repositório aberto da universidade do porto: home · 2019-07-25 · revealing presence of ductal...
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PÁGINA DA DATA E ASSINATURAS
i
AGRADECIMENTOS
À Dra. Augusta Cardoso,
Pelo apoio contínuo durante a realização do trabalho, pela disponibilidade, atenção e partilha de saber. Por me inspirar a querer sempre mais e melhor, através do seu exemplo profissional e humano.
ii
RESUMO
Atualmente, o cancro da mama é o cancro mais comum no sexo feminino.1 A terapia
conservadora da mama, que engloba tumorectomia/quadrantectomia e radioterapia
adjuvante, constitui uma opção terapêutica nos estádios iniciais (estádios I, IIA, IIB). 2-4
Apesar desta abordagem ser consensual para tumores unifocais, a sua aplicação na
presença de vários focos tumorais em diferentes quadrantes (multicêntricos) é
controversa.5 Nestes casos, em que as doentes não são candidatas à terapia conservadora
existe indicação para mastectomia.6 A reconstrução pós-mastectomia com uso de
expansor e posterior substituição por implante definitivo constitui a abordagem
reconstrutiva convencional.7,8. No entanto, outros métodos têm sido descritos na literatura
como o uso de implantes permanentes e de tecidos autólogos.9
O Autor apresenta um caso clínico de reconstrução mamária imediata com prótese
definitiva e simetrização contralateral no mesmo tempo cirúrgico. Esta abordagem
contempla também a reconstrução do complexo areolo-mamilar (CAM).
Descreve-se doente de 37 anos, referenciada para consulta de grupo patologia
mamária por escorrência mamilar persistente à esquerda, o estudo ecográfico mamário
revelava ectasias ductais sem mais alterações de relevo. Na Ressonância magnética (RM)
foi identificada área de realce com algum grau de suspeição que envolvia a transição dos
quadrantes externos e quadrante superoexterno com cerca de 105 mm de eixo crânio-
caudal e com extensão à região mamilar. Sem evidências de adenomegalias axilares ou
nas cadeias mamárias internas.
Posteriormente, foi realizada microbiopsia guiada por ecografia mamária para
estudo histológico, tendo esta revelado presença de carcinoma ductal “in situ” (CDIS).
Após reunião da equipa multidisciplinar, foi proposta mastectomia poupadora de
pele à esquerda com reconstrução imediata com prótese e mamoplastia de redução
contralateral para simetrização.
Este caso clínico pretende demonstrar uma opção terapêutica não convencional,
viável e que garantiu concretamente um bom resultado estético e funcional, sem
compromisso da simetria, forma e contorno mamário, num só tempo cirúrgico.
iii
PALAVRAS-CHAVES (MESH DO INDEX MEDICUS)
Breast Cancer; Breast reconstruction Breast prosthesis, internal; Mastectomy,
Segmental; MAstectomy, subcutaneous; nipple
iv
ABSTRACT
Nowadays, Breast cancer is the most common cause of cancer in women.1
Conservative therapy for breast cancer, which includes lumpectomy plus irradiation is an
option in the early stages (stage I, IIA, IIB) 2-4
Although this approach is consensual for unifocal tumours, its application in the
presence of several tumour foci in different quadrants (multicentric) is controversial.5
In these cases, where patients are not candidates for conservative therapy, there is
indication for mastectomy procedure.6 Post-mastectomy reconstruction with the use of
expander and subsequent replacement by definitive implant constitutes the conventional
reconstructive approach.7,8 However, other methods have been described in the literature
as the use of permanent implants. 9
The author presents a clinical case of immediate breast reconstruction with definitive
prosthesis and contralateral symmetrisation at the same surgical time. This approach also
contemplates the reconstruction of the nipple-areola complex.
A 37-year-old woman, referred for consultation in the mammary pathology group
due to persistent nipple discharge on the left breast. Mammary ultrasound study revealed
ductal ectasias without any other verifiable changes. Magnetic resonance imaging revealed
an area of enhancement with some degree of suspicion that involved the transition of the
external quadrants and superoexternal quadrant with about 105 mm of cranial-caudal axis
and extending to the nipple region was identified. Without evidence of axillary or internal
mammary lymphadenopathy.
