los animalesmostró alteraciones en su
comportamientoytampocoensuhábitosalimen[cios.
5.2Observacioneshistológicas
5.2.1.Implantesinmediatosalasdossemanas
Enlamayoríadelasocasionesfueobservadounespaciovacíoentrelasparedesbucalesdelalveoloy
lasuperficiedelimplante.Esteespaciofueocupadoportejidoconec[voricoenfibroblastos,células
yvasos,asícomohuesoinmaduro.Unacan[dadabundantedetejidoóseoinmaduroseextendíacon
proyeccionesdigi[formesdesdelasuperficiedelhuesooriginal,hastalasuperficiedelimplante.En
algunas ocasiones, fueron observados restos de las fibras de Sharpey del ligamento periodontal
inmersoseneltejidoconec[voqueocupabaelespacio.Elprimercontactohueso-implanteselocalizó
en una posición apical con respecto al hombro del implante, y por consiguiente, tanto en las
secciones calcificadas como en las descalcificadas, fue observada una anchura biológica
perimplantariaaumentada.
5.2.2.Implantesdiferidosalasdossemanas
Seobservócontactohueso-implanteentodalasuperficiedelosimplantessinpresenciadeespacios
vacíosocupadospor tejidoblando.Alrededorde lasespiras implantares, seobservaroncan[dades
variables de tejido óseo inmaduro. En algunas ocasiones se observó una superficie ósea clara,
correspondiente a las paredes de la osteotomía, alineada con el hueso inmaduro, sin signos de
reabsorciónósea.Laausenciadeunespaciovacíofueasociadaaunaposiciónmáscoronaldelprimer
�28
contacto hueso-implante, y por lo tanto, se observó una anchura biológica inferior que en los
implantesinmediatos,tantoenlasseccionescalcificadascomoenlasdescalcificadas.
5.2.3Implantesinmediatosalasochosemanas
Elespaciovacíoperimplantarioestabaprác[camenteensutotalidadrellenodehueso,elcuálparecía
estarorganizadocomohuesolamelarmaduro.Sólolapresenciadelíneasdecementoyelcolormás
oscurode la[nciónpodríaestablecer ladiferenciaentreelhuesooriginal y el lecho implantar. En
algunasocasiones, sepudieronobservar restosdehueso inmaduro. En laporciónmás coronaldel
espacio,sepudoobservarlaausenciadetejidoóseoylapresenciadetejidoconec[voricoencélulas
yvasos,sinfibrasaparentes.
5.2.4Implantesdiferidosalasochosemanas
Laaparienciahistológicafuemuysimilaralaaparienciaobservadaalasdossemanasde[empode
cicatrización,exceptoporlapresenciadehuesolamelarmaduroalrededordetodalasuperficiedel
implante.Noseobservóalgúnespaciovacíoalrededordelhombrodel implante.Algunosrestosde
tejido óseo inmaduro fueron observados en relación a losmárgenes originales del alveolo post-
extrac[vo.
5.2.5Análisishistométrico
Losresultadosdelanálisishistométricoestánpresentadosenlastablas1y2(medias±DE).
Se recogieron 483 secciones descalcificadas y 31 secciones calcificadas. Se obtuvieron secciones
bucalesdecalcificadasmediblespara25de32implantes(tabla1).Losrestantes7implanteshansido
excluidos de las evaluaciones histométricas debido a la falta de secciones suficientemente
inalteradas. Lasalteracionesprincipalesconsis[eroneneldespegamientodelepiteliodeunióndel
tejidoconec[vosubyacenteyeldesarrollodepliegues,queresultaronenalteracionesmorfológicas
�29
significa[vas de las secciones. Por cada implante incluido, se seleccionó la sección buccal mas
representa[va.Porlotanto,25seccionesdescalcificadasfueronanalizadasylarestantes458fueron
excluidas.
Seobtuvieronseccionesbucalescalcificadasmediblespara30de32implantes(tabla2).Unimplante
(D3Q4PM3) fue excluido porque perdió el pilar de cicatrización y el otro (D4Q3PM4) fue excluido
porque su muestra se vio comprome[da durante el procesamiento histológico. Por lo tanto, 30
seccionesfueronanalizadas,unafueexcluidayotranofueposiblesuobtención.
Losresultadosdelanálisisdereproducibilidadnodemostródiferenciasintragrupossignifica[vaspor
lamayoríadelosparámetrosmedidos(tabla3).
5.2.6.Anchurabiologicaperimplantaria(Tabla1y2)
Alasdossemanas,elvalormediodelaanchurabiológicaperimplantariaenlosimplantesinmediatos
(grupotest)fue5,03(DE1,125)mmenlaseccionescalcificadasy4,47(DE0,78)mmenlassecciones
descalcificadas. Estos valores fueron respec[vamente de 1,05mm y 1,54mmmás altos que en el
grupo control correspondiente. La diferencia no fue significa[va en las secciones calcificadas
(p=0,203)perofuesignifica[vaenlasdescalcificadas(p=0,028-tabla4)
A las ocho semanas, el valor medio de la anchura biológica peri-implantaria en los implantes
inmediatos(grupotest)fue3,66(DE0,99)mmenlaseccionescalcificadasy3,43(DE0,84)mmenlas
seccionesdescalcificadas.Estosvaloresfueronrespec[vamentede0,17mmy1,03mmmásaltosque
en el grupo control correspondiente. La diferencia fue en gran medida no significa[va en las
seccionescalcificadas(p=1)ycasisignifica[vaenlasseccionesdescalcificadas(p=0,088-tabla4).
5.2.7Epiteliodeuniónytejidoconec5vo(tabla1)
Alasdossemanas,enelgrupotestseobservóunaumentode0,49mmenlaalturadelepitelioyde
1,05mm en la del tejido conec[vo con respecto al grupo control. A las 8 semanas la diferencia
�30
permanecióconstanteparaelepitelio,mientrasqueseredujoenaproximadamentemediomilímetro
para el tejido conec[vo. En ninguna de estas comparaciones se observaron diferencias
estadís[camentesignifica[vas(tabla4).
5.2.8Alturadeltejidoblandosupracrestal(tabla2)
Laalturadeltejidoblandosupracrestalhapermanecidoinalteradaentreelgrupotestycontrol,tanto
alas2comoalas8semanas,conunvalormediomínimode3,15(DE0,39)mmenelgrupocontroly
de 3,45 (DE 0,44) mm en el grupo test, a las 8 semanas. En ninguna de las comparaciones se
observarondiferenciasestadís[camentesignifica[vas(tabla4).
