Renal Tranplant Donörlerinin İdeal Takip Şeması Nasıl Olmalıdır??

Dr Hamad DHEİR

Göztepe Medicalpark Hastanesi

Canlıdan böbrek nakli

• Canlı donör için medikal fayda sağlamaksızın yapılan major bir cerrahi yöntemidir.

• Mortalite : %0.04

• Alıcı için faydalı ancak donör için kısa ve uzun dönemde risk? taşımaktadır

• Ülkemizde maalesef böbrek nakli operasyonların yaklaşık %80’i canlı donörden

yapılmaktadır.

• Ülkemizde nefrektomi sonrası uzun dönem donör takibi düzenli yapılıyor mu?!.

Gerekli mi? Ne zamana kadar? (Çalışma veya program??!!)

• ABD’de 1987-1999 yılları arasında OPTN (Organ Procurment and Transplantation

Network) programı aracılığıyla uzun canlı donör verileri zorunlu olarak toplanmaya

başlanmış

• 1999-2008 yıllar arası 6.ay ve 12.ay verileri de izlem amaçlı eklenmeye başlanmış.

• 2008 sonrası 24.ay verileri de eklendi. Am J Transplant 2011;11:2561-68

• Avrupa’da canlı donörlerin uzun dönem takibi için EULID ( The European Living

Donation and Public Health) projesi başlatılıp 10 ülke tarafından aktif olarak

kullanılmaya başlanmış. (zorunlu giriş…).

Am J Transplant 2010;10:737-41

Donör Takibi

• Canlı böbrek donörleri nasıl seçelim??

Öncelikle doğru ve uygun donör adayı seçmekMutlak Kontrendikasyonlar Rölatif Kontrendikasyonlar

3 antiHT ilaç Eski malignite öyküsü

OGTT>140mg/dl (2.saat) Psikyatrik bozukluk öyksü

Tromboz veya emboli öyksü Renovasküler hastalık

Koroner kalp hastalığı Hafif minimal membran hastalığı

Semptomatik kalp kapak hastalığı Kalp kapak operasyonu öyküsü

Psikyatrik kontrendikasyonlar Pulmoner hipertansiyonsuz orta derece uyku apnesi

Kronik akciğer hastalığı

Yeni malignite veya rekürren malignite öyküsü

GFR< 80ml/dk/1.73m2

Periferik vasküler hastalığı

Proteinüri>300 mg/gün

Viral enfeksiyon (HBV,HCV,HIV)

Ürolojik anormallikler

Obezite (VKI>35kg/m2)

OPTN/UNOS-2007

Canlı Donörün Erken Dönem Risk Faktörleri

Akut Komplikasyon

Kanama

Yara yeri enfeksiyonu

İdrar yolu enfeksiyonu

Tromboemboli

Reoperasyon

Ölüm

Adv Chronic Kidney Dis.2012july;19,4,220-28

Canlı Donör Uzun Dönem Risk Faktörleri

Risk Faktörlerİleri yaş

Irk (African americans)

GFR düşüklüğü

Hipertansiyon

Diabetes Mellitus

Obezite

Proteinüri

İzole hematüri

Tekrarlanan nefrolithiasis

Herediter böbrek hastalıkları (diabetik nefropati aile öyküsü, PKBH öyküsü….vs)

Clin J Am Soc Nephrol;vol 7:2012

Sonuç: Kronik böbrek yetersizliği…..Kardiyovasküler kompikasyonlar.....ölüm

Canlı Donör Risk Faktörleri-Nasıl İzleyelim?

• Literatürde; canlı donörlerin uzun dönem medikal risklerinin

sonuçları (böbrek yetmezliği, ölüm……vs) henüz tam olarak

belirlenememiştir.

• Merkezler arasında çelişkiler…..

