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Requisiti presenti:
48Requisiti non presenti: 6
Requisiti esaminati: 60
Numero di requisiti minimi richiesti: 36
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
P.O. PISTOIA
Attraverso opportune azioni correttive
Dati non disponibili: 6Dati MES disponibili a luglio
Requisiti presenti:
47Requisiti non presenti: 5
Requisiti esaminati: 60
Numero di requisiti minimi richiesti: 36
Dati non disponibili: 8
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
P.O. PESCIA
Dati MES disponibili a luglio
Attraverso opportune azioni correttive
NOTE GENERALI: ATTESTAZIONE DI ACCREDITAMENTO
Per ogni requisito le opzioni di risposta sono: Affermativa (SI) o Negativa (NO)
Se il contenuto del requisito non è inerente alla struttura è possibile usare l’opzione NON PERTINENTE; tale evenienza sarà approfondita in sede di verifica a campione.
Se il dato relativo all’indicatore non è reso disponibile nei tempi previsti per la domanda di accreditamento è possibile usare l’opzione DATO NON DISPONIBILE: l’opzione vale solo per gli indicatori la cui fonte dati è esterna all’organizzazione
Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve esserepari almeno al 70% , non si tiene conto dei requisitidichiarati non pertinenti o con dato non reperibile.
Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve esserepari almeno al 70% , non si tiene conto dei requisitidichiarati non pertinenti o con dato non reperibile.
Requisito A1
Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione
Indicatore: % raggiungimento degli impegni presi tramite gli strumenti di informazione
Standard: 75%
Requisito A2
E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda
Indicatore: Orario di apertura del Front Office telefonico
Standard: 40 ore settimanali
Requisito A3
Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi
Indicatore: Tempestività di trasmissione dei dati al sistema informativo regionale
Standard: 70%
Sì
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza”
85%
72,62%
sì
IndicatoriPresenza del verbale di almeno due incontri annuali, presenza del resoconto degli audit interni annui
Da fare- Nel regolamento di Area Funzionale DOC.AF.03
prevedere almeno due riunioni di Area con all’ordine del giorno la valutazione e la discussione delle attività e dei risultati
- Verbalizzare le riunioni e diffondere il verbale all’interno delle strutture
CompitiImplementare la PA.RU.01
- Punto 6.8 “Gestione clima organizzativo”: coinvolgimento del personale
Guida- Procedura aziendale PA.AQ.06: “Gestione del
riesame della direzione”
Requisito M1I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento
SI
Standard
Presenza verbali
Verbalizzare le riunioni
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Responsabilità- Direttori strutture organizzative
Indicatori
% dipendenti che dichiarano che gli obiettivi formalizzati nel budget sono conosciuti
FATTORichiesti report al MES
ATTENZIONE- STANDARD NON RAGGIUNTO
Requisito M2Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività
Si Pescia… NO Pistoia
Standard
35 %
NOTE:- Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno
dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.- Utilizzare l’ultimo dato disponibile
Responsabilità superamento criticità1. Direttori Strutture organizzative
DATI - AF Medica Pescia: 40,79- AF Medica Pistoia : 27,98
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Si Pescia… NO Pistoia
Indicatori% dipendenti che dichiarano che esistono adeguati momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget durante l’anno
Requisito M3Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata
Standard
35 %
NOTE:• Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata
hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.• Utilizzare l’ultimo dato disponibile
FATTORichiesti report al MES
ATTENZIONE- STANDARD NON RAGGIUNTO
Responsabilità superamento criticità1. Direttori Strutture organizzative
DATI - AF Medica Pescia: 40,79- AF Medica Pistoia : 27,98
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatori
% di report di valutazione per servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione
Da fare1. Definire l’elenco dei fornitori esterni critici ed essenziali
per l’organizzazione2. Richiedere ai responsabili delle funzioni aziendali
coinvolte (Farmacia, Direzioni di Presidio, ecc..) e ai Resp. esecutivi del contratto i report di valutazione
3. Monitorare tutti i sevizi di fornitura esterni e segnalare tempestivamente alle funzioni az. coinvolte tutte le “non conformità” attraverso le procedure esistenti
4. Monitorare tutti i servizi di fornitura esterni e fornire report ai Responsabili di Presidio e di Area Funzionale
Responsabilità1. Dir. di Presidio 2. Dir. di Presidio3. Dir. UU.OO. e Cordinatori Inf. e/o tecnici4. Responsabili esecutivi del contratto
Requisito M4E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni
SI
Standard
90%
NOTE, si considerano come fornitori esterni:• tutti quelli in outsourcing o comunque esterni all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav,
trasporti, ecc…
Guida- Procedura aziendale PA.AQ.03: “Procedura per la
Gestione delle non conformità”
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Rendere disponibili
i report (Intranet?)
