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PRIMERA CONFERENCIA MINISTERIAL MUNDIAL
PONER FIN A LA TUBERCULOSIS EN LA ERA DEL DESARROLLO SOSTENIBLE: UNA RESPUESTA MULTISECTORIAL16-17 DE NOVIEMBRE DE 2017, MOSCÚ (FEDERACIÓN DE RUSIA)
RESEÑAS ORIENTATIVAS
© Organización Mundial de la Salud 2017
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Forma de cita propuesta. Primera Conferencia Ministerial Mundial de la OMS. Poner Fin a la Tuberculosis en la Era del Desarrollo Sostenible: Una Respuesta Multisectorial – Reseñas Orientativas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2017. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
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Printed in the Russian Federation.
WHO/HTM/TB/2017.29
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RESEÑAS ORIENTATIVAS PARA LA CONFERENCIA Se han establecido cuatro áreas de resultados para
la primera Conferencia Ministerial Mundial de la
OMS para poner fin a la tuberculosis en la era del
desarrollo sostenible. Como base para los debates de
la Conferencia sobre esas áreas, se han elaborado
reseñas orientativas mediante un proceso de examen y
consultas con los Estados Miembros representados en
el Comité Directivo de la Conferencia, los asociados, los
programas nacionales contra la tuberculosis y el Grupo
Consultivo Estratégico y Técnico de la OMS sobre la
Tuberculosis (STAG-TB). Estas reseñas orientativas
complementan la Declaración de Moscú para Poner
Fin a la Tuberculosis elaborada por Estados Miembros
de la OMS que participarán en la Conferencia. Las
reseñas deben también informar los debates en curso
para la preparación de la Reunión de Alto Nivel de la
Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la
Tuberculosis.
Cada reseña orientativa se estructura distinguiendo
una declaración del problema, una explicación de las oportunidades y los retos, y las medidas propuestas a nivel nacional y mundial.
VISIÓN DE LA CONFERENCIALa Conferencia Ministerial Mundial de la OMS
«Poner fin a la tuberculosis en la era del desarrollo
sostenible: una respuesta multisectorial» tiene por
objetivo acelerar la aplicación de la estrategia de la
OMS Fin a la Tuberculosis —con medidas inmediatas
que aborden las lagunas existentes en el acceso a la
atención y la crisis de tuberculosis multirresistente—
con miras a alcanzar las metas conexas establecidas
por la Asamblea Mundial de la Salud y los Objetivos
de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones
Unidas por medio de compromisos, entregables y
mecanismos de rendición de cuentas nacionales y
mundiales. La Conferencia Ministerial servirá de guía
para la Reunión de Alto Nivel sobre la Tuberculosis
que la Asamblea General de las Naciones Unidas
celebrará en 2018..
FIRST WHO GLOBAL MINISTERIAL CONFERENCE
ENDING TB IN THE SUSTAINABLE DEVELOPMENT ERA: A MULTISECTORAL RESPONSE16-17 NOVEMBER 2017, MOSCOW, RUSSIAN FEDERATION
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Área de resultados 2. Financiación suficiente y sostenible:
Financiación suficiente y sostenible, especialmente de fuentes nacionales, para posibilitar el acceso a unos servicios de atención y prevención contra la tuberculosis enmarcados en sistemas sanitarios y sociales integrales que mitiguen los factores de riesgo y las consecuencias de la enfermedad.
Área de resultados 3. Ciencia, investigación e innovación:
Aumento de la financiación focalizada e intensificación del desarrollo de capacidad para propiciar logros rápidos en la investigación e innovación científicas relacionadas con la tuberculosis.
Área de resultados 4. Marco multisectorial de rendición de cuentas:
Seguimiento de los progresos hacia los ODS y las metas de la Estrategia Fin a la Tuberculosis y los compromisos asumidos en la Declaración, empleando datos de alta calidad, con rendición de cuentas por los Estados Miembros y otras partes interesadas respecto a las medidas requeridas para acabar con la epidemia de tuberculosis.
Área de resultados 1. Cobertura universal de los servicios de atención y prevención contra la tuberculosis:
Reforma de los sistemas, y plena adopción de instrumentos innovadores para optimizar la calidad de la atención y prevención integradas y centradas en las personas, garantizando el acceso a las mismas para que nadie quede rezagado. Esta área de resultados se basa en cinco pistas temáticas, para las cuales se han preparado reseñas orientativas que se usarán en sesiones paralelas durante la Conferencia, además de las sesiones paralelas dedicadas a las cuatro áreas principales de resultados:
Pista temática A. Respeto de la equidad, ética y derechos humanos
Pista temática B. Acción contra la tuberculosis multirresistente como caso de resistencia a los antimicrobianos y amenaza para la seguridad sanitaria
Pista temática C. Intensificación de la respuesta a la coinfección tuberculosis/VIH
Pista temática D. Sinergias entre las respuestas a la tuberculosis y a las enfermedades no transmisibles
Pista temática E. Monitoreo y evaluación de la tuberculosis en el contexto de los ODS.
MA
RCO
MULT
ISECTORIAL DE RENDICIÓN DE CU
ENTA
S
COBERTURA UNIVERSAL DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN Y
PREVENCIÓN CONTRA LA TUBERCULOSIS
FINANCIACIÓN SUFICIENTE Y SOSTENIBLE
CIENCIA, INVESTIGACIÓN E
INNOVACIÓN
Figura 1:
Principales áreas de resultados
* Esta área de resultados abarca también medidas sobre lo siguiente: equidad, ética y derechos humanos; tuberculosis multirresistente, resistencia a los antimicrobianos y seguridad sanitaria; respuesta a la coinfección tuberculosis/VIH, sinergias entre las respuestas a la tuberculosis y las ENT; y monitoreo y evaluación de la tuberculosis.
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ÁMBITO DE RESULTADOS 1
IMPULSAR LA RESPUESTA A LA TUBERCULOSIS EN LAS AGENDAS DE LA COBERTURA SANITARIA UNIVERSAL, LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS Y LOS ODS
Reforma de los sistemas y plena adopción de herramientas innovadoras, para lograr una calidad óptima en la prevención y la atención integradas y centradas en la persona, y garantizar el acceso con el fin de no dejar a nadie atrás.
(Esta nota de orientación general sobre políticas debe leerse junto con las notas de orientación específicas sobre equidad, ética y derechos humanos; tuberculosis multirresistente; tuberculosis y VIH; las enfermedades no transmisibles; y monitoreo y evaluación)
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EL PROBLEMA • El Objetivo de Desarrollo Sostenible 3 (ODS 3)
relacionado con la salud de la Agenda 2030 incorpora dos metas diferenciadas pero estrechamente relacionadas: poner fin a la epidemia mundial de tuberculosis (meta 3.3) y lograr la cobertura sanitaria universal (CSU) (meta 3.8). Poner fin a la epidemia de tuberculosis a través de la cobertura univer-sal de la prevención y atención antituberculosa requiere la aplicación expeditiva de la Es-trategia Fin a la Tuberculosis de la OMS.
• Una respuesta eficaz contra la tuberculosis debe integrar los medios de diagnóstico, fármacos, tecnologías digitales y normas de atención recomendados por la OMS para los diferentes tipos de tuberculosis, y garantizar la atención de grupos de alto riesgo y po-blaciones vulnerables como migrantes, refugiados y presos, a través de un enfoque equi-tativo, ético y basado en los derechos humanos. Es necesario que los gobiernos asuman la plena responsabilidad de garantizar el acceso universal a servicios de gran calidad con-tra la tuberculosis, independientemente de la naturaleza (estatal o no) de los proveedo-res de atención a los que se solicitan los servicios. La respuesta a la tuberculosis multi-rresistente debe ocupar un lugar central en el programa de la resistencia a los
antimi-crobianos (RAM), mientras que la respuesta integrada es crucial en la lucha contra el VIH/la tuberculosis y las enfermedades y afecciones no transmisibles.
• La colaboración multisectorial con la que se espera conseguir los ODS ofrece el marco esencial para poner fin a la epidemia de tuberculosis. Prevenir la tuberculosis abordando los determinantes de la enfermedad y garantizando una atención integral junto con apoyo esencial para todas las personas con tuberculosis requiere colaboraciones dentro y fuera del sector de la salud. A tal fin los ministerios y departamentos gubernamenta-les, en particular los de finanzas, bienestar social, trabajo, justicia, bienestar de las muje-res y los niños, alimentación y agricultura, urbanismo, educación y otros, deben contri-buir a las iniciativas coordinadas por el ministerio de salud.
• Poner fin a la epidemia de tuberculosis exige una elevada rectoría y liderazgo fundamen-tado desde los más altos niveles de gobierno para que los ministerios de salud y los pro-gramas nacionales contra la tuberculosis puedan guiar una respuesta integral e intensifi-cada a la epidemia de tuberculosis, en particular abordando los determinantes de la en-fermedad.
Respu
esta del sector del desarrollo
Resp
uesta del sector de la salud
Respuesta a la
Cobertura sanitaria universal
Objetivos de Desarrollo Sostenible
Poner fin a la epidemia
de tuberculosis
Figura 1:
Respuesta multisectorial a la epidemia de tuberculosis en el marco de la Agenda de los ODS
tu
berculosis
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de tuberculosis entorpecen considerablemente los
grandes esfuerzos sostenidos que son necesarios
para poner fin a la epidemia de tuberculosis.
• Los compromisos adquiridos por los gobiernos de aportar recursos para lograr la CSU deberían
permitir subsanar muchas de las deficiencias
sistémicas. Deben aprovecharse las oportunidades
que presentan los ODS en general y los programas en
pro de la CSU y la RAM en particular para abordar la
prevención de la tuberculosis y la protección social.
Es más, es necesario sacar partido de las reformas
en curso de los sistemas de salud para avanzar
hacia la cobertura sanitaria universal de los servicios
de prevención y atención de la tuberculosis. Contar
con el compromiso sostenido de los niveles políticos
más altos es esencial para luchar contra la epidemia
de tuberculosis y sus determinantes.
• A partir de orientaciones de la OMS y de iniciativas de programas impulsados por los países y los asociados,
se han aplicado varios enfoques innovadores en
diversos entor-nos nacionales. Estos enfoques
repetibles y ampliables son prueba de que hay
formas de abordar las deficiencias persistentes en
la detección y tratamiento de todas las personas
con tuberculosis, por ejemplo: mediante cribados
sistemáticos para detectar la tubercu-losis activa;
logrando la colaboración de todos los proveedores
de atención públicos y privados para garantizar la
gestión óptima y la notificación de todos los casos;
abordan-do la crisis de la tuberculosis multirresistente
de forma integral; integrando la atención de las
comorbilidades; utilizando herramientas digitales
para mejorar la eficiencia; e in-tegrando a las
comunidades y las organizaciones de la sociedad
civil en la lucha contra la estigmatización y la
discriminación a fin de que la lucha para poner fin
a la tuberculosis sea un movimiento popular.
OPORTUNIDADES Y RETOS
• Pese a los importantes progresos logrados en la lucha contra la tuberculosis en los úl-timos decenios, unas 5000 personas todavía mueren cada día por esta enfermedad, que afecta a millones de personas. Más del 40% de los casos de tuberculosis estimados no se detectan ni se notifican y no reciben prevención ni atención de gran calidad. Cua-tro de cada cinco personas con tuberculosis multirresistente no reciben tratamiento adecuado. Casi la mitad de todas las personas con tuberculosis reciben tratamiento sin disponer del resultado de la prueba de VIH. La gestión de las comorbilidades de la tu-berculosis, como la diabetes, el consumo nocivo de tabaco y alcohol o la desnutrición ra-ra vez se integra en la atención antituberculosa. Las deficiencias en la prestación de atención centrada en la persona y los múltiples obstáculos a los que se enfrentan las personas tuberculosas entorpecen su acceso a servicios de prevención y atención de gran calidad contra la tuberculosis. La aplicación y ampliación de modelos de atención y protección social de eficacia probada son de una insuficiencia lamentable.
