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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE CIRUGÍA PLASTICA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
UTILIDAD DE LA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A EN EL TRATAMIENTO DE SONRISA GINGIVAL
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela para optar al grado
de Especialista en Cirugía Plástica
Maracaibo, Noviembre de 2014
Autor: M.C José Fuentes C.I: 14.496.110
Asesor Metodológico:
Dra. Bethzaida Parra De Dasilva C.I: 2.877.219 Mgs en Biología Celular y Molecular Doctora en Ciencias Médicas
Especialista en Cirugía General Tutor: Dr. Luis Soto Granadillo C.I:4.518.051 Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Maxilofacial Profesor Titular de LUZ Doctor en Ciencias Médicas
Dirección: Avenida 92, Urb. Camino de la Lagunita. Conjunto Punta Delgada # 19-92. Maracaibo – Estado Zulia. Venezuela
Teléfono: 0414-6154267
E- mail: [email protected]
UTILIDAD DE LA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A EN EL TRATAMIENTO DE SONRISA GINGIVAL
Fuentes Amesty, José Enrique. “Utilidad de la Toxina Botulínica Tipo A en el Tratamiento de Sonrisa Gingival”. Septiembre 2014.Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina. Postgrado de Cirugía Plástica. Hospital Universitario de Maracaibo. Maracaibo – Edo. Zulia – Venezuela. Tutor Académico: Dr. Luis Soto Granadillo. Tutor Metodológico: Dra. Bethzaida Parra De Dasilva.
RESUMEN
La sonrisa es una de las expresiones más comunes como muestra de satisfacción, alegría o felicidad, la exposición excesiva de la encía debido a diferentes causas conlleva a un aspecto antiestético por lo que se han desarrollado diferentes técnicas para la corrección de la misma. Se presenta una investigación de tipo explicativa y cuasi experimental, de pacientes con diagnóstico de sonrisa gingival a los cuales se les aplico toxina botulínica tipo a. para determinar su utilidad de como método terapéutico en los pacientes del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Maracaibo. Materiales y Métodos: Se estudiaron 16 pacientes del Servicio con diagnóstico de sonrisa gingival y se les aplico toxina botulínica tipo a, para analizar los resultados recogidos a través de un instrumento. Resultados: En los 16 pacientes estudiados que se les aplico toxina botulínica tipo a hubo una disminución significativa promedio de 3mm lo cual demuestra que es una posibilidad de tratamiento no quirúrgica, segura, económica y prácticamente sin complicaciones.
Palabras clave: sonrisa gingival, toxina botulínica tipo a.
Correo electrónico: [email protected]
Fuentes Amesty, José Enrique. "Usefulness of botulinum toxin type A in the treatment of Gingival smile".September 2014. University of Zulia. Faculty of medicine. School of medicine. Postgraduate course in plastic surgery. University Hospital of Maracaibo. Maracaibo - Edo. Zulia - Venezuela. Academic Advisor: Dr. Luis Soto Granadillo. Methodological tutor: Dr. Bethzaida Dasilva Parra.
ABSTRAC
The smile is one of the most common expressions as a sign of satisfaction, joy or happiness, excessive exposure of the gums due to different causes leading to an unsightly appearance so have developed different techniques for the correction of the same. It is research explanatory type and quasi-experimental, of patients with a diagnosis of gingival smile which will apply botulinum toxin type a. to determine its usefulness for as a therapeutic method in patients of plastic surgery of the University Hospital of Maracaibo service. Materials and methods: 16 patients with gingival smile diagnostic service and was applied to botulinum toxin type a, to analyze the results collected through an instrument. Results: In the 16 patients studied that was applied to botulinum toxin to a significant decrease in average 3 mm there was demonstrating that it is a possibility of treatment non-surgical, safe, economical and virtually hassle-free.
Keywords: gingival smile, botulinum toxin type a.
email: [email protected]
AGRADECIMIENTO
A mi esposa, mis hijos y mi familia que en todo momento me apoyaron
de forma incondicional para poder alcanzar la meta.
ÍNDICE GENERAL
Resumen………………………………………………………………………...... …...3
Abstrac…………………………………………………………………………..............4
Agradecimiento…………………………………………………………………………5
Tabla de contenido………………………………………………………………....6 , 7
CAPITULO I. EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema ……………………………………………………9
1.2 Objetivos de la investigación ……………………………………………...........10
1.2.1 Objetivo General…………. …………………………………………………....10
1.2.2 Objetivos Específicos……………………….………………………………….10
1.3 Delimitación de la investigación………………………………………………...10
1.4 Justificación e importancia de la investigación………………………………..10
1.5 Factibilidad y viabilidad…………………………………………………………...11
CAPITULO II. MARCO TEORICO 2.1 Marco conceptual……………………………………………………………...13-21
2.1.1 Antecedentes de la investigación……………………………………..13,14,15
2.1.2 Bases teóricas .......................................................................................15-21
2.2 Marco operacional....................................................................................21,22
2.2.1 Sistema de variables………........................................................................21
2.2.2 Operacionalización de las variables………………………………….............22
CAPITULO III. MARCO METODOLOGICO 3.1 Tipo de Investigación…………………………………………………….............24
3.2 Diseño de la Investigación………………………………………………............24
3.2.1 Población y muestra…………………………………………………………....24
3.3 Material y Métodos……………………………………………………………......25
3.4 Método……………….………………………………………………….................25
3.5 Técnica de análisis …………………………………………………………...25,26
CAPITULO IV. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS 4.1 Análisis…………….. …………….………………………………………........28-31
4.2 Discusión……………………………………………………………………....31,32
CAPITULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 Conclusiones …………………………………………………………………… 34
5.2 Recomendaciones ………………………………………………………………34
BIBLIOGRAFIA............................………………………………………………..35,36
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA…………………………………………….…...…37
ANEXOS...............................................................................................................38
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del problema
La sonrisa es una de las expresiones más comunes como muestra de
satisfacción, alegría o felicidad. Algunas condiciones fisiológicas y/o
patológicas resultan en la exposición excesiva de la encía lo cual ocasiona un
aspecto antiestético. Esta alteración repercute negativamente en la apariencia
del individuo ya que altera la espontaneidad de la expresión facial.
