Pengkajian

Aktifitas Gejala : mudah lelah, gangguan pola tidurTanda : tonus otot lemah Sirkulasi Gejala : perdarahan lebih lamaTanda : takikardia , perubahan TD, sianosis Integritas egoGejala : faktor stress karena kehilangan dukungan keluarga, keuangan, gaya hidupTanda : cemas, depresi, takut, menarik diri Eliminasi Gejala : diare, nyeri saat berkemihTanda : diare , perubahan urine, warna, karakteristik Nutrisi/cairanGejala : anoreksia, nausea, nyeri saat menelanTanda : peningkatan peristaltik usus, penurunan BB Hygien Gejala : tidak mampu memenuhi ADLTanda : defisit perawatan diri Neurosensori Gejala : sakit kepala, perubahan status mental, tremorTanda : perubahan status mental Nyeri Gejala : nyeri, rasa terbakar, sakit kepalaTanda : bengkak pada sendi, nyeri , penurunan ROM

ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN NO. 1

Faktor resikoHIVVirus berikatan dengan CD4+BerdifusiRNA virus masuk sitoplasmaRNA virus DNAIntegrasi DNA, virus berpoliferasiSel T, makrofag, monositMenderita HIV +Sistem imun menurunAIDSResiko infeksi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No. 1 Resiko infeksi ditandai dengan ketidak adekuatan pertahanan sekunder, imuno supresi (misal imunitas didapat tidak adekuat; agens farmaseutikal termasuk imuno supresan, steroid, antibodi monoklonal, imunomodulator)Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam Resiko infeksi bisa teratasiKH: Setelah dilakukan intervensi didapatkan skor 4 pada indikator NOCNOC : Immune StatusNoIndikator12345

1.2. 3.45678Fungsi gastrointestinalFungsi respirasiTemperatur tubuhIntegritas kulitIntegritas mukosaHitung deferensial leukositT4-cell levelT8-cell level

Keterangan :1. Penyimpangan parah dari rentang normal / parah2. Penyimpangan berat dari rentang normal / berat3. Penyimpangan sedang dari rentang normal / sedang4. Penyimpangan ringan dari rentang normal/ ringan5. Normal / tidak ada keluhan

NIC: Infection ControlNo.IntervensiRasional

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Cuci tangan sebelum dan sesudah Seluruh kontak perawatan dilakukan. Intruksikan pasien terdekat untuk mencuci tangan sesuai indikasi. Berikan lingkungan yang bersih dan berventilasi baik. Periksa pengunjung atau staf terhadap tanda infeksi dan pertahankan kewaspadaan sesuai indikasi.Diskusikan tingkat dan rasional isolasi pencegahan dan mempertahan kesehatan pribadi.Pantau tanda-tanda vital termasuk suhu.

Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan. Perhatikan batuk spas modik kering pada inspirasi dalam perubahan karakteristik sputum, dan adanya ronkhi. Lakukan isolasi pernapasan bila etiologi batuk produktif tidak diketahui.

Selidiki keluhan sakit kepala, kaku leher, perubahan penglihatan. Catat perubahan mental dan tingkah laku. Pantau kekakuan nukal atau aktifitas kejang.

Periksa kulit/membran mukosa oral terhadap bercak putih atau lesi

Pantau keluhan nyeri ulu hari, displagia, sakit retrosternal pada waktu menelan, peningkatan kejang abdominal, diare hebat. Esofagitis mungkin terjadi sekunder akibat candidiasis oral ataupun herpes. Kriptosporidiosis adalah infeksi parasit yang menyebab diare encer. Periksa adanya luka atau lokasi alat invasif, p[erhatikan tanda-tanda infeksi lokal.Bersihkan percikan cairan tubuh/darah dengan larutan pemutih.Pantau studi laboraturium

Mengurangi resiko kontaminasi silang.

Mengurangi patogen pada sistem imun dan mengurangi kemungkina pasien mengalami infeksi nosokomial.