• Los programas nacionales contra la tuberculosis solo pueden llegar hasta donde lo permitan los sistemas y servicios generales de salud. Los sistemas de salud débiles —ya sean públicos o privados— plantean importantes retos a la prestación de servicios de prevención y atención de gran calidad contra la tuberculosis a todos los que los necesi-tan, especialmente las poblaciones vulnerables y de difícil acceso. Las infraestructuras deficientes, los recursos humanos y financieros inadecuados, la falta de coordinación en el sector, la lentitud en la adopción y aceptación de nuevas herramientas e innovacio-nes, la calidad de atención desigual, el cumplimiento endeble de los reglamentos, el compromiso inadecuado de las comunidades y la sociedad civil y en general la escasa capacidad para montar una respuesta integral a la epidemia
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MEDIDASÁmbito nacional:
Establecer para 2018 una «comisión interministerial nacional sobre la tuberculosis» o equivalente que será convocada por el ministerio de salud en colaboración con la so-ciedad civil y con el Jefe de Estado como patrocinador para impulsar la acción multi-sectorial y abordar los determinantes de la tuberculosis.
Progresar rápidamente hacia la cobertura sanitaria universal para lograr el acceso uni-versal a la prevención y atención de la tuberculosis a través de todos los prestadores de atención públicos y privados adoptando los medios de diagnóstico, fármacos, tec-nologías digitales y normas de
atención recomendados por la OMS para la tubercu-losis, y garantizando la atención de grupos de alto riesgo y poblaciones vulnerables como migrantes, refugiados y presos.
Ámbito mundial:
La OMS, otros organismos de las Naciones Unidas y los asociados coordinarán y pres-tarán apoyo en el ámbito nacional, regional y mundial a través de orientaciones de po-lítica, asistencia técnica, vigilancia, monitoreo y evaluación, y promoción y moviliza-ción de recursos.
TUBE
RCUL
OSI
SRE
PORT
2017
GLO
BAL
TUBE
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OSI
SRE
PORT
2017
GLO
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ACCESO A LA ATENCIÓN
ESTA BRECHA SE CERRARÁ MEJORANDO LA NOTIFICACIÓN, EL DIAGNÓSTICO Y EL ACCESO A LA ATENCIÓN
4,1 MILLONES DE PERSONAS EXCLUIDAS
NO DEJAR ATRÁS A NADIE
6,3 MILLONES DE PERSONAS CON ACCESO A UNA ATENCIÓN
DE CALIDAD A LA TUBERCULOSIS
Fuente: Informe mundial sobre la tuberculosis 2017
Figura 2:
Acceso a la atención
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EL PROBLEMA• La Estrategia Fin a la Tuberculosis de la OMS se apoya
en un enfoque basado en los derechos humanos, en particular los principios de no discriminación, equidad, participación, valores éticos, acceso a la justicia y rendición de cuentas. Las metas de 2030 no se alcanzarán a menos que esos principios se apliquen de forma explícita a todas las personas – «sin dejar a nadie atrás».
• Sin embargo, las medidas para mejorar el acceso a servicios de prevención y atención de calidad y éticamente correctos, que hagan frente a las violaciones de derechos humanos y combatan los determinantes sociales de la tuberculosis, avanzan con excesiva lentitud. Si no se adoptan medidas urgentes, las poblaciones vulnerables y marginadas, como los muy pobres, los migrantes, los refugiados y los presos, continuarán quedando rezagadas y con una carga de tuberculosis desproporcionadamente
Una respuesta equitativa, éticamente correcta y basada en los derechos humanos que dé prioridad a las personas afectadas por la pobreza, la enfermedad, la estigmatización y la marginación, incluida una acción mundial frente a la difícil situación de los migrantes y contra los riesgos especiales a los que se enfrentan otros grupos vulnerables, como los presos.
ÁMBITO DE RESULTADOS 1 EJE TEMÁTICO A
RESPETO DE LA EQUIDAD, LA ÉTICA Y LOS DERECHOS HUMANOS
alta. Los ministros de salud tienen la oportunidad
de colaborar con diferentes sectores, por ejemplo
otros ministerios como el de justicia, bienestar social,
trabajo, interior y finanzas, y con la sociedad civil
y las comunidades, para tratar de solucionar este
problema.
• Millones de migrantes no tienen acceso a los
servicios de salud y siguen siendo invisibles en
varios importantes diálogos internacionales, bien en
el contexto de la migración masiva impulsada por
crisis agudas o de la migración económica o debida
a las desigualdades. Dadas las necesidades urgentes
relacionadas con migrantes y refugiados en todo el
mundo, en las medidas indicadas a continuación
se presta una atención especial a esos grupos de
población.
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OPORTUNIDADES Y RETOS
• Las poblaciones vulnerables y marginadas soportan la carga de la tuberculosis de una forma
que no es equitativa. Entre estas poblaciones se
incluyen: las comunidades pobres y afectadas
por la inseguridad alimentaria, los presos, los
migrantes, los refugiados, las minorías étnicas, los
mineros y otras personas que trabajan y viven en
entornos propicios al riesgo, las personas mayores,
las mujeres y niños marginados, los consumidores
de drogas y los que consumen demasiado alcohol.
Estos grupos se enfrentan a importantes obstáculos
para acceder a servicios sanitarios de calidad y a
otros servicios, por trabas sociopolíticas, culturales,
jurídicas y relacionadas con cuestiones de género,
así como por violaciones directas de sus derechos
humanos. Entre estos obstáculos se incluyen la
discriminación, la estigmatización, la marginación y
los costos económicos catastróficos. Es importante
que la cobertura universal y los mecanismos de
protección financiera, como se indica en las reseñas orientativas de los ámbitos de resultados 1 y 2, atiendan las necesidades de las poblaciones
vulnerables y marginadas.
• Falta de representación para hacer oír su voz y de participación real: A las personas afectadas, así
como a las poblaciones vulnerables y marginadas,
muy rara vez se les facilitan medios sistemáticos
para que participen activamente en la concepción,
aplicación y evaluación de iniciativas en pro de la
salud y el desarrollo y que sean específicas contra
la tuberculosis en los ámbitos nacional y mundial.
• La falta de prácticas éticas y/o las violaciones de los derechos humanos no son infrecuentes:
ejemplos sistémicos o específicos de detenciones
involuntarias de personas tuberculosas; migrantes
a los que se niega acceso a los servicios de
salud y/o se les deporta pese a estar enfermos
o en tratamiento; personal de salud que trabaja
en entornos poco seguros; doble rasero con
respecto a la atención de salud dada a los presos;
estigmatización y discriminación de personas
por tener tuberculosis, a menudo agravadas por
factores vinculados al género, la raza, la religión,
la etnia, etc.; pacientes que reciben atención
de escasa calidad, o que son castigados por no
adherirse al tratamiento, cuando lo que necesitan
es atención y apoyo. La prevención y atención
antituberculosas pueden conllevar también
protecciones inadecuadas de daños involuntarios,
por ejemplo durante la vigilancia epidemiológica,
el intercambio de datos, las pruebas de detección
en la población y la investigación clínica.
• Los gobiernos pueden encontrarse con dificultades en el establecimiento de una política o en su puesta en marcha o aplicación práctica para proteger y
promover los derechos humanos y la equidad,
especialmente en las poblaciones antedichas.
Para proteger a todas las personas de los riesgos
de transmisión de la enfermedad, muchas partes
interesadas tienen responsabilidades compartidas
y derechos, en particular los afectados por
enfermedades infecciosas, pero más destacadas
son las de los gobiernos, en tanto que garantes. Los
gobiernos deben proteger los derechos humanos y
promover los derechos y la calidad de vida de los
afectados por la tuberculosis y las comunidades
de las que proceden. Asimismo, deben colaborar
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• Colaboración y empoderamiento: Es crucial que
haya una mayor colaboración y empoderamiento
de los pacientes tuberculosos, sus familias, la
sociedad civil, en particular los representantes de
poblaciones marginadas, y el personal de salud
con las instancias normativas, los parlamentarios
y el poder judicial. La iniciativa de la OMS Engage
TB, la declaración conexa de la sociedad civil para
poner fin a la tuberculosis y la financiación del
Programa sobre Comunidad, Derechos Humanos
y Género del Fondo Mundial se encuentran entre
los esfuerzos por fortalecer la colaboración. Es
más, muchos asociados, en particular la OMS y
la Alianza Alto a la Tuberculosis, permiten que la
voz de los afectados se oiga y resuene más alto.
• Nuevas orientaciones, herramientas y datos: En los
dos últimos años se ha publicado, en apoyo de la
elaboración, medición, acción y colaboración sobre
la equidad, la ética y los derechos humanos en la
respuesta a la tuberculosis, una serie de nuevas
orientaciones y herramientas, que es necesario
aplicar con rigor.1
con diferentes sectores y agentes, como los de la
salud, trabajo, interior, justicia, bienestar social o
vivienda, entre otros.
• Los movimientos a gran escala de migrantes y refugiados generan desafíos especiales y urgentes para garantizar el acceso a los servicios de
salud y la continuidad de atención de personas
afectadas que cruzan fronteras; desafíos como
la estigmatización y discriminación debidas a la
nacionalidad, el género, la religión, el estado de
salud o la percepción sin fundamento de mayor
riesgo para las poblaciones de acogida.
• Las trabas sociopolíticas, culturales, jurídicas y relacionadas con las cuestiones de género están
profundamente arraigadas, pero la Agenda 2030
para el Desarrollo Sostenible arroja esperanza para
la eliminación de esas trabas mediante esfuerzos
concertados, en particular de la sociedad civil y
los legisladores, y marcos adecuados de rendición
de cuentas.
• Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS): La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible
promueve la interacción entre la eliminación de
la pobreza, la equidad, la justicia y los derechos
humanos de forma más explícita que las anteriores
metas de desarrollo.
1. La OMS ha publicado nuevas orientaciones éticas para la aplicación de la Estrategia Fin a la Tuberculosis (Ethics Guidance for the implementation of the End TB Strategy). En la publicación Implementación de la Estrategia Fin de la TB: Aspectos Esenciales se recogen orientaciones generales sobre la aplicación de intervenciones en pro de la equidad, la ética y los derechos humanos. La Alianza Alto a la Tuberculosis y el PNUD han elaborado herramientas de evaluación que están en proceso de aplicación: a) evaluación de la cuestión de género en la respuesta a la tuberculosis y b) evaluación del entorno jurídico. El Fondo Mundial requiere la evaluación de cuestiones conexas en las notas conceptuales de los países, dispone de un sistema de reparación para toda violación de los derechos humanos que se sospeche que ocurre en proyectos financiados, y está tratando de reforzar el establecimiento de programas por medio de iniciativas sobre cuestiones comunitarias, de derechos humanos y de género con apoyo de los países. La OMS, el Fondo Mundial, la Alianza Alto a la Tuberculosis, el PNUD, USAID y otros trabajan para mejorar los datos disponibles sobre personas afectadas por tuberculosis desglosados por procedencia geográfica, edad, sexo/género y grupo de riesgo, y para impulsar medidas entre grupos específicos, como los niños y los mineros con tuberculosis.
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• En los marcos de rendición de cuentas para las
respuestas mundiales al VIH/sida y la salud infantil
en las Naciones Unidas se definen las funciones
de los gobiernos en tanto que garantes y rectores
de las medidas de todas las partes interesadas
en materia de derechos. La lucha antituberculosa
podría beneficiarse de la adopción de un sólido
marco o carta de rendición de cuentas similar.
• Existen varios recursos y documentos de orientación
nuevos sobre migración y tuberculosis.2,3
• Medidas en los programas mundiales generales sobre migración, refugiados y salud: Los debates
mantenidos en la Asamblea Mundial de la Salud
en relación con el marco y plan mundial sobre
migración y salud, y la adopción, prevista para
2018, del Pacto mundial de las Naciones Unidas sobre los refugiados y el Pacto mundial de las Naciones Unidas para una migración segura, ordenada y regular abren nuevas posibilidades.
Estas primeras iniciativas de alto nivel, junto con
los eventos de alto nivel de 2017 y 2018, podrían
propiciar un cambio positivo para la salud de los
casi mil millones de migrantes de todo el mundo.
MEDIDAS Comprometerse a aplicar las medidas recogidas
en la Declaración de Moscú para poner fin a la
tuberculosis, a través de enfoques que protejan
y promuevan la equidad, la ética, la igualdad de
género y los derechos humanos para combatir la
tuberculosis, y estén basados en principios de sa-
lud pública sólidos y con fundamento científico.