Indicatori
Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto
Requisito M5*E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative de-finite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana
SI
Standard
Presenza
Documentazione Presente- Procedura aziendale PA.GRC.01 “Strutture di
gestione, risorse e responsabilità nel GRC ”- Delibere Aziendali
Essenziale
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
IndicatoriPresenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto
Presenza di budget dedicato alla Gestione del rischio clinico
Requisito M6L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redigere una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali
SI
Standard
Presenza
Documentazione Presente- Relazioni e Piani annuali GRC- Declinazione degli obiettivi di Budget dedicati al GRC
all’interno delle strutture aziendali sia di “LINE” che di “SUPPORTO”
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatori% di dipendenti che ritengono di essere messi adeguatamente a conoscenza delle opportunità formative
Requisito M7Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace
Standard
35 %
NOTE:• Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata
hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.• Utilizzare l’ultimo dato disponibile
FATTORichiesti report al MES
ATTENZIONE- STANDARD NON RAGGIUNTO
Si Pistoia…NO Pescia
Responsabilità superamento criticità1. Direttori Strutture organizzative
DATI - AF Medica Pescia: 31,58- AF Medica Pistoia : 39,29
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatori% schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi assunti
% di nuovi assunti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento
% schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi inseriti
% di nuovi inseriti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento
Da fare1. Compilare per ogni neo-assunto le griglie di
valutazione e il piano di inserimento (Allegati A-E PA.RU.02)
2. Rendere disponibile la documentazione per tutti i neo-assunti
ResponsabilitàCoord. Infermieristici: inserimento infermieriDirettori UU.OO.: inserimento medici… ecc
Requisito M8Il programma di orientamento per i nuovi assunti e di inserimento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione
Sì
Standard
90 %
NOTA:Nel caso una struttura organizzativa funzionale non abbia né nuovi assunti né nuovi inseriti il requisito è da intendersi non pertinente
CompitiImplementare la PA.RU.02
Per ogni neo-assunto attenersi alle modalità operative previste dalla procedura aziendale
Guida- Procedura aziendale PA.RU.02: “Procedura aziendale
per l’inserimento del personale”
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Compilare le schede
per i nuovi inseriti
Indicatori% di operatori a cui è stato diffuso il Regolamento della privacy
Requisito M9Il Regolamento della privacy (Documento Programmatico della Sicurezza) è diffuso agli operatori
SI
Standard
80 %
Documentazione Presente- DPS presente sul sito aziendale- Effettuati corsi di formazione
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
IndicatoriTrasmissione digitale realizzata in tempo reale alla validazione dei dati
Requisito M10Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici
SI
Standard
presente
NOTA:I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RIS-PACS per la radiodiagnostica).
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatori
1. % di buone pratiche regionali in uso auto-attestate
2. % di raccomandazioni ministeriali recepite
Requisito M11*La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza
SI
Standard1. 50%2. 70%
Essenziale
NOTA:Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
1. Aida o Lidia? Perché il paziente non è solo un nome 2. Le Mani Pulite (PA.GRC.03)3. Antibiotico giusto al momento giusto (PA.GRC.02)4. Audit clinico GRC (PA.GRC.04 e PA.GRC.05)5. Gestione degli eventi sentinella (PA.GRC.05)6. La rassegna di Mortalità e Morbilità (PA.GRC.04 e PA.GRC.05)7. Prevenzione del Tromboembolismo Venoso (PA.GRC.06)8. Prevenzione del rischio nutrizionale 9. Prevenzione e gestione della distocia di spalla (PA.GRC.08)10. Prevenzione e gestione della emorragia post partum (PA.GRC.07)11. Scheda terapeutica unica (PA.GRC.17)12. Sistema di incident reporting (PA.GRC.04)13. Prevenzione delle infezioni grazie utilizzo dei CVC (Procedura da fare a Pistoia)14. Adesione alla rete di sorveglianza microbiologica 15. La misura e la gestione del dolore (PA.GRC.26: pronta da approvare)16. Qualità assistenza nel trattamento delle ulcere da pressione UdP 17. Sicurezza uso dei farmaci per pazienti e operatori in ambito oncologico CTA 18. Farmamemo scritto è meglio 19. Modified Early Warning Score MEWS 20. Prevenzione delle cadute (PA.GRC.09)
Legenda: BP Autoattestabili, BP non attestabili, BP da valutare
1
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3
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5
6
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10
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Buone Pratiche per la sicurezza del paziente
n°12 - 1 Agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”
n°11 - Gennaio 2010 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
n°10 - Settembre 2009: Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati
n°9 - Aprile 2009: Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali (PA.GRC.19 e Procedure ESTAV)
n°8 - Novembre 2007: Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari (PA.GRC.18)
n°7 - Marzo 2008: Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica (PA.GRC.16, PR.FO.01 ed procedure ed istruzioni di presidio e/o struttura)
n°6 - Marzo 2008: Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto (PA.GRC.15 e
procedure area materno infantile)
n°5 - Marzo 2008: Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 (PA.GRC.14) n. 4 - Marzo 2008: prevenzione del suicidio di paziente in ospedale (PA.GRC.13 ed istruzioni di
struttura)
n. 3 - Marzo 2008: corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura (PA.GRC.12 e Manuale di sicurezza in sala operatoria)
n. 2 - Marzo 2008: prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico (PA.GRC.11 e Manuale di sicurezza in sala operatoria)
n. 1 - Marzo 2008: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio (PA.GRC.10 ed istruzioni di presidio)
Legenda: Raccomandazioni recepite, Raccomandazioni in via di recepimento
Raccomandazioni Ministeriali
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12
75%
Indicatori
1. Compliance lavaggio mani operatori
2. Consumo medio giornaliero di sapone antisettico - consumo gel alcolico
3. % di pazienti che dichiarano che i medici e infermieri si lavavano o pulivano le mani o si cambiavano i guanti tra la visita ad un paziente e quella ad un altro
Requisito M12Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani
SI
Standard1. 40%2. Coerenza con dati di letteratura3. Raccolta del dato
Da fare1. Programmare le osservazioni per la valutazione della
compliance (un operatore esterno al reparto, utilizzando l’apposita check-list effettua nell’arco di due settimane per un minimo di 1 sessione di massimo due ore, in fasce orarie predefinite l’osservazione di almeno 50 opportunità di lavaggio. L’osservazione deve riguardare tutte le categorie professionali che lavorano nell’unità operativa, ma il singolo operatore non deve essere osservato per più di 5 procedure consecutive).
