renal: da displasia à aterosclerose - itamar ribeiro oliveira (rn)
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Estenose de Artéria Renal : Displasia Fibromuscular e Doença AteroscleróticaEstenose de Artéria Renal : Displasia
Fibromuscular e Doença Aterosclerótica
VI Curso de Revisão da SBHCIVI Curso de Revisão da SBHCICuritiba Curitiba ––Dezembro 2007Dezembro 2007
Itamar Ribe iro de Ol iveiraHospital Universitário Onofre Lopes
Incor / PromaterNatal Hospital CenterHospital Unimed
Instituto de Neurocardiologia Wilson Rosado –Mossoró - RN
Etiologia da EAREtiologia da EAR�Estenose Aterosclerótica : 80% (pac. > 50 a.)
�Displasia Fibromuscular : < 10% (pac. < 30 a.)
�Arteritis (D. Takayasu)
�Neurofibromatose
�Transplante Art. Renal
�Radiação
�Estenose Aterosclerótica : 80% (pac. > 50 a.)
�Displasia Fibromuscular : < 10% (pac. < 30 a.)
�Arteritis (D. Takayasu)
�Neurofibromatose
�Transplante Art. Renal
�Radiação
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL ATEROSCLERÓTICA (EARA) SIGNIFICADO
ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL ATEROSCLERÓTICA (EARA) SIGNIFICADO
� Em 1999, nos E.U.A.:
� 5% dos casos HAS nos EUA (2 a 4 mi lhões de pac.)
� 344.000 pac. estágio fina l Doença Renal ( EFDR )
• 67.0 00 foram a óbito
� 6 a 12 % dos pac. EFDR, tem D. obstrutiva Art. Renal como causa
subjacente
� Pac.> 50 a . a EAR é et iolo gia e m 12 a 20% pac. diá lise
� Prognóstico em 3 a. é = ICC fase 4
� Em 1999, nos E.U.A.:
� 5% dos casos HAS nos EUA (2 a 4 mi lhões de pac.)
� 344.000 pac. estágio fina l Doença Renal ( EFDR )
• 67.0 00 foram a óbito
� 6 a 12 % dos pac. EFDR, tem D. obstrutiva Art. Renal como causa
subjacente
� Pac.> 50 a . a EAR é et iolo gia e m 12 a 20% pac. diá lise
� Prognóstico em 3 a. é = ICC fase 4
Consequência da EARAConsequência da EARA
�Alteração da Função Renal e/ou
�Hipertensão Arterial Sistêmica
�Risco cardiovascular
�Atrofia renal
�Alteração da Função Renal e/ou
�Hipertensão Arterial Sistêmica
�Risco cardiovascular
�Atrofia renal
HAS: 0,5-5%Insuf. Renal: 10-20%
HAS: 0,5-5%Insuf. Renal: 10-20%
Ann Surg 213: 446 ,19 91Am J Kidey dis 2 4: 615, 19 94
Ann Surg 213: 446 ,19 91Am J Kidey dis 2 4: 615, 19 94
Ann Intern Med 11 7: 845, 19 92Lancet 3 44 :23 7,1 994
Ann Intern Med 11 7: 845, 19 92Lancet 3 44 :23 7,1 994
Epidemia “silenciosa” contemporânea
John A. Bitl / ACC 2000
Epidemia “silenciosa” contemporânea
John A. Bitl / ACC 2000
Manifestações ClínicasManifestações Clínicas
Prevalência EARPrevalência EAR� Em pacientes submetidos a Angiografia Coronária associado a fator de risco
(Michael B . Hardin g JASN 1992 ; 2 : 1608 – 1616 )
�Em 1.235 paci entes
As Art érias Renais foram:
• Normais = 70%
• Insign ificantes = 15 %
• Unilaterais significantes = 11%
• Bilaterais = 4 %
� Em pacientes submetidos a Angiografia Coronária associado a fator de risco
(Michael B . Hardin g JASN 1992 ; 2 : 1608 – 1616 )
�Em 1.235 paci entes
As Art érias Renais foram:
• Normais = 70%
• Insign ificantes = 15 %
• Unilaterais significantes = 11%
• Bilaterais = 4 %
0,015691408Feminino
0,0081100664Fumante
0,001948160Crea t.>1,6
0,000147138ICC
0,000154156DVP
0,000166-+1058 -+11
( 188 pac. )(1.047 pac.) p
com EARSem EAR
idade
Cont. (Michael B. Harding JASN 1992 ; 2 : 1608 – 1616)Cont. (Michael B. Harding JASN 1992 ; 2 : 1608 – 1616)
EARA : prevalência incidental no CATEEARA : prevalência incidental no CATE
EARA : preditor univariável em pac. submetidos a CATEEARA : preditor univariável em pac. submetidos a CATE
EARA : progressão, análise multivariadados fatoresde risco
EARA : progressão, análise multivariadados fatoresde risco
PROGRESSÃO EAR E PERDA DA
FUNÇÃO RENAL É INDEPENDENTE
DA HABILIDADE DO CONTROLE DA
HAS MEDICAMENTOSAMENTE.