Mammary ultrasound-guided microbiopsy was performed for histological study,
revealing presence of ductal carcinoma "in situ".
The multidisciplinary oncological breast team agreed to perform a left skin sparing
mastectomy plus immediate one-stage prosthetic breast reconstruction and contralateral
reduction mammoplasty for symmetrisation.
This clinical case aims to demonstrate a viable therapeutic option that resulted in a
good aesthetic and functional result, without compromising the symmetry, shape and breast
contour, in a single surgical time.
v
KEYWORDS (MESH DO INDEX MEDICUS)
Breast Cancer; Breast reconstruction Breast prosthesis, internal; Mastectomy,
Segmental; Mastectomy, subcutaneous; nipple
vi
LISTA DE ABREVIATURAS
CAM - complexo areolo-mamilar
CDIS - carcinoma ductal in situ multifocal
ESMO - European Society for medical oncology
DIEP - retalhos livres baseados na artéria epigástrica inferior perfurante profunda
NCCN - National Comprehensive Cancer Network
RM - Ressonância magnética
SGAP - retalho livre de artéria glútea superficial
SIEA - retalho livre baseado na artéria epigástrica superficial inferior
TRAM - retalho miocutâneo do músculo reto abdominal
TUG - retalho livre do musculo gracílis superior transverso
vii
ÍNDICE
Lista de Tabelas e Ilustrações ............................................................................................................. 1
Lista de Fotografias ............................................................................................................................ 2
Introdução .......................................................................................................................................... 3
Metodologia ....................................................................................................................................... 8
Apresentação do Caso Clínico ............................................................................................................ 9
Discussão .......................................................................................................................................... 11
Conclusão ......................................................................................................................................... 14
Anexos .............................................................................................................................................. 15
Bibliografia ....................................................................................................................................... 22
1
LISTA DE TABELAS E ILUSTRAÇÕES Ilustração 1 - Tratamento dos cancro em estadio inicial ..................................................15 Tabela I - Tipos de reconstrução .....................................................................................16 Tabela II - tipos de cirurgia do cancro da mama e possibilidades para reconstrução .......16
2
LISTA DE FOTOGRAFIAS
Figure 1 - Pré operatório, perspetiva Frontal ....................................................................17 Figure 2 - Pré-operatório, perspetiva lateral direita ..........................................................17
Figure 3 - Planeamento pré-operatório, segundo o padrão de wise .................................18
Figure 4 - Intra-operatório que permite identificar os retalhos Superior e inferior e o
Musculo peitoral ...............................................................................................................19
Figure 5 - Peça operatória que evidencia a exérese do tecido mamário ..........................19
Figure 6 - pós-operatório após 1 ano de evolução, perspetiva frontal ..............................20
Figure 7 - Pós-operatório após 1 ano de evolução, perspetiva lateral esquerda ..............20
Figure 8, pós-operatório após 1 ano de evolução, perspetiva lateral Direita ....................21
3
INTRODUÇÃO
O cancro da mama é o cancro mais comum no sexo feminino. Este é o 2º tipo de
cancro com maior taxa de mortalidade a nível mundial, sendo este apenas precedido pelo
cancro do pulmão.1 A Incidência na Europa aumentou após a introdução dos métodos de
rastreio.10 No entanto, as taxas de mortalidade decaíram em vários países desde os anos
90, provavelmente devido ao diagnóstico precoce e à melhoria nas abordagens
terapêuticas.11
O consumo de álcool, obesidade e sedentarismo contribuem para um aumento de
incidência. Os fatores de risco mais importantes são: disposição genética, exposição a
estrogénio (endógeno, exógeno), radiação e nuliparidade.10,12
Neste contexto, a terapia conservadora da mama, que engloba
tumorectomia/quadrantectomia e radioterapia adjuvante, constitui uma opção terapêutica
nos estádios iniciais (estádios I, IIA, IIB). De facto, vários estudos prospetivos