2. Fornire in modo sistematico i dati sul consumo del gel alle Aree Funzionali (report semestrale?)
3. Richiedere i dati al MES 4. Analisi dei dati (report su compliance, consumo gel,
indagine di soddisfazione MES) ed ev. azioni correttive
Responsabilità1. Direzione di Presidio 2. Dir. FARMACIA Ospedaliera3. Richiesta dati: Dir. UO Progr. e Controllo di Gestione4. Dir. AF
NOTA:Indicatore 3: la fonte è il report dell’indagine ai pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011. Sono stati esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenza
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
INDICATORE 3: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.
Indicatori1. Report periodici sulla situazione
microbiologica
2. Presenza di procedure che prevedono l'uso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione per i laboratori con cui si interfaccia l'organizzazione
Requisito M13Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti
Sì
Standard
Presenza
Da fareImplementazione della BP regionale per l’istituzione di un sistema di sorveglianza per il monitoraggio e il contenimento delle resistenze ai farmaci antimicrobici
che prevede: la formazione del personale; un archivio elettronico dei risultati microbiologici (inclusi i CQ); l’effettuazione di test di sensibilità aggiuntivi; l’uso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione; la presenza di refertazione secondo quanto indicato dai requisiti minimi della BP; un confronto strutturato con CCIO.
Responsabilità1. Direzioni Sanitarie di Presidio e CCIO2. Dir. UO Microbilogia3. Dir. UU.OO e SS.AA.
NOTA:BP non attestata perché non è stata ancora istituita una rete informatica, con copertura di tutto il territorio regionale. VEDI ALERT REPORT AUDIT INTERNO
GuidaDocumento CTR “Indirizzo della Commissione Terapeutica Regionale per una maggior appropriatezza d’uso dei chemioterapici antibatterici”.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatori1. Evidenza dei programmi e delle azioni
messe in atto per aumentare l'equità all'accesso
Requisito M14E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili
Standard
Presenza
Da fare1. Programmare azioni per ridurre le differenze 2. Implementare le azioni e gli strumenti per
aumentare l’equità nell’accesso
Responsabilità1. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP2. Direttori Area Funzionale
GUIDA- Linee guida regionali
Sì
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatori
1. % di pazienti anziani valutati
2. Presenza di un piano di riduzione dei fattori di rischio di caduta connessi con ambienti e presidi
3. Rapporto tra le cadute segnalate con il sistema incident reporting e le cadute che esitano in un sinistro
4. Rapporto tra le cadute con danno segnalate con il sistema di incident reporting e gli audit effettuati
Requisito M15Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta
Sì
Standard1. 80%2. Presenza3. >1 4. 90%
Da fare1. Vedi Report AUDIT INTERNO2. Aumentare il numero di audit clinici sulle cadute
Responsabilità1. Resp. Gruppo di lavoro BP assistenziali (Vedi
Report AUDIT Interno)2. Direttori strutture organizzative
GuidaPA.GRC.09 “Valutazione e prevenzione del rischio di cadute in Ospedale “
NOTA:INDICATORE 1: Monitoraggio in corso di revisione delle cartelle cliniche
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
IndicatoriPer ogni servizio/fornitore individuato è presente un protocollo condiviso
Requisito M16I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione...) sono regolati attraverso protocolli condivisi
Sì
Standard90%
Da completare e condividere1. PR.FO.01 Procedura az. per la gestione dei farmaci2. PR.LAB.01 Gestione esami per interni3. PR.RAD.02 Gestione esami per interni
Responsabilità1. Dir. UO Farmaceutica Ospedaliera2. Dir. AF Attività di laboratorio3. Dir. UO Radiodiagnostica
GuidaBozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
IndicatoriPer ogni percorso assistenziale individuato come critico (indicare elenco aziendale) è presente un protocollo condiviso con le altre macrostrutture organizzative interne interessate
Requisito M17La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....).
Sì
Standard90%
Da fare e/o completare1. PDTA sulle patologie rilevanti
Responsabilità1. Dir. PP.OO. e Dir. Aree Funzionali
GuidaBozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz
NOTE:1. AF Medica PO Pescia: 3 PDTA (ICTUS, EMORRAGIA DIGESTIVA, IINSUFFICIENZA
RESPIRATORIA) certificati ISO90012. AF Materno-Infantile: 2 percorsi completi (parto a basso rischio e TCe) e 3 da completare (gravidanza
ad alto rischio, assistenza neonato sano e patologico)3. AF Medica PO Pistoia: 2 percorsi da completare: TIA e Scompenso cardiaco4. ecc..
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatori% di pazienti ricoverati con braccialetto con layout coerente con le indicazioni della buona pratica regionale
Requisito M18Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente
NO*
Standard90%
Da FareImplementazione della Buona Pratica regionale
GuidaBuona Pratica Regionale
NOTE:1. Presente nell’AF Chirurgica del PO di Pescia. Vedi REPORT AUDIT INTERNO
ResponsabilitàDirezioni di Presidio
ATTENZIONEDS: da implementare
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
* In via di implementazione
Indicatori% pazienti che dichiarano che il loro percorso di cura compresa la fase di dimissione è stato condiviso
Da fare1. Richiedere report al MES2. Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione2. Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE- Potenziale criticità
Requisito M19L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione
Sì
Standard
Raccolta del dato
NOTE:• Il condividere va inteso come coinvolgere• l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Sì1
INDICATORE : dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.