PROGRESSÃO EAR E PERDA DA
FUNÇÃO RENAL É INDEPENDENTE
DA HABILIDADE DO CONTROLE DA
HAS MEDICAMENTOSAMENTE.
EAR : História NaturalEAR : História Natural
Vera Chábová. Mayo Clin Proc. 2000; 75: 437-444
68 pacHistória natural
Características Clínicas da EARCaracterísticas Clínicas da EAR� In ício alt eraç ão da função renal ou h ipertens ão se vera < 3 0 anosou > 55 anos (Cl ass e I ; B)
� Hipertensão mal igna, ac elerada ou resis tente (Cl ass e I ; C)
� Atrofia renal inexpli cada ou d iscrepânci a do tam anho >1,5 cm (C las se I ; B )
� Súbito , edema pulmonar inexplicáv el (C las se I; B )
� Disfunção renal inexplic ada, inc lu índo nova d iálise (Cla sse IIA ; B)
� Desenvolv imento de nova a zotemia ou p iora da função renal após administra ção de IECA
ou BRA (Clas se I; B )
� Doença coronária múltip los v asos ou periféri ca (Cla sse IIB ; B)
� Inexplicá vel ICC ou angina refra tária (Cl ass e II B; C )
� In ício alt eraç ão da função renal ou h ipertens ão se vera < 3 0 anosou > 55 anos (Cl ass e I ; B)
� Hipertensão mal igna, ac elerada ou resis tente (Cl ass e I ; C)
� Atrofia renal inexpli cada ou d iscrepânci a do tam anho >1,5 cm (C las se I ; B )
� Súbito , edema pulmonar inexplicáv el (C las se I; B )
� Disfunção renal inexplic ada, inc lu índo nova d iálise (Cla sse IIA ; B)
� Desenvolv imento de nova a zotemia ou p iora da função renal após administra ção de IECA
ou BRA (Clas se I; B )
� Doença coronária múltip los v asos ou periféri ca (Cla sse IIB ; B)
� Inexplicá vel ICC ou angina refra tária (Cl ass e II B; C )
Duplex Renal na EARDuplex Renal na EAR
�Teste preferido :
�Custo / efetividade
�Não tóxico
�Tempo e médico-dependente
�Teste preferido :
�Custo / efetividade
�Não tóxico
�Tempo e médico-dependente
TC x AngiografiaTC x Angiografia
Cintilografia RenalCintilografia Renal
�Teste pobre como scr eening
�Confundi do por 30% com doença bilateral
�Talvez úl timo para avaliar a gr avidade de obstrução
unilater al desconhecida
�Teste pobre como scr eening
�Confundi do por 30% com doença bilateral
�Talvez úl timo para avaliar a gr avidade de obstrução
unilater al desconhecida
Uso do Captopril para Detectar EAR : Uso do Captopril para Detectar EAR :
� 86 pac com alta probabilidade
� Sensib ilidade = 74%
� Especificidade = 59 %
� Conclusão
�Os resultados com uso de captopr il fora m piores d o que previa mente
relatados na prática clínica a despeito da mesma prevalência de EAR.
�Captoprilnã o deveria ser usado como teste screening para diagnóst ico
da EAR até mesmo entre pacientes com a ltla pr obabi lidade da doença
� 86 pac com alta probabilidade
� Sensib ilidade = 74%
� Especificidade = 59 %
� Conclusão
�Os resultados com uso de captopr il fora m piores d o que previa mente
relatados na prática clínica a despeito da mesma prevalência de EAR.