5.2.9Grosordelostejidosblandosperimplantarios(tabla2)
A las dos semanas, el grupo control mostró consistentemente un mayor espesor de los tejidos
blandosenelgrupocontrolfrentealgrupotest,endiferenteslocalizacionesapico-coronalesdesdeel
margengingival libreydesdeelhombrodel implante.Estasdiferenciasmediasoscilaronentre0,69
mm(2mmapicalmentealmargengingival libre)y1,51mm(1mmapicalmentedesdeelniveldel
hombro del implante). En la mayoría de los casos, las diferencias fueran estadís[camente
significa[vas(tabla4).
A las ocho semanas, la mayoría de las diferencias observadas a las dos semanas se redujeron
drás[camente.Elgrupocontrolaunpresentóvaloresmásaltosdegrosordetejidoblando,perolas
diferenciasmediasoscilaronentre0,2y0,6mmycasinunca fueronestadís[camentesignifica[vas
(tabla4).
�31
6.Discusión
Este trabajo fue diseñado para inves[gar la influencia de dos protocolos quirúrgicos diferentes
(colocacióninmediatavs.diferidadelimplante)enlamorfógénesisdelamucosaperimplantariayen
susdimensionesver[calesyhorizontales.Seobservóunaumentodelaanchurabiológicaenelgrupo
testencomparaciónconelgrupocontrol.Estadiferenciaestabapresentealas2semanastantoen
seccionesdescalcificadas(I-J=1,54mm;p=0,028)comoenlascalcificadas(I-J=1,05mm;p=0,203),y
semantuvoalas8semanasenlasseccionesdescalcificadas,conunareduccióndeapprox.0,5mm(I-J
= 1,03 mm; p=0,088). En las secciones descalcificadas, ademas se observó que tal dimensión
aumentada involucraba tanto el epitelio (approx 0,5mma las 2 y a las 8 semanas) como el tejido
conec[vo(approx.1mmalas2semanasy0,5mmalas8semanas)delamucosaperimplantaria.
Conrespectoalgrosordeltejido,alas2semanasseobservaronconsistentementevaloresmásaltos
en el grupo control (desde 0,69 hasta 1,51mm). Sin embargo, dicha diferencia se redujo
abundantementealas8semanas(desde0,2hasta0,6mm).
Teniendoencuentalospresenteshallazgos,pareceque,enlasfasestempranasdelacicatrización,la
morfógénesisdelamucosaperimplantariaenelgrupotestcomienzaconunmenorespesordetejido
blandoyaunaanchurabiológicamasalta.Estasdiferenciasconrespectoalgrupocontrolsereducen
enlaetapasmastardíasdelacicatrización,hastaelpuntoenqueladiferenciaresidualenelgrosor
de los tejidos blandos es irrelevante. Esta ausencia de diferencia a las 8 semanas se debe a una
reduccióndel grosor en los implantes control. La anchurabiológicapermanecemayor enel grupo
test, (aprox. 1mm), pese a que esta diferencia no fue estadís[camente significa[va (p=0,088),
rechazandosoloenpartelahipótesisnuladelestudio.
A lomejor de nuestro conocimiento, hoy en día existenmuy pocos estudios que han comparado
directamente los tejidos blandos de los implantes inmediatos y diferidos en el mismo modelo
experimentalanivelhistológico.
SchultesyGaggl(2001),compararonalos8mesesdecicatrizaciónimplantesinmediatosydiferidos
�32
y observaron en los implantes inmediatos una localizaciónmas apical del primer contacto hueso-
implante,deaprox.1mm.Losautoresconcluyeronquelasdimensionesdelostejidosblandoseran
superioresalosdelosimplantesinmediatos. Sinembargo,esimportanteevidenciarcomoeneste
estudioseplanificóunacicatrizaciónsumergidadelosimplanteslocual impideunarealevaluación
delaanchurabiológica.
Otro estudio que compara directamente las dimensiones de tejidos blandos entre implantes
inmediatosydiferidoseseldeSanz-Mar[nycols.(2017).Apesardelmismodiseñoexperimental,los
autores no encuentran diferencias entre los dos grupos a 4 y 12 semanas de cicatrización. La
diferenciaentrelosdosestudiospuedequeseencuentreenlos[emposdecicatrizaciónmascortosy
eneldiseñoexperimentaldelosimplantesu[lizadosenelestudiodeSanz-Mar[n.
Con respecto a los implantes inmediatos los datos en literatura son bastante discordantes. En un
estudioclásicodeAraujoycols (2005) seobservóunanchurabiológicamediade3,9 (DE0,5)mm
alrededorde los implantes inmediatos,medidaa los3mesesdesde lacolocacióndel implante.Sin
embargo,Rimondiniycolsobservaronunvalormediode6,17mm,60díasdespuésdelacolocación
inmediata de los implantes,mientrasVignoleyy cols observaron a las 8 semanas un valormedio
ves[bular y lingual de 4,82 (DE 0,16) mm y un valor medio ves[bular de 4,93 (DE 0,63) mm.
(Rimondini y cos 2005; Vignoley y cols 2009). A la luz de estos resultados controver[dos, es
importantesubrayarcuántopuede influireldiseñoexperimentaldelestudioen ladimensiónde la
mucosaperi-implantaria.Diferentessistemasdeimplantes,modelosanimales,protocolosquirúrgicos
y[emposdecicatrizaciónfueronadoptadosenlosdiferentesestudios.(Araujoyces2005,Rimondini
ycols2005;Vignoleyycols2009).Estealomejordenuestroconocimientoeselprimerestudioque
evalúa los tejidos blandos en implantes inmediatos en muestras descalcificadas a través de la
“fracture technique”.Undato interesantea tenerencuentaesqueennuestroestudio seobservó
claramentecomo tambiénelprocesamientohistológicopuedeafectar los resultadosfinales,desde
que diferencias no irrelevantes (hasta 1mm) fueron observadas en los valoresmedios de anchura
�33
biológica de las secciones calcificadas y descalcificadas, dentro de los mismos grupos al mismo
[empodecicatrización(Tabla1y2).