Indicatori
Tempi di attesa delle visite specialistiche ambulatoriali
Tempi di attesa esami diagnostici
Da fare1. Analizzare i dati
Responsabilità1. Direttori Area Funzionale
Requisito M20E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni (per esterni)
NO
Standard
70%
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica”
Il requisito è da intendersi a livello aziendaleIndicatore 1: % prima disponibilità delle prenotazioni delle 9 visite specialistiche entro 15 giorniIndicatori 2: % prima disponibilità delle prenotazioni di TAC e RM entro 30 giorniFonte dati: TAT
Modificato con circolare giugno 2011
Visite specialistiche % entro 15 gg
Cardiologica 50,71
Chirurgica gen 84,44
Dermatologica 67,82
Oculistica 71,89
Ortopedica 99,27
ORL 69,51
Urologica 40,30
Ginecologica 97,17
Neurologica 65,71
TOTALE 70,76
Indagini diagnostiche % entro 30 gg
RM SENZA CONTRASTO 25,58
RM CON CONTRASTO 22,15
ANGIO RM 20,25
TC SENZA CONTRASTO 83,74
TC CON CONTRASTO 51,39
TOTALE 53,77
IndicatoreTasso di ospedalizzazione per i DRG Medici LEA standardizzato per età e per sesso per 100.000 residenti
Requisito ME.1.1.1La prestazione sanitaria è erogata nell'adeguato setting assistenziale
Standard
24,5%
NOTA:L’indicatore è da interpretarsi come segue: % dimissioni con DRG Medico LEA sulle dimissioni con DRG Medico, ovvero il numeratore N. dimissioni con DRG Medico LEA e il denominatore N. dimissioni con DRGMedico. Lo standard è pari a 24,5%.
NumeratoreNumero di ricoveri per DRG Medici LEA relativi ai residenti
Denominatore
Numero di residenti
DATI MES
SI
Standard raggiunto
“REQUISITI SPECIFICI AREA MEDICA”
AF Num. Den. Indicatore
Pescia 981 4.903 20,01 Pistoia 1.755 8.519 20,60
Indicatori
Presenza di programmi e azioni per ridurre le differenze culturali
Da fare1. Programmare azioni per ridurre le differenze
culturali2. Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le
differenze culturali Responsabilità
1. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP2. Direttori Area Funzionale
GUIDA- Linee guida regionali
Requisito M21Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche
Sì
Standard
Presenza
NOTA:è opzionale inserire come indicatore aggiuntivo il numero di mediatori culturali in attività per struttura organizzativa funzionale.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
IndicatoriPresenza di programmi e azioni per garantire la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio psico-fisico (es. ipovedenti, sordo-muti...)
Da fare1. Programmare azioni per garantire la tutela delle
persone appartenenti alle categorie a rischio2. Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le
differenze culturali
Responsabilità1. Direzioni di Presidio e Ass. Qualità e RP2. Direttori Area Funzionale
GUIDA- Linee guida regionali
Requisito M22E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio
Sì
Standard
Presenza
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatori1. Presenza di attività e ambienti che
rispondono al requisito
2. % di pazienti che dichiarano di essere soddisfatti del comfort ambientale
Requisito M23Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza
SI
Standard
1. Presenza2. Raccolta del dato
Da fare1. Programmare attività ricreative e servizi appositi2. Implementare le attività ricreative3. Richiedere report al MES4. Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
NOTA:1. INDICATORE 1: i documenti aziendali possono fare riferimento all’esistenza di servizi appositi, alla
comunicazione e diffusione di tali servizi ai pazienti, alla carta dei servizi, alla planimetria, …2. INDICATORE 2: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario
nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa.
Responsabilità1. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP2. Direttori Area Funzionale3. Dir. UO Progr. e controllo di gestione4. Direttori Area Funzionale
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
INDICATORE : dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.
IndicatoriPresenza di procedura per la messa in atto del percorso
Requisito M24E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione
SI
Standard
Presenza
Garantire1. Presenza percorsi StDop e di autocura2. Presenza di una procedura sulla gestione delle
dimissioni e dei trasferimenti integrata ospedale Territorio
3. Implementare le azioni e gli strumenti di educazione sanitaria previsti dalla procedura
NOTA:PO di Pescia: PP.01 “ Gestione delle dimissioni e dei trasferimenti” (rendere aziendale oppure farne simile anche nel PO di Pistoia
ResponsabilitàDirezioni di Presidio e di Zona DistrettoDirettori Strutture organizzative
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatori% pazienti che dichiarano che durante il ricovero hanno ricevuto informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute o sui trattamenti cui sono stati sottoposti
Da fare1. Richiedere report al MES2. Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione2. Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE- Dato non disponibile fino a luglio
Requisito M25Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva
nd
Standard
80%
Essenziale
NOTA:1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatore% pazienti che dichiarano che durante il ricovero i colloqui sul proprio stato di salute con il personale sanitario si sono svolti nel rispetto della riservatezza
Da fare1. Richiedere report al MES2. Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione2. Direttori Area Funzionale
Requisito M26I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza
nd
Standard
85%
Essenziale
NOTA:1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
ATTENZIONE- Dato non disponibile fino a luglio
IndicatoriAttestazione della buona pratica regionale del Centro GRC per la gestione della comunicazione difficile
Requisito M27E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il Pz. (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza
Sì
StandardPresenza
Da Fare1. Predisporre la procedura aziendale di recepimento
(gestione della comunicazione in caso di evento senza danno, ES, reclami post-dimissioni, denunce per lesioni personali, decessi e lesione di diritti)
2. Programmare eventi formativi sulla comunicazione diff.
3. Implementare la procedura (attivazione della procedura in tutti i casi previsti, far partecipare i medici agli eventi formativi, ecc.)