Desde tiempos lejanos los hombres y mujeres han buscado la perfección
física y mental, siendo la primera una expresión abstracta que se relaciona con
varios parámetros de la existencia humana como la aceptación sociológica,
psico-social y personal. El concepto de belleza es estudiado por la disciplina de
la estética, y se encuentra en la armonía de las formas y que sea agradable a
la vista.
Un tratamiento integral bucal involucra la evaluación de las características
faciales, actividad muscular, y la relación entre la dentición visible y los tejidos
blandos para mejorar función y estética del paciente. Algunas condiciones
fisiológicas y/o patológicas resultan en la exposición excesiva de la encía
ocasionando un aspecto negativo, limitando la expresión facial. Una de las
principales causas de una sonrisa gingival es la erupción pasiva alterada o
retardada.
Existen diferentes alternativas de soluciones quirúrgicas y no quirúrgicas.
Sin embargo, los procedimientos quirúrgicos pueden llevar a recaídas
frecuentes y los efectos secundarios indeseables, tales como contracción de la
cicatriz. Por lo tanto, una modalidad de tratamiento mínimamente invasivo que
puede servir como un sustituto para el procedimiento quirúrgico, es decir, el
uso de la toxina botulínica.
Esta investigación propone el uso de la toxina botulínica como una
herramienta terapéutica no quirúrgica en los pacientes con sonrisa gingival que
acuden al Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Maracaibo.
9
Formulación del problema
¿Cuál es la utilidad de la toxina botulínica tipo a en el tratamiento de sonrisa
gingival en los pacientes del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital
Universitario de Maracaibo?
1.2. Objetivos de la Investigación 1.2.1. Objetivo general:
• Determinar la utilidad de la toxina botulínica tipo a en el tratamiento de
sonrisa gingival en los pacientes del Servicio de Cirugía Plástica del
Hospital Universitario de Maracaibo.
1.2.2. Objetivos específicos:
• Identificar las características demográficas de los pacientes.
• Medir la exposición en mm de gingiva previa y posterior al tratamiento.
• Evaluar el inicio de los efectos de la toxina botulínica.
• Determinar el tiempo de latencia de los efectos de la toxina botulínica.
• Evaluar el grado de satisfacción en los pacientes.
• Determinar la dosis de toxina botulínica para lograr los efectos.
• Identificar la presencia de efectos adversos.
1.3. Delimitación de la investigación
Esta investigación se realizará en el periodo de Enero 2013 a Febrero 2014,
la cual tiene como propósito determinar la utilidad de la toxina botulínica tipo a
en el tratamiento de la sonrisa gingival en los pacientes del Servicio de Cirugía
Plástica del Hospital Universitario de Maracaibo.
1.4. Justificación e importancia de la investigación
Desde el punto de vista científico, la investigación se enmarcara en
demostrar la utilidad de la toxina botulínica en el tratamiento de la sonrisa
10
gingival como una terapéutica que permita mejorar la alteración de la sonrisa y
permita que la misma sirva para la realización de futuras investigaciones.
Desde el punto de vista teórico, este estudio permitirá establecer la
utilización de la toxina como tratamiento para la sonrisa gingival, generando
nuevas técnicas terapéuticas que mejoren esta situación médica.
Desde el punto de vista práctico, permitirá demostrar la utilidad del uso de
la toxina botulínica y sus ventajas en la corrección de la sonrisa gingival y
proveer un grado de satisfacción al paciente, en uno de los aspectos estéticos
mas importantes como lo es la sonrisa.
1.5. Factibilidad y viabilidad
Este trabajo fue factible debido a que el Hospital Universitario de Maracaibo
cuenta con el Servicio de Cirugía Plástica al cual acuden pacientes que
solicitan la corrección de este rasgo facial, la sonrisa gingival. Así mismo el
investigador conto con la disponibilidad de la toxina botulínica y el personal
médico y paramédico entrenado en esta área.
11
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1- Marco conceptual
2.1.1- Antecedentes de la Investigación
Hernán Chacón Martínez, Yanko Castro Govea, Sergio Pérez Porras,
Víctor Cervantes Kardasch, Hugo R González Cárdenas (2008), realizaron un
estudio titulado tratamiento quirúrgico de la sonrisa gingival. una variante
quirúrgica. La sonrisa es una de las expresiones más comunes como muestra
de satisfacción, alegría o felicidad. Existen personas que al sonreír muestran la
encía por arriba de la base de los dientes, lo que ocasiona un aspecto
antiestético. Esta situación repercute negativamente en el individuo, ya que
altera la espontaneidad de la expresión facial. En el origen de la sonrisa
gingival intervienen factores dentales, esqueléticos y de tejidos blandos. El
objetivo fue proponer una variante quirúrgica innovadora para corregir la
sonrisa gingival en pacientes con alteraciones de los tejidos blandos. Se
intervinieron quirúrgicamente 15 mujeres de entre 17 y 38 años de edad. En 12
de éstas se practicó, además de la corrección de la sonrisa gingival, rinoplastia.