randomizados demonstraram que a combinação da cirurgia conservadora com radioterapia
proporciona uma taxa cumulativa de sobrevida a 10 anos superior à mastectomia no
estádio T1N1M0, nos restantes estádios não foram verificadas diferenças estatisticamente
significativas. Estes resultados sugerem que a terapia conservadora da mama é no mínimo
equivalente à mastectomia nestes estádios. 2-4
A cirurgia conservadora da mama consiste na ressecção completa do tumor com
margens adequadas, procurando simultaneamente limitar a remoção do tecido mamário
circundante. O objetivo é atingir margens de ressecção livres de tumor e maximizar o
resultado estético. No entanto, os resultados após tumorectomia podem ser insatisfatórios
em 30 % das doentes, com presença de deformidade mamária e assimetria. 13 A relação
do tamanho do tumor/tamanho da mama é um dos aspetos essenciais para o sucesso
desta terapêutica. A percentagem do volume tumoral removido não deve ultrapassar os
19%, assim valores superiores podem ter um impacto negativo no resultado estético e
funcional final.14
As técnicas oncoplásticas, como a remodelação com retalhos locais e a redução
mamária terapêutica, permitem a minimização deste defeito estético causado pela remoção
de tecido, após cirurgia conservadora. Ambas as abordagens apresentam baixas taxas de
margens inadequadas.15 Em particular, nas doentes com macromastia, a aplicação da
4
redução mamária parece ter importantes implicações na melhoria do resultado estético final
e na manutenção do contorno e forma da mama.16
Apesar desta abordagem ser consensual para tumores unifocais, a sua aplicação
na presença de vários focos tumorais em diferentes quadrantes (multicêntricos) é
controversa. Principalmente porque estes apresentam uma taxa de recorrência local
superior. 5
Segundo as recomendações da National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
e da European Society for medical oncology (ESMO) (ver fig.1) a mastectomia é a opção
terapêutica para doentes que não são candidatas à terapia conservadora.6,17 A avaliação
das doentes por uma equipa multidisciplinar determina o risco de possíveis complicações
que advém da cirurgia conservadora do cancro da mama, implicando também a exclusão
de casos clínicos com microcalcificações difusas suspeitas, impossibilidade de obter
margens livres, multicentricidade, comorbilidades que impeçam a realização da
radioterapia, bem como contra-indicações absolutas para radioterapia e a vontade
expressa da doente.6
A mamografia é o método de eleição no rastreio do cancro da mama. É também o
exame de primeira linha de diagnóstico em doentes que se apresentam com clínica
sugestiva. 18
A ecografia é utilizada como complemento da mamografia, na deteção de cancro
em mamas densas sem tradução mamográfica, melhorando a sensibilidade e
especificidade ao permitir melhor caracterização das lesões detetadas. 18
A avaliação ecográfica da axila homolateral permite a identificação de lesões
suspeitas ou malignas. Aspetos ecográficos típicos de malignidade nas cadeias axilares,
como adenomegalias com dimensões aumentadas e espessamento cortical tendem a ser
positivas na biopsia.19 A biopsia de gânglios suspeitos detetados deve ser considerada em
todas as doentes, pois a presença de metástase regional torna dispensável a pesquisa de
gânglio sentinela.20
Vários estudos provaram que a Ressonância magnética (RM) é um método mais
sensível que a mamografia na deteção de tumores da mama.21 Não obstante, esta
apresenta uma especificidade questionável, como vários casos de falsos positivos. 18
As dimensões do tumor determinadas pela RM ou ecografia têm correlação com as
dimensões do exame anátomo-patológico significativamente superior à da mamografia ou
5
exame físico da mama.22 Estas evidências permitem concluir que a RM é o exame de
eleição na avaliação da extensão tumor primário, enquanto a ecografia é particularmente
importante para definir as dimensões e distância do tumor à pele, ao plano posterior e ao
CAM.
A utilização da RM, na cirurgia conservadora da mama, reveste-se de particular
interesse uma vez que se pretende atingir uma resseção completa da massa tumoral com
margens de resseção livres e este exame complementar também permite uma melhor
avaliação de microcacificações detetadas na mamografia.23,24
A RM é útil também na identificação de outros focos tumorais. Estudos
demonstraram que a RM é capaz de detetar focos adicionais ipsilaterais em 27% das
doentes e na mama contralateral em 3-10%. Permitindo assim, a identificação precoce de
tumores multicêntricos, multifocais e tumores mais extensos. Esta avaliação pode alterar
por completo o estadiamento, tratamento e prognóstico das doentes.25 No entanto, como
já referido, a especificidade é questionável e pode, nalguns casos, levar a uma abordagem
terapêutica desnecessariamente alargada.