Con respecto a los implantes diferidos, se han descrito datos mas concordantes sobre las
dimensionesdelaanchurabiológica.Endetalle,Berglundhycols(1991)reportaron3,8(DE0,65)mm
4mesesdesdelacolocacióndelimplante.Otrosestudiosreportaron3,01(DE0,74)mmalos3meses
(Hermann2000),yde3,2(DEnoreportada)alas12semanas(Berglundh2007).
Un dato relevante a evidenciar son las dimensiones del epitelio de unión y del tejido conec[vo
supracrestal. Despuésdelacolocacióninmediatadelosimplantes,Vignoleyycolsobservaronuna
dimensióndeltejidoconec[vode1,74(DE0,23)mmyunadimensióndelepiteliodeunionde3,07
(DE0,39)mm.EstosdatoscorroboranconlosdeRimondiniycols(2005)conrespectoaladimensión
delepiteliodeunion(2,97mm)perodifierenporlaalturadeltejidoconec[vo(3,02;DE0,8mm).De
otra parte, Berglundh y cols (2007) evaluaron la formación y maduración de la mucosa peri-
implantariadespuéslacolocacióndeimplantesdiferidosenun[empodecicatrizaciónentre2hy12
semanas.Durantelasprimeras2semanasdecicatrización,elepiteliounionselocalizó0,5mmapical
alamucosamarginal.Cuatrosemanasdespuésdelacolocacióndelimplante,estadistanciaaumentó
a 1,4 mm y a par[r de 6 semanas varió entre 1,7 y 2,1 mm. Estos resultados son claramente
diferentesdelosresultadospresentadosenelestudiodeVignoleyycols(2009),dondea1semana
elepiteliofueaproximadamentecuatrovecesmayoryestadiferenciapersis[óalolargodelestudio.
En contrasto con losdeVignoleyy cols (2009), a las2 ya las8 semanas,el aumentodaanchura
biológica de los implantes inmediatos observado en el presente estudio, ha involucrado tanto el
epiteliodeunion(approx0,5mmalas2y8semanas)comoeltejidoconec[vo(approx.1mmalas2
semanasy0,5mma las8 semanas). Estos resultados corroboran lasobservacionesdeRimondini y
cols,aunsilosvaloresmediosdealturadeepitelioetejidoconec[voenelpresenteestudiofueron
menores.Estasdiferenciassepuedenexplicarporlosdiferentesmodelosanimales(Rimondiniycos
2005),porlau[lizacióndediferentesmetódicasdeimplantes(Rimondiniycols2005,Vignoleyycols
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2009)yporlaadopciónenesteestudiodelprocesamientohistológicocontécnicadescalcificada,que
ennuestraopinionparecesermasconfiableenlalocalizacióndelmargenapicaldelepiteliodeunión,
frentealatécnicacalcificada.
Unobje[vosecundariodeesteestudio fue lodeevaluar ladimensiónhorizontaldel tejidoblando
perimplantario a diferentes localizaciones apico-coronales desde el margen gingival libre (1, 2, y
3mm) y desde el hombro del implante (0 y 1mm), con el fin de individuar a nivel histométrico si
existendiferenciasentregrupotestycontrolen lasprimerasetapasdecicatrizacióndespuésde la
colocación del implante, y si se estas diferencias se mantuvieron con el [empo, hasta la octava
semanadecicatrización.Alomejordenuestroconocimiento,unaevaluaciónhistometricadelgrosor
deltejidoblandoenimplantesinmediatosydiferidosnuncafueconducidaenlaliteraturaprevia.
2semanasdespuésde lacolocaciónde los implanteselgrupocontrolmostróconsistentementeun
mayorespesordelostejidosblandosfrentealgrupotest,condiferenciasmediasentre0,69mm(2
mmapicalmentealmargengingival libre)y1,51mm(1mmapicalmentedesdeelniveldelhombro
delimplante).Lamayoríadeestasdiferenciasfueronestadís[camentesignifica[vas.Sinembargo,a
lasochosemanas,lasdiferenciasseredujerondrás[camentehasta0,2-0,6mm,ycasinuncafueron
estadís[camentesignifica[vas(tabla4).
Esmuyinteresanteseñalarquelapérdidadediferencianuncafuerelacionadaconunaumentodel
grosordelostejidosblandosenelgrupotest,sinoconunareducciónenelgrupocontroldeapprox.
0,5hasta1mm.Delocontrario,elgrosordelostejidosenelgrupotestpermanecióvirtualmentesin
cambiosentre2y8semanas.
7.Conclusiones
Losresultadosdeesteestudiosugierenquelaformacióndelamucosaperimplantariaalrededorde
implantes inmediatos y diferidos a las 2 semanas de cicatrización: a) se asocia en las secciones
descalcificadas a una anchura biológica 1.5 mm más grande en los implantes inmediatos, que
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involucraelepiteliodeunionen0,5mmyeltejidoconec[voen1mm;b)seasociaenlassecciones
calcificadasaunmayorespesordeltejidoblandoenlosimplantesdiferidos.
Deotraparte,alas8semanas:a)seasociaenlasseccionesdescalcificadasaunaanchurabiológica
1mmmásgrandeenlosimplantesinmediatos,queinvolucratantoelepiteliodeunioncomoeltejido
conec[voen0,5mmcadauno;b)nopresentaenlasseccionescalcificadasdiferenciasrelevantesen
elespesordeltejidoblando.
�36
Referencias
1. AbrahamssonI,BerglundhT,SekinoS,LindheJ.Tissuereac[onstoabutmentshi`:anexperimentalstudyindogs.ClinImplantDentRelatedRes2003;5:82-88.
2. AbrahamssonI,BerglundhT,WennströmJ,LindheJ.Theperiimplanthardandso`[ssuesatdifferentimplantsystems.Acompara[vestudyinthedog.ClinOralImplantsRes1996;7:212-219.
3. AdellR,LekholmU,RocklerB,Br#anemarkP-I.A15-yearstudyofosseointegratedimplantsinthetreatmentoftheedentulousjaw.IntJOralSurg1981:10:387–416.
4. Akimoto,K.,Becker,W.,Persson,R.,Baker,D.A.,Rohrer,M.D.&O’Neal,R.B.Evalua[onof[taniumim-plantsplacedintosimulatedextrac[onsockets:astudyindogs.Interna[onalJournalofOralandMaxillofacialImplants(1999:14:351–360.