Las tres restantes se sometieron exclusivamente a la corrección de la sonrisa
gingival. Los resultados: las 15 pacientes intervenidas externaron satisfacción
al observar resultados positivos en su apariencia y autoestima. No hubo
complicaciones o problemas relacionados con la herida quirúrgica. Los
resultados han sido permanentes a mediano y largo plazo. La sonrisa del
paciente es normal, mejoró su expresión y se conservó la función y sensibilidad
muscular. Conclusiones: la técnica propuesta es sencilla y de fácil
reproducción; el tiempo quirúrgico estimado es de una hora y la operación es
de tipo ambulatoria. Suele ser bien tolerada por los pacientes, ya que no altera
sus actividades cotidianas.(1)
Dinora Pérez Canseco, Enrique Zamarripa Díaz, Matilde Telich Vidal,
Juan Pablo Castañedo Cazares, Rogelio Oliver Parra (2010) en una
investigación titulada aplicación de toxina botulínica tipo a (btx-a) como
alternativa de tratamiento para la corrección de la sonrisa gingival, la cual tuvo
como objetivo evaluar la efectividad de la administración de la Toxina Botulínica
tipo A (BTX-A) como método corrector de la sonrisa gingival en pacientes con
excesiva elevación del labio superior, los materiales y métodos incluyeron 17
13
pacientes mujeres recibieron inyecciones de BTX-A para disminuir la
exposición gingival excesiva. Los pacientes fueron evaluados a la 2, 4 y 8
semana postratamiento realizándose las mediciones en las fotografías. A la 2
semana los pacientes refirieron los efectos de la BTX-A. Los resultados: El
promedio de la exposición gingival en los 17 pacientes pretratamiento fue del
incisivo central superior derecho 4.462 ( +- 1.221mm). A las 2 semanas
postratamiento la media de la exposición gingival del incisivo central superior
derecho en los 17 pacientes disminuyó a -0.449 (+- 1.360 mm) P<.0001. La
disminución de la exposición gingival en los 17 pacientes a las 2 semanas fue
de 4.911mm. La exposición gingival fue gradualmente aumentando a partir de
la 2 semana postratamiento, pero a la 8 semana los valores de exposición
gingival se encontraron todavía por debajo de 1mm. Conclusiones: La
administración de la toxina botulínica es una alternativa de tratamiento efectiva,
no invasiva y temporal para la corrección de la sonrisa.(2)
Cintia Villaseñor, María del Carmen López (2013) en su trabajo
Tratamiento interdisciplinario de paciente con sonrisa gingival: reporte de un
caso. Un tratamiento integral bucal involucra la evaluación de las
características faciales, actividad muscular, y la relación entre la dentición
visible y los tejidos blandos para mejorar función y estética del paciente.
algunas condiciones fisiológicas y/o patológicas resultan en la exposición
excesiva de la encía ocasionando un aspecto negativo, limitando la expresión
facial. una de las principales causas de una sonrisa gingival es la erupción
pasiva alterada o retardada. el alargamiento de corona es una técnica
quirúrgica muy valiosa para procedimientos restaurativos, diseñada para
aumentar el tamaño de la corona clínica. como parte de un manejo
interdisciplinario, los implantes dentales son una opción de tratamiento cuando
existen dientes ausentes. caso clínico: paciente femenina de 56 años acude al
departamento de periodoncia e implantología porque no le gusta la apariencia
de sus dientes ni su sonrisa. a la exploración clínica se observa biotipo grueso,
márgenes gingivales irregulares, coronas clínicas irregulares y cortas, ausencia
dentales y dimensión vertical disminuida. radiográficamente el margen óseo se
encuentra a nivel de unión cemento esmalte. el diagnóstico es erupción pasiva
14
alterada. con el departamento de prótesis bucal y con base al encerado
diagnóstico se deciden hacer alargamientos de corona con cirugía ósea en
dientes anteriores superiores e inferiores, colocación de implantes en zona de
dientes 36 y 46 y rehabilitación protésica con el sistema captek. Los resultados
fueron favorables, se logró obtener armonía dentofacial y dentoperiodontal, así
como función, estética y satisfacción en la paciente. (3)
2.1.2.- Bases Teóricas
Etiológicamente la palabra deriva de las voces griegas “aisthetikê” que
significa “lo que se percibe mediante sensaciones”. Por lo tanto la estética es la
encargada de estudiar la belleza; entendiendo por belleza la idea sobre la
perfección de la cosas. Otro significado de estética seria la percepción
subjetiva que provoca sentimientos de placer o agrado. En el fondo, reside en
el ojo del observador y es imposible formular un concepto objetivo de belleza
que tenga un carácter universal. Entonces, los criterios con los que se
determina si algo es estético varían de acuerdo a las convenciones sociales o
culturales y éstas, sufren variaciones a lo largo del tiempo 1.
La vida en la edad de piedra era una constante lucha por sobrevivir por
ende no prestaban mucha atención a la belleza. Pero hace 35. 000 años, en el
paleolítico, el hombre comienza a desarrollar el sentido de lo bello, debido a
que la supervivencia comienza a ser menos dura. Este despertar tiene como
evidencia el arte primitivo, pinturas, figuras y representaciones.
