3. Rencana Asuhan Keperawatan

No.Diagnosa KeperawatanKriteria HasilIntervensi KeperawatanRasional

1.Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan pasien mengeluh sesak napasSetelah diberikan intervensi keperawatan selama.....x 24 jam diharapkan pasien dapat menunjukkan kefektifan pola napas dengan kriteria hasil :

NOC Label:

Respiratory Status Ventilation

1. Laju pernapasan klien dalam rentang normal (skala 5)

2. Irama pernapasan dalam rentang normal (skala 5)

3. Kedalaman inspirasi dalam rentang normal (skala 5)

4. Klien tidak menggunnakan otot bantu pernapasan (skala 5)NOC Label: Vital signs

Tanda-tanda vital dalam rentang normal, tekanan darah (S= 90-120 mmHg, D=60-80 mmHg), nadi (60-100x/mnt), pernafasan (12-20x/mnt), suhu (36-37,50C)NIC: Oxygen therapy

1. Administrasikan pemberian oksigen (nasal kanul, masker sederhana, masker rebreathing atau non rebreathing).

2. Pertahankan potensial jalan nafas.

NIC Label : Airway management

1. Posisikan klien pada posisi yang memaksimalkan potensi pertukaran udara (posisi semi fowler).

2. Kaji TTV klien, catat jika ada perubahan.

3. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan.NIC: Respiratory monitoring

1. Monitor status respirasi (kedalaman, ritme, dll).

2. Catat adanya pergerakan dada, lihat pergerakan dada yang asimetris, menggunakan otot bantu dan retraksi otot supraklavikular serta intercosta

NIC Label : Oxygen therapy

1. Pemberian oksigen untuk memenuhi kebutuhan oksigen pasien.

2. Agar jalan napas pasien efektif.

NIC Label : Airway management

1. Posisi semi fowler memberikan ekspansi paru yang optimal sehingga pasien dapat memaksimalkan potensial ventilasi.

2. Tanda-tanda vital dalam rentang normal.

3. Mengetahui perkembangan status respirasi dan oksigenasi.

NIC: Respiratory monitoring

1. Perubahan status respirasi pada pasien seperti kedalaman, ritme, dll mengindikasikan adanya gangguan pada jalan napas.

2. Ketidaksimetrisan pada dada dan penggunaan otot bantu pernapasan pada pasien mengindikasikan adanya gangguan

2.Penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial ditandai dengan dispneu, nyeri dada dan perubahan hasil EKG.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selamax 24 jam, diharapkan keadaan pasien membaik dengan criteria hasil :

NOC Label : cardiac pump effectivines

Systole dan diastole dalam rentang normal (4-5)

Disritmia berkurang dalam skala 4-5

Dispnea berkurang dalam skala 4-5

Tidak terdapat edema perifer dalam skala 5

Tidak terdapat sianosis dalam skala 5

NOC Label : cardiac disease self management

Aktivitas dan istirahat pasien seimbang dalam skala 5

Pasien mengikuti rekomendasi diit dalam skala 4-5

Pasien bertanya informasi untuk menjaga kesehatan jantung dalam skala 4-5NIC label : cardiac care

1. Evaluasi nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi).

2. Monitor ritme dan denyut jantung.

3. Monitor pasien dengan EKG selama 12 lead bila perlu

4. Monitor hasil lab dan memeriksa kemungkinan yang bisa menyebabkan risiko disritmia (kandungan potassium, magnesium).

5. Monitor tekanan darah.

6. Batasi asupan cairan, kafein, sodium, lemak dan makanan dengan kolesterol.

7. Monitor penghantaran oksigen (PaO2, dan level Hb dan cardiac output)

8. Jaga kondisi agar tetap kondusif dan tenang untuk beristirahat.

9. Instruksikan pasien agar tidak mengedan.

10. Kolaborasi untuk pemberian antikoagulan dosis rendah.

11. Kolaborasi pemberian antiemetic, analgetik jika diperlukan.

NIC Label : respiration monitoring

1. Pantau RR dan pola nafas pasien.

2. Auskultasi bunyi nafas dan identifikasi bila ada kelainan bunyi nafas.

3. Monitor sesak nafas pasien dan lapoorkan bila sesak memburuk.4. Bantu klien memposisikan diri senyaman mungkin (semi fowler).

