Rencana IntervensiGangguan perfusi jaringan serebri yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

Data penunjang : malaise, pusing, nausea, muntah, iritabilitas, kejang. Kesadaran menurun (bingung), delirium, koma, perubahan refleks-refleks, tanda-tanda neurologis, fokal pada meningitis, tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (bradikardi, tekanan darah meningkat)

Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan intervensi perfusi jaringan otak meningkat.

Kriteria hasil : tingkat keseadaran meningkat menjadi sadar , disorientasi negativ, konsentrasi baik, perfusi jaringan, dan oksigensi baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, dan syok dapat dihindari.

IntervensiRasionalisasi

Monitor klien dengan ketat terutama setelah lumbai pungsi. Anjurkan klien berbaring minimal 4-6 jam setelah lumbai pungsi.Untuk mencegah nyeri kepala yang menyertai perubahan tekanan intrakranial

Monitor tanda-tada peningkatan tekanan intracranial selama perjalanan penyakit (nadi lambat, tekanan darah meningkat, kesadaran menurun, napas irregular, reffleks pupil menurun, kelemahanUntuk mendeteksi tanda-tanda syok, yang harus dilaporkan ke dokter untuk intervensi awal

Monitor tanda-tanda vital dan neurologis tiap 5-30 meit. Catat dan laporkan segera perubahan-perubahan tekanan intracranial ke dokter.Prubahan-perubahan ini menandakan ada perubahan intrakanial dan penting untuk intervensi awal.

Hindar posisi tungkai ditekuk atau gerakan-gerakan klien , anjurkan untuk tirah baring.Untuk mencegah peningkatan tekanan intrakranial .

Tinggikan sedikit kepala klien dengan hati-hati, cegah gerakan yang tiba-tiba dan tidak perlu dari kepala dan leher, hindari refleks, leher.Untuk mengurangi tekanan intracranial.

Bantu seluruh aktivitas dan gerakan-gerakan klien. Beri petunjuk untuk BAB (jangan enema). Anjurkan klien untuk mengehmbuskan napas dalam bila miring dan bergerak ditempat tidur. Cegah posisi fleksi pada lutut.Untuk mencegah keregangan otot yang dapat menimbulkan peningkatkan tekanan intracranial.

Waktu prosedur perawatan disesuaikan dan diatur tepat waktu dengan periode relaksasi; hindari rangsangan lingkungan yang tidak perlu.Untuk mencegah eksitasi yang merangsang otak yang sudah iritasi dan dapat menimbulkan kejang.

Beri penjelasan kepada keadaan lingkungan pada klienUntuk mengurangi disorientasi dan untuk klarifikasi persepsi sensorik yang terganggu.

Evaluasi selama masa penyembuhan terhadap gangguan motorik, sensorik, dan intelektual.Untuk merujuk kerehabilitasi.

Kolaborasi pemberian steroid osmotic.Untuk menurunkan tekanan intrakranial.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan akumulasi secret, kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.

Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan tindakan, jalan napas kembali efektif.

Kriteria hasil : Secara subjektif sesak napa (-). Frekuensi napas16-20 x/menit, tidak menggunakan otot bantu napas, retraksi ICS (-), ronkhi (-/-), dapat mendemonstarisakn cara batu efektif

IntervensiRasionalisasi

Kaji fungsi paru, adanya bunyin napas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori, warna, dan kekentalan sputum.Memantau dan mengatasi komplikasi potensial, pengkajiam fungsi pernapasan dengan interval yang teratur adalah penting karena pernapasan yang tidak efektif dan adanya kegagalan, akibat adanya kelemahan atau paralisis pada otot-otot intercostal dan diafragma berkembang dengn cepat.