CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PERIOPERATIFPRE OPERATIF

ASSESMENTDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANASSESMEN KEPERAWATANEVALUASI

RENCANA TINDAKANIMPLEMENTASI

1. TTV TD : mmhg BB : kgN : x/ menit TB : cmRR : x/ menit Suhu : C2. STATUS MENTAL Sadar Penuh Agitasi Bingung Menyentuh3. RIWAYAT PENYAKIT Hipertensi DM Hepatitis Tidak ada ...........................4. RIWAYAT PENGOBATAN SAAT INI........................................................................................................................................................................5. ALAT YANG TERPASANG IV Line 1 Jalur / 2 Jalur Kateter Urine Bidai NGT ...............6. RIWAYAT OPERASI Iya , Jenis................... Waktu........................ Tidak7. RIWAYAT ALERGI Tidak ada Tidak diketahuai IyaJelaskan........................................... Ancietas berhubungan dengan krisis situasional Operasi

Dalam waktu 1 x 15 menit tingkat ancietas pasien berkurang atau hilang.Kriteria hasil: Pasien menyatakan ansietasnya berkurang Pasien kooperatif terhadap tindakan Wajah pasien tampak rileks Bina hubungan saling percaya dengan klien / keluarga Kaji Vital Sign Kaji tingkat kecemasan klien. Tenangkan klien dan dengarkan keluhan klien dengan atensi Jelaskan semua prosedur tindakan kepada klien setiap akan melakukan tindakan Ajarkan teknik relaksasi Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian obat penenang, Membina hubungan saling percaya dengan klien / keluarga Mengkaji Vital Sign Mengkaji tingkat kecemasan klien. Menangkan klien dan dengarkan keluhan klien dengan atensi Menjelaskan semua prosedur tindakan kepada klien setiap akan melakukan tindakan. Mengajarkan teknik relaksasi Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian obat penenang, Masalah Ancietas Teratasi Teratasi Sebagian Belum Tertasi

8. Masalah Kurang Pengetahuan : Teratasi Teratasi Sebagian Belum Tertasi

TANGGAL : ....................................................JAM :...............................WIBNAMA PERAWAT : ...................................TANDA TANGAN : .........................................

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PERIOPERATIFINTRA OPERATIF

ASSESMENTDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANASSESMEN KEPERAWATANEVALUASI

RENCANA TINDAKANIMPLEMENTASI

1. TTV TD : mmhg Spo2 : %N : x/ menit RR : x/ menit Suhu : C , BB /TB :....., kg / ......cm2. Time Out Ya ,Jam :........ Tidak3. Cek peralatan dan fungsinya Instrumen : Ya, Jam : ..... Tidak Implan/Protese : Ya,Jam...... Tidak4. Lama OperasiMulai Jam:................. Selesai Jam :.......5. Jenis Operasi : Bersih Bersih Tercemar Tercemar Kotor6. Tipe Operasi Khusus Besar Sedang Kecil7. Tipe Pembiusan :...........................8. Posisi Operasi Supinasi Sim Pronasi Litotomi ...............................9. Kesadaran waktu masuk ruang operasi Composmetis Apatis Delerium Somnolen Coma 10. Kateter Urin : Ya Tidak11. NGT : Ya Tidak12. Persiapan Kulit : Chlorhexidine 7% Alkohol 70% .......................13. Pemakaian Diatermi : Tidak YaBila Ya, Tempat...............................14. Pemakaian Torniquet : Tidak Ya Bila Ya, Lengan Ka/ki Kaki Ka/Ki15. Jumlah Instrumen Sesuai Tidak16. Jumlah Kasa Sesuai Tidak17. Jumlah Jarum Sesuai Tidak18. Cairan Infus RL NaCL Lainnya.....................................19. Drainage Ada Tidak20. Tampon Ada Tidak21. Specimen Tidak Ya, Asal .......... Resiko terjadi cedera / Injuri berhubungan dengan proses operasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama operasi Klien tidak mengalami cedera .Kriteria hasil: Jumlah, jenis, bentuk alat sesuai dengan persiapan sebelum dilakukan operasi. Tidak timbul luka bakar Tidak ada salah insisi Pastikan perhiasan atau logam tidak terpasang pada tubuh pasien. Hitung perlengkapan alat-alat instrumen ( kasa, depers, jarum dan benang, dan perlengkapan lain)sebelum operasi Periksa dan cocokan persediaan obat, darah atau peralatan dengan label dan list identitas pasien. Pastikan bahwa alat diatermi dapat berfungsi dengan baik Atur alat-alat secukupnya pada meja instrumen sesuai dengan urutan kerja pelaksanaan operasi Hitung kembali perlengkapan alat, amati bentuk sesudah operasi selesai. Kolaborasi dengan Tim dalam Sign In, Time Out dan Sign Out Memastikan perhiasan atau logam tidak terpasang pada tubuh pasien. Menghitung perlengkapan alat-alat instrumen ( kasa, depers, jarum dan benang, dan perlengkapan lain)sebelum operasi Memeriksa dan cocokan persediaan obat, darah atau peralatan dengan label dan identitas pasien. memastikan bahwa alat diatermi dapat berfungsi dengan baik Mengatur alat-alat secukupnya pada meja instrumen sesuai dengan urutan kerja pelaksanaan operasi Menghiitung kembali perlengkapan alat, amati bentuk sesudah operasi selesai. Berkolaborasi dengan Team dalam Sign In Time Out dan Sign OutMasalah Resiko terjadi cedera / Injuri Teratasi Teratasi Sebagian Belum Tertasi