5. Beri perawatan/terapi respirasi (oksigen)

Nic Label : medication management

1. Tentukan dan berikan obat yang diperlukan sesuai resep.

2. Ajarkan pasien mengenai cara dan jumlah pengonsumsian obat dan efek samping pengobatan.

3. Monitor respon pasiens etelah pemberian obat.

4. Pantau keefektifan medikasi.NIC label : cardiac care1. Untuk mengetahui intensitas nyeri

2. Untuk mengetahui kondisi jantung pasien.

3. Untuk mencegah timbul/memburuknya disritmia.

4. Untuk mengetahui TD pasien.

5. Untuk mencegah semakin banyaknya penumpukan fatty plak pada pembuluh jantung dan cairan pada tubuh pasien.

6. Untuk mengetahui kadar o2 dan hb pasien.

7. Agar pasien dapat beristirahat yang cukup.

8. Untuk mencegah memberatnya kerja jantung.

9. Untuk mengurangi proses pembekuan pada daerah plak yang bisa menyebakan thrombus.

10. Untuk mencegah keluhan lain seperti mual dan nyeri.

11. Untuk mengurangi gejala yang ditimbulkan klien.

NIC Label : respiration monitoring1. Untuk mengetahui RR dan pola nafas.

2. Untuk mengetahui adanya kelainan pada paru pasien.

3. Untuk mencegah apneu dan kurangnya suplai oksigen pada pasien.

4. Untuk mempermudah ekspansi dada pasien.

5. Untuk meningkatkan kadar oksigen dalam pulmona.

Nic Label : medication management1. Medikasi yang tepat penting untuk penyembuhan pasien.

2. Untuk mencegah kesalahpahaman pasien mengenai medikasi yang diknsumsi.

3. Untuk mengetahui adanya ketidakcocokan obat pada pasien.

4. Untuk evaluasi pengaruh farmako terhadap kesehatan px.

3.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan intrasel ke interstitial ditandai dengan pasien mengeluhkan perut terasa membesar dan terasa kencang sehingga sulit untuk bergerak, pasien juga mengeluh bengkak pada kedua tungkai kakinyaSetelah diberikan asuhan keperawatan selama x24 jam diharapkan volume cairan tubuh klien normal dengan kriteria hasil :

NOC Label: Fluid Balance

Tekanan darah px normal

Kecepatan nadi px normal 60-100x/menit

Turgor kulit px normal

Intake dan output dalam 24 jam seimbang

Berat badan px stabilNOC Label : Fluid Overload Severity

Tidak tampak adanya edema pada kaki

Tidak tampak adanya edema sistemik

Tidak tampak adanya ascites (tampak kembung pada perut)

Tidak ada peningkatan ukuran lingkar perutNIC Label : Fluid Management1. Monitor dan timbang berat badan pasien setiap hari selama dirawat

2. Pertahankan keakuratan catatan intake dan output

3. Pasang urinary kateter jika diperlukan4. Monitor vital sign

5. Periksa lokasi dan luas edema, jika ada

6. Monitor status nutrisi pasien

7. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan

NIC Label : Fluid Monitoring1. Kaji riwayat jumlah dan tipe cairan yang masuk dan kebiasaan eleminasi2. Kaji faktor resiko yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan3. Monitor cairan yang masuk dan keluar4. Monitor membrane mukosa dan turgor kulitNIC Label : Fluid Management1. Untuk mengetahui berat badan px setiap hari

2. Untuk dokumentasi dan ebagai perbandingan

3. Untuk mempermudah eleminasi klien4. Untuk mengetahui TTV klien5. Untuk mengetahui lokasi dan luas edema

6. Untuk mengetahui status nutrisi klien7. Untuk mengetahu respon klien terhadap terapi elektrolit yang diberikan

NIC Label : Fluid Monitoring1. Untuk mengetahui riwayat jumlah dan tipe cairan yang masuk dan kebiasaan eleminasi

2. Untuk mengetahui factor resiko yang menyebabkan ketidak seimbangan cairan

3. Untukmengetahui cairan yang masuk dan keluar

4. Untuk mengetahui keadaan membrane mukosa dan turgor kulit klien

4.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan ketidaknyamanan setelah aktivitas, dispneu setelah aktivitas, respon frekuensi jantung abnormal

Setelah dilakukan intervensi selama x24 jam diharapkan kondisi klien stabil saat aktivitas dengan KH:

Activity Tolerance Saturasi O2 saat aktivitas dbn (95-100%)

Nadi saat aktivitas dbn (60-100x/mnt)

RR saat aktivitas dbn (12-20x/mnt)

Tekanan darah systole saat aktivitas dbn (100-120mmHg)

Tekanan darah diastole saat aktivitas dbn (60-80mmHg)

Hasil EKG dbn

Fatigue Level

Tidak nampak kelelahan

Tidak nampak lesu

Tidak ada penurunan nafsu makan

Tidak ada sakit kepala

Kualitas tidur dan istirahat dbnActivity Therapy

1. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk merencanakan , monitoring program aktivitasi klien.2. Bantu klien memilih aktivitas yang sesuai dengan kondisi.