�Captoprilnã o deveria ser usado como teste screening para diagnóst ico
da EAR até mesmo entre pacientes com a ltla pr obabi lidade da doença
Stephen J. Huot, Arch Intern Med. 2002; 162- 1981- 1984
EAR : PrognósticoEAR : Prognóstico� 3.987 aortogra fias abdominais
� Efeito na gravidade da EAR na sobrevida
� 3.987 aortogra fias abdominais
� Efeito na gravidade da EAR na sobrevida
Conhlon PJ, et al. KidneyInternational2001; 60: 1490-1497
EAR : Eventos CardiovascularesEAR : Eventos Cardiovasculares
EARA : Atrofia RenalEARA : Atrofia Renal� EAR acompanhada a c ada 6 m ese s com ultra ssom
� Atrofia = redução em 1 cm no comprimento
� 204 rins, 12 2 pac, fo llow -up 33 me ses
� EAR acompanhada a c ada 6 m ese s com ultra ssom
� Atrofia = redução em 1 cm no comprimento
� 204 rins, 12 2 pac, fo llow -up 33 me ses
Michael T. Kidney International 1998; 53; 735-742
EARA : Screening no CATEEARA : Screening no CATE
�Prevalência de EARA em pacientes com DAC e/ou DAP
�EAR : risco cardiovascular e prognóstico
�Possibilidade de revascularização
�Prevalência de EARA em pacientes com DAC e/ou DAP
�EAR : risco cardiovascular e prognóstico
�Possibilidade de revascularização
Quem Pesquisar ?DAC > 2 vasosHAS não contro lada (3 o u mais drogas)Função renal alterada
Protocolo GICI
Nome : A.A.M.
CATE : 10.745 (Out. 2002)
Idade : 60 anos
Sexo : FemininoFatorde risco :
•HAS – difícil contro le
•Dislip idemia
•DM tipo I
Quadro Clín ico :•Angina instável
•RM antiga
•Sopro abdominal –Não
•Creatin ina = 1,5
Protocolo GICI
Nome : A.A.M.
CATE : 10.745 (Out. 2002)
Idade : 60 anos
Sexo : FemininoFatorde risco :
•HAS – difícil contro le
•Dislip idemia
•DM tipo I
Quadro Clín ico :•Angina instável
•RM antiga
•Sopro abdominal –Não
•Creatin ina = 1,5
Protocolo GICI
Nome : A.A.M.
CATE : 10.799 (Out. 2002)Evolução :
•Contro le –HAS c/ 02
drogas
•Assint. •Indicado revasc. mioc.
eletiva
•Creatin ina = 1,3
Protocolo GICI
Nome : A.A.M.
CATE : 10.799 (Out. 2002)Evolução :
•Contro le –HAS c/ 02
drogas
•Assint. •Indicado revasc. mioc.
eletiva
•Creatin ina = 1,3
Seleção de Caso para RevascularizaçãoSeleção de Caso para Revascularização
�Critérios específicos do paciente
�Indicação clínica (HAS, ICC, alteração de função renal)
�Risco / benefício
�Critérios específicos renais
�Funcional (hemodinâmico)
�Morfológico (anatômico)
�Critérios específicos do paciente
�Indicação clínica (HAS, ICC, alteração de função renal)
�Risco / benefício
�Critérios específicos renais
�Funcional (hemodinâmico)
�Morfológico (anatômico)
Critérios RenaisCritérios Renais� Funcional (hemodinâmico)
� Lesão moderada : 50-70% e
• Gradiente trans- les ão > 20 mmHg
� Lesão severa > 70%
� Morfológico
�Ostialx Distal
�Bifurcação (ramo lateral)
�Displasia f ibro-muscu lar x Aterosclerose
� Rim (> 8 cm)
� Funcional (hemodinâmico)
� Lesão moderada : 50-70% e
• Gradiente trans- les ão > 20 mmHg
� Lesão severa > 70%
� Morfológico
�Ostialx Distal
�Bifurcação (ramo lateral)
�Displasia f ibro-muscu lar x Aterosclerose
� Rim (> 8 cm)
Não Intervir na EAR !!!Não Intervir na EAR !!!
�EAR Unilateral 50%-90%:
�Sem ou mínima Repercussão Clínica
(Creatinina < 1,5 mg% / HAS ausente ou controlada)
�Seguimento semest ral com US
�Intervir: rim < 1 cm ou estenose > 90%
�Evitar reflexo oculo-estenótico !!!