A microbiópsia ou biópsia assistida por vácuo é um método confiável, seguro e
eficaz no diagnóstico anátomo-patológico em doentes com lesões mamárias suspeitas.26
Estes resultados são consistentes com outros estudos que reportam uma eficácia superior
desta técnicas em comparação à citologia aspirativa por agulha fina.27
No estadiamento do cancro da mama a avaliação de possível metastização
ganglionar regional deve ser realizada através da investigação de envolvimento da cadeia
ganglionar axilar, e assim, determinar o prognostico. 6 No caso de nódulos palpáveis e
suspeita de envolvimento da cadeia ganglionar axilar nos exames imagiológicos a biópsia
ou punção aspirativa deve ser realizada, que caso seja positiva para células malignas
determina a necessidade de esvaziamento axilar.
O esvaziamento ganglionar axilar está associado a efeitos laterais persistentes e
dolorosos, como linfedema do membro superior e restrição da mobilidade do ombro.28
A pesquisa de gânglio sentinela deve ser realizada em todas as doentes com cancro
da mama sem nódulos axilares clínica e imagiologicamente positivos não previamente
submetidas a biopsia. A pesquisa do gânglio sentinela permite o esvaziamento axilar
seletivo. As doentes com gânglio sentinela negativo podem evitar o esvaziamento e a
morbilidade associada. 29
6
Nas últimas décadas, o tratamento cirúrgico do cancro da mama evoluiu de
abordagens mais extensas, como a mastectomia radical para procedimentos menos
invasivos como a cirurgia conservadora da mama.30
A mastectomia radical modificada (MRM) está indicada na doença localmente
avançada. 31 Nesta abordagem é realizada a exérese da glândula mamaria, de toda a pele
adjacente e fáscia pectoralis com preservação do pectoralis (major e minor), inclui a
linfadenectomia axilar (ver tabela II)
A mastectomia simples (MS) ou total implica remoção do tecido mamário com a
pele adjacente e a fáscia pectoralis, esta não contempla esvaziamento axilar.
A reconstrução pós-mastectomia, MS e MRM, com uso de expansor e posterior
substituição por implante definitivo constitui a abordagem reconstrutiva convencional,
podendo ser também realizada com tecido autólogos principalmente nos casos em que a
doente tem que ser submetida a tratamento complementar de radioterapia (RT) 7,8
A mastectomia poupadora de pele (MPP) implica a remoção do tecido mamário com
a máxima preservação de pele possível. O complexo areolo-mamilar (CAM), que incluí a
aréola e o mamilo, é removido se necessário. A preservação da linha inframamária e do
envelope cutâneo nativo potencia o uso de técnicas reconstrutivas imediatas.32 Desta
forma, é assegurado um melhor contorno da mama, sem que isso se traduza num risco
superior de recidiva loco-regional. Poder-se-ia postular que a espessura dos retalhos
usados, necessária para preservar a sua viabilidade, é um fator de risco para a recorrência
local, no entanto não se verificam diferenças estatisticamente significativas relativamente
à mastectomia simples.33 A reconstrução é imediata e baseada em próteses ou retalho
livre para volume, a reconstrução do CAM é geralmente realizada em tempo cirúrgico
posterior.
A Mastectomia subcutânea contempla a excisão de todo o tecido mamário com
preservação da pele, mamilo e areola. A disseção dos retalhos cutâneos é semelhante à
mastectomia poupadora de pele. No entanto, a preservação do complexo areolo-mamilar
implica uma dissecção retroareolar mais complexa, com remoção completa dos ductos,
mas sem lesar a vascularização do mamilo.34 Apresenta um maior risco de recorrência.
Atualmente as indicações são para mastectomia profilática, principalmente nos casos de
BRCA1, BRCA2 positivo ou na mama contralateral.35,36 A reconstrução mamária deve ser
imediata, com recurso a prótese ou retalhos livres para volume.
7
A reconstrução mamária pode ser realizada com recurso a diferentes técnicas e em
diferentes tempos cirúrgicos. A reconstrução imediata é iniciada no mesmo ato cirúrgico da
mastectomia, por oposição a reconstrução diferida é realizado num tempo cirúrgico
posterior.