A fin de promover la cobertura sanitaria universal
como parte de la Agenda 2030 para el Desarrollo
Sostenible, dar prioridad, según proceda, a grupos
y poblaciones de alto riesgo en situaciones vulne-
rables como las mujeres y los niños, los pueblos
indígenas, los trabajadores sanitarios, las personas
mayores, los migrantes, los refugiados, los des-
plazados internos, los presos, las personas con
VIH/sida, las personas que consumen drogas, los
mineros, los pobres de zonas urbanas y rurales, y
las poblaciones insuficientemente desatendidas.
Apoyar la elaboración de un marco de rendición
de cuentas multisectorial que esté basado en en-
foques que protejan y promuevan la equidad, la
igualdad de género, los derechos humanos y la
ética, con antelación a la reunión de alto nivel de
la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre
la tuberculosis, para hacer un seguimiento de los
progresos hacia la meta recogida en los ODS de
poner fin a la tuberculosis.
2. La OMS y la Organización Internacional para las Migraciones han adaptado los elementos de la Estrategia Fin a la Tuberculosis a las necesidades de los migrantes y de la tuberculosis, y la OMS y ACNUR han puesto de relieve las medidas destinadas a los refugiados. En el Marco de la OMS para la eliminación de la tuberculosis se presta una atención especial a los grupos de mayor riesgo, entre los que se incluyen los migrantes. Algunas oficinas regionales de la OMS cuentan con marcos para la colaboración transfronteriza en el ámbito de la tuberculosis y la migración, o para la labor en entornos de emergencia y conflicto. La política del Fondo Mundial sobre entornos operativos conflictivos y los proyectos subregionales sobre la tuberculosis entre los migrantes están aportando recursos dedicados a la cuestión, como TB REACH, de la Alianza Alto a la Tuberculosis; además, la OIM ha puesto en marcha un portal virtual con información sobre la tuberculosis y la migración.
3. La plataforma electrónica Consilium de la European Respiratory Society/OMS y TB Net de los Estados Unidos, son ejemplos de herramientas que utilizan en diferentes países los proveedores de salud o los responsables de salud pública para fomentar una mejor atención centrada en el paciente y la continuidad de la atención cuando hay desplazamiento transfronterizo. Los responsables de salud pública y salud de los migrantes de cinco países con baja incidencia de tuberculosis (Australia, Canadá, Estados Unidos, Nueva Zelandia y Reino Unido), junto con la OIM, la OMS y el ECDC colaboran para ayudar a unificar/sincronizar sus políticas antituberculosas para los migrantes/inmigrantes e intensificar su colaboración con países con cargas elevadas de tuberculosis; existen también algunas experiencias de colaboración transfronteriza en la atención y derivación de pacientes tuberculosos, en particular en países con carga elevada de la enfermedad, en todas las regiones de la OMS. Por ejemplo, los países de África meridional han colaborado en la compilación de documentación/armonización de las orientaciones y herramientas contra la tuberculosis, dado el número elevado de mano de obra migrante, especialmente en el sector minero.
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ÁMBITO DE RESULTADOS 1 EJE TEMÁTICO B
ACCIÓN CONTRA LA TB-MDR COMO AMENAZA PARA LA RAM Y LA SEGURIDAD EN SALUD
EL PROBLEMA• Actualmente una epidemia devastadora en el
centro de la resistencia antimicrobiana (RAM) pasa desapercibida y por lo tanto, es gravemente descuidada: la tuberculosis drogorresistente, la en-fermedad RAM de transmisión aérea más frecuente y letal del mundo. Más del 50% de la carga mundial estimada de tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR) ocurre en pacientes con TB no sometidos previamente a tratamiento, lo cual indica niveles elevados de transmisión.
• Los pacientes con TB-MDR necesitan un tratamiento prolongado (a menudo de hasta dos años) con medicamentos de segunda línea costosos, sumamente tóxicos y mucho menos eficaces, y disponibles solamente en un número limitado. Es más, alrededor de un tercio de los pacientes con TB-MDR los regímenes de segunda línea ya han dejado de ser eficaces de-bido a una resistencia adicional y el 6% tienen la llamada tuberculosis extensamente resis-tente (TB-XDR), lo cual reduce drásticamente sus opciones de curación.
Luchar contra la TB-MDR como una crisis mundial y amenaza para la seguridad en salud y destacarla dentro del marco de la agenda mundial de resistencia antimicrobiana (RAM)
• La TB-MDR y TB-XDR sigue constituyendo una
crisis mundial de salud pública: La OMS ha
esti-mado que en 2016, 600 000 casos nuevos
necesitaron tratamiento para TB-MDR y 240 000
muertes de TB-MDR se presentaron en el mundo.
Sin embargo, en los informes de los países a la
OMS se observa que solo el 41% de los pacientes
con TB notificados en todo el mundo se some-
ten a pruebas para detectar la drogorresistencia,
que solo el 22% de los que lo necesitan inician
el tratamiento para TB-MDR y que tan solo el 54%
de estos finalizan el tratamiento con éxito (figura
1). Es más, una gran proporción de casos de TB-
XDR son de nueva transmisión y los bro-tes de TB
MDR/XDR con resultados sumamente letales han
provocado emergencias de salud pública en varios
países.
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OPORTUNIDADES Y RETOS
• Los pacientes con TB-MDR se enfrentan a
sufrimientos prolongados y atroces y a menudo a discapacidad permanente durante el tratamiento,
además de las dificultades económicas de-vastadoras, estigmatización y discriminación. Los servicios de salud se enfrentan a numerosos
retos éticos, jurídicos y de derechos humanos, dada la transmisión continuada por vía aérea de la enfermedad, con brotes explosivos en lugares donde se congregan muchas personas (Caja 1).
• La respuesta mundial a la crisis de TB-MDR determinará si se logran las metas de la Estrategia Fin a la Tuberculosis de la OMS; sin embargo, hasta
ahora la respuesta a la TB-MDR ha sido pobre. Para evitar una catástrofe humanitaria de grandes
dimensiones será fundamental incrementar drásticamente la voluntad política para priorizar brechas graves en la prestación de los servicios de
salud, y respaldarla con mayor financiación para ofrecer diagnóstico universal, tratamientos eficaces y apoyo integral a los pacientes.
• La crisis de TB-MDR pone de relieve muchos de
los retos a los que se enfrentarán los esfuerzos generales por contener la RAM y subraya los elementos cruciales que son esenciales para el control de las enfermedades infecciosas resistentes
a los medicamentos en los países: vigilancia de buena calidad, diagnósticos rápidos de
drogorresistencia, iniciación rápida del tratamiento
apropiado, prevención y control adecuados de las infecciones y buenos sistemas de prestación de atención, con personal de salud debidamente
capacitado. Además, los problemas que plan-tea el tratamiento de la TB-MDR pueden ser indicio de la preparación de un país o institución para enfrentarse a la RAM.
• Las innovaciones en las plataformas de diagnóstico, la logística y las tecnologías digitales para compartir datos pueden utilizarse para vincular los programas de tuberculosis y de RAM en el ámbito de país. Los sistemas transversales existentes como los marcos regulatorios, los siste-mas de vigilancia y la infraestructura para los servicios de laboratorio y el control de infecciones son otros de los recursos disponibles para los gobiernos que aplican planes contra la RAM.
• La crisis de TB-MDR no se puede enfrentar de la manera habitual. Es necesario abordarla con un espíritu de urgencia impulsado por mecanismos de financiación innovadores, enfoques multi-sectoriales e intervenciones catalizadoras (Caja 2). En el ámbito mundial, al menos dos iniciati-vas de alto nivel presentan enormes oportunidades de abordar la TB-MDR en el marco de pro-gramas de salud más amplios:
- El Plan de Acción Mundial de la OMS sobre la Resistencia a los Antimicrobianos (RAM), que hace un llamado al establecimiento de alianzas inclusivas, multisectoriales e innovadoras pa-ra fomentar el desarrollo de antibióticos, el uso responsable de medicamentos, la investiga-ción y desarrollo coordinados de nuevos medicamentos, medios de diagnóstico y vacunas (en estrecha colaboración con la industria), con estrategias para garantizar la asequibilidad y el acceso para todos;
- la Agenda Mundial de Seguridad en Salud Mundial (AMSM), un esfuerzo entre naciones, organizaciones internacionales y la sociedad civil para acelerar el avance hacia un mundo seguro y protegido de las amenazas de las enfermedades infecciosas y promover la seguri-dad mundial en salud como prioridad nacional e internacional (https://www.ghsagenda.org).
14
490 000
Casos nuevos de TB-MDR en 2016 (con otros 110 000 casos de TB resistente a
la rifampicina elegibles para tratamiento de 2a línea)
153 000
casos de TB RR/MDR detectados en 2016
130 000
pacientes iniciaron tratamiento de TB-MDR en 2016
54%tasa de éxito terapéutico
en pacientes con TB RR/MDR que iniciaron tratamiento en 2014
Figura 1:
Respuesta mundial a la TB-MDR, 2016
Caja 1:
Retos para poner en marcha una respuesta eficaz a la crisis mundial de la TB-MDRB-
Sufrimiento prolongado de poblaciones afectadas como resultado de dificultades económi-cas, discapacidad, estigma y discriminación.
Tensiones éticas, legales y de derechos humanos entre el deber de proteger a los individuos y el deber de proteger la salud pública.
Abordando las debilidades comunes del sistema de salud a cualquier respuesta a la RAM: vigilancia, diagnóstico, tratamiento apropiado con medicamentos efectivos, control de infec-ciones, sistemas de atención centrados en el paciente y en la gente, recursos humanos. .
15
MEDIDASÁmbito nacional:
Declarar la TB-MDR como una crisis de salud pública nacional que requiere una respuesta1 de emergencia (Caja 3)
Ámbito mundial y regional:
Establecer con carácter de urgencia un espacio prominente para la crisis de la TB-MDR en el marco de la agenda mundial de RAM y de la AMSM, que incluya la investigación y desarrollo de in-tervenciones innovadoras.
compromiso para una mayor financiación y flexibilidad de inversión a fin de apoyar a los países a acelerar la respuesta a la TB-MDR a través de
planes nacionales de emergencia.
Caja 2:
Innovaciones que deben aprovecharse para ofrecer una respuesta más efectiva a la crisis mundial de TB-MDR
Las plataformas innovadoras de diagnóstico, la logística y las tecnologías digitales de atención al paciente e intercambio de datos pueden vincular los programas de TB y RAM.
Los sistemas transversales para regulaciones, sistemas de vigilancia, medios diagnósticos y con-trol de infecciones son otros de los recursos disponibles para los gobiernos que implementan planes de RAM y la respuesta de TB-MDR.
Enfoques multisectoriales e intervenciones catalizadoras para subsanar brechas técnicas y de financiación.
• El Plan de Acción Mundial de la OMS sobre la Resistencia a los Antimicrobianos (RAM), que hace un llamado al establecimiento de alianzas inclusivas, multisectoriales e innovadoras pa-ra fomentar el desarrollo de antibióticos, el uso responsable de medicamentos, la investiga-ción y desarrollo coordinados de nuevos medicamentos, medios de diagnóstico y vacunas (en estrecha colaboración con la industria), con estrategias para garantizar la asequibilidad y el acceso para todos;
• la Agenda Mundial de Seguridad en Salud Mundial (AMSM), un esfuerzo entre naciones, organizaciones internacionales y la sociedad civil para acelerar el avance hacia un mundo seguro y protegido de las amenazas de las enfermedades infecciosas y promover la seguri-dad mundial en salud como prioridad nacional e internacional (https://www.ghsagenda.org).
1 Declarar una emergencia nacional supondría invocar todas las medidas disponibles y adecuadas en el ámbito de país (por ejemplo, la legislación de salud pública) para abordar la TB-MDR como emer-gencia nacional/crisis nacional/evento nacional importante de salud a fin de catalizar y acelerar una respuesta nacional adecuada. En el Marco de Respuesta a Emergencias (MRE) de la OMS (http://www.who.int/topics/emergencies/es/) se especifican las funciones y responsabilidades de la OMS al respecto y se ofrece un enfoque común para su labor en las emergencias. El MRE también puede ser útil para guiar las funciones y responsabilidades de la acción gubernamental en la declara-ción y gestión de emergencias de ámbito nacional. El MRE es independiente del Reglamento Sanita-rio Internacional (RSI) (http://www.who.int/ihr/about/es/), que es un instrumento jurídico internacional por el que los países se comprometen a responder a los riesgos agudos para la salud pública que pueden atravesar las fronteras y poner en peligro a los habitantes de todo el mundo. La TB-MDR no figura en estos momentos en el listado de eventos de notificación obligatoria del RSI.