�EAR Unilateral 50%-90%:
�Sem ou mínima Repercussão Clínica
(Creatinina < 1,5 mg% / HAS ausente ou controlada)
�Seguimento semest ral com US
�Intervir: rim < 1 cm ou estenose > 90%
�Evitar reflexo oculo-estenótico !!!
JaffMR. Curr IntervCardio lRep 2001;3:93-9 9JaffMR. Curr IntervCardio lRep 2001;3:93-9 9
Trails para TTT da EARTrails para TTT da EAR� Stent
� Van de Ven – reestenose = 14 %, balão = 48 %
�ASPIRE 2 – stent melhor q ue balã o
�GREAT : DES rena l
�RENAISSANCE
� Avaliação da HAS
�Webster – stent benéfico para EAR b ilateral
� EMMA – stent não é me lhor que tratamento c lín ico
�DRASTIC – stent não é me lhor que tratamento clínico
� Stent
� Van de Ven – reestenose = 14 %, balão = 48 %
�ASPIRE 2 – stent melhor q ue balã o
�GREAT : DES rena l
�RENAISSANCE
� Avaliação da HAS
�Webster – stent benéfico para EAR b ilateral
� EMMA – stent não é me lhor que tratamento c lín ico
�DRASTIC – stent não é me lhor que tratamento clínico
�Aval iação da função r enal
�STAR – em andamento
�NITER – em andamento
�ASTRAL
�Aval iação dos eventos cardiovascular es
�Coral
�Aval iação da função r enal
�STAR – em andamento
�NITER – em andamento
�ASTRAL
�Aval iação dos eventos cardiovascular es
�Coral
Trails para TTT da EARTrails para TTT da EAR
Sucesso Angiográficon = 1322
Sucesso Angiográficon = 1322
Leetouwer TC et al, Radiolo gy 2000; 216: 78-85
Patência do StentPatência do Stent
Henry et al J Endovasc Su rg 1999; 6-42-51
Resposta à HASMetánalise de Stent Renal
Resposta à HASMetánalise de Stent Renal
Leetouwer TC et al, Radiolo gy 2000; 216: 78-85
Curado Melhorado
%
N = 1322
� Pool de 10 estudos com stent
� Nível de crea tinina normal
� Pool de 10 estudos com stent
� Nível de crea tinina normal
Efeito na Função RenalEfeito na Função Renal
Isles CG, et al. Quant J Med 1999; 92-159-67
Causas Deter ior ação Renal Pós STENTCausas Deter ior ação Renal Pós STENT
� Contraste
� 1 a 2 d ias pós procedimento
� cura poucos dias o u sema nas
� Recorrência lesão
� Progressão nefroesclero se
� Exposição D. Glomerular à alta da PA pós procedimento
� Ateroembolismo
� Contraste
� 1 a 2 d ias pós procedimento
� cura poucos dias o u sema nas
� Recorrência lesão
� Progressão nefroesclero se
� Exposição D. Glomerular à alta da PA pós procedimento
� Ateroembolismo
Etiologia Ateroembolismo Durante STENTEtiologia Ateroembolismo Durante STENT
� Debris Ateroscleróticos oriundos placa ulcerada durante:
�Angiografia
�Manipu lação instrumental Artéria Aorto-renais
� Fatores contribuem:
� Tempo procedimento
�Dificuldades no pr ocedimento
� Tamanho dos d isposit ivos
� Debris Ateroscleróticos oriundos placa ulcerada durante:
�Angiografia
�Manipu lação instrumental Artéria Aorto-renais
� Fatores contribuem:
� Tempo procedimento
�Dificuldades no pr ocedimento
� Tamanho dos d isposit ivos
� Outros:
� pac. > 60 a.
� homem
� Insufic. renal
� Placas u lceradas
� D. associadas:
�Aneurisma Aorta
�Dissecções
�D. Vascular Per iférica
� Anticoagulantes – fibrinolíticos
� Outros:
� pac. > 60 a.
� homem
� Insufic. renal
� Placas u lceradas
� D. associadas:
�Aneurisma Aorta
�Dissecções
�D. Vascular Per iférica
� Anticoagulantes – fibrinolíticos
Etiologia Ateroembolismo Durante STENTEtiologia Ateroembolismo Durante STENT
Diagnóstico AteroembolismoDiagnóstico Ateroembolismo
�Piora diferentes graus de Insufic. renal mais freqüente:
progressiva perda função renal de 3 a 8 sem. pós.