La cultura es la primera en recoger el gusto estético de la época, la
preocupación intelectual por analizar el sentido de la armonía y la proporción
de las dimensiones y formas. Fueron los filósofos griegos los cuales
introdujeron el término estética y lo aplicaron al estudio de las razones que
resultaban que alguien o algo sean bellos o agradables a la vista. Describieron
las primeras leyes geométricas que debían ser respetadas para que la armonía
de la línea y el equilibrio de proporciones provocaran una sensación
satisfactoria en el observador, estableciendo cánones de belleza que aún
seguimos aplicando como guías reguladoras de la estética, esenciales para
poder alcanzar la armonía. (4).
15
Los romanos tenían un concepto de belleza muy influenciado por los
griegos. En el periodo medieval la estética tuvo una gran caída hasta el
Renacimiento donde floreció con las obras de artistas como Miguel Ángel. En
los inicios del siglo XX la estética dependía del poder adquisitivo y estaba muy
diferenciada entre la estética de los ricos y de los pobres. Las guerras
mundiales permitieron un gran avance tecnología sobre todo en la cirugía. A
principios del siglo pasado la cirugía estética casi no se conocía y por
consiguiente no era popular. Los traumatismos, las mutilaciones de guerra y los
defectos físicos de nacimiento permitieron evolucionar de forma espectacular la
cirugía plástica, reconstructiva y la anestesia.
Hoy en día la estética de las personas está influenciada por el cine, el
teatro, la música, las revistas, la televisión, la radio y la moda. Si bien la
estética y la imagen personal está basada en nuestra forma de ser y es una
forma de expresión de nuestros sentimientos y de nuestras ideas (4, 5).
PARÁMENTROS EN ESTÉTICA FACIAL Y SONRISA:
Es la encargada de estudiar el grado de belleza de la cara con todos sus
componentes. Para ello se han creado algunos parámetros que identifican una
estética ideal. El rostro: La cara es mayormente la primera parte del cuerpo
sobre la cual recae nuestra atención cuando establecemos relación con otras
personas, y ésta debe cumplir una serie de requisitos para ser armónica y
natural a nuestros ojos, como son: el prestar equilibrio no solo en el tamaño, en
la posición y en la forma de cada uno de sus componentes, sino también en
cada uno de sus tres tercios, superior, medio e inferior y en la configuración
morfológica de los mismos 4. A continuación se describen algunos parámetros
para la armonía del rostro (6):
• El ancho de un ojo (AB) debe ser tres décimas de la cara (CD), medida a nivel
de los ojos.
• La longitud de la barbilla (AB) debe ser un quinto de la altura total (CD) de la
cara.
• La distancia vertical desde el centro del ojo hasta la parte inferior de la ceja
(AB) debe ser un décimo de la altura de la cara (CD).
16
• La altura de lo visible del globo ocular (EF) debe ser de un décimo cuarto de
la altura de la cara (CD).
• El área total de la nariz debe ser inferior a cinco por ciento de la superficie
total de la cara.
• La boca ideal (AB) es de 50 por ciento de la anchura de la cara (CD) medida a
nivel de la boca.
La sonrisa se puede contemplar la sonrisa desde una doble vertiente,
como una expresión facial de la cual nos valemos para manifestar nuestros
sentimientos y emociones en nuestras relaciones sociales y como determinante
fundamental en el atractivo físico de la persona.
Una sonrisa armónica y agradable a nuestros ojos dependerá en gran
medida de la belleza del rostro, por ello la sonrisa ideal deberá ser una sonrisa
sana, joven, brillante y con un color adecuado. La sonrisa no solo dependerá
de una adecuada estética dental también hay otros componentes igual de
importantes como los labios.
Los labios son un componente importante de la sonrisa y una de las
estructuras faciales con mayor repercusión sobre la estérica facial. Aunque se
puede encontrar una gran variedad en cuanto a forma, tamaño y contorno de
los labios, el labio suele ser más corto y estrecho que el labio inferior. Ambos
van a determinar entre ellos la línea labial y la línea de la sonrisa. En la
primera, los labios en reposo se encuentran en contacto y sellan la cavidad oral
o presentan una ligera incompetencia labial, la cual no debe de superar los tres
milímetros y permite apreciar en parte los incisivos centrales superiores. En la
segunda, el labio inferior debe de seguir el curso de los dientes superiores,
paralelo al borde incisal de estos, tocándolos ligeramente (7).
SONRISA GINGIVAL Y LA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A
La sonrisa gingival es una condición que se caracteriza por una displasia
de la gingiva del maxilar que se observa cuando se sonríe. El dimorfismo
sexual indica que las mujeres tienen el doble de probabilidades que los
hombres de presentar esta alteración. Hay diferentes factores que pueden
producir esto como la inflamación gingival por medicamentos, el agrandamiento
17
de las encías por la falta de higiene debido a la dificultad por un tratamiento de
ortodoncia o por alguna alteración genética.
Existen diferentes alternativas de soluciones quirúrgicas y no
quirúrgicas. Sin embargo, los procedimientos quirúrgicos pueden llevar a
recaídas frecuentes y los efectos secundarios indeseables, tales como
contracción de la cicatriz. Por lo tanto, una modalidad de tratamiento
mínimamente invasivo que puede servir como un sustituto para el
procedimiento quirúrgico, es decir, el uso de la toxina botulínica. Esta toxina
actúa cortando las proteínas asociadas a sinaptosomas (SNAP-25) e inhibe la
liberación de acetilcolina, lo que impide la contracción muscular. Entre los siete
tipos serológicos distintos de la neurotóxica botulínica la de tipo A parece ser la
más potente y es más frecuente en la clínica (8, 9).