16
Caja 3:
Componentes esenciales y algunas opciones de apoyo para la puesta en marcha de una respuesta de emergencia a una crisis nacional de TB-MDR-MDR
Componentes esenciales
Armonización con las recomendaciones de la OMS para la prevención, el diagnóstico, el trata-miento y la atención de la TB-MDR, con criterios éticos sólidos y protección de los derechos humanos, mediante la actualización de las guías nacionales
Plan financiado para la introducción paulatina en todo el país de medios de diagnóstico molecu-lar rápidos como prueba de elección para evaluar a las personas en las que se sospeche TB.
Examen acelerado de expedientes para el registro de nuevas medicinas.
Plan financiado para la renovación paulatina de los centros de atención de salud a fin de gar-antizar que cumplan los estándares de control de infecciones para prevenir la transmisión de TB.
Plan financiado para la capacitación y conservación de los recursos humanos necesarios para el manejo de al TB-MDR.
Iniciativas que pueden apoyar la respuesta de emergencia a una crisis nacional de TB-MDR
La Agenda Mundial de Seguridad en Salud (https://www.ghsagenda.org), un esfuerzo multi-nacional y multilateral para acelerar el avance hacia un mundo seguro y protegido de las ame-nazas de las enfermedades infecciosas.
El Procedimiento de registro colaborativo de la OMS permite acelerar el registro a través de la mejora del intercambio de información entre el Programa de Precalificación de Medicamentos (PQP) de la OMS y las autoridades nacionales de regulación de medicamentos.
El Marco de Respuesta a Emergencias de la OMS, en el que se especifican las funciones y re-sponsabilidades de la Organización al respecto y se ofrece un enfoque común para su labor en las emergencias (http://www.who.int/topics/emergencies/en/).
17
ÁMBITO DE RESULTADOS 1 EJE TEMÁTICO C
RESPUESTA ACELERADA A LA COINFECCION TB/VIH
EL PROBLEMA • La infección por el VIH es uno de los mayores
factores de riesgo para contraer tuberculosis (TB),
que a su vez es la principal causa de muerte entre
las personas con VIH. Desde la publicación de la
política de la OMS sobre actividades de colaboración
TB/VIH en 2004, revisada en 2012, la respuesta a la
TB asociada al VIH se ha ampliado enormemente, lo
que ha permitido salvar unos 6,2 millones de vidas
en todo el mundo entre 2005 y 2016, equivalente a
una reducción del 45% en las muertes por 100.000
habitantes. En 2016, el 57% de los pacientes con
TB notificados sa-bían su estado de VIH (82% en
la Región de África) y el 85% de los coinfectados
con VIH iniciaron tratamiento antirretroviral. Estas
cifras contrastan las de 2004, cuando solo el 3%
de los pacien-tes de TB conocían su estado de VIH
y el 54% de las personas con VIH habían iniciado
el trata-miento antirretroviral. Cerca de un millón de
personas con VIH que iniciaron atención del VIH re-
cibieron tratamiento preventivo de TB en 60 países,
en comparación con 12,000, informados por solo
tres países en 2004.
Atención integrada para todas las personas afectadas por TB y VIH, con énfasis en eliminar las muertes por TB entre personas con VIH.
• Pese al impacto de las herramientas disponibles
actualmente para la reducción de la morbilidad y
la mortalidad, se estima que en 2016 un millón
de personas con VIH contrajeron tuberculosis, de
las cuales 370.000 murieron. Las personas con
VIH que reciben antirretrovirales esenciales para
su supervivencia siguen teniendo un riesgo hasta
cinco veces mayor de contraer tubercu-losis. Las
autopsias revelan que hasta el 64% de los casos
de prevalencia de TB entre adultos con VIH y
casi la mitad de los casos de TB asociada al VIH
no estaban diagnosticados en el momento de la
muerte. Se estima que en 2016 cerca del 36%
de todas las personas con VIH que contraje-ron
TB murieron por esta causa. Ello contrasta con el
12% de muertes entre los pacientes de TB sin VIH
en ese mismo año y resalta una inequidad que es
necesario abordar con urgencia.
18
• Se necesita acelerar la respuesta a la coinfeccion TB/VIH para poner fin a las muertes por TB entre
las personas viviendo con VIH. En la Asamblea
General de las Naciones Unidas de junio de 2016,
los Estados Miembros firmaron la Declaración Política sobre el VIH y el SIDA: en la vía rápi-da para acelerar la lucha contra el VIH y poner fin a la epidemia del SIDA para 2030, en la que se
incluía la meta de reducir en un 75% las muertes
por TB entre las personas con VIH para 2020. Es
necesario adoptar medidas políticas con urgencia
para catalizar la aceleración de intervenciones
que permitan logar esta meta y poner fin a las
muertes por SIDA debidas a una enfermedad que
puede prevenirse y curarse.
OPORTUNIDADES Y RETOS
• Del millón de casos estimados de confección TB/VIH, cerca del 54% no recibió atención en 2017. La lentitud en la adopción e implementación de
las últimas tecnologías diagnósticas, cru-ciales
para diagnosticar TB en personas con VIH (por
ejemplo, Xpert MTB/RIF y LF-LAM) es un obs-
táculo para la detección temprana de casos. La implementación de rayos-X digitales, prue-bas dia-gnosticas para múltiples enfermedades y la distri-bución estratégica de herramientas de diagnóstico rápido de TB en los servicios de salud dedicados a la atención del VIH ayudarían a reducir los re-
trasos en el acceso al diagnóstico y al tratamiento
esencial para la supervivencia. Los entornos y co-
munidades en los que prevalecen la TB y el VIH,
como cárceles, comunidades mineras y barrios marginales urbanos, ofrecen oportunidades para el tamizaje focalizado de TB junto con pruebas del VIH.
0
600 000
500 000
400 000
200 000
300 000
Núm
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is
20202019201820172016201520142013201220112010
Año
* La superficie sombreada representa los intervalos de incertidumbre
Muertes estimadas por tuberculosis entre personas viviendo con VIHMeta
Figura 1:
Avances hacia el logro de la meta de la Reunión de Alto Nivel de las Naciones Unidas de reducir en un 75% las muertes por TB entre las personas con VIH para 2020, en comparación con 2010.
19
• La lenta adopción de políticas e implementación de
intervenciones clave como el tratamiento preven-
tivo de TB han socavado los intentos de minimizar
la carga y el impacto de la TB asociada al VIH. Se
ha demostrado que el tratamiento preventivo de
TB reduce la mortalidad entre perso-nas con VIH
en un 37%, independientemente del tratamiento
antirretroviral, tras cinco años de seguimiento.
Sin embargo, 18 de los 30 países prioritarios para
TB/VIH no informaron sobre la administración de
tratamiento preventivo en 2016, con coberturas
con variaciones enormes en-tre los países que
informaron, yendo del 2% en Indonesia al 73%
en Zimbabwe. Nuevos y más cortos tratamientos
preventivos y dosis fijas combinadas son promete-
dores para catalizar la expansión del tratamiento
preventivo de TB.
• La excesiva verticalidad, la falta de coordinación
en la planificación y programación entre TB y VIH
y la prestación de servicios separados para am-
bas afecciones, crean barreras al diagnóstico y
tratamiento tempranos de la TB asociada al VIH,
entorpeciendo el seguimiento del paciente a lo
largo del cuidado continuo y socavando resultados
de tratamiento de TB exitosos entre personas con
VIH.
• La inadecuada implicación y asignación de recur-sos por parte de los programas nacionales de VIH y TB provocan inequidad en el acceso a los servi-
cios vitales que necesitan las personas afec-tadas
por TB y VIH. Iniciativas como la nota conceptual
única para solicitar la financiación del Fondo Mu-
ndial han demostrado su utilidad para acercar los
programas de TB y VIH para una planificación
conjunta.
• El frecuente desbalance en la distribución de los
servicios de TB y VIH llama hacia la descentra-li-zación y ofrece oportunidades para expandir la atención integrada en un solo sitio. En la era del
enfoque multisectorial de los Objetivos de Desar-
rollo Sostenible, plataformas todavía sin explotar para integrar servicios TB/VIH como los servicios
de salud reproductiva, de la madre, el recién naci-
do y el niño y los servicios de reducción de daño,
presentan oportunidades para am-pliar el acceso.
• La adopción a gran escala en los países de las
recomendaciones de la OMS para ofrecer TAR a
todas las personas viviendo con VIH, así como el
impulso creado por la Declaración Política de las
Naciones Unidas para poner fin a la epidemia de
SIDA y las metas de los ODS, ofrecen inmensas
oportunidades para acelerar los esfuerzos por re-
ducir la incidencia de la TB y la mortalidad entre
las personas con VIH.
20
MEDIDASSe requiere liderazgo e impulso políticos para
enfocar e intensificar esfuerzos que permitan reducir
considerablemente las muertes por TB entre personas
viviendo con VIH y reducir la inequidad, a través de la
expansión acelerada de intervenciones para abordar
la TB asociada al VIH.
Ámbito nacional:
Ampliar rápidamente el acceso a actividades TB/VIH centradas en el paciente, integradas y colaborativas con objeto de poner fin a las muertes prevenibles debidas a TB entre per-sonas viviendo con VIH/SIDA. Entre ellas se incluyen: la adopción y expansión rápidas de políticas y herramientas recomendadas por la OMS para la prevención efectiva a través del tratamiento pre-ventivo de la TB y la cobertura universal del TAR y control de la infecciones; el diagnóstico temprano de la TB asociada al VIH y la TB-MDR por medio de algoritmos y medios diagnósticos rápidos y con-fiables; y el tratamiento temprano del VIH y la TB y TB-MDR. Es necesario fomentar un entorno que favorezca la programación conjunta entre TB y VIH para lograrlo y garantizar la prestación de servi-cios de calidad, integrados y centrados en el paciente. Para la programación conjunta es esencial el compromiso conjunto de los recursos, el establecimiento de órganos de coordinación comunes fun-cionales y que rindan cuentas, y la armonización de componentes cruciales dentro del sistema de salud, en particular los sistemas de información en salud, los servicios de laboratorio y diagnóstico, los sistemas de adquisiciones y gestión
de la cadena de suministro, el personal de salud, la financia-ción, así como la participación de las comunidades y poblaciones clave, y la colaboración con otros sectores claves.
Ámbito mundial y regional:
Coordinar la asistencia técnica y el apoyo a los países para detectar cuellos de botella y hacer un seguimiento al avance para poner fin a las muertes por TB entre personas vi-viendo con VIH. Las organizaciones internacionales y sus socios deben coordinarse y garantizar la armonización de la asesoría técnica a fin de respaldar la expansión, garantizando que una atención integrada sea un requisito mínimo para la programación conjunta entre TB y VIH.
Armonizar las actividades de investigación TB/VIH para garantizar acceso equitativo a nuevas herramientas que permiten acelerar la eliminación de las muertes por TB y garantizar la prevención efectiva, la detección temprana y el tratamiento temprano de la TB y TB/MDR asociada al VIH.
Establecer mecanismos para el intercambio de experiencias entre regiones y países a fin de promover y catalizar las buenas prácticas en la expansión de las intervenciones. Entre las buenas prácticas se deben incluir la colaboración multisectorial para llegar a poblaciones vulnerables o con mayor riesgo y la participación de la comunidad y la sociedad civil en la planificación, implementa-ción y monitoreo y evaluación para garantizar una atención centrada en el paciente.