Meningkatkan kerja sama dengan cara hidup dan berusaha mengurangi rasa terisolasi.Memberikan informasi data dasar, peningkatan suhu secara berulang-ulang dari demam yang terjadi untuk menunjukkan bahwa tubuh bereaksi pada proses infeksiyang baru dengan obat tidak lagi dapat secara efektif mengontrol infeksi yang tidak dapat disembuhkan.Kongesti/distres pernapasan dapat mengindikasikan perkembangan PCP, penyakit yang paling umum terjadi. Meskipun demikian, TB mengalami peningkatan dan infeksi jamur lainnya, viral dan bakteri dapat terjadi yang membahayakan sistem pernapasan.Ketidaknormalan neurologis umum dan mungkin dihubungkan dengan HIV ataupun infeksi sekunder. Gejala-gejala mungkin bervariasi dari perubahan yang kecil pada alam perasaan/sensorium (perubahan kepribadian/depresi). Sampai halusinasi, kehilangan daya ingat (demensia hebat), kejang dan kehilangan penglihatan. Infeksi SSP mungkin disebabkan oleh protozoa dan organisme helminthes, ataupun jamur. Candidiasis, herpes, KS, CMV, dan criptococus adalah penyakit yang umum terjadi memberi efek pada membran kulit.Identifikasi /perawatan awal dari infeksi sekunder dapat mencegah terjadinya SEPSIS.

Mengontrol mikroorganisme pada permukaan.

Mengawasi infeksi.

ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN NO.2Faktor resikoTerpapar HIVBerikatan dengan CD4+BerdifusiRNA virus masuk sitoplasmaRNA virus DNAIntegrasi DNA, virus berpoliferasiSel T, makrofag, monositMenderita HIV +Sistem imun menurunAIDSInfeksiSystem pernapasanInflamasi paruEksudat meningkatGangguan pola napas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANDiagnosa keperawatan no. 2Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan proses infeksi dan ditandai oleh Tujuan: Mempertahankan pernafasan efektif, pasien tidak mengalami sesak napas atau sianosis.KH: Pola napas pasien menjadi efektif setelah silakukan perawatan selama 3x24 jam, sesuai skala NOC di bawah ini.NOC: Respiratory statusNoIndikator12345

1.2. 3.4.5.6.7.8.Ritme pernapasan teraturRR normal (12-20 x/menit)Kedalaman inspirasiTidak ada suara napas tambahanTidak menggunakan otot bantu pernapasanSianosisKelelahan saat beristirahatAkumulasi sputum

Keterangan:1. Penyimpangan parah dari rentang normal / parah2. Penyimpangan berat dari rentang normal / berat3. Penyimpangan sedang dari rentang normal / sedang4. Penyimpangan ringan dari rentang normal/ ringan5. Normal / tidak ada keluhan

NIC: Airway ManagementNo.IntervensiRasionalisasi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.Buka jalan nafas, dengan menggunakan teknik mengangkat dagu atau rahang.

Posisikan pasien yang memungkinkan agar jalur ventilasi dapat maksimal.

Berikan/masukkan jalan nafas secara oral maupun nasofaring, jika dibutuhkan.

Lakukan terapi fisik dada.

Hilangkan sekresi dengan menstimulasi batuk atau penyedotan

Instruksikan bagaimana batuk yang efektif

Auskultasi suara nafas, catat area yang mengalami penurunan ventilasi atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara tambahan

Ajarkan pasien bagaimana cara menggunakan resep inhalasi

Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan.

Posisikan pasien untuk mengurangi sesak nafas

Pantau status respirasi dan oksigenasiAgar memperlancar jalur jalan nafas dengan teknik mengangkat dagu atau rahang yang harapannya sirkulasi udara pada respirasi pasien berjalan lancar pula.

Agar jalur respirasi pasien dapat berjalan dengan lancar.

Agar jalur respirasi pasien dapat berjalan dengan lancar dengan adanya bantuan pemberian jalur nafas secara oral atau nasofaring, misalnya diberikan oksigenasi.

Agar melatih pasien untuk melakukan fisik dada yang harapannya dapat memperlancar sirkulasi aliran udara yang masuk.

Agar sekresi yang menghambat jalannya nafas dapat diminimalisir sehingga memperlancar jalan nafas.

Agar pasien mengerti apa manfaat dari batuk efektif yang anatar lain dapat menghemat energy pasien agar tidak mudah lelah, dapat mengeluarkan dahak secara maksimal, meningkatkan distribusi ventilasi, meningkatkan volume paru, dan memfasilitasi pembersihan jalan nafas.

Agar perawat dapat mengontrol atau mendeteksi adanya kelainan pada jalan nafas.

Agar pasien dapat mengetahui bagaimana prosedur pemakaian yang tepat.

Agar pasien tidak mengalami dehidrasi dan menjaga intake cairan dalam tubuh pasien

Agar pasien tidak bertambah sesak karena posisi yang salah.

Agar pasien selalu dalam keadaan stabil dan segera dilakukan penanganan jika terdapat status yang tidak normal.

ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN NO.3

Faktor resikoTerpapar HIVBerikatan dengan CD4+BerdifusiRNA virus masuk sitoplasmaRNA virus DNAIntegrasi DNA, virus berpoliferasiSel T, makrofag, monositMenderita HIV +Sistem imun menurunAIDS InfeksiSystem pernapasanGangguan peristaltikDiareCairan output meningkatKetidakseimbangan cairan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANDiagnosa keperawatan no. 3Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan, dan ditandai oleh diare berat, hipermetabolisme, dan demam.Tujuan: Mempertahankan hidrasi yang dibuktikan dengan membran mukosa lembab, turgor kulit membaik, TTV stabil, dan pengeluaran urine adekuat.KH: Volume cairan pasien adekuat setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam sesuai skala NOC di bawah ini.NOC: Fluid Balance, HydrationNoIndikator12345

1.2. 3.4.5.6.Turgor kulitMembran mukosa lembabKeseimbangan intake dan outputFrekuensi diare menurunDehidrasiTTV normal

Keterangan:1. Penyimpangan parah dari rentang normal / parah2. Penyimpangan berat dari rentang normal / berat3. Penyimpangan sedang dari rentang normal / sedang4. Penyimpangan ringan dari rentang normal/ ringan5. Normal / tidak ada keluhan

NIC: Fluid ManagementNo.IntervensiRasionalisasi

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.Tentukan riwayat tipe intake cairan dan eliminasi cairan.

Tentukan factor resiko ketidakseimbangan cairan (seperti hipertermia, teapi diuretic, patologis renal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi liver, infeksi, status post-operasi, polyuria, muntah, dan diare)

Pantau berat badan.

Pantau intake dan output.

Pantau nilai serum dan elektrolit urin.

Pantau tekanan darah dan status respirasi.

Jaga keakuratan catatan intake dan output pasien

Pantau mukosa membrane, turgor kulit, dan kehausan.

Pantau warna, kuantitas, dan spesifikasi urine.

Berikan cairan, sesuai kebutuhan

Berikan agen farmakologi untuk meningkatkan output urin, jika dibutuhkan.Agar perawat dapat mengontrol dan memantau kebiasaan pasien dalam mengambil intake cairan dan eliminasi cairan.

Agar ketidakseimbangan cairan dapat dicegah dan apabila telah terjadi ketidakseimbangan cairan, maka perawat akan mengetahui factor etiologinya.

Agar perawat dapat memantau peningkatan atau penurunan berat badan yang berkaitan dengan keseimbangan cairan.

Agar ketidakseimbangan cairan dapat dicegah,

Agar perawat dapat mengontrol jika terjadi ketiakabnormalan pada nilai serum dan elektrolit urin.

Agar perawat dapat mengetahui terjadinya ketidakseimbangan cairan berdasarkan manifestasi klinis adanya perubahan tanda-tanda vital.

Agar keseimbangan cairan benar-benar dapat dikontrol berdasarkan kondisi pasien.

Agar perawat dapat mengetahui terjadinya ketidakseimbangan cairan berdasarkan manifestasi klinis perubahan pada integument dan mukosa membrane.

Agar perawat dapat mengetahui terjadinya ketidakseimbangan cairan berdasarkan manifestasi klinis pada eliminasi cairan.

Agar pasien tidak mengalami ketidakseimbanga cairan.

Agar metabolism caira berjalan lancar

EVALUASI

Hari/tglNo. Dx keperawatanEvaluasiTTD

1.1S : - klien melaporkan tidak ada masalah dengan pencernaannya- klien meaporkan bisa bernafas secara normal

O : - RR : 12-20X/menit- Suhu tubuh : 36,5 - 37,5 - Integritas kulit normal- membrane mukosa bibir lembab- Jumlah leukosit normal :Bayi baru lahir9000 -30.000 /mm3

Bayi/anak9000 12.000/mm3

Dewasa4000-11.000/mm3

A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

Hari/TglNo. Dx keperawatanEvaluasiTTD

2S :- Klien melaporkan tidak lagi kelelahan saat beristirahat- Klien melaporkan sudah nyaman untuk bernafas- Klien mengatakan dahak sudah sering keluar

O :- Ritme pernapasan teratur- RR normal (12-20 x/menit)- Kedalaman inspirasi- Tidak ada suara napas tambahan- Tampak tidak menggunakan otot bantu pernapasan- Tampak membran mukosa normal- Tampak warna kulit normal

A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

Hari/TglNo. Dx keperawatanEvaluasiTTD

3S : - Klien melaporkan tidak lagi lemas

O : - Turgor kulit membaik- Membran mukosa lembab- Kemampuan pasien untuk melakukan intake dan output nutrisi dan cairan adekuat- RR : 12- 20 x/mntSuhu Tubuh : 36,5 37,5 Nadi : 60-100x /mntA : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

1