5. AlbrektssonT,ZarbG,WorthingtonP,ErikssonAR.Thelong-termefficacyofcurrentlyuseddentalimplants:areviewandproposedcriteriaofsuccess.IntJOralMaxillofacImplants.1986Summer;1(1):11-25.
6. AmlerM.H.The[mesequenceof[ssueregenera[oninhumanextrac[onwounds.OralSurgery,OralMedicineandOralPathology1969:27:309–318.
7. AraujoMG,LindheJ.Dimensionalridgealtera[onsfollowingtoothextrac[on.Anexperimentalstudyinthedog.JClinPeriodontol2005:32:212–218.
8. AraujoMG,SukekavaF,WennstromJL,LindheJ.Tissuemodelingfollowingimplantplacementinfreshextrac[onsockets.ClinOralImplantsRes2006:17:615–624.
9. A[ehMA,IbrahimHM,A[ehAH.Plagormswitchingformarginalbonepreserva[onarounddentalimplants:asystema[creviewandmeta-analysis.JPeriodontol.2010Oct;81(10):1350-66
10. BerglundhT,LindheJ,EricssonI,MarinelloCP,LiljenbergB,ThornsenP.Theso`[ssuebarrieratimplantsandteeth.ClinOralImplantsRes1991;2:81-90.
11. BerglundhT,LindheJ,JonssonK,EricssonI.Thetopographyofthevascularsystemsintheperiodontalandperi-implant[ssuesinthedog.JClinPeriodontol1994;21:189-193.
12. BerglundhT.LindheJ:Dimensionoftheperiimplantmucosa.Biologicalwidthrevisited.JClinPeriodontol1996:23:971-973.
13. BerglundhT,AbrahamssonI,LangNP,LindheJ.Denovoalveolarboneforma[onadjacenttoendosseousimplants.ClinOralImplantsRes.2003Jun;14(3):251-62.
14. BerglundhT,AbrahamssonI,WelanderM,LangNP,LindheJ.Morphogenesisoftheperi-implantmucosa:anexperimentalstudyindogs.ClinOralImplantsRes2007;18:1-8.
15. Blanco,J.,Nunez,V.,Aracil,L.,Munoz,F.&Ra-mos,I.Ridgealtera[onsfollowingimme-diateimplantplacementinthedog:flapversusflaplesssurgery.JournalofClinicalPeriodontology2008;35:640–648.
�37
16. Blanco,J.,Mareque,S.,Linares,A.,Perez,J.,Munoz,F.&Ramos,I.Impactofimmediateloadingonearlybonehealingattwo-pieceimplantsplacedinfreshextrac[onsockets:anexperimentalstudyinthebeagledog.JournalofClinicalPeriodontology2013;40:421–429.
17. BornsteinMM,HalbriâerS,HarnischH,WeberHP,BuserD.Aretrospec[veanalysisofpa[entsreferredforimplantplacementtoaspecialtyclinicregardingindica[ons,surgicalproceduresandearlyfailures.IntJOralMaxillofacImplants2008;23:1109–1116.
18. BoycelliD,BerglundhT,BuserD,LindheJ.Thejumpingdistancerevisited:Anexperimentalstudyinthedog.ClinOralImplantsRes.2003Feb;14(1):35-42.
19. BoycelliD,BerglundhT,LindheJ.Hard-[ssuealtera[onsfollowingimmediateimplantplacementinextrac[onsites.JClinPeriodontol2004:31:820–828.
20. Boycelli,D.,Persson,L.G.,Lindhe,J.,&Berglundh,T.Bone[ssueforma[onadjacenttoimplantsplacedinfreshextrac[onsockets:anexperimentalstudyindogs.ClinicalOralImplantsResearch,2006;17(4),351–358.
21. BranemarkPI,AdellR,BreineU,HanssonBO,LindstromJ,OhlssonA.Intra-osseousanchorageofdentalprosthe-ses.I.Experimentalstudies.ScandJPlastReconstrSurg1969:3:81–100.
22. BranemarkPI,HanssonBO,AdellR,BreineU,LindstromJ,HallenO,OhmanA.Osseointegratedimplantsinthetreat-mentoftheedentulousjaw.Experiencefroma10-yearperiod.ScandJPlastReconstrSurgSuppl1977:16:1–132.
23. BrautV,BornsteinMM,BelserU,BuserD.Thicknessoftheanteriormaxillaryfacialbonewall–aretrospec[veradiographicstudyusingconebeamcomputedtomography.IntJPeriodon[csRestora[veDent2011:31:125–131.
24. BuserD,Mar[nW,BelserUC.Op[mizingesthe[csforimplantrestora[onsintheanteriormaxilla:anatomicandsurgicalconsidera[ons.IntJOralMaxillofacImplants2004:19(Suppl):43–61.
25. BuserD,WiânebenJ,BornsteinMM,GruâerL,ChappuisV,BelserUC.Stabilityofcontouraugmenta[onandesthe[coutcomesofimplant-supportedsinglecrownsintheesthe[czone:3-yearresultsofaprospec[vestudywithearlyimplantplacementpostextrac[on.JPeriodontol2011:82:342–349.
26. BuserD,ChappuisV,BornsteinMM,WiânebenJG,FreiM,BelserUC.Long-termstabilityofcontouraugmenta[onwithearlyimplantplacementfollowingsingletoothextrac[onintheesthe[czoneaprospec[ve,cross-sec[onalstudyin41pa[entswitha5-to9-yearfollow-up.JPeriodontol2013:84:1517–1527.
27. BuserD,ChappuisV,KuchlerU,BornsteinMM,WiânebenJG,BuserR,CavusogluY,BelserUC.Long-termstabilityofearlyimplantplacementwithcontouraugmenta[on.JDentRes2013:92:176S–182S.
28. Buser,D.,Chappuis,V.,Belser,U.C.,&Chen,S.Implantplacementpostextrac[oninesthe[csingletoothsites:whenimmediate,whenearly,whenlate?Periodontology20002016:73(1),84–102.
�38
29. BruggerOE,BornsteinMM,KuchlerU,JannerSF,Chap-puisV,BuserD.Implanttherapyinasurgicalspecialtyclinic:ananalysisofpa[ents,indica[ons,surgicalproce-dures,riskfactors,andearlyfailures.IntJOralMaxillofacImplants2015:30:151–160.