Figura 2: Prevención EFECTIVA
de la TB mediante tratamiento preventivo y cobertura universal
del tratamiento antirretroviral
Diagnóstico TEMPRANO de VIH asociada a TB/MDR
utilizando herramientas y pasos diagnósticos rápidos y confiables
Tratamiento TEMPRANO de la infección por VIH y TB/MDR, incluido el
tratamiento empírico de TB
Eliminación de muertes
prevenibles por TB entre personas
con VIH
Programación conjunta e
integración de servicios TB/VIH
Nuevas herramientas e investigación
Acc
ión
polí
tica
21
EL PROBLEMA• Las epidemias de tuberculosis y de ENT se ensañan
especialmente con los países de ingresos bajos y
medianos (PIBM). Seis de esos países acaparan
el 60% de los nuevos casos de tuberculosis y más
del 75% de las muertes por ENT se registran en
los PIBM.
• Cada año, 38 millones de personas mueren por
ENT, principalmente por diabetes, en-fermedades
cardiovasculares, cánceres y neumopatías
crónicas. De esas muertes, apro-ximadamente 15
millones son prematuras (entre los 30 y 70 años
de edad) y en su ma-yoría podrían haberse evitado.
Es más, las enfermedades no transmisibles, en
particular los problemas de salud mental, causan
sufrimiento y discapacidad enormes a largo plazo.
Esas enfermedades y sus factores de riesgo están
ligados a la tuberculosis de varias formas:
• La diabetes, el tabaquismo, el uso nocivo del
alcohol, la exposición ambiental al polvo de sílice y
la contaminación del aire de interiores aumentan el
riesgo de tuberculosis. Dada la elevada prevalencia
de esas enfermedades, una gran parte de la carga
de mor-bilidad por tuberculosis puede atribuirse a
las ENT y a sus factores de riesgo.
Medidas sinérgicas y conjuntas contra la tuberculosis y las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo
ÁMBITO DE RESULTADOS 1 EJE TEMÁTICO D
SINERGIAS ENTRE LAS RESPUESTAS A LA TUBERCULOSIS Y A LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
• Mientras que la obesidad aumenta en el ámbito
mundial e impulsa la diabetes, en los PIBM sigue
prevaleciendo la desnutrición, que es un destacado
factor de riesgo de la tuberculosis y complica su
atención.
• En tanto que factores de riesgo habituales para la
tuberculosis, las principales ENT son comorbilidades
frecuentes entre las personas que acceden a cuidados
contra la tu-berculosis. Estas afecciones y factores
de riesgo complican el tratamiento antitubercu-loso
y contribuyen a resultados terapéuticos deficientes,
incluida la muerte.
• Es más, la tuberculosis puede incrementar el
riesgo de ENT o agravar las ENT que se padecen,
en particular la neumopatía obstructiva crónica, el
cáncer de pulmón, la des-nutrición, la diabetes,
los problemas de salud mental y las enfermedades
cardiovascula-res.
• Las epidemias entrecruzadas de tuberculosis y
ENT comparten muchos determinantes sociales
subyacentes, como cuestiones relacionadas con la
pobreza, las condiciones de vida y de trabajo, y la
protección social y financiera.
22
• En consecuencia, los progresos contra la tuberculosis
dependen de los avances en la prevención y la
atención integrada de las ENT.
En el cuadro 1 se muestra el número de casos de
tuberculosis atribuibles a determinados factores de
riesgo. La desnutrición por sí sola contribuye casi
el doble que el VIH, debido a la gran cantidad de
población expuesta. Para conseguir los hitos y metas
de la Estrategia Fin a la Tuberculosis será fundamental
reducir el riesgo de que las personas infectadas lleguen
a padecer la enfermedad.
OPORTUNIDADES Y RETOS
• En la Declaración política de la Reunión de Alto Nivel de 2011 de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles se toma nota de
los vínculos entre las ENT y algunas enfermedades
transmisibles y se promueve la inclusión de las
respuestas a las ENT en otros programas, en
particular los de la tuberculosis.
• En el Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020, refrendado por la Asamblea Mundial
de la Salud, se reconoce la necesidad de impulsar
al máximo la prevención, detección y tratamiento
de las ENT y las enfermedades infecciosas por
medio de plataformas y enfoques comunes. En la
Es-trategia Fin a la Tuberculosis, refrendada por
todos los Estados Miembros en 2014, se subraya
también dicha interacción y se pone de relieve
la necesidad de atención, apoyo y prevención
integrados y centrados en el paciente. En ambos
instrumentos se reconoce la función de la cobertura
sanitaria universal, la protección social, el alivio de
la pobreza y otras iniciativas, en particular la acción
sobre los determinantes sociales de la salud.
Factor de riesgo Riesgo relativo^
Personas expuestas
(millones en 2015)
FAP*(%)
Casos de tuberculosis atribuibles
(millones en 2015)
Desnutrición 3,1 - 3,3 734 18 1,9
Infección por VIH 22 36 9,4 1,0
Tabaquismo 1,6 - 2,5 1047 7,9 0,83
Diabetes 2,3 - 4,3 460 7,5 0,79
Abuso del alcohol 1,9 - 4,6 407 4,7 0,49
^ Lancet. 22 de mayo de 2010;375(9728):1814-29; VIH: razón de tasas de incidencia en 2015
*Fracción atribuible poblacional (mundial)
Cuadro 1.
Casos de tuberculosis atribuibles a determinados factores de riesgo1
1. Informe mundial de la OMS sobre la tuberculosis 2017
23
• Los Objetivos de Desarrollo Sostenible contienen
las ambiciosas metas para 2030 de reducir en un
tercio la mortalidad prematura por ENT mediante
prevención y tratamien-to y de poner fin a la
epidemia de tuberculosis. Las medidas que se
tomen para lograr otros ODS contribuirán a la
prevención de las ENT y la tuberculosis.
• La Declaración de Bali de 2015 sobre la tuberculosis y la diabetes fue un hito político en el que se demostró
la importancia de la integración. La Declaración
constituye un com-promiso multisectorial y
multipartito para abordar de forma conjunta las
epidemias co-nexas de tuberculosis y diabetes.
• La Asamblea General de las Naciones Unidas
celebrará la primera reunión de alto nivel sobre la tuberculosis en 2018, y también llevará a cabo un
examen exhaustivo de los progresos logrados en
la prevención y el control de las ENT en la tercera Reunión de Al-to Nivel de las Naciones Unidas sobre las ENT en 2018. Ello ofrece la oportunidad de
movilizar los compromisos y recursos políticos de alto
nivel y lograr la colaboración de los asociados para
poner fin a una de las enfermedades infecciosas
más letales y frenar la mortalidad prematura por
las ENT, mediante iniciativas complementarias y
soluciones audaces e innovadoras.
• Pese a la existencia de datos probatorios y
orientaciones, existen pocas iniciativas de
planificación, aplicación y financiación coordinadas
para conjugar esfuerzos contra la tu-berculosis y las
ENT.
• Muchas personas con ENT no son diagnosticadas, o
lo son demasiado tarde. A menos que se refuercen
los sistemas de salud para que puedan ofrecer
diagnósticos tempranos y atención asequible y de gran
calidad, los resultados en materia de ENT seguirán
siendo deficientes, y con efectos secundarios en la
tuberculosis.
• Si bien ha habido progresos considerables en todo el
mundo en la cobertura terapéutica y los resultados de
la tuberculosis, es necesario que los países actúen con
más rapidez en la prevención, detección y tratamiento
de la enfermedad para poder reducir todavía más la
transmisión y cumplir las metas mundiales. Contribuye
al problema que la tu-berculosis no se diagnostique
en las personas con ENT. Sin servicios primarios de
salud sólidos y perfectamente integrados, con cribado
bidireccional para la tuberculosis y las ENT y cadenas
de derivación eficaces en función de las necesidades,
no se obtendrán nuevos logros ni se mejorarán los
existentes.
• Un tercio de la población mundial tiene infección
tuberculosa latente y actualmente en muchos países
la reactivación de la infección latente a enfermedad
activa es una fuerza impulsora de la tuberculosis más
importante que la transmisión reciente. A menos que
las ENT se prevengan y gestionen con eficacia, seguirán
contribuyendo a las elevadas ta-sas de conversión de
la tuberculosis latente a la tuberculosis activa.
• Los planes, marcos, estrategias y declaraciones
anteriores abren la puerta a medidas de colaboración
específicas, en particular:
- Gestión integrada: Las respuestas a la tuberculosis
y las ENT requieren una gestión de la enfermedad
a largo plazo, bien organizada y centrada en la
persona, en la ma-yoría de casos centrándose
en la atención primaria integrada. Si se mejora la
aten-ción primaria de salud mediante una gestión
integral de las ENT se incrementará la capacidad
de gestión de la tuberculosis, en particular las
comorbilidades. En el mar-co de la atención primaria
de salud en particular hay posibilidades para
combinar es-trategias de comunicación sanitaria y
de colaboración comunitaria, oportunidades para
coordinar la formación del personal de salud, la
facilitación combinada o coor-dinada de promoción,
prevención, medios de diagnóstico, tratamiento y
atención, incluida la detección de casos, la gestión
basada en protocolos, el cribado bidireccio-nal, la
observancia y seguimiento de la medicación, el
monitoreo sistemático de pa-cientes y de programas,
y el refuerzo de los mecanismos de derivación, en
conso-nancia con el enfoque general de los sistemas
de salud.
24
- Planes y recursos nacionales: Aunque ha aumentado
la proporción de países que cuentan con políticas
nacionales operativas sobre las ENT y la tuberculosis,
con un presupuesto para su aplicación, muchos
países, sobre todo los PIBM, siguen tenien-do
dificultades para pasar del compromiso a la acción.
Reconocer la estrecha inter-acción entre las ENT y
la tuberculosis e identificar oportunidades para la
integración de políticas y programas puede acelerar
las respuestas nacionales.
- Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales: La necesidad urgente de fomen-tar el acceso a
tecnologías sanitarias y medicamentos esenciales
contra las ENT y la tuberculosis que sean seguros,
efectivos, asequibles y de calidad asegurada puede
abordarse mediante una estrategia intensificada
de investigación e innovación que se base en
las enseñanzas extraídas en torno al fomento del
descubrimiento, el desarrollo, la adquisición de
medicamentos, su distribución, el fortalecimiento
de la capacidad de los proveedores y la aceptación
rápida de nuevas herramientas, alian-zas,
intervenciones y estrategias.
- Alianzas nacionales e internacionales: Para ofrecer
respuestas eficaces de salud pú-blica a la amenaza
que presentan la tuberculosis y las ENT se requieren
coaliciones y alianzas sólidas en los gobiernos
y a través de enfoques pansociales. El estableci-
miento de esfuerzos de colaboración basados en
resultados y las alianzas entre go-biernos y agentes
no estatales, además de proteger las políticas de
salud pública de influencias indebidas de todo tipo
de conflictos de interés, son componentes esen-
ciales de las hojas de ruta contra la tuberculosis
y las ENT que abarcan el periodo en-tre 2018 y
2030. Esto es especialmente pertinente dada la
escasez de recursos y las demandas no satisfechas
de prestación de asistencia técnica, conocimientos,
espe-cialistas – los servicios y los canales bilaterales
y multilaterales pueden fortalecer las capacidades
nacionales.
MEDIDASÁmbito nacional:
Reforzar el compromiso político, la promoción y los recursos para dar prioridad, finan-ciar y permitir la coordinación de las políticas y programas contra la tuberculosis y las ENT aplicando un enfoque integrado que esté centrado en las personas, y que se cen-tre en los servicios de atención primaria de salud y comunitarios con capacidades y per-sonal
sanitarios adecuados;
Velar por que todas las personas puedan acceder a servicios de salud de gran calidad contra la tuberculosis y las ENT, sin causar dificultades
financieras a los pacientes y las familias afectadas;
Establecer un mecanismo o comisión de alto nivel multisectorial y multipartito, lidera-do por el sector de la salud, para asegurar la rendición de cuentas con respecto a la atención integrada, y garantizar la participación y refrendo de todas las partes
interesa-das pertinentes.
Ámbito mundial y regional:
Mejorar la prestación de asistencia técnica mediante canales bilaterales y multilatera-les con objeto de fortalecer las capacidades nacionales para combinar con eficacia las respuestas a la
tuberculosis y a las ENT;
Hacer un llamamiento a los donantes internacionales para incrementar la coordina-ción y armonización con las necesidades y prioridades nacionales, en particular para armonizar la cooperación internacional con los planes nacionales de lucha contra la tu-berculosis y las ENT, con apoyo a
enfoques combinados;
Promover la intensificación de la investigación y la innovación para impulsar al máxi-mo la aplicación, la ampliación y los efectos de los enfoques
combinados;
Promover y fortalecer las coaliciones multipartitas y las alianzas interdisciplinares en apoyo de las intervenciones y servicios contra la tuberculosis y las ENT.