4. Programmare audit interni per la valutazione del livello di adesione agli standard reg
GuidaBuona Pratica Regionale
NOTE:La buona pratica è attualmente in via di deliberazione, ma è già stata approvata dal CSR.
Responsabilità1. Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. e Pz2. Dir. UO Assicurazione Qualità e RP3. Resp.li AF, Dir. UU.OO., Facilitatori GRC4. Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. Pz
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatori1. % di medici che hanno partecipato ad un
corso di formazione sulla comunicazione al paziente
2. % di pazienti che dichiarano che le informazioni ricevute erano comprensibili
Requisito M28Viene promosso un linguaggio adeguato e comprensibile con il paziente ed i familiari
SI
Standard
1. 40%2. Raccolta del dato
Da fare1. Progr.re eventi formativi sulla comunicazione al pz2. Far partecipare agli eventi almeno il 40% dei medici3. Richiedere report al MES4. Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
NOTA:INDICATORE 1: è necessario che i piani formativi aziendali in corso di redazione o da redigere includano corsi sulla comunicazione al pz, TEMPO DI RIFERIMENTO (corsi realizzati e da realizzare): 2008-2012
INDICATORE 2: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa
Responsabilità1. UO Assicurazione Qualità e RP2. Direttori Strutture organizzative3. Dir. UO Progr. e controllo di gestione4. Direttori Area Funzionale
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
INDICATORE : dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.
Indicatore% pazienti che dichiarano di avere avuto informazioni concordanti da operatori sanitari differenti
Da fare1. Richiedere report al MES2. Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione2. Direttori Area Funzionale
Requisito M29La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento
nd
Standard
90%
NOTA:1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
ATTENZIONE- Dato non disponibile fino a luglio
Indicatore
% di pazienti che dichiarano che è stato loro assegnato un medico di riferimento
% pazienti che dichiarano che è stato loro assegnato un infermiere di riferimento
Da fare1. Richiedere report al MES2. Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione2. Direttori Area Funzionale
Requisito M30L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente
nd
Standard
1. 30%2. Raccolta del dato
NOTA:1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
ATTENZIONE- Dato non disponibile fino a luglio
Indicatori1. N° medio di audit svolti per struttura in un anno
2. N° medio di M&M svolte per struttura in un anno
3. % di azioni di miglioramento realizzate in un anno
4. % di eventi sentinella segnalati entro 48 ore
5. % di segnalazioni o pre analisi inserite nel sistema di segnalazione volontaria degli eventi avversi
Requisito M31*Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente
SI
Standard1. 12. 23. Almeno una per ogni audit, 90% ES4. 90%5. Raccolta del dato
NOTE: Ind. 1 e ind. 2 il denominatore è Numero di strutture complesse o strutture semplici dipartimentali. Se più di 2 strutture sono coinvolte nello stesso audit, questo è da considerare per un massimo di 2 strutture. Ind. 3 Lo standard relativo alle azioni di miglioramento è valido solo per gli audit e non per le M&M.
Essenziale
Da fare1. Realizzare per il 2011 tutti gli audit clinici
pianificati2. Rendere sistematica la pratica degli M&M
ResponsabilitàDir. strutture organizzative
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatori% di operatori formati adeguatamente rispetto al piano di formazione regionale
Requisito M32Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente
SI
Standard- 90% per formazione CRM, facilitatori, gruppi
di lavoro; - 70% per formazione di base a tutti gli
operatori
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
IndicatoriPresenza report periodici sulle informazioni raccolte in coerenza con gli indirizzi regionali del Centro GRC
Requisito M33Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri
SI
Standard
Presenza
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatori% ricoveri ripetuti entro 30 giorni con stessa MDC in una qualunque struttura pubblica regionale
FATTORichiesti report al MES
DATI- AF Medica Pescia: 6,34- AF Medica Pistoia: 7,50
Requisito M34E' garantita la qualità delle prestazioni erogate
Sì
Standard
Raccolta del dato
NOTE:sono esclusi i ricoveri relativi ai dimessi per radioterapia e chemioterapia (DRG 409,410,492) e i pazienti con reparto di ammissione in psichiatria
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatore% pazienti che dichiarano ottima o buona l'assistenza ricevuta
% pazienti che raccomanderebbero ad amici e parenti il servizio per farsi curare
Da fare1. Richiedere report al MES2. Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione2. Direttori Area Funzionale
Requisito M35I cittadini / pazienti valutano positivamente il servizio erogato nd
Standard
1. 80% per Ricoveri; 2. 80% per Ricoveri;
NOTA:INDICATORE 1: l’indagine ai pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ord. nei mesi di gen.-apr. 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
ATTENZIONE- Dato non disponibile fino a luglio
Indicatore% di report realizzati per gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico con utilizzo di indicatori di perfomance clinica
Da fare1. Individuare in ciascuna AF i PDTA, i protocolli
terapeutici e/o assistenziali e le procedure su cui redigere un report (comprese le racc. ministeriali)
2. Verificare quanti di questi sono ricompresi nel piano annuale degli audit predisposto dalla Sez. Accreditamento e SP e dalla UO Med. Legale
3. Richiedere la programmazione eventuale di nuove verifiche su percorsi e/o procedure
4. Partecipare attivamente a tutti gli audit programmati
ResponsabilitàDirettori strutture Organizzative
N.B.I Direttori delle strutture organizzative possono contare per la verifica e revisione della qualità delle prestazioni sanitarie su un gruppo di 40 auditor del SGQ e 130 esperti tecnici che, opportunamente formati, sono in grado di pianificare e condurre gli audit clinici. Per attivare i Gruppi di verifica contattare Miria Lucchesi e/o Lorella Fedeli.
