Renal Tümörlerin Vena Cava İnferiora Tümör-Trombüs Ekstansiyonu

Prof. Dr. Suat Nail Ömeroğluİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Renal cell carcinoma erkekte en sık görülen 5. kanserdir ve görülme oranı gittikçe artmaktadır.

• Renal cell carcinoma %4-25 oranında tumör trombüsü olarak renal vene ve inferior vena cavaya uzanır.

• Vena kavaya uzanan tümörlerin %2-16’sında tümör sol atriuma kadar ilerler.

• Radikal nefrektomi ve inferior vena cava trombektomisin içeren agresif cerrahi tedavi bu hastaların %45-70’inin iyileşmesini sağlar.

• Vena cavaya uzanım hastalığın ilerlemiş olduğunu göstermesine rağmen sürviye etkisi tartışmalıdır.

Tümör trombüsünün inferior vena kavadaki seviyeleri

• Seviye I: İnfrahepatik vena kava tutulmu• Seviye II: Retrohepatik vena kava tutulumu• Seviye III: Suprahepatik vena kava tutulumu• Seviye IV: İntraatrial trombüs varlığı

Semptomlar

• Gros hematüri %50• Abdominal kitle %25• Alt ekstremitelerde ödem %8• Kilo kaybı %8• Asemptomatik %8

Tanı-Amaç

• Benign-malign ayırımı• Tümör boyutu• Lenf nodu tutulumu-metastaz varlığı• Vena cavada tümör varlığı-yayılımı

Tanı

• BT– Benign-malign ayırımı– Tümör büyüklüğü (0.5 cm yanılma payı)– Lenj nodu metastazı halen sorun

• MRI – Vena kava içindeki tümörün varlığı ve yayılımı

• Vena cavografi– BT ve MRI’a ek üstünlüğü yok.

• Anjiografi – Geniş tümörlerde embolizasyon

• Ekokardiyografi– Sağ atriumdaki trombüsler ve intraoperatif değerlendirme

Tipik unilateral renal cell carcinoma (5 cm çap)

Geniş renal ven tümör trombüsünün vena cavaya ekstansiyonu: BT

Abdominal ultrasonografide hepatik seviyede inferior vena cava çinde tümör trombüsü

Sol böbrekten kaynaklanan tümör trombüsünün vena cavaya uzanımı

Sağ böbrekten kaynaklanan infrahepatik vena caval tümör trombüsünün MR görüntüsü

Bilateral renal cell carcinomanın MR görüntüsü

İntrahepatik vena cava trombüsün koronal MR görüntüsü

Geniş sağ renal cell carcinoma (9.4x9.5 cm) İnferior vena cava tümör trombüsü (seviye 3)

Vena cavografi

Cerrahi tedavi

• Cerrahi tedavi diğer tedavi seçeneklerinden üstün• Laparotomi

– Midline– Chevron insizyonu

• Ters “V” şeklinde abdominal bilateral subkostal insizyon• Gastrointestinal, renal ve adrenal cerrahide kullanılır

– Median sternotomi

Chevron insizyonu ve sternotomi ile inferior vena cavanın ortaya konması

Cerrahi Tedavi

• Trombektomi, etkilenmiş böbreğin mobilizasyonu, renal arterinin ligasyonu ve transeksiyonu sonrasında yapılır.

• IVC trombektomisi için etkilenen IVC diseksiyonu, distal IVC-kontralateral renal ven, lomber dallar ve proksimal IVC’nın klempe edilmesi gerekmektedir.

• Suprarenal IVC filtresi yerleştirilmesi

Seviye 3 ve 4 tümör trombüsleri için önce böbrek çıkartılmış. Karaciğer mobilize edilmiş ve sağ hepatik venin ortaya konması için kaldırılmış.

Tipine göre tedavi

• Seviye 1 tutulumda – Inferior vena kava izolasyonu

• Seviye 2 ve 3 tutulumda– Hepatik mobilizasyon– Pringle manevrası

• Lig. hepatoduodenale’nin A. hepatica ve portal veni içine alacak şekilde oklüzyonudur. Böylelikle kan kaybında belirgin bir azalma elde edilir.

• Seviye 4 tutulumda– CPB ve sağ atriumun açılması– Derin sirkulatuar arrest?

İlk Operasyon

• İlk kez Berg 1913 yılında nefrektomi ve vena kavotomiyi gerçekleştirmiştir.

Berg AA. Malignant hypernephroma of the kidney, its cllinical course and diagnosis,with a description of the author’s method of radical operative cure. Surg Gynecol Obstet1913;17:463-71.

Sonuçlar

• Operatif mortalite: %2.7-13• 5 yıllık sürvi: %30-72

5-yıllık Sürvi

• Seviye 1 %44• Seviye 2 %53• Seviye 3 %33• Seviye 4 %25

Pulmoner emboli gelişen hastalar

• RCC nedeniyle gros tümör pulmoner emboli gelişen 9 hastaya (2000-2008) Mayo Clinic’te başarıyla nefrektomi ve pulmoner embolektomi ameliyatı gerçekleştirilmiştir.

• Tüm hastalar taburcu edilmiş.• 2 hasta 4. ve 56. aylarda hayatta.• 6 hasta distal metastaz ve lokal rekürrens nedeniyle 6, 9, 12, 17, 25,

29 aylarda kaybedilmiş.• Actuarial survival 6 ay %100

1 yıl %752 yıl %503 yıl %25

J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:320-325Concomitant surgery for renal neoplasm with pulmonary tumor embolismNihan Kayalar, Bradley C. Leibovich, Thomas A. Orszulak, Hartzell V. Schaff, Thoralf M. Sundt, Richard C. Daly, Christopher G.A. McGregor.

Takip

• Vena cava ve iliak venlerde akım değerlendirilir.– MRI– Dopler ultrason

• Teşekkürler!