25
EL PROBLEMA • Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)
y la Estrategia Fin de la TB de la OMS incluyen metas ambiciosas para TB (Cuadro 1) y los ODS
incorporan otras metas e indicadores que influi-rán
independientemente si se logran o no las metas
de TB.
• Es necesario intensificar y expandir el monitoreo y evaluación de la TB a fin de hacer un segui-
miento confiable de los indicadores, evaluar los
avances hacia las metas e impulsar medidas
multisectoriales específicas que son necesarias
para poner fin a la epidemia. Ello permitirá refor-
zar el componente de «monitoreo» del marco de
rendición de cuentas multisectorial que se ela-
borará entre la Conferencia Ministerial Mundial de
la OMS y la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea
General de las Naciones Unidas sobre TB en 2018.
Seguimiento de los avances hacia las metas de los ODS y de la Estrategia Fin de la TB basado en datos de buena calidad, utilizando los resultados para impulsar las medidas necesarias para poner fin a la epidemia de TB.
ÁMBITO DE RESULTADOS 1 EJE TEMÁTICO E
MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LA TB EN EL CONTEXTO DE LOS ODS
• Para ello será fundamental la disponibilidad y utilización de datos de buena calidad proceden-tes de los sistemas de información y las encuestas nacionales. Entre ellos se incluyen los siste-mas
nacionales de registro civil y de vigilancia electrónica
basada en casos, encuestas sobre cos-tos a los que
se enfrentan los afectados por TB y sus familias, y
el análisis de las tendencias en los indicadores de
los ODS que tienen impacto en TB.
26
• Puede utilizarse una lista de chequeo de la OMS para la vigilancia de TB con objeto de evaluar si
los sistemas nacionales de notificación de TB
satisfacen las normas de calidad y cobertura, y
se-leccionar las medidas necesarias para subsanar
las deficiencias.
• La transición desde una vigilancia que presenta los datos agregados y en formato papel a la vigilancia electrónica basada en casos requiere
una preparación cuidadosa. Se dispone de orien-
taciones de la OMS y de asistencia técnica de los
socios.
• Algunos países cuentan con sistemas nacionales de registro civil con codificación para causas de
muerte desde hace más de un siglo. En muchos
otros países es necesario crearlos o perfec-cionarlos
(Figura 2), como se requiere también en el ODS 17.
• Se debe evitar el riesgo de que la vigilancia rutinaria de la TB sea demasiado compleja ana-diendo un
número excesivo de variables que sería mejor
recoger en encuestas.
OPORTUNIDADES Y RETOS
• El monitoreo y evaluación de los indicadores específicos de TB están perfectamente estableci-
dos en el ámbito mundial y nacional.
• La OMS ha elaborado un marco de monitoreo para los ODS relativos a la TB que incluye 14 indicadores sobre los siete objetivos relacionados a los determinantes más amplios de la epi-demia de TB (Cuadro 2). Los datos para estos indicadores
se recopilarán como parte de los pro-cesos de
monitoreo de los países y de las Naciones Unidas
• En muchos países se han establecido sistemas nacionales para la vigilancia electrónica de la TB basada en casos (Figura 1) que pueden utilizarse
para medir directamente la incidencia de la tu-
berculosis a partir de las notificaciones de casos
en los países si se ajustan a las normas de cali-
dad y cobertura. También pueden utilizarse para
monitorear los indicadores operacionales de la
Estrategia Fin de la TB, y facilitar enormemente
análisis más complejos, por ejemplo por edad, sexo
y ubicación (es decir, subnacionales), como se
requiere en el ODS 17. Dichos análisis permi-ten
adaptar y orientar la respuesta geográficamente y
para grupos de población específicos.
Cuadro 1:
Metas e indicadores de TB establecidos en los ODS y en la Estrategia Fin de la TB
Meta 3.3 de los ODS, fijada para 2030: Poner fin a la epidemia de TB (indicador: incidencia)
Estrategia Fin de la TB: tres indicadores generales y metas conexas
- Incidencia de TB: Reducción en un 80% para 2030 en comparación con 2015.
- Número de muertes por TB: Reducción en un 90% para 2030 en comparación con 2015.
- Porcentaje de pacientes con TB cuyos hogares sufren gastos catastróficos debidos a la TB : cero para 2020
Estrategia Fin a la Tuberculosis: diez principales indicadores operacionalesCobertura del tratamiento anti-TB; tasa de éxito de tratamiento de TB; porcentaje de pacientes con TB cuyos hogares enfrentan gastos catastróficos debidos a la TB; porcentaje de pacientes con TB sometidos a una prueba rápida de detección en el momento del diagnóstico; cobertura del tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente (ITBL) en niños <5 y personas con VIH; cobertura de la investigación de los contactos; cobertura de la prueba de sensibilidad a medicamentos anti-TB; pruebas de detección del VIH en pacientes con TB; cobertura del tratamiento con nuevos medicamentos anti-TB; tasa de letalidad.
27
MEDIDASÁmbito nacional:
Garantizar que existen y se usan los datos
necesarios para efectuar un seguimiento
confiable de la epidemia de TB, evaluar los
avances hacia el logro de las metas e impulsar
los esfuerzos en la res-puesta, en particular por
los siguientes medios:
• Estableciendo (o manteniendo) sistemas
nacionales de vigilancia electrónica para TB
basada en casos y sistemas nacionales de
registros vitales con códigos para la causa de
muerte que cum-plan las normas de calidad
y cobertura.
• Efectuando encuestas periódicas de los costos
a los que se enfrentan los pacientes con TB
y sus familias.
• Utilizando el marco de los ODS relativo a la
TB para analizar determinantes más amplias
de TB que orienten la acción multisectorial.
Ámbito mundial y regional:
La OMS dará cuenta anualmente en su informe
mundial sobre TB de la situación de la epidemia
de tuberculosis, los avances hacia las metas y
las tendencias en los determinantes de TB más
amplios que hacen parte de los ODS.
La OMS y sus socios proporcionarán orientaciones
y apoyo a los esfuerzos por fortalecer la in-
formación nacional de salud y el análisis y uso de
los datos, bajo los auspicios del Grupo de Tra-bajo
Mundial de la OMS sobre Medición del Impacto
de la TB.
Cuadro 2:
Marco de monitoreo de los ODS relativos a la TB: 14 indicadores para los que hay evidencia de un vínculo directo con la incidencia de TB, bajo 7 objetivos
ODS 3 (Garantizar una vida sana y promover el bienestar)
- Prevalencia del VIH, tabaquismo (entre las personas de ≥15 años de edad), diabetes y trastornos por consumo de alcohol (cuatro factores de riesgo que son determinantes para TB)
- Cobertura de servicios de salud esenciales (indicador compuesto que incluye la cobertura de tratamiento de TB como uno de los 16 indicadores trazadores); porcentaje de gastos totales de salud que son de bolsillo; gastos de salud por habitante (tres indicadores relativos a la cobertura universal en salud)
ODS 1, 2, 7, 8, 10 Y 11
- ODS 1 (Poner fin a la pobreza): proporción de la población que vive por debajo del umbral internacional de la pobreza; proporción de la población cubierta por sistemas/bases de protección social
- ODS 2 (Poner fin al hambre): prevalencia de la desnutricion
- ODS 7 (Energía asequible y limpia): proporción de la población que utiliza principalmente combustibles y tecnologías no contaminantes
- ODS 8 (Crecimiento económico sostenido): PIB por habitante
- ODS 10 (Reducción de las desigualdades): coeficiente de Gini relativo a la desigualdad de los ingresos
- ODS 11 (Ciudades y comunidades sostenibles): proporción de población urbana que vive en tugurios, asentamientos precarios o viviendas inadecuadas
28
Figura 2:
Calidad de los datos sobre la causa de muerte procedentes del registros vitales nacionales en 2016
Figura 1:
Países con (verde oscuro) y sin (verde claro) vigilancia electrónica nacional para TB basada en casos
QualityHighMediumLowVery low or no VR
Sample registration system
Calidad
29
Alta
Media
Baja
Muy baja o registro civil inexistente
Sistema de registro de muestras
Financiación suficiente y sostenible, especialmente de fuentes nacionales, para posibilitar el acceso a unos servicios de atención y prevención de la tuberculosis enmarcados en sistemas de salud y protección social integrales que mitiguen los factores de riesgo y las consecuencias de la enfermedad.
ÁMBITO DE RESULTADOS 2
FINANCIACIÓN SUFICIENTE Y SOSTENIBLE
3030
EL PROBLEMA• Si no se logra mejorar sensiblemente la financiación
de la cobertura sanitaria universal (CSU), será imposible poner fin a la epidemia de tuberculosis, así como acabar con los gastos catastróficos que afrontan los hogares afectados por la enfermedad. Una financiación sostenible será inviable si no se consigue ya una financiación diversificada y más cuantiosa. En lo tocante a la respuesta específica a la tuberculosis, actualmente existe un déficit de financiación anual de US$ 2300 millones, de los US$ 9200 millones necesarios solo en 2017 en los países no pertenecientes a la OCDE.1 Para el año 2020, las necesidades totales superarán los US$ 12 000 millones, según el Plan mundial para poner fin a la tuberculosis 2016-2020 de la Alianza Alto a la
Tuberculosis.
• La inversión en servicios de prevención y atención contra la tuberculosis es una medida que reporta grandes dividendos y una de las opciones más rentables entre las inversiones para el desarrollo, con un beneficio de US$ 43 por cada dólar invertido, según los informes sobre la era posterior
a 2015 del Consenso de Copenhague.
• La crisis de salud pública provocada por la tuberculosis multirresistente continuará si no se inyectan de inmediato fondos nacionales y mundiales para medios diagnósticos, medicamentos y asistencia,
y tiene consecuencias para la seguridad sanitaria según muestran los últimos análisis realizados2.
• La reducción de los gastos directos es un problema grave por solucionar, que sigue afectando a demasiados países en lo que atañe a las consultas al generalista, los medios de diagnóstico y los medicamentos antituberculosos de segunda línea (a veces también los de primera línea), y a ellos se suman los gastos indirectos que conlleva la búsqueda de tratamiento. La situación es particularmente angustiante para los pacientes con tuberculosis multirresistente. A fin de paliar esos problemas, se necesitan reformas de la financiación sanitaria, así como un crecimiento de las inversiones en protección social, que pueden vincularse para atender a los hogares con tuberculosis que lo necesiten.
• Por consiguiente, es necesario que los ministros de salud, finanzas, planificación y desarrollo social y sus asociados públicos, privados y de la sociedad civil defiendan la CSU e inviertan en ella, incluidas las inversiones necesarias para poner fin a la epidemia de tuberculosis, monitorear eficazmente la financiación y establecer correctamente las prioridades para lograr una prevención, atención y protección social de calidad.
Figura 1:
Gasto directo como porcentaje del gasto total en salud, 2014.
Out-of-pocket expenditure as a percentage of total health expenditure, 2014a
Percentage
≤15
16–29
30–44
≥45
No data
Not applicable
a Data for 2015 will be available in December 2017.
Source: Data extracted from WHO’s Global Health Expenditure Database (http://apps.who.int/nha/database/Home/Index/en).
1 Véase la Reseña orientativa 4, referente a las necesidades urgentes de financiación para la investigación y la innovación. 2 Véase la Reseña orientativa 6, sobre la respuesta a la tuberculosis multirresistente como amenaza para la seguridad sanitaria, incluida
la financiación
a Los datos correspondientes a 2015 estarán disponibles en diciembre de 2017
Fuente: Base de Datos sobre el Gasto Mundial en Salud (http://apps.who.int/nha/database/Home/Index/en)
31
OPORTUNIDADES Y RETOS • Lecciones de los países con mejores resultados en
la financiación interna: varios países de ingresos
bajos y medianos están formulando y aplicando
políticas sólidas de CSU, recaudando más ingresos
e invirtiendo más en salud. Conviene seguir
examinando sus efectos en la tuberculosis en esos
contextos.