Requisito M36Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori
Sì
Standard
1. 70% , revisione cartelle cliniche
Essenziale
NOTA:Il requisito è soddisfatto se vengono redatti report per almeno il 70% degli strumenti clinico-terapeutici in uso. Il numero minimo di protocolli da monitorare è 3, devono essere protocolli condivisi fra tutti i professionisti dell’organizzazione e i report devono essere redatti almeno 2 volte l’anno.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
IndicatoriPresenza di protocolli e procedure che indichino la periodicità dell'aggiornamento
Requisito M37I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati
Sì
StandardPresenza
Da FareAggiornare le procedure in base all’evolversi delle evidenze scientifiche e/o delle normative di riferimento e comunque almeno una volta ogni tre anni
GuidaPA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della documentazione”
ResponsabilitàReferenti del documento
GuidaPA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della documentazione”
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatore% di schede MEWS correttamente compilate
% di registrazioni in cartella clinica di eventuale ordine di non rianimare
% di morti inaspettate per Arresto Cardiaco Respiratorio
Da fare1. Compilare le schede MEWS2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità1. Dir. Strutture organizzative2. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda diaccreditamento entro settembre7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembreIl giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico
Requisito M38Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche
NO*
Standard1. 70%2. Raccolta del dato3. Raccolta del dato
NOTE:1. INDICATORE 1: esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. INDICATORE 2: indicatore sospeso2. Tempi di monitoraggio: non devono essere superiori alle 8 ore per punteggi MEWS inferiori a 3 e non
superiori alle 6 ore per punteggi MEWS superiori a 33. La scheda MEWS deve essere parte integrante della cartella clinica4. Applicazione: in tutti gli ambiti di ricovero (ordinaria e degenza breve) in cui non sia previsto un
monitoraggio strumentale
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
* In via di implementazione dal 1 aprile 2011. La scheda è stata introdotta nella cartella clinica integrata e sono in atto gli eventi formativi. Ad oggi però lo standard non può ritenersi soddisfatto
Indicatori1. Presenza nella documentazione sanitaria delle corrette
registrazioni della valutazione del dolore al giorno e del trattamento effettuato quando la soglia stabilita è superata
2. % di personale a cui è stato diffuso il protocollo aderente a quanto indicato dalla buona pratica regionale
3. % di strumenti informativi aderenti a quanto indicato dalla buona pratica regionale nelle aree di degenza e negli spazi comuni
4. % di personale che ha partecipato ad almeno un'iniziativa sul dolore
5. % pazienti che dichiarano che è stato fatto il possibile per il controllo del dolore
Requisito M39Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso Sì
Standard1. Almeno 3 registrazioni e compliance 80% per le registrazioni
e 100% per i trattamenti2. 80%3. 80%4. 70%5. 90% e 70% per il PS
NOTE: Ind. 1 revisione delle cartelle cliniche (per i Pz in PS che permangono meno di 12 ore si consideri come standard
base 2 registrazioni). Ind. 5 L’indagine ai Pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso
Da fare1. Corretta gestione degli strumenti della BP (Compilare
la CC con la registrazione di almeno 3 valutazioni al giorno; registrare in CC il trattamento del dolore quando viene superata la soglia stabilita; Adozione di protocolli sul trattamento del dolore che prevedano l’intervento automatico dell’ infermiere nella somministrazione dei farmaci analgesici , utilizzare scale validate (VAS).
2. Diffusione e condivisione delle procedure3. Diffusione strumenti informativi (Presenza di cartelloni
informativi e brochure sulla misura del dolore destinati agli utenti)
4. Eventi formativi (corrette modalità di misurazione, ecc..)5. Revisione delle CC per rilevazioni dati6. Richiesta dati MES
Responsabilità1. e 2 Dir. strutture organizzative3. Dir. di Presidio e UO Ass. Qualità e RP4. Direzioni infermieristiche5. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP6. Dir. UO Progr. e controllo do gestione
Indicazioni Le frequenza delle registrazioni può essere adattata alle esigenze delcontesto di riferimento o dello specifico paziente, giustificando la scelta nellaautocertificazione
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatore
% di ricoveri in cui è stata effettuata la valutazione multidimensionale
Da fare1. Compilare gli strumenti di valutazione (schede
ASGO,ecc..) sul grado di autosufficienza del pz2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità1. Coordinatori inf.2. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Se. Accred. e SP
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembreIl giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico
Requisito M40Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc
Sì
Standard
1. 70%
Essenziale
NOTE:1. è necessario che la scheda di valutazione multidimensionale sia considerata parte
integrante della cartella clinica;2. misurazione indicatore numero di schede di valutazione multidimensionale su numero di
cartelle revisionate
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatore% di pazienti che dichiarano che gli sono stati spiegati gli effetti (rischi e benefici) sulla salute dei trattamenti (terapie, interventi, medicazioni, …) a cui sono stati sottoposti
Da fare1. Richiedere report al MES2. Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione2. Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE- Dato non disponibile fino a luglio
Requisito M41Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura
Si
Standard
1. Raccolta del dato
NOTA:1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
INDICATORE : dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.