�HA severa
�Síndr. Nefrótica
�Hematúria
�Piora diferentes graus de Insufic. renal mais freqüente:
progressiva perda função renal de 3 a 8 sem. pós.
�HA severa
�Síndr. Nefrótica
�Hematúria
Como Evitar Ateroembolismo ?Como Evitar Ateroembolismo ?
�Seleção pacientes
�Idosos
�Ins. Renal prévia
�Aorta e Art. Renais muito doentes
�Técnica
�Ser atraumático
�Escolha dos dispositivos (< diâmetro)
�proteção distal ?
�Seleção pacientes
�Idosos
�Ins. Renal prévia
�Aorta e Art. Renais muito doentes
�Técnica
�Ser atraumático
�Escolha dos dispositivos (< diâmetro)
�proteção distal ?
Sobrevida ou Benefício doRisco CV após Stent RenalSobrevida ou Benefício doRisco CV após Stent Renal
�74% sobrevida em 3 anos
�92% com função renal normal
�74% com leve prejuízo na função renal
�52% com níveis de creatinina > 2,0 mg/dL
�74% sobrevida em 3 anos
�92% com função renal normal
�74% com leve prejuízo na função renal
�52% com níveis de creatinina > 2,0 mg/dL
Dorros G, etal Catheter CardiovascInterv2002; 55 (2): 182-8
ACC / AHA Guidelines 2006ACC / AHA Guidelines 2006
� Indicações para revasclarização da artéria renal
�HAS – Classe IIa; B
�Preservação da função renal
• Classe IIa; B - EAR em 1 ou 2 r ins, e m r im so litário
• Classe IIb; C – EAR uni lateral
�ICC e angina instável
• Classe I; B – e dema pulmonar inexp licado
• Classe IIa; B – EAR e angina instável
� Indicações para revasclarização da artéria renal
�HAS – Classe IIa; B
�Preservação da função renal
• Classe IIa; B - EAR em 1 ou 2 r ins, e m r im so litário
• Classe IIb; C – EAR uni lateral
�ICC e angina instável
• Classe I; B – e dema pulmonar inexp licado
• Classe IIa; B – EAR e angina instável
Estudo CORALEstudo CORAL�História de HAS sistólica com 2 ou mais medicações
�1 ou mais EAR
�> 60% na angiografia
�Vias não invasivas
• Duplex renal
• RNM com EAR > 90 % o u > 60% c om isque mia
�História de HAS sistólica com 2 ou mais medicações
�1 ou mais EAR
�> 60% na angiografia
�Vias não invasivas
• Duplex renal
• RNM com EAR > 90 % o u > 60% c om isque mia
Estudo CORALEstudo CORAL
� MCCO
� 79 anos
� Feminino
� QC :
� SCASSST + IVE aguda
� DM� HAS
� Data : 11.0 5.0 7
� CATE : 20 3
� MCCO
� 79 anos
� Feminino
� QC :
� SCASSST + IVE aguda
� DM� HAS
� Data : 11.0 5.0 7
� CATE : 20 3
Instituto de Neurocardiologia Wilson Rosado –Mossoró RN
� MCCO
� 79 anos
� Feminino
� QC :
� SCASSST + IVE aguda
� DM
� HAS
� Data : 17.0 5.0 7
� CATE : 20 4
� MCCO
� 79 anos
� Feminino
� QC :
� SCASSST + IVE aguda
� DM
� HAS
� Data : 17.0 5.0 7
� CATE : 20 4
Instituto de Neurocardiologia Wilson Rosado –Mossoró RN
In sti tu to d e Neu ro card io lo g ia Wi lson Ro sad o – Mo sso ró RN
� MCCO
� 79 anos
� Feminino
� QC : � SCASSST + IVE aguda / DM / HAS
� Data : 31.05.07
� CATE : 222
� MCCO
� 79 anos
� Feminino
� QC : � SCASSST + IVE aguda / DM / HAS
� Data : 31.05.07
� CATE : 222
� MLP
� 48 anos
� Feminino
� Evolução :� Angina aos esforços
� HAS difícil contro le
� Data : 17.0 9.0 7
� CATE : 21 .12 7
� Coronárias normais
� MLP
� 48 anos
� Feminino
� Evolução :� Angina aos esforços
� HAS difícil contro le
� Data : 17.0 9.0 7
� CATE : 21 .12 7
� Coronárias normais
AortografiaDrive By
Obrigado !!!Obrigado !!!