Currr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:592-96 Nephrol Dial Transplant 2007;22:3040-45

35 ülkeden 203 sağlıkçı (nefrolog, cerrah, koordinatör, hemşire) (Anket)

Transplantation. 15 Oct. 1997; 64(7):976-78

İsveç’te 1964-1994 yıllar arasında donör nefrektomi (31 yıl)

Donör sayısı:430

Ortalama yaş:22-74 (çoğu 30-69) yaş

Perioperatif ölüm: yok

Kontrol grubu: 1964-1992 yıllar arasında isveçli genel populasyon

Donör ölüm sayısı : 41

Sağ kalan donörler 15 ay ile 31 yıl yaşamış.

Donör Normal populasyon P

20 yıl sonra sağ kalım Daha iyi Daha kötü 0.04

??????

1963-1975 yıllar arasında toplam 180 canlı donör incelenmiş

70 donör çalışmaya katılmış

İzlem süresi: 25 yıl

24 saatlik idrarda protein, kantitatif kreatinin klirensi/Cockroft-Gault GFR, böbrek fonksiyon

testleri, kan basıncı değerlendirilmiş.

Sonuç:

Donör grubunda Serum kreatinin ve sistolik kan basıncı anlamlı olarak yükselmiş (p

Nefrektomiöncesi

Nefrektomisonrası P

SKB 123±12 136±19

1963-2007 yıllar arasında toplam 2269 canlı

donör

Ölüm nedenleri araştırılmış

Toplam 324 ölüm

Ölümlerin en büyük nedeni KVH (%38.3)

Donör grubunda 5 olgu ölüm anında KBY, 1

glomerulonefrit, 2 hipertansif böbrek hastalığı

teşhisi konmuş.

20 yıl sonra donörlerin %83.3’ü, normal

populasyondaki bireylerin %78.9’u hayattaydı.

(P

Böbrek donörlerin tüm nedenlere bağlı ölüm ve KVH’abağlı ölüm oranları normal populasyona göre daha az

P

P

Canl donör nefrektomi uzun dönem için güvenli mi??!

• Canlı donör nefrektomi uzun dönemde ciddi böbrek

yetmezliği ve yüksek mortaliteye neden olabilir!!!

Kidney İnt 2014 Jul;86(1):162-7JAMA 2014 Feb.12;311(6):579-587

NORVEÇ’te;

Donör grubu:1963-2007 yıllar arası 1901

canlı donör

Ortalama izlem süresi:15.1 yıl

Kontrol grubu: 32,621 potansiyel donör

olabilecek

Ortalama izlem süresi: 24.9 yıl

Tüm nedenlere bağlı mortalite, KVH, son

dönem böbrek yetmezliği tanımlanmış.

Kidney İnt 2014 Jul;86(1):162-7

Kidney İnt 2014 Jul;86(1):162-7

P

Peroperatif ölüm olmamış

Ölümlerin çoğu KVH kökenli %30.4

Kidney İnt 2014 Jul;86(1):162-7

Donör grubunda SDBY insidansı: 224/1901 (%0.47)

Hepsi alıcılarıyla akrabalalık saptanmış.

Etiyoloji: 3 GN, 1 lupus, 1 Wegener G., 1 ANCA-pozitif vasküliti, 1 sarkoidoz, 2 diyabet.

GFR

1994-2011 yıllar arasında toplam 96,217 canlı donör

Ortalama izlem süresi:7.6 yıl ( maksimum 15 yıl)

Kontrol grubu: 1988-1994 yıllar arası 20,024 sağlıklı birey (Renal donör olması açısından

kontrendikasyonu olmayan)

Son dönem böbrek yetmezliği donör grubunda 99 , kontrol grubunda 17 olguda gelişmiş.

JAMA 2014 Feb.12;311(6):579-587

15 yılda, son dönem böbrek yetmezliğin kümülatif insidansı donör grubunda 30.8/10,000

(95% CI,24.3-38.5), kontrol grubunda 3.9/10,000 (95% CI, 0.8-8.9) saptanmış. (P

Son dönem böbrek yetmezliğin mutlak riski,

Siyah ve hispanik ırkta canlı donör grubunda daha yüksekti. (P

Son dönem böbrek yetmezliğin kümülatif insidansı ileri yaş, siyah ırk ve erkek

cinsiyeti belirler.