Aunque los efectos de esta intervención son temporales y reversibles,
representa la única forma de corregir este problema estético que hace que
muchos pacientes cubran sus bocas al sonreír.
El procedimiento es rápido, poco invasivo y se realiza sin anestesia,
como sucede con otras aplicaciones cosméticas de toxina botulínica. Hay seis
pares de músculos responsables de elevar el labio para producir la sonrisa, de
estos músculos solo inyectamos tres, cuya localización exacta varía de acuerdo
con el tipo de cara del paciente. Hay que conocer bien la anatomía del área
para localizarlos, y palpar previamente a ser inyectados. Luego se ponen en
función, o sea, se pone al paciente a sonreír para ver exactamente cómo los
músculos se extienden en su cara. Hay que individualizar el proceso al tipo de
cara y anatomía facial del paciente. A pesar de que son tres los músculos
inyectados, el procedimiento puede requerir de dos a tres inyecciones en cada
lado de la cara, por lo que el total de inyecciones puede sumar de cuatro a seis.
Los resultados comienzan a notarse entre el primero y el quinto día, pero en la
mayoría de los casos son palpables desde el segundo. Los resultados varían
de persona en persona, pero la cantidad promedio que el labio superior baja es
unos cinco milímetros, medio centímetro o ¼. Uno de los beneficios marginales
es que mejora la apariencia del pliegue nasolabial y le da un aspecto más joven
al área.
18
El efecto de la toxina botulínica dura alrededor de seis meses, tiempo a
partir del cual el paciente tiene la opción de inyectarse nuevamente. Otras
personas que no pueden ser intervenidas son: los pacientes de enfermedades
neurológicas debilitantes, como esclerosis amiotrópica lateral (ALS), miastenia
grave, entre otras; personas con historial previo de alergia a la toxina botulínica
o la albúmina, las mujeres embarazadas y aquellas que estén lactando (9).
La toxina botulínica es una neurotoxina producida por la bacteria
Clostridium Botulinum que actúa bloqueando la liberación de acetilcolina la cual
es una sustancia transmisora de los impulsos nerviosos (neurotransmisor) a
nivel de la fibra presináptica de la unión neuromuscular, provocando así una
quimiodenervación (ruptura de la transmisión nerviosa de tipo química)
selectiva. Esto se traduce en una paresia o parálisis reversible del músculo
estriado. Se habla de que el proceso es reversible pues, debido a un
mecanismo denominado “sproutting”, sucede la regeneración de la unión
neuromuscular periférica o, dicho en otros términos, se regenera la transmisión
del impulso nervioso logrando nuevamente la contracción muscular. Existen 7
serotipos de toxina que van de la A hasta la G, siendo totalmente termolábiles
(muy sensibles a los cambios de temperatura). Las más potentes son la A,B y F
y, de éstas, la mas utilizada es la toxina A.
En 1946 el tipo de toxina A fue purificada por primera vez en forma
cristalina por el Dr. Schantz. Posteriormente, en los años 50 el Dr. Vernon
Brooks indicó la posibilidad de usarla en el tratamiento de los músculos con
funcionalismo aumentado. Sin embargo no fue hasta 1979 cuando el Dr.
Schantz preparó una dosis de toxina botulínica cristalina A que continúa siendo
la que actualmente se suministra. Esta dosis recibió aprobación de FDA. Al
comenzar a utilizarla en el tratamiento de Blefaroespasmo se observó de
manera fortuita la regresión de las arrugas, evento este que llevó a los doctores
Alastair y Carruthers a extender su uso en el campo de la Medicina Estética.
Actualmente existen en el mercado 3 toxinas botulínicas siendo conocidas
como:
19
• Botox® de laboratorios Allergan (presentación de 100 U.),
• Dysport de laboratorios Ipsen (presentación de 500 U.),
• Lanzhou del Instituto Lanzhou (presentación de 100U. con excipientes
diferentes al Botox®).
Cada una de éstas posee toxinas de pesos moleculares y cantidad de
unidades diferentes, así como vehículos o excipientes en su presentación
similares, pero no iguales. Por lo tanto no existen equivalencias de dosis entre
ninguna de las tres. Esto significa que no deben mezclarse las distintas toxinas
para la aplicación en un mismo paciente, ni tampoco para la realización de
retoques. Es de resaltar que la toxina botulínica no atraviesa la barrera hemato-
encefálica así que no tiene efecto sobre el sistema nervioso central.
Los efectos adversos son debilidad generalizada, fatiga, síndrome gripe-
like, dolor y/o hematoma en el lugar de las inyecciones. Líneas glabelares:
cefaleas, paresia facial; astenopía, ptosis, edema palpebral, lagrimeo,
sequedad ocular, fasciculación; reacción lugar de inyección (eritema, edema,
irritación, erupción, prurito, parestesia, dolor, molestias, escozor y hematoma).
Blefarospasmo: ptosis del párpado, queratitis punctata, lagoftalmos, ojo seco,
fotofobia y aumento del lagrimeo; irritación y edema facial. Distonía cervical:
rinitis e infección de las vías respiratorias superiores; mareo, hipertonía,
hipoestesia, somnolencia y dolor de cabeza; disfagia, sequedad de boca,
náuseas; debilidad muscular, rigidez, dolor musculoesqueléticos; dolor, astenia,
síndrome gripal y malestar. Parálisis cerebral infantil: infección vírica e infección
de oído; somnolencia, parestesia; erupción cutánea; mialgia y debilidad
muscular; incontinencia urinaria; alteración de la marcha y malestar.