A reconstrução mamária pode ainda ser realizada com tecidos autólogos ou com
recurso a próteses. (ver tabela I)
Na reconstrução autóloga, podemos selecionar retalhos pediculados como, o
retalho miocutâneo do músculo reto abdominal (TRAM) ou retalho grande dorsal. Neste
último, é usualmente necessário colocar também uma prótese para melhorar o contorno e
obter volume.
Estes retalhos, tradicionalmente utilizados na reconstrução desde 1982, altura em
que surgiu a primeira descrição do retalho TRAM,37 apresentam algumas comorbilidades
relacionadas com a zona dadora, principalmente no retalho TRAM, com perda de força da
parede abdominal e a possibilidade de desenvolvimento de hérnias.
Mais recentemente, com o desenvolvimento das técnicas microcirúrgicas é possível
fazer a transferência do tecido adiposo infraumbilical baseado na artéria epigástrica inferior
perfurante profunda (DIEP) ou na perfurante superficial (SIEA), com microanastomose à
mamária interna.38 Esta técnica veio minorar a possibilidade de complicações relacionadas
com a zona dadora do retalho anteriormente referidas, pois existe preservação do músculo
e fáscia do reto abdominal. Atualmente, foram ainda descritos outros retalhos livres de
zonas dadoras diversas para doentes que não possuam tecido abdominal suficiente para
a reconstrução com este retalho, como por exemplo, retalho livre do musculo gracílis
superior transverso (TUG) e retalho livre de artéria glútea superficial (SGAP). Estes, por
norma, são uma opção secundária devido ao volume limitado e à morbilidade da zona
dadora.39
As taxas de reconstrução baseadas no uso de implantes aumentaram
drasticamente nas últimas décadas.40 A reconstrução com recurso a implantes, em
comparação ao uso de tecido autólogo, demonstra ser uma técnica menos invasiva, com
tempos cirúrgicos e pós-operatorios menos prolongados, sem morbilidade da zona
dadora.40 Contudo, com a necessidade de radioterapia adjuvante o resultado final pode
não ser o desejado. Nestes casos, a preferência recai sobre o uso de tecidos autólogos.
8
METODOLOGIA
A pesquisa bibliográfica que serviu de base para este caso clínico foi realizada
através de vários motores de busca na área médica (Pubmed, Science Direct e Research
Gate). Os termos segundo os quais se realizou a pesquisa foram “Breast Cancer;” “Breast
reconstruction”; “Breast prosthesis, internal;” “Mastectomy, Segmental;” “Mastectomy,
subcutaneous;” “nipple”. As recomendações da NCCN e da ESMO foram também
consideradas para este efeito.
A seleção dos artigos decorreu entre setembro de 2017 e abril 2018 e foram usados
os seguintes critérios de inclusão: artigos publicados nos últimos 5 anos, com idioma de
publicação em inglês, que se concluíram como sendo pertinentes para o tema, após leitura
do abstract e suas conclusões. Numa fase posterior, incluíram-se também referencias
cruzadas de artigos, dos artigos selecionados, que cumpriram os critérios de inclusão e
outros anteriores a 2013. Esta inclusão é justifica pela robustez de evidência presente
nestes artigos, uma vez que estes possuem longos períodos de follow-up, cerca de 20
anos Preferencialmente foram selecionados estudos multicêntricos, prospetivos e
randomizados, algumas revisões foram também incluídas.
9
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
Doente de 37 anos, referenciada para consulta de grupo patologia mamária por
escorrência mamilar persistente à esquerda, o estudo ecográfico mamário revelava
ectasias ductais sem mais alterações de relevo. Foi solicitada RM para melhor
caraterização da lesão. Neste exame foi identificada área de realce com algum grau de
suspeição que envolvia a transição dos quadrantes externos e quadrante superoexterno
com cerca de 105 mm de eixo crânio-caudal e com extensão à região mamilar. Sem
evidências de adenomegalias axilares ou nas cadeias mamárias internas.
Realizada microbiopsia guiada por ecografia mamária para estudo histológico, este
revela presença de carcinoma ductal “in situ” (CDIS).
Após reunião da equipa multidisciplinar, foi proposta mastectomia poupadora de
pele à esquerda com reconstrução imediata com prótese e mamoplastia de redução
contralateral para simetrização.
