réseau intégré de services pour les personnes âgées en perte d
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RISPÂPARéseau intégré de services pour les
personnes âgées en perte d’autonomieMarie-Christine LeTellier
Chef de l’administration du programme de soutien à domicileCSSS Jardins-Roussillon
Le 10 juin 2005
Les établissements et les organismes
CSSS Jardins-RoussillonCLSC : Châteauguay, Kateri, Jardin QuébecCHSLD : Trèfle d’OrCH : Anna-Laberge
Et les partenairesCentre d’action bénévoleCHSLD privés conventionnés
La population du territoire (2001)
Population du territoire : 178,991
Population âgée de 65 ans et plus : 17,193
Population âgée de 75 ans et plus : 6,459
Un peu d’histoire
Réingénierie(1996-98)
Révision des façons de faire
Cadre de référence (1998-2000)
Le départ : mai 2001
Les constats de départ
Services interétablissements peucoordonnésServices fragmentésPas d’imputabilité globale face à l’usagerTravail en parallèleChevauchement au niveau desresponsabilitésDuplication d’évaluations et d’interventionsBudgets cloisonnés
Les impacts sur l’usager
Est perdu dans notre réseauVit constamment des rupturesSubit des délaisRépète son histoireEst obligé de recréer des liens et de faireconfiance à d’autres intervenantsIl n’y a personne de responsable ou qui atoute l’information nécessaire
Les impacts sur l’intervenant
Sentiment que son expertise et sacompétence ne sont pas toujoursreconnues par les partenaires
Perte de vue de son usager
Pas de prise, pas de voix sur lesservices des autres établissementsdonnés à son usager
Isolement
L’usager et ses proches dans le réseau
Organismes communautaires
et bénévolesPharmacies
Cliniquesmédicales
privées
CH
CHSLDRésidences
privéesCLSC
Cliniquesexternes
Urgence UCDG
RI
Hébergementtemporaire
Centre de jour
RTF
Entreprises d’économie
sociale
EfficienceEfficience
Les enjeux
Le but du RISPÂPA
Offrir le bon service, au bonendroit et au bon moment
Que faire?Que faire?
L’implantation de réseaux intégrés de services
Un ensemble de services :organisés et coordonnés sur un territoire donnédispensés en collaboration, en complémentaritéet en continuitépar des ressources publiques, communautaireset privéespour répondre à l’ensemble des besoins d’uneclientèle déterminée ayant des problèmescomplexes et multiplesde manière personnalisée
Les objectifs du RISPÂPA
Intervenir précocement auprès des personnes âgées à risqueS’assurer que l’usager soit pris en charge par un seulintervenant qui coordonne les servicesFaciliter l’accès à la personne âgée à l’ensemble des servicesdes établissementsÉviter les duplications d’évaluation d’un établissement àl’autreAssurer en partenariat, une continuité et une cohérence deservicesDévelopper une culture « d’ouverture d’esprit » axée sur laréponse adaptée aux besoins de chaque usagerRapprocher les services entre eux et créer un véritablecontinuum de services
Nos composantes
Un guichet uniqueUne gestion par casUn plan de services individualisé (PSI)Un système de transmission d’informationUn travail interdisciplinaire (intra etinterétablissements)Une harmonisation des pratiquesDes outils d’évaluation communsUn mécanisme de coordination
Le guichet unique
Une seule porte d’entrée
Responsabilité de tous les intervenantsde tous les établissements de référer auguichet unique
CLSC
Le gestionnaire de cas :fil conducteur d’un réseau
Associer un intervenant à une personne âgée :qui l’oriente et l’accompagne à travers lessystèmes de servicesdans toutes les étapes de son parcours, del’entrée à la fermeture de son dossieret qui s’assure que les services lui sont donnéset répondent aux besoins
D’autres composantes
Système de
transmission
Équipemultidisciplinaire
PSI
(Plan de services
individualisé)
Harmonisation
programmes
pratiques
formulaires
modalités d’accès
Mécanisme de coordination
Trois niveaux de coordination :niveau stratégique : table des directeurs
générauxniveau tactique : table de coordination PÂPAniveau clinique : coordination clinique
gestionnaires de cas
Comité de coordination PÂPA
Identifier les besoins de personnes âgées ou ayant un profil gériatrique
Préciser et développer des programmes
Établir la priorité des dossiers
Assurer la concertation interprogrammes
Adapter le mécanisme de coordination en fonction des besoins
Recevoir les commentaires de la chargée de projet/coordonnatrice cliniquedu RISPÂPA
Préparer des demandes de financement communes pour répondre auxbesoins de la population âgée
Procéder en concertation à l’allocation des budgets pour répondre auxbesoins des personnes âgées en minimisant le chevauchement desressources
Faire des recommandations à la table des directeurs généraux sur larépartition, entre les établissements, des budgets RISPÂPA
Coordination clinique interétablissements
Coordonner l’équipe des gestionnaires de casAppuyer les gestionnaires de cas dans l’exercice de leursrôlesS’assurer de l’harmonisation des pratiques dans l’exercicede la gestion de casFavoriser les communications interétablissements et laconciliation des différents acteursÉvaluer la dispensation des services en fonction desbesoins des usagers et des objectifs du réseau intégréIdentifier les bris du continuum de soins et de serviceset faire des recommandations pertinentes au comité decoordination PÂPAFavoriser l’adaptation du continuum de soins et de services
Qu’est-ce que ça donne le RISPÂPA?
Apporte un soutien à la personne âgéeet à ses proches aidants
Diminue le recours à l’urgence
Réduit ou retarde le recours à l’hébergement institutionnel
Diminue les délais de prise en charge par les différentesressources du réseau
Maintient l’engagement de la personne âgée à un suivimédical régulier
Évite la duplication
. . .
Réseau intégré de services
CH CLSC
CHSLD
CAB
MédecinPHARM
ÉCON
SOC
RÉSPRIV
Résultante
S’apprivoiser comme équipe de travailSe donner une vision commune d’une organisationde services intégrés interétablissementsEn bref :
un continuum de servicesune accessibilité de servicesune responsabilité réseau plutôt qued’établissement
Donc une vision CSSSLe RISPÂPA
Toutes clientèlesClientèles vulnérables en perte d’autonomie
POUR QUI?
CSSS etses partenaires
Établissements RSSSet organismes dumilieu
QUI?
Carence de servicesContinuitéSous financementEfficience
Carence de servicesContinuitéSous-financementEfficience
POURQUOI?
AUJOURD’HUIHIER
COMMENT?
HIER
Réingénierie
Comités
Structure de coordination :stratégique, tactique, clinique
Contraintes syndicales
Intégration• Chargé de projets• Coordonnatrice clinique de la gestion de cas• Gestionnaires de cas
Centré sur le clientConnaissance del’autreRespect, confiance,rigueurAbsence de jeux depouvoirGros bon sens
Gagnant-gagnant
Impartialité
AUJOURD’HUI
Fusion
Réunions-chantiers-ateliers
Structure fonctionnelle adaptéeau contexte de transition
Loi 30
Fils conducteursProgrammes clientèle :cadres hiérarchiquesCliniciens : cadres-conseilsClients : gestionnaires de cas
CLIENT
Le défi
La pérennité du RISPÂPA
Le développement aux autres clientèlesvulnérables
L’intégration des pratiques administratives etcliniques, un incontournable à l’atteinte d’unrésultat concret pour la clientèle
Du silo au pipeline