Espasticidad focal del miembro superior asociada a ictus: hipertonía; equimosis
y púrpura; dolor en extremidades y debilidad muscular; hemorragia e irritación
en el lugar de iny. Hiperhidrosis primaria de la axila: dolor de cabeza; sofocos;
hiperhidrosis; reacciones y dolor en el punto de iny. Vejiga hiperactiva:
infección vías urinarias, bacteriuria, disuria, retención urinaria, polaquiuria,
leucocituria. Incontinencia urinaria: infección de las vías urinarias; insomnio;
estreñimiento; debilidad muscular, espasmo muscular; retención urinaria,
hematuria, disuria, divertículo vesical; dificultad para andar; disreflexia
20
autonómica, caída. Espasticidad de las piernas tras un ictus en el ads.:
disfagia, boca seca; debilidad de los músculos de la pierna; marcha anormal;
lesiones accidentales/caídas; ambliopía. Espasticidad de los brazos tras un
ictus en el ads.: disfagia; debilidad de los músculos del brazo; lesiones
accidentales/caídas. Tortícolis espasmódica: cefaleas, vértigo, paresia facial;
visión borrosa, reducción de la agudeza visual; disfonía, disnea; disfagia,
sequedad de boca; debilidad muscular, dolor en el cuello, dolor
musculoesquelético, mialgia, dolor en las extremidades, rigidez
musculoesquelética. Espasticidad por parálisis cerebral infantil: diarrea;
debilidad de los músculos de la pierna; incontinencia urinaria; marcha anormal;
lesiones accidentales por caídas. Migraña crónica: cefalea, migraña, paresia
facial; ptosis palpebral; prurito, erupción cutánea; dolor del cuello, mialgia, dolor
musculoesquelético, rigidez musculoesquelética, espasmos musculares,
tirantez muscular y debilidad muscular.
2.2. Marco Operacional
2.2.1 Sistema de Variables
La utilidad de la toxina botulínica tipo a como método terapéutico en los
pacientes del Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de
Maracaibo, se medirá a través de sus variables como son, características
demográficas, efectos, tiempo de latencia, grado de satisfacción y dosis , con
sus respectivos indicadores, los cuales permitirán establecer los resultados del
estudio
21
2.2.2. Operacionalización de las variables
Objetivo General: Determinar la utilidad de la toxina botulínica tipo a en el
tratamiento de sonrisa gingival en los pacientes del Servicio de Cirugía Plástica
del Hospital Universitario de Maracaibo.
F. I.: Fuentes. 2014.
Objetivos Específicos
Variable Dimensión Indicador
Identificar las características demográficas de los pacientes.
Toxina botulínica tipo a en el
tratamiento de sonrisa gingival
Características demográficas
Sexo Edad
Evaluar el inicio de los efectos de la toxina botulínica
Inicio de los efectos de la
Toxina
Tiempo posterior
a la aplicación (dias)
Determinar el tiempo de latencia de los efectos de la toxina botulínica.
Tiempo de
latencia
Tiempo de
duración de los efectos (meses)
Evaluar el grado de satisfacción en los pacientes.
Grado de
satisfacción
-Autoconfianza -Alcanzar las expectativas
deseadas -Motivación al logro personal
Determinar la dosis de toxina botulínica para lograr los efectos.
Dosis de la toxina
Cantidad en
unidades internacionales
Identificar la presencia de efectos adversos.
Efectos adversos
Locales
Sistémicos
22
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1.- Tipo de investigación Este proyecto de investigación es explicativo, prospectivo y analítico.
3.2.- Diseño de la investigación
Fue un estudio de diseño experimental ya que consistió en la recolección
de datos una vez aplicada la toxina botulínica, se evaluaron los resultados a
corto, mediano y largo plazo en cada paciente.
3.2.1- Población y muestra.
La presente investigación se llevó a cabo en el Hospital Universitario de
Maracaibo con la colaboración del servicio de Cirugía Plástica, se tomaron 16
pacientes que acudieron la consulta de cirugía plástica con el diagnostico de
sonrisa gingival desde enero 2013 febrero 2014.
Las muestras tomadas para este trabajo contaron con los siguientes criterios
de inclusión y exclusión
Criterios de Inclusión.
Pacientes con diagnostico previo de sonrisa gingival, la cual previa
autorización acceda a la colocación de la toxina botulínica.
Criterios de exclusión.
La presencia de alguna contraindicación sistémica como los pacientes de
enfermedades neurológicas debilitantes, como esclerosis amiotrópica lateral
(ALS), miastemia grave, entre otras; personas con historial previo de alergia a
la toxina botulínica o la albúmina, las mujeres embarazadas y aquellas que
estén lactando.
24
3.3 Técnica e instrumento de recolección de datos.
La técnica de recolección de datos que se utilizo fue de tipo de
observación directa, donde el investigador recolecto datos observados por el
mismo, posterior al procedimiento. Dichos datos se detallaran en el instrumento
diseñado el cual es una historia clínica de cada paciente del estudio
respectivamente.
3.4 Método.
Al iniciar el protocolo diseñado con cada paciente se procedió a tomar
las fotos previas al tratamiento, que corresponden a 4 fotos, cara completa y
closeup de la boca con límite superior base de la nariz y límite inferior el
mentón, sonriendo a la máxima expresión y relajados para un total de 4
fotografías.