Indicatore
1. Evidenza della diffusione del report
2. % diffusione delle infezioni correlate all'assistenza (urinarie, ventilazione assistita polmonare, sito chirurgico, sepsi, cateterismo)
Da fare1. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione le
possibili infezioni contratte dal pz durante il ricovero2. Predisporre report e rapporti periodici e loro
diffusione alle strutture organizzative
Responsabilità1. Direzioni PP.OO.2. Dir. PO e CCIO
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembreIl giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico
Requisito M42L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici
Sì
Standard1. Presenza2. % segnalata coerente con la letteratura
internazionale
Essenziale
Indicazioni 1. Considerando l’alta possibilità di under reporting delle infezioni, cercare di identificare anche i potenziali
episodi di infezione. 2. Includere qui le infezioni sul clostridium difficile e fare riferimento alle indicazioni di letteratura
internazionale fornite dal National Nosocomial InfectionsSurveillance (NNIS)del CDC3. Dove non già esistente, istituire un registro per le infezioni ospedaliere4. Misurazione indicatore numero infezioni identificate su numero di cartelle revisionate
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatore 1, per ogni CVC posizionato:
esiste una scheda specifica per la gestione e il monitoraggio o uno spazio dedicato in cartella clinica (medica e infermieristica);
esiste una procedura condivisa con gli operatori (medici e infermieri) e periodicamente rivalutata e aggiornata (ogni anno) per l’applicazione delle principali raccomandazioni
scheda e procedura sono coerenti con la BP regionale
Indicatore 2Tasso di infezioni da CVC per 1.000 giornate pz con CVC
Requisito M43L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC
SI
Standard1. presenza2. coerente con dati di letteratura internazionale
Da fare1. Corretta gestione degli strumenti della BP 2. Condividere la procedura*3. Monitorare internamente il Tasso di Infezioni
da CVC
Responsabilità1. Dir. strutture organizzative
GuidaPA.GRC.22 “Procedura aziendale per la gestione del CVC”
* è presente una procedura aziendale di recepimento della BP e una Procedura applicativa del PO di Pescia. Predisporre anche una procedura applicativa nel PO di Pistoia o condividere e rendere aziendale quella di Pescia.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatori1. L’organizzazione ha adottato un modello
organizzativo per la gestione della TAO coerente con quanto previsto dalla buona pratica regionale
2. % di pazienti che dichiarano che l'organizzazione ha attuato le misure preventive per garantire la sicurezza nell'uso dei farmaci per TAO
Requisito M44Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO)
nd
Standard
1. Documento aziendale2. 50%
Da fare1. Regolamento su prescrizione TAO2. Corsi formazione su gestione TAO ai medici curanti3. Procedura scritta per la valutazione dell’impatto sulla continuità
delle cure (indicatori e standard clinici)4. Opuscoli informativi e tesserini personali5. Poster informativi6. Procedura per gestione esami per test INR7. Richiesta dati al MES8. Analisi dati e compilazione liste
Responsabilità1. Resp. Az. progetto “Farmacomemo”: D. Rafanelli2. G. Panigada e R. Torselli3. D. Rafanelli, G. Pettinà e G. Panigada4. S. Cantini5. Direttori Macrolivelli6. Dir. Macrolivelllo e Dir. Laboratorio analisi7. Dir. UO Program. E controllo di gestione8. Direttori AF
GuidaAll. A delibera GRT n.48/2008
NOTE:1. mettere in atto le azioni concordate nel corso della riunione del 6 luglio 2010 (verbale Prot. 447/AQRP/ACC) 2. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011,
esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
INDICATORE : dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio..
Indicatore
% di pazienti a rischio valutati per ulcere da decubito
Da fare1. Compilare gli strumenti di valutazione2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità1. Coordinatori inf.2. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.Accred.e
SPN.B.: giorni indice per la revisione delle CC27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembreIl giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico
Requisito M45Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione
Sì
Standard
1. 80%
Indicazioni 1. Valutare i pazienti a rischio di ulcere da pressione utilizzando una scheda di screening2. Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione e trattamento delle ulcere con
una scheda ad hoc3. Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica4. Seguire i requisiti definiti nella buona pratica5. Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate
relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatore% di pazienti valutati per rischio nutrizionale (gli strumenti adottati devono avere i requisiti coerenti con quelli indicati dalla buona pratica regionale)
Da fare1. Valutare l’opportunità o meno di implementare la BP2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità1. Direzioni di Presdio2. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.accred.e SP
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembreIl giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico
Requisito M46Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale
No*
Standard
1. 80%
Indicazioni 1. Valutare i pazienti a rischio nutrizionale utilizzando una scheda di screening2. Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione del rischio nutrizionale con una
scheda ad hoc3. Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica4. Seguire i requisiti definiti nella buona pratica5. Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate
relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
* Si prevede la costituzione di un gruppo di lavoro multiprofessionale
Indicatore
% prestazioni realizzate nei tempi concordati
Requisito ME.2.2.1Sono concordati con i servizi di supporto sanitario (diagnostica strumentale e di laboratorio, consulenze...) i tempi di attesa per la consegna dei risultati della prestazione
Standard
90%
NOTA:FONTE DATI: revisione cartelle cliniche 27 maggio
NumeratoreNumero prestazioni realizzate nei tempi concordati
Denominatore
Totale prestazioni effettuate
“REQUISITI SPECIFICI AREA MEDICA”
Da fareRevisione delle cartelle cliniche
Sì
ResponsabileDirezioni di Presidio
DATO1. Da rilevare
Indicatore% di richieste compilate con la diagnosi e la proposta di esame
Requisito ME.2.2.2Il modulo di richiesta relativo agli esami di diagnostica per immagini deve contenere sia il quesito diagnostico che la tipologia di esame da effettuare in termini di proposta
