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Repercusión de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis
sobre la función cardíaca
J.Ibeas
Servicio de Nefrología
Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitari
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Enfermedad Cardiovascular
Alta mortalidad en ERC
US Renal Data System. USRDS 2012 Annual Data ReportRiesgo de muerte en dialisis:
» 0.33 1 año
» 0.46 2 años
» 0.67 3 años
Fistula Arteriovenosa:
Efecto Adverso en función cardiaca
¿Participación en la morbilidad?
Cardiopatía y ERC
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Fistula AV: Efectos hemodinámicos
• ↓ Resistencias Periféricas
• ↑ Actividad Simpática– ↑ contractilidad
– ↑ FC
– ↑ volumen eyectivo
• ↑ Gasto Cardíaco (15%)
• ↑ volumen sanguíneo– ↑ Volumen telediastólico VI (4%)
– Disfunción diastólica VI
– ↑ ANP
– ↑ BNP
• ↑ Hipertensión Pulmonar
• 3 meses: ↑ masa VI + ↑ AI
• 3-6 meses:– ↓ O2 subendoc Lesión miocardica
Dilatación VI ↓ FE3Girerd X, Hipertension 1996, 27:799
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↓Descenso de la Resistencia Periférica
1. Creación FAV
2. Descenso Resistencia Periférica
3. Descenso de TA central y periférica
4. Aumento actividad simpática (contractilidad + FC)
5. Aumento GC
↓ ↓ Resistencia del AV – ↑Resistencia Sistémica
↑ Qa + Shear Stress: Endotelio (NO + factores relajantes)
dilatación arterial (intento ↓ stress)
4
Korsheed S, Eldehni MT, John SG, et al. Effects of arteriovenous fistula formation on arterial stiffness and cardiovascular performance and function. Nephrol Dial
Transplant 2011; 26:3296
Mitchell GF, Parise H, Vita JA, et al. Local shear stress and brachial artery flow-mediated dilation: the Framingham Heart Study. Hypertension 2004; 44:134.
van der Mark WA, Boer P, Cramer MJ, Blankestijn PJ. Decreased access resistance in haemodialysis patients with upper arm arteriovenous fistulae.
Nephrol Dial Transplant 2008; 23:2105
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Cardio
• ERC
– ↑ANP + ↑BNP
• FAV
– ↑ ↑ ANP + ↑ ↑ BNP
– ↓ ARP + Aldosterona ≈
(ANP: ↑ Volumen Auricular sobrecarga volumen x FAV)
(BNP: ↑ Disfunción VI sobrecarga ventricular)
5
Iwashima Y, Horio T, Takami Y, et al. Effects of the creation of arteriovenous fistula for
hemodialysis on cardiac function and natriuretic peptide levels in CRF. Am J Kidney Dis 2002;
40:974.
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Incremento del Gasto Cardíaco
• 1ª FAV.
– NEJM 1966, 275: 1089
• 1er episodio ICC relacionado 1972
– Ann Intern Med, 1972, 77:201
• ICC atribuido habitualmente a:
– Aumento del GC, en especial si es elevado
• Controversia:
– ICC sintomática: FAV Vs enfermedad cardiaca de base6
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• No hay guias clinicas de actuación para intervenir
• Qa/GC > 40 %: muy específico– Ratio Qa/GC: Screening
• > 30 %: seguimiento regular x ecografía– Volumen telediastólico VI
– Masa VI
– FE
– Intervención según resultado de los controles
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Estudios prospectivos: Corto Plazo
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• AV con Qa “ideal” beneficioso a corto plazo
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¿Y a largo plazo?
• Posibles consecuncias negativas:
– Fallo cardiaco de alto débito
– HTP
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↑ Volumen Sangre y Gasto Cardiaco:
↑ Presion Auricula D y Pulmonares
↑ Presión telediastólica VI
↑ Daño miocárdico y Dilatación VI
↓ F. Eyección y Fallo Cardíaco
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¿Y a largo plazo?
• Posibles consecuncias negativas: – Fallo cardiaco de alto débito– HTP
Paciente con Función Ventricular conservada– No repercusión cambios post FAV
Paciente con FV reducida– Repercusión hemodinámica
Repercusión FAV en GC: No identificada Relación Qa / GC: ¿NO LINEAL?
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• Efecto del Volumen sanguíneo en:
– Qa ?
– GC ?
Pandeya S, Lindsay RM. The relationship between cardiac output and
access flow during hemodialysis. ASAIO J 1999; 45:135.
Reducción Volumen sanguineo durante la dialisis
No efecto en Qa significativo
Descenso del GC
Incremento Qa/GC: vaso constricción refleja?
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Qa – Tipo de AV – Fallo cardíaco
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Hipertensión Pulmonar
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PAP = GC x Resistencia Vascular
HTP > 30 mm Hg
Prevalencia = 40 % pac en HD
Disfunción endotelial ( ↑ET-1)
↓ Produción Oxido Nitrico
↑ Gasto Cardiaco
Mejora con:
• cierre parcial AV
• Ligadura AV
• Transplante
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• ↓Resistencia periférica ↑Gasto Cardiaco– Remodelado cardiaco x sobrecarga de volumen: sarcomeros en serie HVI excentrica
– ≠ Remodelado x sobrecaga de presión: sarcómeros en paralelo HVI concentrica
• No elevación del GC hasta Qa > 2 l/min– ¿Reserva funcional miocárdica?
– No ensayos clinicos comparados con catéteres
• US Renal Data System:– > mortalidad cardiovascular en cateter, ajustado por covariables (incluida infección)
– ¿FAV como factor protector?
• Escasa frecuencia de fallo cardiaco en FAV de alto Qa (3.7 %)– Valor del Qa/GC > 30 %
• Fistula First Patient First
• Nefrólogo como figura fundamental en la coordinación del “VA Team”23
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Elección del AV
• Estatus CV del paciente
– Fallo Derecho exacerbado por HTP 2ª a AV
– Fallo Izquierdo por sobrecarga VI• Posible efecto beneficioso de ↓ Resitencia Periférica
• NYHA IV: alto riesgo con AV
– > con AV proximal
– No diferencia Fistula Vs Injerto
– Valorar DP o Cateter tunelizado24
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Seguimiento
• Monitorización x Expl fisica periódica
• Monitorización del Qa
– Riesgo si Qa > 2 l/min
– Riesgo si Ratio Qa/GC > 0.3
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Tratamiento
• Primera Fase: Manejo médico– Control de fluidos– Manejo farmacológico– Anemia
• Segunda Fase: Reducción Qa del AV– Distalización de la anastomosis– Reducción del calibre
• Banding• Miller
– Cierre AV
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Resumen
• AV↑GC– Probablemente beneficio inicial por ↓Resistencia Periférica
– Riesgo a partir de:• Qa > 2 l/min
• Qa/GC > 0.3
• Revisión status CV basal del paciente pre Qx AV
• Monitorización del AV– Fisico
– Qa
• Si Fallo Cardiaco– 1ª Fase: manejo médico
– 2ª Fase: Tratamiento Qx AV• Distalización Anastomosis Vs Reducción calibre
• Cierre AV
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