Posteriormente se firma el consentimiento informado, se procede a
realizar la preparación del vial respetando las normas de asepsia y antisepsia y
respetando la cadena de frio, se realiza la dilución del vial con 2,5 cc de sol al
0,9%.
Se realiza la asepsia y antisepsia del área facial con solución jabonosa,
posteriormente a través de la mímica facial se determina cual es el grupo
muscular predominante si es el elevador propio del labio superior, el elevador
común o los dos para proceder previo marcaje con el lápiz para cejas la
inyección de la toxina utilizando un promedio de 6 a 8 UDS por punto, siendo
revalorado en 14 días pudiendo corregir alguna asimetría o en caso de una
respuesta débil repetir las dosis ya utilizadas de nuevo, posteriormente se
tomas las fotos control
3.5 Técnicas de análisis.
Se realizó a través del paquete estadístico SPSS versión 18.o, utilizando
como base para los datos y posterior aplicación de estadísticos para
comparación de media tipo t de Student para variables con distribución normal,
así como el uso de valores porcentuales y frecuenciales con sus desviaciones
estándares según cada resultado. Los resultados de este análisis fueron
25
reportados con intervalos de 95 % de confianza. Todos los valores de p < 0.05
fueron considerados estadísticamente significantes.
26
CAPITULO IV
ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
4.1.- Análisis
En el siguiente capítulo se presenta el análisis y discusión de los
resultados que permitieron determinar la utilidad de la toxina botulínica tipo a
en el tratamiento de sonrisa gingival en los pacientes del Servicio de Cirugía
Plástica del Hospital Universitario de Maracaibo, a través de la identificación de
las características demográficas de los pacientes, los efectos de la toxina
botulínica, el tiempo de latencia de los efectos de la toxina botulínica, el grado
de satisfacción en los pacientes, la dosis de toxina botulínica para lograr los
efectos y la presencia de efectos adversos.
La tabla 1, muestra los resultados del estudio de las características
demográficas de la población, en la cual se observó que el 87,5% de los
pacientes eran del sexo femenino y solo el 12,5% del sexo masculino, lo que
describe una alta frecuencia del uso de la toxina en pacientes femeninas la
edad promedio de los pacientes fue de 29 años con un rango de edades entre
23 y 39 años respectivamente lo que se corresponde a adultos jóvenes la
población estudiada.
28
Tabla 1
Análisis de las Características Demográficas de los pacientes del estudio
Análisis/
Alternativas
Pacientes
Fr % X±DE
Sexo
Femeninos
Masculinos
14
2
87,5
12,5
28.68±6.75
Fuente: Elaboración propia
La medición de la exposición de la encía antes del procedimiento en los
pacientes fue de 3.69 mm en promedio y después de la aplicación 0.625 mm, al
comparar las medias se observó que hubo diferencias estadísticamente
significativas con una P 0.000 respectivamente.
Tabla 2
Análisis Descriptivo y Comparación de Medias de la Medición Antes y Después de la aplicación de la toxina botulínica
Análisis/
Alternativas
Antes
X±DE
Después
X±DE
P<0.05
Medición de las encías (MM) 3.69±0.87 0.68±0.70 0.000
Fuente: Elaboración propia
29
El inicio de los síntomas posterior a la aplicación de la toxina botulínica
fue evaluada evidenciándose que el promedio de tiempo de inicio de los
síntomas fue a los 3.75 días y la latencia de los síntomas en los pacientes con
corrección de la sonrisa gingival fue de 4.06 meses.
Tabla 3
Análisis Descriptivo del Inicio de los Síntomas y Tiempo
De latencia de la toxina botulínica
Análisis/
Alternativas
Inicio en días
X±DE
Latencia en meses
X±DE
Tiempo 3.75±0.77 4.06±0.92
Fuente: Elaboración propia.
El total de la dosis administrada en cada paciente evaluada fue de 16
uds en la sesión única de tratamiento de la sonrisa gingival, en el total de la
muestra distribuidos en 8 uds en cada lado.
Tabla 4
Análisis Descriptivo de la Dosis utilizada de la toxina botulínica
Análisis/
Alternativas
Dosis
X±DE
Dosis en uds 16±0.0
Fuente: Elaboración propia
30
En la muestra evaluada los pacientes mostraron en su totalidad el
alcance de las expectativas deseadas con el procedimiento así como
mostraron motivación al logro personal, así mismo solo se reportaron efectos
adversos en 2 pacientes caracterizadas por ligeras asimetrías de la sonrisa que
fue reversible al cabo de 4 meses aproximadamente, lo que representa el
12,5% de la población estudiada.
Tabla 5
Análisis de los Indicadores Grado de Satisfacción y Efectos Adversos de los pacientes del estudio
Análisis/
Alternativas
Pacientes
Fr %
Grado de Satisfacción positiva
Efectos Adversos
16
2
100
12,5
Fuente: Elaboración propia
4.2.-Discusión.
El análisis de los resultados permite establecer que la población que
acude más frecuentemente a la realización de procedimientos estéticos es la
adulta joven con un predominio del sexo femenino en la población general de
este estudio. Al respecto Patnaik (2003) afirma que la cirugía plástica es la
encargada de estudiar el grado de belleza de la cara con todos sus
componentes. Para ello se han creado algunos parámetros que identifican una
estética ideal y que es la población femenina quien más frecuentemente busca
este tipo de servicios buscando el rostro ideal.