3. Bantu klien untuk melakukan aktivitas/latihan fisik secara teratur.

4. Monitor status emosional, fisik dan social serta spiritual klien terhadap latihan/aktivitas.

5. Monitor hasil pemeriksaan EKG klien saat istirahat dan aktivitas (bila memungkinkan dengan tes toleransi latihan).

6. Kolaborasi pemberian obat antihipertensi, obat-obatan digitalis, diuretic dan vasodilator.

Energy Management

1. Tentukan pembatasan aktivitas fisik pada klien

2. Tentukan persepsi klien dan perawat mengenai kelelahan.

3. Tentukan penyebab kelelahan (perawatan, nyeri, pengobatan)

4. Monitor efek dari pengobatan klien.

5. Monitor intake nutrisi yang adekuat sebagai sumber energy.

6. Anjurkan klien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan saat aktivitas.

7. Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas yang cukup berat seperti berjalan jauh, berlari, mengangkat beban berat, dll.

8. Monitor respon terapi oksigen klien.

9. Batasi stimuli lingkungan untuk relaksasi klien.

10. Batasi jumlah pengunjung.

11. Bantu klien menyusun jadwal istirahat.Activity Therapy

1. Mengkaji setiap aspek klien terhadap terapi latihan yang dierencanakan.

2. Aktivitas yang teralau berat dan tidak sesuai dengan kondisi klian dapat memperburuk toleransi terhadap latihan.

3. Melatih kekuatan dan irama jantung selama aktivitas.

4. Mengetahui setiap perkembangan yang muncul segera setelah terapi aktivitas.

5. EKG memberikan gambaran yang akurat mengenai konduksi jantung selama istirahat maupun aktivitas.

6. Pemberian obat antihipertensi digunakan untuk mengembalikan TD klien dbn, obat digitalis untuk mengkoreksi kegagalan kontraksi jantung pada gambaran EKG, diuretic dan vasodilator digunakan untuk mengeluarkan kelebihan cairan.

Energy Management1. Mencegah timbulnya sesak akibat aktivitas fisik yang terlalu berat.

2. Menyamakan persepsi perawat-klien mengenai tanda-tanda kelelahan dan menentukan kapan aktivitas klien dihentikan.

3. Mengidentifikasi pencetus klelahan.

4. Mengetahui etiologi kelelahan, apakah mungkin efek samping obat atau tidak.

5. Mengetahui sumber asupan energy klien.

6. Memudahkan klien untuk mengenali kelelahan dan waktu untuk istirahat.

7. Mencegah penggunaan energy yang berlebihan karena dapat menimbulkan kelelahan.

8. Mengetahui efektifitas terapi O2 terhadap keluhan sesak selama aktivitas.

9. Menciptakan lingkungan yang kondusif untuk klien beristirahat.

10. Menciptakan lingkungan yang kondusif untuk klien beristirahat.

11. Memfasilitasi waktu istirahat klien untuk memperbaiki kondisi klien.

5.Gangguan pola tidur berhubungan dengan napas pendek ditandai dengan keluhan verbal tentang kesulitan untuk tidurSetelah diberikan asuhan keperawatan selama ..x24 jam diharapkan pola istirahat dan tidur pasien tidak terganggu dengan criteria hasil :

NOC Label :

Self Perception

Pasien tidak terbangun/terjaga pada malam hari

Pasien dapat tidur dengan nyenyak

Pasien dapat beristirahat dengan tenang

Pasien merasakan perasaan segar setelahNIC LABEL :

Sleep Enhancement

1. Pantau dan catat pola tidur klien dan jumlah waktu tidur klien

2. Monitor pola tidur klien, dan catat keadaan fisik (apnea saat tidur, obstruksi jalan nafas, nyeri, frekuensi urin) dan psikososial (ketakutan atau cemas) dan kondisi yang dapat mengganggu tidur

Positioning1. Posisikan klien untuk meringankan dispnea (misal: semi-fowler).

2. Berikan posisi yang cocok untuk mendukung ventilasi dan perfusi klien, seperti yang dianjurkan.

NIC LABEL:

Sleep Enhancement

1. Pola tidur dan jumlah waktu tidur yang cukup dapat memperbaiki kondisi kesehatan klien2. Mengetahui pengaruh kondisi fisik dan psikologis klien terhadap pola tidurnyaPositioning1. Posisi yang nyaman dapat mengurangi rasa sakit dan meringankan pernapasan klien.

2. Posisi yang sesuai dapat membantu memaksimalkan potensial ventilasi dan perfusi klien