22. Resiko defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan Pendarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit diharapkan intake dan output cairan seimbang Kriteria Hasil : Output = Intake TTV Normal :TD : 90-140 mmHg, S : 36-37 C N : 60-90 x/mnt, RR : 16-24 x/mnt Observasi pendarahan Monitor TTV Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir dan lidah) Monitor intake dan Output catat warna dan karakter urine. Kolaborasi pemberian cairan elektrolit (RL, NaCl) Observasi pendarahan Memonitor TTV Mengkaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir dan lidah) Memonitor intake dan Output Mencacatat warna dan karakter urine. Berkolaborasi pemberian cairan elektrolit (RL, NaCl)NaCl)Masalah Ketidak efektifan pola nafas Teratasi Teratasi Sebagian Belum Tertasi

23. Resiko infesi berhubungan dengan faktor Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit diharapkan resiko infeksi dapat dicegah Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, colour, kalor, fungiolesa) Alat dan medan operasi steril Cuci Tangan Sebelum melakukan Tindakan Gunakan pakaian khusus ruang operasi Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik Atur suhu ruangan yang nyaman Lindungi area diluar wilayah operasi Kolaborasi dalam pemberian antibiotik Mencuci Tangan Sebelum melakukan Tindakan Menggunakan pakaian khusus ruang operasi Mempertahankan prinsip aseptic dan antiseptik Mengatur suhu ruangan yang nyaman Melindungi area diluar wilayah operasi Berkolaborasi dalam pemberian antibiotikMasalah Resiko infesi Teratasi Teratasi Sebagian Belum Tertasi

TANGGAL : ....................................................JAM :...............................WIBNAMA PERAWAT : ...................................TANDA TANGAN : .........................................

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PERIOPERATIFPOST OPERATIF

ASSESMENTDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANASSESMEN KEPERAWATANEVALUASI

RENCANA TINDAKANIMPLEMENTASI

1. TTV TD : mmhg Spo2 : % N : x/ menit RR : x/ menit Suhu : C BB /TB : kg / cm2. Jalan Nafas tidak ada masalah sianosis Ada suara tambahan Produksi sekret berlebih3. Pernafasan Spontan Dibantu4. Terapi Oksigen Tidak Iya, Yaitu Nasal Canul Masker NRM Rebreting Masker (RM) .......... 5. Posisi Pasien semi Fowler Ekstension Lainnya........................6. Cairan Urine Jam I :..............cc Jam II : .............ccJam III :............ccJam IV : ...........cc

7. Score Aldrette Aktifitas 4 ekstremitas 2 2 ekstremitas 1 1 ekstremitas 0 Kesadaran Sadar Penuh 2 Bangun Bila dipanggil 1 Tidak ada respon 0