No dia da cirurgia, com a paciente em posição supina, foi realizado o planeamento
cirúrgico para a mastectomia poupadora de pele à esquerda e mamoplastia de redução à
direita segundo padrão de Wise. (Fig.3)
A cirurgia iniciou com a pesquisa de gânglio sentinela realizada com azul patente e
sonda gamma através de uma incisão na linha axilar anterior esquerda. Foi identificado um
conglomerado adenopático com aproximadamente 3cm corado e com sinal radioativo
intenso. O exame extemporâneo foi negativo para células neoplásicas pelo que não se
realizou esvaziamento ganglionar axilar e se procedeu à cirurgia previamente proposta.
A mastectomia poupadora de pele incluiu o complexo areolo mamilar e pele
circundante. A reconstrução foi realizada com prótese anatómica de 420 cc colocada em
plano retro peitoral e reforço do polo inferior com retalho dermoadiposo desipedermizado
suturado ao musculo peitoral previamente desinserido (Fig.4). O retalho cutâneo superior
foi incisado e suturado segundo o padrão de cicatriz em T. A reconstrução da mama
esquerda foi completada com a reconstrução imediata do CAM tendo sido realizado com
recurso a retalho local cónico, para reconstrução do mamilo, e enxerto de pele total da
areola ipsilateral previamente colhido da peça operatória, para reconstrução da areola.
Na mama direita foi realizada a mamoplastia de redução com padrão de T invertido
e pedículo supero medial. A simetrização foi obtida fazendo o cálculo volumétrico da
diferença do peso da peça operatória e o tamanho da prótese mamária escolhida.
10
No Pós-operatório imediato não surgiram intercorrências. Foi identificado um
seroma axilar esquerdo tardio que resolveu com drenagem por punção, resultando numa
melhoria dos sinais inflamatórios locais.
O relatório anátomo-patológico definitivo confirmou a presença de lesão com 10x7
cm e o exame histológico confirmou a presença de CDIS numa extensão de 10cm, com
padrão sólido, cribiforme e papilar, de grau nuclear intermédio, com focos de
comedocarcinoma.
Após um mês iniciou hormonoterapia adjuvante, proposta pelo grupo
multidisciplinar.
O resultado estético e funcional foi atingido sem compromisso da simetria, forma e
contorno mamário, num só tempo cirúrgico.
Com um ano de seguimento não foram verificadas outras complicações,
recorrência, nem alterações estéticas significativas. (Fig.6,7,8)
11
DISCUSSÃO
A reconstrução mamária pode ser realizada com recurso a próteses, tecido autólogo
ou combinação de ambas as técnicas.41 A opção cirúrgica deve ter em consideração o
tamanho da mama, presença ou ausência de ptose, co-morbilidades da doente, idade,
necessidade de realização de radioterapia, qualidade do retalho e a vontade da doente.
Os quadrantes inferiores do abdómen constituem uma das zonas dadoras
preferenciais para a reconstrução com recurso a tecido autólogo. No entanto, esta seleção
é sempre dependente do volume necessário e da disponibilidade da zona dadora.38
A morbilidade da zona dadora é uma das principais complicações, esta acarreta
importantes implicações na qualidade de vida dos doentes. As diferentes técnicas,
baseadas em retalhos abdominais, surgiram com o intuito de reduzir este resultado
indesejado.42
Estes métodos reconstrutivos apresentam resultados estéticos superiores
comparativamente aos procedimentos baseados no uso de implantes. No entanto, o
resultado e benefício estético originalmente obtido, através da sua utilização, pode ser
minorado devido a complicações que possam eventualmente ocorrer. A reconstrução com
recurso a retalhos apresenta maiores tempos operatórios, recuperações mais prolongadas
e a dificuldade de execução pelo cirurgião é também maior. 43
A reconstrução baseada no uso de implantes inclui a reconstrução imediata, com
recurso a implantes permanentes, e a colocação de expansor com posterior substituição
por implante definitivo. O uso de expansor constitui a abordagem convencional pós-
mastectomia, demonstrando resultados seguros.7
A morbilidade associada ao expansor cutâneo não é negligenciável. Assim como o
intervalo de tempo entre a colocação do expansor e a sua substituição por implante
definitivo pode ser prolongado. Num estudo multicêntrico, cerca de 20% das mulheres que
optaram por colocação de expansor ainda não tinham feito a sua substituição ao fim de um
ano.44
A reconstrução imediata, com próteses mamárias, está indicada nos casos de