31
La medición de la encía y la presencia de sonrisa gingival en los
pacientes evaluados demostró que existía una separación de la encía y los
labios al expresar la sonrisa de 3.69 mm la cual mostro una reducción
importante posterior a la aplicación de la toxina con valores promedios de 0.68
mm, lo cual fue estadísticamente significativa, esto demuestra la efectividad de
la toxina botulínica en estos pacientes para mejorar la sonrisa gingival. Sandler
(2007) señala como una modalidad de tratamiento mínimamente invasivo que
puede servir como un sustituto para el procedimiento quirúrgico, es decir, el
uso de la toxina botulínica. Esta toxina actúa cortando las proteínas asociadas
a síntomas (SNAP-25) e inhibe la liberación de acetilcolina, lo que impide la
contracción muscular. Entre los siete tipos serológicos distintos de la
neurotóxica botulínica la de tipo A parece ser la más potente y es más
frecuente en la clínica.
El tiempo de inicio del efecto de la toxina fue de a las 3.75 días con una
latencia del efecto 4 meses, con efectos adversos escasos y mostrando un
grado de satisfacción positiva el total de la muestra evaluada. Los autores al
respecto señalan que aunque los efectos de esta intervención son temporales y
reversibles, representa la única forma de corregir este problema estético que
hace que muchos pacientes cubran sus bocas al sonreír. Sandler (2007) El
procedimiento es rápido, poco invasivo y se realiza sin anestesia, como sucede
con otras aplicaciones cosméticas de toxina botulínica, por lo cual es seguro y
confiable y el más recomendado para corregir la sonrisa gingival.
32
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1-Conclusiones
Una vez analizado los resultados de la investigación se obtuvo las
siguientes conclusiones:
La edad promedio de la población general fue de adultos jóvenes, con
predominio del sexo femenino.
El inicio de los efectos de la toxina botulínica fue a las 3.75 días con un
periodo de latencia de 4.07 meses.
El total de la dosis utilizada en todos los pacientes fue de 16 uds,
distribuidos en 8 uds en cada lado respectivamente.
La medición de las encías inicialmente mostro diferencia significativas
importantes con respecto a la medición final después del efecto de la toxina,
reduciendo la separación de la exposición de la encías durante la sonrisa.
El grado de satisfacción fue positivo en la totalidad de la población
estudiada.
Solo se observó la presencia de 2 pacientes con efectos adversos en la
totalidad de la población evaluada.
5.2-Recomendaciones
Se deben realizar estudios para comparar la utilidad de la toxina
botulínica tipo A con métodos quirúrgicos para el tratamiento de sonrisa
gingival.
34
BIBLIOGRAFIA
1.- Hernán Chacón Martínez, Yanko Castro Govea, Sergio Pérez Porras, Víctor
Cervantes Kardasch, Hugo R González Cárdenas. Tratamiento quirúrgico de la
sonrisa gingival. Una variante quirúrgica. Artículo original. Medicina
Universitaria 2008;10(38):10-15.
2.- Dinora Pérez Canseco, Enrique Zamarripa Díaz, Matilde Telich Vidal, Juan
Pablo Castanedo Cazares, Rogelio Oliver Parra. Aplicación de toxina botulínica
tipo a (btx-a) como alternativa de tratamiento para la corrección de la sonrisa
gingivalDe la Facultad de Odontología, de la Universidad Autónoma de
Tamaulipas, México 2010: valores uap.com.
3.- Cintia Villaseñor, María del Carmen López. Tratamiento interdisciplinario de
paciente con sonrisa gingival: reporte de un caso. Revista Odontológica
Mexicana. http://www.medigraphic.com/facultadodontologiaunam.
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5.- Azuara PE. Breve reseña de la evolución histórica de la cirugía facial;
pasado, presente y futuro. An Orl Mex 2009; 54(4): 175-82.
6.- Patnaik, VV, Rajan S, Sanju B. Anatomy of a beautiful face and smile. J
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7.- Amengual JL, Forner L. Evolución de los criterios estéticos dento-faciales.
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8.- Sandler P., Alsayer F., Davies S. Botox: a possible new treatment for
gummy smile. Virtual Journal of Orthodontic. 2007 Febrary 20; 7 (4): p 30-34.
35
9.- Hwanga W.; Hurb M.; Huc K.; Songd W.; Kohe K.; Baikf H. and et. al.Botox:
a possible new treatment for gummy smile. Angle Orthod. 2009;79: 70–77.
36
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
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México: McGraw-Hill; 2006.
Tamayo T., Mario. El proceso de investigación científica. México: Limusa; 1995.
Polit. Denise F. “Investigación científica en ciencias de la salud”. México:
MacGraw-Hill Interamericana; 1999.
37
ANEXOS
INSTRUMENTO
HISTORIA CLINICA
1.EDAD
2.SEXO
MEDIDAS DE EXPOSICION DE LA ENCIA
2.1.femenino 2.2.masculino
ANTES DE LA APLICACIÓN
2 SEMANAS DESPUES DE LA
APLICACIÓN
Inicio de los efectos de la Toxina
Tiempo inmediato
posterior a la aplicación
(horas,dias)
Horas_____ Días_______
Tiempo de latencia
Tiempo de duración
de los efectos (meses)
Meses______
Grado de satisfacción
-Autoconfianza Si________ No_______
-Alcanzar las expectativas
deseadas
Si________ No_______
-Motivación al logro personal
Si_______ No_______
Dosis de la toxina
Cantidad en
unidades
_______unidades
Efectos adversos
Locales
Sistémicos