Pernafasan Dapat bernafas dalam dan batuk 2 Dyspnea, benafas dangkal dan terbatas 2 Apnea 0 Sirkulasi TD 20 mmHg dari nilai pre anestesi 2 TD20 50 mmHg dari nilai pre anestesi 1 TD 50 mmHg dari nilai pre anestesi 0 Saturasi 90 % dengan udara kamar 2 90 % dengan Oksigen 1 90% 0(Pasien Bisa Pindah bila Score 0 )8. Bromage Score untuk Anestesi Regional 0 jika terdapat gerakan penuh tungkai 1 jika tak mampu ekstensi tungkai 2 jika tak mampu fleksi lutut 3 jika tak mampu fleksi pergelangan kaki(bromage score 2, pasien boleh pindah ) Resiko terjadi perubahan fungsi pernafasan dan sirkulasi berhubungan dengan efek narkose (GA)

Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.

Resiko Injuri / cidera berhubungan dengan efek anestesi dan pembedahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 10 menit resiko perubahan fungsi kardiopulmonal tidak terjadi.Kriteria : Klien sadar, GCS 4-5-6 Tanda-tanda vital stabil Nafas spontan Akral hangat, tidak sianotik

Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selam 1 X 10 Menit nyeri berkurang :Kriteria Hasil : TTV normal Skala nyeri menurun

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 10 menit diharapkan resiko injury dapat dihindari Kriteria Hasil Fisik kembali normal Ekstremitas bawah dapat mobilisasi kembali Kaji Vital Sign Atur posisi dan berikan posisi ekstensi pada kepala, sampai pasien sadar. Monitor tingkat kesadaran. Kaji potensi jalan nafas dengan meletakan tangan diatas mulut atau hidung. Kaji keadekuatan ekspansi paru., pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafsan Berikan O2 sesuai dengan program terapi dr.anestesi) Mengkaji Vital Sign Mengtur posisi dan berikan posisi ekstensi pada kepala, sampai pasien sadar. Memonitor tingkat kesadaran. Mengkaji potensi jalan nafas dengan meletakan tangan diatas mulut atau hidung. Mengkaji keadekuatan ekspansi paru., pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafsan Memberikan O2 sesuai dengan program terapi dr.anestesi)Resiko terjadi perubahan fungsi pernafasan dan sirkulasi Teratasi Teratasi Sebagian Belum Tertasi

1. Kaji Vital Sign Lakukan pengkajian nyeri Observasi ketidaknyamanan non verbal Ajarkan Latihan Nafas Dalam Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tenkik relaksai saat nyeri. Kolaborasi medis dalam pemberian analgesic Kaji Vital Sign Lakukan pengkajian nyeri Observasi ketidaknyamanan non verbal Ajarkan Latihan Nafas Dalam Anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan tenkik relaksai saat nyeri. Kolaborasi medis dalam pemberian analgesicMasalah Nyeri Teratasi Teratasi Sebagian Belum Tertasi

2. 9. Steward Score (anak-anak) Pergerakan Gerak bertujuan 2 Gerak tak bertujuan 1 Tidak bergerak 0 Pernafasan Batuk, menangis 2 Pertahankan jalan nafas 1 Perlu bantuan 0 Kesadaran Menangis 2 Bereaksi terhadap rangsangan 1 Tidak bereaksi 0( Jika jumlah > 5, pasien dipindahkan ke ruangan. ) Kaji kesadaran pasien Jaga posisi Imobilisasi Pasang pengaman tempat tidur Anjurkan pasien untuk menggerakkan ekstremitas bawah Kolaborasi dengan dokter untuk menggunakan restrain jika memungkinkan Mengkaji kesadaran pasien Menjaga posisi Imobilisasi Memasang pengaman tempat tidur Menganjurkan pasien untuk menggerakkan ekstremitas bawah berkolaborasi dengan dokter untuk menggunakan restrain jika memungkinkanMasalah Resiko Injuri / cidera Teratasi Teratasi Sebagian Belum Tertasi

TANGGAL : ....................................................JAM :...............................WIBNAMA PERAWAT : .............................TANDA TANGAN : .........................................