mastectomia subcutânea e mastectomia poupadora de pele. Este tipo de reconstrução
elimina a necessidade de expansão dos tecidos e de segunda intervenção cirúrgica para
substituição por implante definitivo.44
12
Apesar das vantagens citadas no uso de implantes permanentes, esta técnica não
constitui o método de eleição, pela possível associação a uma taxa superior de
complicações.45 Denota-se uma discrepância na literatura quando as duas técnicas são
diretamente comparadas. Os resultados são controversos, alguns estudos não encontram
diferenças estatisticamente significativas no que concerne aos riscos de infeções e
complicações major, no entanto outros demonstram taxas superiores de necrose do
retalho, atraso na cicatrização da ferida cirúrgica, infeção, seroma e hematoma.46-48
Estes resultados reforçam a importância da seleção criteriosa de doentes, visto que
determinados fatores de risco se associam a complicações pós-operatórias. Tais como,
hábitos tabágicos, IMC superior a 25 Kg/m2 e diabetes que estão associados a atraso na
cicatrização da ferida cirúrgica. 49
Importa referir que nem todas estas complicações se traduzem num insucesso
terapêutico e na necessidade de nova intervenção. Todas as cirurgias com colocação de
expansor vão necessitar de uma segunda cirurgia para substituição por implante. Por
oposição, na cirurgia imediata só uma minoria, cerca de 10%, apresenta complicações
major que implicam nova intervenção. 48,49
Os resultados estéticos favoráveis são atingidos quando existe uma boa cobertura
do implante/expansor, integridade da linha inframamária e cobertura do polo inferior do
implante. A formação de uma “bolsa” que permite a cobertura total da prótese é essencial
para o sucesso cirúrgico. A cobertura do polo superior da prótese é garantida pela elevação
do musculo pectoralis major. O reforço do polo inferior pode ser alcançado por retalho
dermoadiposo desipedermizado ou o uso de matriz acelular dérmica. 50
O uso de matriz acelular dérmica no polo inferior traduz-se num encargo económico
adicional, no procedimento cirúrgico, que pode atingir um incremento de 47%. 9 De referir
que, ao uso de matriz acelular dérmica estão também associadas taxas mais elevadas de
complicações, necessidade de novo procedimento cirúrgico e remoção de implantes,
matriz ou ambos, quando perspetivada em comparação ao uso de expansor ou retalho
dermoadiposo.51
O retalho dermoadiposo desipedermizado é uma opção segura para mulheres com
ptose mamária e que permite diminuir a morbilidade do local dador. Este retalho possui a
sua própria vascularização o que representa uma vantagem em relação às matrizes
acelulares. Este também garante uma cobertura total do implante.50
13
A reconstrução imediata com recurso a implante definitivo pode resultar em
assimetria. Este resultado estético pode diminuir a satisfação e qualidade de vida da
doente. A simetrização imediata da mama contralateral constitui um procedimento cirúrgico
que diminui este impacto, mas que não é isento de complicações.52 A mamoplastia de
simetrização pode ser realizada no mesmo ato cirúrgico ou posteriormente à reconstrução.
O principal objetivo é obter um equilíbrio entre o tamanho e a forma mamária. A simetria
pode ser obtida através de redução mamária ou mamoplastia de aumento.
Na MPP o mamilo pode ou não ser preservado. Esta decisão implica a avaliação
de alguns fatores como o tamanho e localização do tumor, estádio patológico e da distância
do tumor ao mamilo.53 A sua reconstrução pode ser realizada com recurso a enxertos,
retalhos e tatuagem com pigmentos. Apesar de não existir um consenso na literatura
relativamente ao método de eleição, os retalhos locais e os retalhos do mamilo contralateral
são os métodos preferencialmente usados para a reconstrução do mamilo.54 De uma forma
geral, a reconstrução do CAM é realizada 4 a 6 meses após a mastectomia.55
Vários estudos reportam que o envolvimento oculto do mamilo varia entre 0% e
58%, o que torna a sua preservação um procedimento com risco importante.56 No entanto,
o envolvimento da areola é muito menor, cerca de 1%.57 Estes resultados sustentam a
hipótese da preservação da areola ipsilateral com remoção do mamilo e a sua utilização
como enxerto de pele total na reconstrução do CAM. A presença de evidencia científica é
escassa e estudos de follow-up com uma amostragem maior são necessários para
compreender a relevância cirúrgica desta técnica.