• La OMS elaboró en 2017 un informe sobre la Factura sanitaria de los ODS que aporta una base de datos
probatorios acerca del gasto requerido para alcanzar
las metas de salud de los ODS en los países de
ingresos bajos y medianos, y presentó distintos
escenarios de evolución de la financiación.
• En lo referente a la financiación específica para la tuberculosis, como se muestra en la figura 2 con datos del Informe mundial de la OMS sobre
la tuberculosis, la mayoría de los países con alta
carga de esta enfermedad tienen aún abultados
déficits de financiación de sus presupuestos para
la tuberculosis. Además, los presupuestos previstos
deberían ser más ambiciosos, por lo que es probable
que sus déficits crezcan si no se adoptan medidas
urgentemente para aumentar esas inversiones. Como
puede verse, la proporción de financiación interna de
los presupuestos para tuberculosis entre los países
más afectados varía de forma considerable en todos
los grupos de ingresos, aunque no tanto en los países
de ingresos bajos. Hay que analizar más a fondo la
variabilidad de las asignaciones presupuestarias y la
priorización de los componentes del gasto por países.
Es necesario también optimizar los indicadores
disponibles para mejorar la rendición de cuentas sobre
los compromisos financieros nacionales relacionados
con funciones de salud pública específicas contra la
tuberculosis, como complemento de la medición de
las inversiones globales en salud, y es que ambas
cosas son fundamentales para avanzar hacia la meta
de poner fin a la enfermedad.
• Muchos gobiernos no invierten lo suficiente en salud y
necesitan mejorar sus ingresos y la gestión del gasto
público. A consecuencia de ello, como muestra la
figura 1 los desembolsos directos representan una
gran proporción del gasto de los países en salud.
• El Fondo Mundial aporta financiación de crucial
importancia para las funciones y la atención de
salud pública contra la tuberculosis en muchos
países de ingresos bajos y medianos. Es de lejos
la mayor fuente de financiación internacional de la
lucha antituberculosa. El Fondo Mundial, la OMS
y otros asociados están ayudando a los países a
utilizar esos recursos de manera eficiente, a la vez
que estimulan la financiación interna y otras fuentes
de financiación innovadoras. En algunos países,
por ejemplo de Europa oriental y de las Américas,
la atención se centra en la transición desde los
recursos del Fondo Mundial, y en garantizar la
continuidad y la calidad de los productos adquiridos
y otras inversiones.
• Son muy pocos los organismos donantes bilaterales que aportan fondos bilaterales para la lucha
antituberculosa, aunque se ha constatado que tal
ayuda opera como un complemento importante
de la financiación multilateral pues potencia el
diálogo sobre la financiación nacional y respalda
técnicamente los mayores flujos de fondos
procedentes del Fondo Mundial.
• La prevención y atención de la tuberculosis debe
ir acompañada de intensas actividades nacionales
de protección social. Sin embargo, la OIT ha
señalado que a nivel mundial solo un 27% de la población tiene acceso a una cobertura social suficiente, y las inversiones en este ámbito como
porcentaje del PIB varían desde solo un 0,5% en
África hasta un 6% en Europa occidental.
32
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Internos Fondo Mundial Externos (excl. FM) Déficit presupuestario
Países de ingresos medianos altos
Países de ingresos medianos bajos
Países de ingresos bajos
Federación de RusiaChina
SudáfricaBrasil
TailandiaNamibiaAngola
Papua Nueva GuineaIndia
ZambiaCongo
FilipinasKenya
IndonesiaMyanmar
NigeriaLesotho
Viet NamCamboya
BangladeshPakistán
RPD CoreaRepública Centroafricana
RU TanzaníaEtiopía
ZimbabweLiberia
RD CongoMozambiqueSierra Leona
Figura 2:
Porcentajes de financiación de la lucha antituberculosa por origen de los fondos para 30 países con alta carga de la enfermedad, promedios del periodo 2013-2016.
33
• Hay enfoques innovadores que pueden ayudar a aumentar la eficiencia y repercusión de las inversiones. Los nuevos medios diagnósticos y las opciones de cibersalud pueden reducir las demoras en el diagnóstico de los pacientes y la carga de trabajo de los sistemas sanitarios. Pautas de medicación más cortas permiten reducir la duración de los tratamientos, y gestionando bien los suministros es posible reducir los recursos desechados. Las compras estratégicas –que vinculan el pago a proveedores con beneficios definidos como medio de incentivar la prestación adecuada de tales servicios– pueden arrojar mejores resultados para las personas afectadas por la tuberculosis.
• Los flujos de financiación mundial de la salud procedentes del Fondo Mundial y otras fuentes de financiación tienen potencial para aumentar sus aportaciones en los próximos años Los países de ingresos altos pueden seguir fomentando la toma de conciencia sobre los beneficios asociados a las inversiones mundiales en la lucha contra la tuberculosis como forma de reducir los riesgos de salud pública dentro de sus fronteras.
• La financiación bilateral adicional de la lucha antituberculosa, como la de los aportantes más relevantes al Fondo Mundial, puede contribuir en gran medida a reforzar el apoyo y la capacidad. Ello abarca la asistencia técnica, la adaptación de nuevas políticas, la puesta en marcha de innovaciones, el monitoreo y evaluación, y las investigaciones operacionales. El apoyo recibido hasta la fecha ha contribuido a los buenos resultados de la financiación del Fondo Mundial. El apoyo bilateral complementario de otras prioridades sanitarias mundiales también
ha demostrado tener efectos positivos sustanciales.
• La financiación mixta de la salud es un ámbito
prometedor, que comprende la combinación de
fondos públicos y privados, así como la vinculación
de fuentes internacionales de financiación. La
tuberculosis brindó un ejemplo de búsqueda de
soluciones de este tipo a principios de la década
de 2000, con una reducción de los tipos de interés
de los fondos proporcionados por el BIRF (Banco
Mundial) hasta condiciones de favor para China
gracias a la cofinanciación aportada por el Gobierno
del Reino Unido. Se observa un incremento de las
iniciativas de colaboración bilateral y multilateral para
la financiación de la salud. También hay ejemplos de
financiación público-privada para facilitar el acceso
a nuevos medios diagnósticos y medicamentos,
como ocurre con la colaboración del UNITAID, el
Gobierno de los Estados Unidos y la Fundación Bill
y Melinda Gates. Están aumentando las inversiones
de responsabilidad social de las empresas, y la
realización de inversiones puntuales para posibilitar el
tratamiento de la tuberculosis y reducir la transmisión
debería ser una opción atractiva para las entidades
privadas, pues hay medios para cuantificar los
resultados.
• Hay sistemas prometedores de transferencia de efectivo
y otras formas de protección social en la mayoría de
los países más castigados por la tuberculosis. Si
bien la cobertura en cuestión es aún limitada, es
posible establecer vínculos intersectoriales para que
esas prestaciones lleguen a los hogares pobres y
vulnerables afectados por la enfermedad, y atenuar
así sus problemas económicos.
34
MEDIDASÁmbito nacional:
Aumentar la financiación interna para conseguir una financiación suficiente al objeto de acelerar los progresos hacia la cobertura sanitaria universal y alcanzar los hitos de la meta Fin a la Tuberculosis de la OMS en 2020 y más adelante, con sistemas de financiación sanitaria que: a) lleguen a los grupos pobres y vulnerables; b) permitan que proveedores públicos, privados y de la sociedad civil adopten medidas eficaces contra las enfermedades transmisibles; c) aporten financiación para las actividades nacionales contra la tuberculosis, con aumentos factibles en los países de ingresos bajos, medianos bajos y medianos altos, y financiación plena hacia la eliminación de la enfermedad en los países de ingresos altos; y d) colaboren cuando sea necesario con los asociados que ahora aportan financiación, así como con otros asociados públicos y privados que participen en mecanismos innovadores de financiación.
Acelerar las iniciativas tendentes a eliminar los gastos catastróficos que sufren los hogares afectados por la tuberculosis, mediante: a) actividades de financiación de la salud; b) medidas adoptadas en función de los resultados de los estudios sobre el costo asociado a los pacientes con tuberculosis; c) medidas que brinden acceso a nuevos y eficaces instrumentos y a sistemas de atención y prevención centrados en las personas/pacientes; d) una financiación reforzada de la protección social, incluidos otros servicios sociales necesarios, asistencia social, alimentos y seguridad en el empleo.
Ámbito mundial y regional:
Ampliación y diversificación de la financiación de la salud, especialmente contra la tuberculosis, en particular:
• El Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria debe proseguir sus
intensas actividades de movilización de recursos
y, junto con sus asociados, ayudar a los países a
potenciar al máximo el uso de todas las fuentes
de recursos.
• El Fondo Mundial, los organismos bilaterales de
desarrollo, el Banco Mundial y los bancos de
desarrollo regionales han de buscar financiación adicional contra la tuberculosis, ya sea para los
sistemas de salud, la respuesta a la coinfección
tuberculosis/VIH, la multirresistencia o la
resistencia a los antimicrobianos, o la asistencia
técnica para la transferencia de políticas, el
monitoreo y evaluación, y la investigación
operacional, y a través de otros enfoques
como la financiación mixta con asociados de
los sectores público y privado.
La OMS, la Alianza Alto a la Tuberculosis, los asociados de los sectores académicos, técnicos, representantes de la sociedad civil y otros asociados han de seguir desplegando esfuerzos tendentes a ayudar a los países a fortalecer planes estratégicos robustos y presupuestos y argumentos de inversión, así como, de ser necesario, a elaborar argumentos de inversión específicos para poner fin a la tuberculosis y para una mayor inversión en ámbitos conexos como la reducción de la pobreza y la protección social.
35
ÁMBITO DE RESULTADOS 3
CIENCIA, INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN
3636
Mayor financiación específica y fomento de la creación de capacidad para promover avances rápidos en la investigación e innovación científicas contra la tuberculosis.
EL PROBLEMA• En los últimos decenios la investigación sobre la
tuberculosis ha sufrido un enor-me abandono,
con consecuencias demoledoras, puesto que
la tuberculosis ha pasado a ser la enfermedad
infecciosa más letal del mundo. Las nuevas y ambi-
ciosas metas internacionales establecidas podrían
dar lugar a una importante re-ducción de los efectos
de esta enfermedad sobre la humanidad. En el
tercer pilar de la Estrategia Fin a la Tuberculosis de
la OMS, adoptada por todos los Estados Miembros
de la Organización en la Asamblea Mundial de
la Salud de 2014, se ha-ce un llamamiento a la
revitalización de la investigación en todas sus
etapas a fin de elaborar nuevas herramientas y
estrategias para mejorar la atención, y adap-tarla
a las necesidades específicas de los países.
• Pese a algunos progresos en las perspectivas
de desarrollo de nuevos medios de diagnóstico,
fármacos y vacunas, la investigación y desarrollo
(I+D) contra la tu-berculosis sigue estando
seriamente infrafinanciada. Según las estimaciones
re-cogidas en el Plan Mundial para Detener la
Tuberculosis, se necesitarían al menos US$
2000 millones anuales para que las iniciativas
de I+D contra la tuberculosis dieran fruto, pero
actualmente solo se dispone de un tercio de esa
cantidad. Es más, las perspectivas de la futura
financiación de la I+D no son prometedoras, a lo
que se añade que en 2015 la inversión mundial fue
menor que en los peores momentos de la reciente
recesión mundial.
• Las metas mundiales para 2030, que se basan en
el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible
(ODS), no podrán lograrse a menos que se preparen
e in-troduzcan por doquier nuevas herramientas
de transformación y que todas las in-tervenciones
en curso se apliquen de forma óptima. Para ello
se requieren deci-siones y compromisos firmes,
especialmente en los países con carga de morbili-
dad alta y media por tuberculosis, a fin de intensificar
las iniciativas de respuesta a la tuberculosis, en
particular con mayores inversiones en I+D para la
salud, abordar los obstáculos regulatorios y mejorar
la capacidad de investigación anti-tuberculosa en
los países.
3737
OPORTUNIDADES Y RETOS
• En la nueva Estrategia Fin a la Tuberculosis de la
OMS, adoptada por todos los Es-tados Miembros de
la Organización en la Asamblea Mundial de la Salud
de mayo de 2014, se reconoce sin ambages que a
no ser que se disponga de nuevas herramien-tas
e innovaciones, será imposible cumplir las metas
internacionales para 2030.