30. Caneva,M.,Boycelli,D.,Morelli,F.,Cesarey,G.,Beolchini,M.&Lang,N.P.Alveolarprocesspreserva[onatimplantsinstalledimme-diatelyintoextrac[onsocketsusingdeprotei-nizedbovinebonemineral–anexperimentalstudyindogs.ClinicalOralImplantsResearch2012:23:789–796.
31. CardaropoliG.,AraújoM.&LindheJ.Dynamicsofbone[ssueforma[onintoothex-trac[onsites.Anexperimentalstudyindogs.JournalofClinicalPeriodontology2003:30:809–818.
32. Carlsson,L.,Röstlund,T.,Albrektsson,B.&Albrektsson,T.Implantfixa[onimprovedbyclosefit.Cylindricalimplant–boneinterfacestudiedinrabbits.ActaOrthopedicaScandinavica1988:59:272–275.
33. Caudill,R.F.&Meffert,R.M.Histologicalanalysisoftheosseointegra[onofendosseousimplantsinsimulatedextrac[onsocketswithandwithoute-PTFEbarriers.PartI.Preliminaryfindings.Interna[onalJournalofPeriodon[csandRestora[veDen[stry1991:11:207–215.
34. ChappuisV,EngelO,ReyesM,ShahimK,NolteLP,BuserD.Ridgealtera[onspost-extrac[onintheesthe[czone:a3DanalysiswithCBCT.JDentRes2013:92:195S–201S.
35. ChappuisV,EngelO,ShahimK,ReyesM,KatsarosC,BuserD.So`[ssuealtera[onsinesthe[cpostextrac[onsites:a3-dimensionalanalysis.JDentRes2015:94:187S–193S.
36. ChappuisV,AraújoMG,BuserD.Clinicalrelevanceofdimensionalboneandso`[ssuealtera[onspost-extrac[oninesthe[csites.Periodontol2000.2017Feb;73(1):73-83.
37. ChenST,WilsonTGJr,HammerleCH.Immediateorearlyplacementofimplantsfollowingtoothextrac[on:reviewofbiologicbasis,clinicalprocedures,andoutcomes.IntJOralMaxillofacImplants2004:19(Suppl):12–25.
38. ChenST,DarbyIB,ReynoldsEC.Aprospec[veclinicalstudyofnon-submergedimmediateimplants:clinicaloutcomesandesthe[cresults.ClinOralImplantsRes2007:18:552–562.
39. ChenST,BuserD.Clinicalandesthe[coutcomesofimplantsplacedinpostextrac[onsites.IntJOralMaxillo-facImplants2009:24(Suppl):186–217.
40. ChenST,BeagleJ,JensenSS,ChiapascoM,DarbyI.Consensusstatementsandrecommendedclinicalproceduresregardingsurgicaltechniques.IntJOralMaxillofacImplants2009:24(Suppl):272–278.
41. ChenST,BuserD.Esthe[coutcomesfollowingimmediateandearlyimplantplacementintheanteriormaxillaasystema[creview.IntJOralMaxillofacImplants2014:29(Suppl):186–215.
42. Cochran,D.L.,Hermann,J.S.,Schenk,R.K.,Higginboâom,F.L.,Buser,D.Biologicwidtharound[taniumimplants.Ahistometricanalysisoftheimplanto-gingivaljunc[onaroundunloadedandloadednonsubmergedimplantsinthecaninemandible.JPeriodontol.1997Feb;68(2):186-98.
�39
43. CosynJ,DeRouckT.Aesthe[coutcomeofsingle-toothimplantrestora[onsfollowingearlyimplantplacementandguidedboneregenera[on:crownandso`[ssuedimensionscomparedwithcontralateralteeth.ClinOralImplantsRes2009:20:1063–1069.
44. DeRouckT,CollysK,WynI,CosynJ.Instantprovisionaliza[onofimmediatesingle-toothimplantsisessen[altoop[mizeesthe[ctreatmentoutcome.ClinOralImplantsRes.2009Jun;20(6):566-70.
45. DeSanc[sM,BaldiniN,VignoleyF.Biologicwidtharoundimplants.Histologicalevidence:areviewonanimalstudies.JournaldeParodontologie&d’ImplantologieOrale-2010Nov;29(4)1
46. DiscepoliN,VignoleyF,LainoL,DeSanc[sM,MuñozF,SanzMFreshextrac[onsocket:spontaneoushealingvs.immediateimplantplacement.Clinicaloralimplantsresearch2014;26(11):1250–1255.
47. DonathK,BreunerG.Amethodforthestudyofundecalcifiedbonesandteethwithaâachedso`[ssues.TheSäge-Schliff(sawingandgrinding)technique.JOralPathol.1982Aug;11(4):318-26.
48. EvansCD,ChenST.Esthe[coutcomesofimmediateimplantplacements.ClinOralImplantsRes2008:19:73–80.
49. FerrusJ,CecchinatoD,PjeturssonEB,LangNP,SanzM,LindheJ.Factorsinfluencingridgealtera[onsfollowingimmediateimplantplacementintoextrac[onsockets.ClinOralImplantsRes.2010Jan;21(1):22-9.
50. FurzeD,ByrneA,DonosN,MardasN.Clinicalandesthe[coutcomesofsingle-toothimplantsintheanteriormaxilla.QuintessenceInt2012:43:127–134.
51. GargiuloAW,WentzFM,OrbanB.Dimensionsandrela[onsofthedentogingivaljunc[oninhumans.JPeriodontol1961;32:261-267.
52. GlauserR,SchüpbachP,GoâlowJ,HämmerleCH.Periimplantso`[ssuebarrieratexperimentalone-piecemini-implantswithdifferentsur-facetopographyinhumans:alight-microscopicoverviewandhistometricanalysis.ClinImplantDentRelatedRes2005;7(suppl.1):S44-S51.
53. GrunderU,GracisS,CapelliM.Influenceofthe3-DBone-to-ImplantRela[onshiponEsthe[csIntJPeriodon[csRestora[veDent.2005Apr;25(2):113-9.
54. HammerleCH,ChenST,WilsonTGJr.Consensusstate-mentsandrecommendedclinicalproceduresregardingtheplacementofimplantsinextrac[onsockets.IntJOralMaxillofacImplants2004:19(Suppl):26–28.