StandardRaccolta del dato (baseline)
NOTA:FONTE DATI: revisione cartelle cliniche 27 maggio
NumeratoreNumero di richieste compilate con la diagnosi e la proposta di esame
Denominatore
Numero di richieste complessive
“REQUISITI SPECIFICI AREA MEDICA”
Da fareRevisione delle cartelle cliniche
Sì
ResponsabileDirezioni di Presidio
DATO1. Da rilevare
IndicatorePresenza di una procedura coerente con gli indirizzi nazionali e regionali del Centro GRC per la gestione del rischio correlato ai dispositivi medici e agli impiantabili
% di STU correttamente compilate secondo le indicazioni della buona pratica regionale
Presenza di un registro per tracciare l'utilizzo degli impiantabili
Da fare1. Rendere disponibili le procedure e il registro2. Corretta compilazione della STU3. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
Responsabilità1. Direzioni di Presidio e Dir. Strutture Organizzative2. Direttori strutture organizzative e Coordinatori inf.3. Direzioni PP.OO
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembreIl giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico
Requisito M47Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili
Sì
Standard1. Presenza procedura2. 80% , revisione cartelle cliniche3. Presenza registro
Essenziale
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
IndicatoreEsistenza di un sistema di segnalazione per pazienti cronici fino a 70 anni
Requisito ME 3.1L'organizzazione adotta un sistema di segnalazione per pazienti cronici con potenziale mancata presa in carico da parte del medico di riferimento
StandardPresenza
NOTA:Non considerare il limite dei 70 anni
“REQUISITI SPECIFICI AREA MEDICA”
Da fareGarantire e documentare la segnalazione della mancata presa in carico dei pazienti cronici da parte del medico di riferimento
Sì
ResponsabileDirettori strutture organizzative
Indicatore% pazienti che dichiarano che le informazioni relative alla dimissione le hanno avute dal medico e/o infermiere di riferimento
Da fare1. Richiedere report al MES2. Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione2. Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE- Potenziale criticità
Requisito M48Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento
Sì
Standard
1. Raccolta del dato
NOTA:1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
INDICATORE : dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.
Indicatori1. Esistenza di protocollo condiviso per i
pazienti con bisogni complessi
2. % ricoveri maggiori di 30 giorni
3. Tasso di dimissioni con attivazione di assistenza domiciliare integrata per 100.000 abitanti
FATTO1. Presenza dei Protocolli (procedure StDop)2. Richiesti report al MES
DATI INDICATORE 2- AF Medica Pescia: 1,01- AF Medica Pistoia: 0,86
Requisito M49La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina genera-le, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.)
Sì*
Standard1. Presenza2. < 1,5% 3. Raccolta del dato
NOTA:Ind. 3 L’indicatore è da interpretarsi come segue: % di dimissioni con attivazione ADI, il numeratore N. di
dimissioni con attivazione ADI e il denominatore N. dimissioni. E’ necessario indicare in cartella l’attivazione di Assistenza domiciliare integrata come modalità di dimissione.
Essenziale
DATI INDICATORE 2- AF Medica Pescia: 0,04 (2 / 5.585)- AF Medica Pistoia: -
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
* Indic. 3 dato disponibile dai report delle strutture territoriali di ADI ma non da flusso SDO poiché al momento non viene compilato lo spazio apposito; sono già in atto azioni
correttive per ovviare a tale non conformità
Indicatore% pazienti che dichiarano che al momento delle dimissioni gli sono state date per iscritto informazioni chiare sulle medicine da prendere a casa
% pazienti che dichiarano che al momento delle dimissioni gli e' stato spiegato cosa tenere sotto controllo una volta rientrati a domicilio
Da fare1. Richiedere report al MES2. Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione2. Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE- Dato non disponibile fino a luglio
Requisito M50Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare nd
Standard
1. 90%2. 90%
NOTA:1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei
mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatore% di lettere di dimissioni compilate correttamente
Da fareRevisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati
ResponsabilitàDirezioni PP.OO., Med.Legale, Sez. Accred. e SP
N.B.: giorni indice per la revisione delle CC27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembreIl giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico
Requisito M51Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi ( es. PUA) e le informa-zioni base contenute nella lettera di dimissioni
Sì
Standard
70%
Essenziale
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
Indicatore% di pazienti che dichiarano di aver avuto prescrizione/fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione
% di pazienti che avevano bisogno di un presidio che dichiarano che questo gli è stato consegnato alla dimissione
Da fare1. Richiedere report al MES2. Analizzare i dati e compilare la lista di
autovalutazione
Responsabilità1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione2. Direttori Area Funzionale
ATTENZIONE- Potenziale criticità
Requisito M52La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione
Sì
Standard
1. Raccolta del dato2. Raccolta del dato
NOTE:1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di
gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze
2. Ind. 1 Il denominatore è da intendersi con il numero dei pazienti intervistati e non il totale dei pazienti
ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Medica”
INDICATORi : dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.
Indicatore
Consenso alla donazione
Requisito ME.3.4.1L'organizzazione ha attivato un sistema efficace di donazione degli organi
Standard
>49%
“REQUISITI SPECIFICI AREA MEDICA”
NumeratoreNumero di segnalazioni di potenziali donatori di tessuti o cornee
Denominatore
Numero decessi eleggibili
Sì
Modificato con circolare giugno 2011
Indicatore Num. Den. Indicatore
Indicatore 1 64 281 22,77Indicatore 2 13 281 4,62
DATI OTT
Il requisito è da intendersi a livello aziendaleIndicatore 1: qualità nel processo di donazione di tessuto corneali (n° donatori di tessuto corneale / n° decessi >= 5 anni e <= 75 anni) Standard: >= 5%Indicatori 2: qualità nel processo di donazione di tessuto osseo, cutaneo, Homografts (n° donatori di tessuto osseo e/o cutaneo e/o Homografts / n° decessi >= 4 anni e <= 75 anni) Standard: >= 2%