• Las perspectivas de I+D contra la tuberculosis se han ampliado considerable-mente en el último decenio,
especialmente en el ámbito terapéutico y de los
medios de diagnóstico, lo que ha dado lugar a la
aparición de posibles compues-tos prometedores
que pueden transformar los enfoques actuales de
atención de la tuberculosis.
• La crisis de la tuberculosis multirresistente no puede combatirse con los enfo-ques de siempre. Es imperativo abordarla con urgencia, con
ayuda de herramien-tas innovadoras, enfoques
multisectoriales e intervenciones catalizadoras,
y aprovechar la oportunidad que presenta el
programa mundial contra la resisten-cia a los
antimicrobianos (RAM).
• Se destina a la tuberculosis una pequeña fracción (0,25%) de lo que se gasta anualmente en
investigación sanitaria, una cantidad que no guarda
proporción con la devastación que provoca la
enfermedad.
• La financiación global para I+D en tuberculosis se
incrementó a US$ 726 millones en el 2016, luego de varios años de estancamiento, pero este aumento es aun insuficiente.
• La financiación se concentra en unos pocos donantes de algunos países: el Go-bierno de los
Estados Unidos y la Fundación Bill y Melinda Gates
han aportado en los 10 últimos años casi el 60%
de la financiación para la I+D contra la tubercu-
losis, situación que testimonia una solidaridad
insuficiente de apoyo a la causa de la investigación
sobre la tuberculosis.
• La investigación en el ámbito de país es crucial para
elaborar y evaluar herra-mientas y enfoques que
se ajusten de forma adecuada a las necesidades
específi-cas según el contexto en materia de
prevención y atención de la tuberculosis. Pa-ra
que ello sea posible, las instancias normativas de
los países con carga de mor-bilidad alta y media
por tuberculosis deberían comprometerse a facilitar
la elabo-ración y aplicación de planes nacionales
de investigación sobre la tuberculosis aumentando
las inversiones en investigación sanitaria con un
porcentaje de con-tribución bien definido a la
investigación sobre la tuberculosis, fomentando
la ca-pacidad de investigación antituberculosa, y
reduciendo los obstáculos normativos y estructurales
que hacen de la investigación antituberculosa un
ámbito de estu-dio menos atractivo.
• Estrategia mundial para la investigación
antituberculosa: Una respuesta efectiva a la
necesidad urgente de I+D contra la tuberculosis
requiere estrategias innova-doras que permitan
impulsar urgentemente los descubrimientos
científicos en la elaboración de medios de
diagnóstico para el punto de atención, vacunas
efica-ces, y regímenes terapéuticos más cortos
y seguros. Proponemos la elaboración de
una estrategia mundial para la investigación
antituberculosa a la vanguardia de los esfuerzos por
estimular, facilitar y coordinar las iniciativas de I+D
destina-das a la elaboración de tales herramientas
y su estrategia de aplicación, en el contexto de los
plazos ambiciosos establecidos en los ODS.
38
MEDIDASÁmbito nacional:
Incrementar la capacidad y financiación nacionales
y/o regionales, según sea necesario, para am-
pliar con urgencia la investigación e innovación
multidisciplinar contra la tuberculosis, así como la
investigación sanitaria aplicada, estableciendo y/o
reforzando las redes nacionales de investigación
antituberculosa, en particular los mecanismos
comunitarios y de la sociedad civil, otorgando a la
investigación antituberculosa un puesto central en
las estrategias nacionales contra la tuberculosis y
de I+D, ampliando las redes existentes para integrar
la investigación antituberculosa, y reducien-do
los obstáculos regulatorios a la investigación y la
aplicación.
Colaborar, según sea pertinente, con diferentes
ministerios, donantes, la comunidad científica y el
sector privado, las instituciones académicas y otras
partes interesadas destacadas en las investiga-
ciones: a) para la elaboración y evaluación de
i) medios de diagnóstico rápidos en el punto de
aten-ción, ii) fármacos nuevos y más efectivos, y
regímenes terapéuticos más cortos, de gran calidad
y costoeficaces para todas las formas de tuberculosis
(incluidas la infección tuberculosa latente y la
tuberculosis farmacorresistente), y iii) vacunas
antituberculosas seguras y efectivas para 2025;
y b) sobre los determinantes medioambientales y
sociales de la tuberculosis y estrategias eficaces
de in-tervención.
Mejorar, según proceda, la coordinación de las
iniciativas de investigación en el ámbito nacional
y mundial, y velar por la pronta aplicación de los
conocimientos emergentes, en particular estable-
ciendo marcos normativos adecuados y aplicando
nuevas tecnologías médicas.
Fortalecer, según proceda, los sistemas de
vigilancia, mejorar la recopilación de datos y la
presen-tación de informes a todos los niveles,
mediante enfoques innovadores y la inclusión de
la vigilan-cia en los programas de investigación
contra la tuberculosis.
Ámbito mundial y regional:
OMS, en colaboración con sus asociados mundiales,
las organizaciones de investigación, los do-nantes,
la comunidad científica y los países, considerará
la posibilidad de elaborar una estrategia mundial
para la investigación antituberculosa, teniendo
en cuenta las iniciativas nuevas y las que ya
están en curso, como la Red de Investigación
Antituberculosa mencionada en la Declaración de
Xiamen de los dirigentes del grupo BRICS.
La OMS, en colaboración con los países y
sus asociados mundiales para la salud y la
investigación, seguirá avanzando en la mejora de
la cooperación y la coordinación de la investigación
y desarro-llo contra la tuberculosis, considerando,
siempre que sea posible, la posibilidad de utilizar
las redes de investigación existentes para integrar
la investigación antituberculosa, como el nuevo
Centro de colaboración para la investigación
y desarrollo sobre la RAM, propuesto en la
Declaración de 2017 de los dirigentes del G20,
con objeto especialmente de facilitar la ampliación
rápida de enfo-ques y herramientas innovadorEs
para la prevención, diagnóstico, tratamiento y
atención de la tu-berculosis.
39
ÁMBITO DE RESULTADOS 4
ELABORAR UN MARCO DE RENDICIÓN DE CUENTAS MULTISECTORIAL PARA PONER FIN A LA TUBERCULOSIS EN EL CONTEXTO DE LOS ODS
Seguimiento de los progresos hacia las metas de los ODS y la Estrategia Fin a la Tuberculosis y los compromisos de la Declaración de Moscú, mejorar los mecanismos de examen a fin de garantizar la rendición de cuentas de los gobiernos y todas las partes interesadas, y con ello impulsar medidas aceleradas y eficaces para poner fin a la epidemia de tuberculosis.
40
EL PROBLEMA• Para poner fin a la epidemia de tuberculosis para
2030 y atender urgentemente las necesidades de las personas afectadas actualmente por la enfermedad, los países necesitan mecanismos de rendición de
cuentas multisectorial robustos, sistemáticos y
adecuados que engloben a las partes interesadas
gubernamentales, no gubernamentales, de la
sociedad civil y privadas, complementados por
mecanismos de rendición de cuentas para todas
las naciones colectivamente, junto con las partes
interesadas de ámbito mundial.
• Con los nuevos compromisos y llamamientos a la
acción de la Conferencia Ministerial Mundial y con
la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General
de las Naciones Unidas de 2018, el próximo
año es crucial en la elaboración de un marco de rendición de cuentas multisectorial para poner fin a la tuberculosis.
• El marco incorporará, tras basarse en ellos, los
ambiciosos objetivos, metas e hitos para poner fin
a la tuberculosis que ya han adoptado todos los
Estados Miembros en el marco de los Objetivos
de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones
Unidas y la Estrategia Fin a la Tuberculosis de la
OMS.
• El punto de partida serán los principios de equidad, ética y derechos humanos.
OPORTUNIDADES Y RETOS
• La primera Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la tuberculosis de 2018 ofrece a los Jefes de Estado y otros
dirigentes la oportunidad de examinar un marco
de rendición de cuentas multisectorial para poner
fin a la tuberculosis.
• El Consejo Ejecutivo de la OMS (enero de 2018) y
la Asamblea Mundial de la Salud (mayo de 2018)
examinarán las medidas de la OMS y otras partes
interesadas para preparar la Reunión de Alto Nivel
de la Asamblea General.
• Existen mecanismos mundiales de rendición de cuentas en relación con la salud para varias otras
prioridades sanitarias. Por lo general incluyen
las funciones de seguimiento, examen y acción
tanto a nivel mundial como nacional (figuras 1 y 2).
Normalmente están vinculados a políticas y
estrategias nacionales y de la OMS, así como a
procesos de las Naciones Unidas, en particular
el seguimiento de los ODS, y otorgan funciones
activas a múltiples partes interesadas. Estos
enfoques incluyen generalmente indicadores,
metas, plazos, funciones y responsabilidades y
mecanismos de rendición de cuentas, de ámbito
mundial y nacional.
41
MEDIDASÁmbito nacional:
Seguir reforzando los sistemas nacionales de
seguimiento de la tuberculosis y los ODS, según
se propone en la reseña orientativa 1E.
Los ministerios de salud, en alianza con la
sociedad civil y, si procede, con la colaboración
directa de los Jefes de Estado, establecen
comisiones nacionales interministeriales sobre la
tuberculosis, o equivalente, además de propiciar
el establecimiento de mecanismos independientes
que complementen y orienten el examen y las
medidas de las comisiones.
Ámbito mundial y regional:
La Organización Mundial de la Salud, junto con destacadas partes interesadas de dentro y fuera de las Naciones Unidas, en particular la sociedad civil, está dispuesta a convocar consultas para la elaboración de un proyecto de marco de rendición de cuentas multisectorial en 2018, a partir de las enseñanzas extraídas de mecanismos existentes de rendición de cuentas
para otras prioridades sanitarias mundiales.
• En la reseña orientativa 1E se ofrece más
información sobre los elementos relacionados con
el monitoreo y la evaluación de la tuberculosis.
En las reseñas sobre financiación e investigación
se formulan también observaciones sobre la
necesidad de mejorar el monitoreo, el examen y
la adopción de medidas.
• El plazo para impulsar las consultas con los
gobiernos y las partes interesadas sobre la
elaboración de un marco de rendición de cuentas
multisectorial para poner fin a la tuberculosis es
ambicioso.
42
Figura 2:
Ejemplos de elementos que podrían integrar un marco de rendición de cuentas en el ámbito mundial
Planes de trabajo de las Naciones Unidas y otros organismos multilaterales;
iniciativas y alianzas públicas o privadas de ámbito mundial y regional;
órganos de investigación; otras partes interesadas
Asamblea Mundial de la Salud y órganos regionales Foro Político de Alto Nivel de las Naciones Unidas para los ODS
Asamblea General de las Naciones Unidas Consulta e informes periódicos de grupos independientes u órganos asesores
Evaluaciones y exámenes periódicos
Centros de datos; informes mundiales consolidados sobre indicadores y metas establecidos en la Asamblea Mundial de la Salud o en otros planes y estrategias; exámenes, evaluaciones y auditorías de la sociedad civil; seguimiento de convenios e instrumentos jurídicos de las Naciones Unidas
Figura 1:
Ejemplos de elementos que podrían integrar un marco de rendición de cuentas en el ámbito nacional
Planes nacionales estratégicos y operacionales; planes e iniciativas
de organismos multilaterales y bilaterales de las Naciones Unidas
y de asociados en el ámbito de país
Comisión interministerial con participación de partes interesadas Órganos ministeriales de examen
Asamblea General de las Naciones Unidas Consulta e informes periódicos de grupos independientes u órganos asesores
Evaluaciones y exámenes periódicos
Planes nacionales estratégicos y operacionales con sistemas de seguimiento nacionales conexos; informes nacionales; exámenes, evaluaciones y auditorías de la sociedad civil; seguimiento de convenios e instrumentos jurídicos de las Naciones Unidas
Medidas
Medidas Seguimiento
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Examen
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Inspirado en el marco de la Iniciativa de las Naciones Unidas Todas las mujeres, todos los niños
Inspirado en el marco de la Iniciativa de las Naciones Unidas Todas las mujeres, todos los niños
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