55. Harris,W.J.,White,R.E.,McCarthy,J.C.,Walker,P.S.&Weinberg,E.H.Bonyingrowthfixa[onoftheacetabularcomponentincaninehipjointarthroplasty.ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch1983:176:7–11.
56. HermannJS,BuserD,SchenkRK,HigginboâomFL,CochranDL.Biologicwidtharound[taniumimplants.Aphysiologicallyformedandstabledimensionover[me.ClinOralImplRes2000:11:1–11.
�40
57. HermannJS,BuserD,SchenkRK,CochranDL.Crestalbonechangesaround[taniumimplants.Ahistometricevalua[onofunloadednon-submergedandsubmergedimplantsinthecaninemandible.JPeriodontol.2000Sep;71(9):1412-24.
58. HermannJS,SchoolfieldJD,SchenkRK,BuserD,CochranDL.Influenceofthesizeofthemicrogaponcrestalbonechangesaround[taniumimplants.Ahistometricevalua[onofunloadednon-submergedimplantsinthecaninemandible.JPeriodontol.2001Oct;72(10):1372-83.
59. HorowitzR.,HoltzclawD.,RosenP.S.Areviewonalveolarridgepreserva[onfollowingtoothextrac[on.JournalofEvidenceBasedDentalPrac[ce2012;2(3Suppl):149-60.
60. IkedaH,YamazaT,YoshinariM,OhsakiY,AyukawaY,KidoMA.Ultrastructuralandimmunoelectronmicroscopicstudiesoftheperi-implantepithelium-implant(Ti-6Al-4V)interfaceofratmaxilla.JPeriodontol2000;71:961-973.
61. JungRE,PjeturssonBE,GlauserR,ZembicA,ZwahlenM,LangNP.Asystema[creviewofthe5-yearsurvivalandcomplica[onratesofimplant-supportedsinglecrowns.ClinOralImplantsRes.2008Feb;19(2):119-30
62. KanJYK,RungcharassaengK.Sitedevelopmentforanteriorimplantesthe[cs:Thedentuloussite.CompendCon[nEducDent2001;22:221–232.
63. KanJY,RungcharassaengK,UmezuK,KoisJC.Dimensionsofperi-implantmucosa:anevalua[onofmaxillaryanteriorsingleimplantsinhumans.JPeriodontol.2003Apr;74(4):557-62
64. KanJY,RungcharassaengK,LozadaJ.Immediateplacementandprovisionaliza[onofmaxillaryanteriorsingleimplants:1-yearprospec[vestudy.IntJOralMaxillofacImplants.2003Jan-Feb;18(1):31-9.
65. KanJY,RungcharassaengK,SclarA,LozadaJL.Effectsofthefacialosseousdefectmorphologyongingivaldynamicsa`erimmediatetoothreplacementandguidedboneregenera[on:1-yearresults.JOralMaxillofacSurg2007:65:13–19.
66. KanJY,RungcharassaengK,MorimotoT,LozadaJ.Facialgingival[ssuestabilitya`erconnec[ve[ssuegra`withsingleimmediatetoothreplacementintheesthe[czone:consecu[vecasereport.JOralMaxillofacSurg2009:67:40–48.
67. KanJY,RungcharassaengK,LozadaJL,ZimmermanG.Facialgingival[ssuestabilityfollowingimmediateplace-mentandprovisionaliza[onofmaxillaryanteriorsingleimplants:a2-to8-yearfollow-up.IntJOralMaxillofacImplants2011:26:179–187.
68. KanJY,RoeP,RungcharassaengK,PatelRD,WakiT,LozadaJL,ZimmermanG.Classifica[onofsagiâalrootposi[oninrela[ontotheanteriormaxillaryosseoushousingforimmediateimplantplacement:aconebeamcomputedtomographystudy.IntJOralMaxillofacImplants.2011Jul-Aug;26(4):873-6.
69. KherU,TunkiwalaA,UmrigarZ.ManagementofFenestra[onDefectsDuringFlaplessImmediateImplantPlacementintheEsthe[cZone.IntJPeriodon[csRestora[veDent.2015Nov-Dec;35(6):e90-6.
�41
70. KleinheinzJ,BüchterA,Kruse-LöslerB,WeingartD,JoosU.Incisiondesigninimplantden[strybasedonvasculariza[onofthemucosa.ClinOralImplantsRes.2005Oct;16(5):518-23.
71. Knox,R.,Caudill,R.&Meffert,R.Histologicevalua[onofdentalendosseousimplantsplacedinsur-gicallycreatedextrac[ondefects.Interna[onalJournalofPeriodon[csandRestora[veDen[stry1991:11:365–375.
72. KoisJC,KanJY.Predictableperi-implantgingivalaesthe[cs:Surgicalandprosthodon[cra[onales.PractProcedAesthetDent2001;13:691–698.
73. LinkeviciusT,PuisysA,SteigmannM,VindasiuteE,LinkevicieneL.InfluenceofVer[calSo`TissueThicknessonCrestalBoneChangesAroundImplantswithPlagormSwitching:ACompara[veClinicalStudy.ClinImplantDentRelatRes.2015Dec;17(6):1228-36.
74. MischCE,PerelML,WangHL,Sammar[noG,Galindo-MorenoP,TrisiP,SteigmannM,RebaudiA,Pal[A,PikosMA,Schwartz-AradD,ChoukrounJ,Gu[errez-PerezJL,MarenziG,ValavanisDK.Implantsuccess,survival,andfailure:theInterna[onalCongressofOralImplantologists(ICOI)PisaConsensusConference.ImplantDent.2008Mar;17(1):5-15.
75. MoonIS,BerglundhT,AbrahamssonI,LinderE,LindheJ.Thebarrierbetweenthekera[nizedmucosaandthedentalimplant.Anexperimen-talstudyinthedog.JClinPeriodontol1999;26:658-663.
76. MortonD,ChenST,Mar[nWC,LevineRA,BuserD.Consensusstatementsandrecommendedclinicalproceduresregardingop[mizingesthe[coutcomesinimplantden[stry.IntJOralMaxillofacImplants2014:29(Suppl):216–220.
77. NevinsM,CameloM,DePaoliS,FriedlandB,SchenkRK,Parma-Benfena[S,SimionM,Tin[C,WagenbergB.Astudyofthefateofthebuccalwallofextrac[onsocketsofteethwithprominentroots.IntJPeriodon[csRestora[veDent.2006Feb;26(1):19-29.