Son dönem böbrek yetmezliğin kümülatif insidansı donörlerin biyolojik akrabalıkları

ve 1994-2011 arası period belirlemez.

Son Dönem Böbrek Yetmezliği (SDBY) tahmini riski tüm yaşlarda anlamlı olarak daha yüksekti.

30 yaş için SDBY riski donör grubunda 5/10,000, kontrol grubunda 0/10,000

50 yaş için SDBY riski donör grubunda 28/10,000, kontrol grubunda 1/10,000

80 yaş için SDBY riski donör grubunda 90/10,000, kontrol grubunda 14/10,000

Eleştiriler

Bu son çalışmalarda SDBY gelişme riski donör olmayan sağlıklı grupla karşılaştırıldığında

daha yüksek saptanmış. Ancak SDBY’nin ömür boyu insidansı belirlemek için az bir süre (15 yıl)

SDBY riskini belirlemek için potansiyel böbrek donörleri ile karşılaştırmak daha mantıklı

Donör nefrektomi sonrası gelişen SDBY ‘nin %1-3’lük ömür boyu insidansı belirli gruplarda

daha yüksek çıkabilir ( belli etnisite, daha genç, biyolojik akrabalık…vs)

Bu konuda daha kapsamlı araştırılmalı.

Currr Opin Nephrol Hypertens 2014, 23:592-96

Donörleri ne kadar önemsiyoruz??!!

İdeal takip nasıl olmalı?

Ne kadar süre?

Hangi parametreleri kullanalım?

Bazı canlı donörlerin özelliklerine dikkat edilmelidir

Donör Özelliği Yöntem ÖzelliğiIrk Çapraz nakil ( yaş, cinsiyet….vs)

Obezite

Yaşlı ve Genç

Hipertansif

Bozulmuş glukoz toleransı

Yeni tanı almış diyabetik

Microskopik hematüri

Daha önce geçirilmiş olay ( böbrek taşı, donörkabul edilme kriterine gelene kadar kilo kaybı…vs)

Donör akrabalığı-primer hastalık ilişkisi

Canlı donör takibi

• ‘’Swiss Organ LD Health Registry’’ (18 yıllık deneyim): donörleri

primer olarak hekim tarafından kısa ve uzun dönemde takip

edilmesi etkilidir ve donörleri sürekli kontrole gelmesi teşvik ettiği

vurgulanmıştır.

• Nefrektomi sonrası gelişen Hipertansiyon, Diyabet ve Proteinüri

gibi durumları iyi takip ve tedavi edilerek önlenebilir.

Am J Transplant 2011;11:2561-68

Nasıl izleyelim?

Hasta taburcu olduğunda 1.hafta, 6.ay, 9. ay, 12.ay, 24.ay takip

Risk faktörleri varsa ömür boyu takip??

Takip Parametreleri

Anemnez ve Fizik muayene

Açlık kan şekeri

BUN, Kreatinin, Elektrolitler, TİT, Hemogram

Glomeruler filtrasyon hızı

Kilo (VKİ)

Tansiyon takibi

????

Am J Transplant 2011;11:2561-68Am J Transplant 2010;10:737-41

Çıkarsama

• Kadavradan böbrek nakli sayısını arttırmak için daha fazla çaba harcanmalı

• Marjinal veya çok genç donör adayları seçiminde çok dikkat etmeliyiz

• Alıcının primer hastalığı genetik nedenli ise dikkat!!

• Donör takip bilgi sistemi kurulabilir

• Uzun dönem risk faktörleri azaltmak adına uygun donör adayları seçilmeli

– Standartize edilmiş donör takip protokolü oluşturulabilir

– Merkez nefroloğu tarafından takip edilmeli.