14
CONCLUSÃO
A reconstrução mamária imediata permite ganhos importantes na qualidade de vida,
satisfação e bem-estar psicológico da paciente.58 Adicionalmente, esta abordagem diminui
o número de cirurgias necessárias para que o processo reconstrutivo se encontre completo
e a doente possa retomar as suas atividades de vida quotidianas.
O caso clínico apresentado demonstra o possível sinergismo entre diferentes
abordagens, permitindo a combinação entre a reconstrução imediata da mama com
prótese permanente e outras técnicas cirúrgicas reconstrutivas, nomeadamente a
reconstrução do CAM e simetrização da mama contralateral. Normalmente, estas não são
aplicadas simultaneamente.
Esta abordagem permite a obtenção de bons resultados estéticos, redução do
número de cirurgias e um encurtamento do tempo médio para obter uma reconstrução
completa. Apesar das vantagens mencionadas, são ainda escassos os relatos encontrados
na literatura com uma abordagem similar.59
15
ANEXOS
Anexo 1 – Recomendações clínicas da European Society for medical oncology (ESMO)
para tratamento de cancro da mama em estádios inicias
ILUSTRAÇÃO 1 - TRATAMENTO DOS CANCRO EM ESTADIO INICIAL IN " SENKUS E, KYRIAKIDES S, OHNO S, ET AL. PRIMARY BREAST CANCER:
ESMO CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DIAGNOSIS, TREATMENT AND FOLLOW-UP. ANN ONCOL. SEP 2015;26 SUPPL 5:V8-30”
16
Anexos 2
Anexo 3
Imediata Diferida
Tecido Autólogo Implantes
Tipos de reconstrução
Expansor com
posterior
substituição por
prótese definitiva
Prótese definitiva
Cirurgia conservadora da mama
Redução mamária
terapêutica
Remodelação com retalhos
locais
mastectomia subcutânea
Prótese definitivo
Retalho livre para volume
Mastectomia poupadora de pele
Prótse definitivo
Expansor cutâneo
Retalho livre para volume
Mastectomia simples
Expansor cutâneo
Retalho pediculado
ou livre
Reconstrução do CAM
Mastectecomia
Radical
Modificada
Expansor cutâneo
Retalho pediculado
ou livre
Reconstrução do CAM
TABELA I - TIPOS DE RECONSTRUÇÃO
Retalhos livres
TABELA II - TIPOS DE CIRURGIA DO CANCRO DA MAMA E POSSIBILIDADES PARA RECONSTRUÇÃO
Retalhos
pediculados
17
Anexo 4
FIGURE 1 - PRÉ OPERATÓRIO, PERSPETIVA FRONTAL
Anexo 5
FIGURE 2 - PRÉ-OPERATÓRIO, PERSPETIVA LATERAL DIREITA
18
Anexo 6
FIGURE 3 - PLANEAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO, SEGUNDO O PADRÃO DE WISE
19
Anexo 7
FIGURE 4 - INTRA-OPERATÓRIO QUE PERMITE IDENTIFICAR OS RETALHOS SUPERIOR E INFERIOR E O MUSCULO
PEITORAL
Anexo 8
FIGURE 5 - PEÇA OPERATÓRIA QUE EVIDENCIA A EXÉRESE DO TECIDO MAMÁRIO
20
Anexo 9
FIGURE 6 - PÓS-OPERATÓRIO APÓS 1 ANO DE EVOLUÇÃO, PERSPETIVA FRONTAL
Anexo 10
FIGURE 7 - PÓS-OPERATÓRIO APÓS 1 ANO DE EVOLUÇÃO, PERSPETIVA LATERAL ESQUERDA
21
Anexo 11
FIGURE 8, PÓS-OPERATÓRIO APÓS 1 ANO DE EVOLUÇÃO, PERSPETIVA LATERAL DIREITA
22
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