78. NevinsM,KimDM,JunSH,GuzeK,SchupbachP,NevinsML.Histologicevidenceofaconnec[ve[ssueaâachmenttolasermicrogroovedabutments:acaninestudy.IntJPeriodon[csRestora[veDent.2010Jun;30(3):245-55.
79. PaolantonioM,DolciM,ScaranoA,d’ArchivioD,diPlacidoG,TuminiV,PiaâelliA.Immediateimplanta[oninfreshextrac[onsockets.Acontrolledclinicalandhistologicalstudyinman.JPeriodontol2001:72:1560–1571.
80. Pietrokovski,J.&Massler,M.Alveolarridgeresorp[onfollowingtoothextrac[on.JournalofProsthe[cDen[stry1967;17:21–27.
81. PjeturssonBE,AsgeirssonAG,ZwahlenM,SailerI.Improvementsinimplantden[stryoverthelastdecade:comparisonofsurvivalandcomplica[onratesinolderandnewerpublica[ons.IntJOralMaxillofacImplants.2014;29Suppl:308-24.
82. RimondiniL,BruschiGB,ScipioniA,CarrassiA,Nicoli-AldiniN,GiavaresiGetal.Tissuehealinginimplantsimmediatelyplacedintopostextrac[onsockets:apilotstudyinamini-pigmodel.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod2005;100:43-50.
�42
83. SanzM,CecchinatoD,FerrusJ,PjeturssonEB,LangNP,LindheJ.Aprospec[ve,randomized-controlledclinicaltrialtoevaluatebonepreserva[onusingimplantswithdifferentgeometryplacedintoextrac[onsocketsinthemaxilla.ClinOralImplantsRes.2010:Jan;21(1):13-21.
84. Schenk,R.&Willenegger,H.ZurHistologiederprimärenKnochenheilung.Modifika[onenuneGrenzenderspaltheilunginAbhängigkeitvonderDeåtgrösse.Unfallheilkunde1977:80:155.
85. ShioyaK,SawadaT,MiakeY,InoueS,YanagisawaT.Ultrastructuralstudyof[ssuessurroundingreplantedteethanddentalimplants.ClinOralImplantsRes2009;20:299-305.
86. SchnitmanPA,ShulmanLB.Recommenda[onsoftheconsensusdevelopmentconferenceondentalimplants.JAmDentAssoc.1979Mar;98(3):373-7.
87. SchroederA,PohlerO,SuâerF.Gewebsreak[onaufeinTitan-HohlzylinderimplantatmitTitan-Spritzschichtoberflache.SchweizMonatsschrZahnmed1976:86:713–727.
88. SchroppL.,WenzelA.,KostopoulosL.&Karring,T.Bonehealingandso`[ssuecontourchangesfollowingsingle-toothextrac[on:aclinicalandradiographic12-monthprospec[vestudy.TheInterna[onalJournalofPeriodon[csandRestora[veDen[stry2003:23:313–323.
89. SchulteW,HeimkeG.TheTubingerimmediateimplant.Quintessenz1976:27:17–23.
90. SchultesG,GagglA.Histologicevalua[onofimmediateversusdelayedplacementofimplantsa`ertoothextrac[on.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod2001;92(1):17-22.
91. SiarCH,TohCG,RomanosG,SwaminathanD,OngAH,YaacobH,NentwigGH.Peri-implantso`[ssueintegra[onofimmediatelyloadedimplantsintheposteriormacaquemandible:ahistomorphometricstudy.JPeriodontol.2003May;74(5):571-8.
92. TomasiC,SanzM,CecchinatoD,PjeturssonB,FerrusJ,LangNP,LindheJ.Bonedimensionalvaria[onsatimplantsplacedinfreshextrac[onsockets:amul[levelmul[variateanalysis.ClinOralImplantsRes.2010Jan;21(1):30-6.
93. TodescanFF,Pus[glioniFE,ImbronitoAV,AlbrektssonT,GiosoM.Influenceofthemicrogapintheperi-implanthardandso`[ssues:ahistomorphometricstudyindogs.IntJOralMaxillofacImplants2002;17:467-472.
94. VacekJS,GherME,AssadDA,RichardsonAC,GiambarresiLI.Thedimensionsofthehumandento-gingivaljunc[on.IntJPeriodon[csRestora[veDent1994;14:155-165.
95. VignoleyF,JohanssonC,AlbrektssonT,deSanc[sM,SanRomanF,SanzM.Earlyhealingofimplantsplacedintofreshextrac[onsockets:anexperimentalstudyinthebeagledog.Denovoboneforma[on.JClinPeriodontol2009:36:265–277.
96. VignoleyF,deSanc[sM,BerglundhT,AbrahamssonI,SanzM.Earlyhealingofimplantsplacedintofreshextrac[onsockets:anexperimentalstudyinthebeagledog.II:ridgealtera[ons.JClinPeriodontol2009:36:688–697.
97. VignoleyF,deSanc[sM,BerglundhT,AbrahamssonI,SanzM.Earlyhealingofimplantsplacedintofreshextrac-[onsockets:anexperimentalstudyinthebeagledog.III:so`[ssuefindings.JClinPeriodontol2009:36:1059–1066.
�43
98. VignoleyF,DiscepoliN,MullerA,deSanc[sM,MunozF,SanzM.Bonemodellingatfreshextrac[onsockets:immediateimplantplacementversusspontaneoushealing:anexperimentalstudyinthebeagledog.JClinPeriodontol2012:39:91–97.
99. VignoleyF,AbrahamssonI.Qualityofrepor[ngofexperimentalresearchinimplantden[stry.Cri[calaspectsindesign,outcomeassessmentandmodelvalida[on.JClinPeriodontol.2012Feb;39Suppl12:6-27.
100. VignoleyF,SanzM.Immediateimplantsatfreshextrac[onsockets:frommythtoreality.Periodontol2000.2014Oct;66(1):132-52.
101. WelanderM,AbrahamssonI,BerglundhT.Themucosalbarrieratimplantabutmentsofdifferentmaterials.ClinOralImplantsRes.2008Jul;19(7):635-41.
102. WöhrlePS.Single-toothreplacementintheaesthe[czonewithimmediateprovisionaliza[on:fourteenconsecu[vecasereports.PractPeriodon[csAesthetDent.1998Nov-Dec;10(9):1107-14.
�44
TABLA1-ESTADÍSTICASDESCRIPTIVASDELASMEDIDASBUCCALESENSECCIONESDESCALCIFICADAS,ESTATIFICADASPORELPROTOCOLODECOLOCACIÓNDEIMPLANTES(TIPO1O2)YPORELTIEMPODESACRIFICIO(2O8SEMANAS).
- AB(anchurabiológicaperimplantaria)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibrehastaelprimercontactohuesoimplante;- EP(alturadelepiteliodeunion)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibrehastaelextremoapicaldelepiteliodeunion;- CT(alturadeltejidoconecRvo)=distanciaverRcaldesdeelextremoapicaldelepiteliodeunionhastaelprimercontactohuesoimplante;
MEDICION Inmediato2semanas Inmediato8semanas Diferido2semanas Diferido8semanas
Media(mm) DE(mm) Media(mm) DE(mm) Media(mm) DE(mm) Media(mm) DE(mm)
AB 4,466 0,779 3,433 0,838 2,927 0,351 2,400 0,378
EP 1,951 0,522 1,887 0,559 1,463 0,511 1,374 0,232
CT 2,518 0,675 1,543 0,753 1,463 0,325 1,026 0,269
TABLA2-ESTADÍSTICASDESCRIPTIVASDELASMEDIDASBUCCALESENSECCIONESGROUNDS,ESTATIFICADASPORELPROTOCOLODECOLOCACIÓNDEIMPLANTES(TIPO1O2)YPORELTIEMPODESACRIFICIO(2O8SEMANAS).
- A(anchurabiológicaperimplantaria)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibre(MGL)hastaelprimercontactohuesoimplante(pCHI);- B(alturadeltejidoblandosupracrestal)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibre(MGL)hastaelpuntomascoronaldelacrestaósea(CO);- C=espesordeltejidoblando(ESP)aniveldelhombrodelimplante(hIMP);- D=espesordeltejidoblando(ESP)1mmapicalalhombrodelimplante(hIMP);- E=espesordeltejidoblando(ESP)1mmapicalalmargengingivallibre(MGL);- F=espesordeltejidoblando(ESP)2mmapicalalmargengingivallibre(MGL);- G=espesordeltejidoblando(ESP)3mmapicalalmargengingivallibre(MGL);
MEDICION Inmediato2semanas Inmediato8semanas Diferido2semanas Diferido8semanas
Media(mm) DE(mm) Media(mm) DE(mm) Media(mm) DE(mm) Media(mm) DE(mm)
A(MGL-pCHI)
5,034 1,125 3,665 0,995 3,265 0,637 3,380 0,340
B(MGL-CO)
3,335 0,650 3,448 0,438 3,158 0,623 3,147 0,390
C (ESPalhIMP)
1,305 0,323 1,362 0,622 2,280 0,423 1,573 0,608
D (ESP1mmhIMP)
1,360 0,378 1,263 0,182 2,870 0,316 1,867 0,309
E (ESP1mmMGL)
0,704 0,195 0,680 0,222 1,558 0,382 1,013 0,240
F (ESP2mmMGL)
1,375 0,346 1,402 0,685 2,388 0,409 1,680 0,496
G(ESP3mmMGL)
1,321 0,386 1,468 0,445 2,488 0,565 1,887 0,493
TABLA3-INDICEDECORRELACIONINTRA-CLASECALCULADOSOBREMEDICIONESREPETIDASENTODOSLOSIMPLANTESCOLOCADOSENELANIMAL1.
- K=indicedecorrelaciónentra-clasecalculadosobremedicionesindividuales;
TABLA4-ESTADÍSTICASCOMPARATIVASDELASMEDIDASBUCCALESENSECCIONESDESCALCIFICADASYGROUNDS,ESTATIFICADASPORELPORELTIEMPODESACRIFICIO(2O8SEMANAS).
- AB(anchurabiológicaperimplantariaenseccionesdescalcificadas)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibrehastaelprimercontactohuesoimplante;- EP(alturadelepiteliodeunionenseccionesdescalcificadas)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibrehastaelextremoapicaldelepiteliodeunion;- CT(alturadeltejidoconecRvoenseccionesdescalcificadas)=distanciaverRcaldesdeelextremoapicaldelepiteliodeunionhastaelprimercontactohuesoimplante;- A(anchurabiológicaperimplantariaenseccionescalcificadas)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibre(MGL)hastaelprimercontactohuesoimplante(pCHI);- B(alturadeltejidoblandosupracrestalenseccionescalcificadas)=distanciaverRcaldesdeelmargengingivallibre(MGL)hastaelpuntomascoronaldelacrestaósea(CO);- C=espesordeltejidoblando(ESP)aniveldelhombrodelimplante(hIMP)enseccionescalcificadas;- D=espesordeltejidoblando(ESP)1mmapicalalhombrodelimplante(hIMP)enseccionescalcificadas;- E=espesordeltejidoblando(ESP)1mmapicalalmargengingivallibre(MGL)enseccionescalcificadas;- F=espesordeltejidoblando(ESP)2mmapicalalmargengingivallibre(MGL)enseccionescalcificadas;- G=espesordeltejidoblando(ESP)3mmapicalalmargengingivallibre(MGL)enseccionescalcificadas;
A B C D E F G
K 0,798 0,597 0,950 0,948 0,995 0,999 0,993
COMPARACIÓN AB EP CT A B C D E F G
I-J(mm)
pI-J
(mm)p
I-J(mm)
pI-J
(mm)p
I-J(mm)
pI-J
(mm)p
I-J(mm)
pI-J
(mm)p
I-J(mm)
p I-J(mm) p
Inmediato(I)-Diferido(J)
(2semanas)1,540 0,028 0,488 0,981 1,054 0,136 1,058 0,203 -0,250 1,000 -0,975 0,019 -1,510 0,000 -0,599 0,002 -0,691 0,238 -1,166 0,002
Inmediato(I)-Diferido(J)
(8semanas)1,033 0,088 0,513 0,420 0,517 0,880 0,165 1,000 0,220 1,000 -0,205 1,000 -0,603 0,019 -0,279 0,502 -0,220 1,000 -0,367 0,961