1

Hjerterehabilitering

Elisabeth K. Vesterbekkmo

LIS/Stipendiat, Klinikk for hjertemedisin.

St.Olavs Hospital

Cardiac Exercise Research Group (CERG)

NTNU

2

treningsommedisin@stolav.no

3

4

Nasjonal kompetansetjeneste for

Trening som medisin

Øke helsepersonells kunnskap om evidensbasert trening

som behandling ved hjerte-/karsykdom og KOLS

Bidra til implementering av trening i helhetlige pasientforløp

– Øke antall henvisninger til rehabilitering

– Øke antall tjenestetilbud

– Utvikle og heve kvaliteten

5

Mann 67 år.

Røker. Hypertensjon.

Hereditet for prematur

koronarsykdom.

Akutte brystsmerter i forbindelse

med vedhogst på hytta i

fjellheimen. Hvilesmerter

Innlegges lokalsykehuset: NSTEMI

Overflyttes neste dag til invasivt

senter for koronarutredning.

6

PCI av LAD. Ferdig revask.

Utskrives etter 4 dager.

Klinisk kjekk.

- 4 nye medikamenter

- 14 dagers kjøreforbud

Ingen informasjon om

fysisk aktivitet/

hjerterehabilitering

Videre oppfølging av fastlege

7

- Forbud mot aktivitet som medfører anstrengelse

- 6 ukers forbud mot å løfte armen over 90 grader!

8

9

Bruning RS et al. Prog Cardiovasc Dis 2015;57:443-453.

10

(©MGSStudio2010)

Treningstilpasninger i friskt hjerte

11

Treningstilpasninger

• Bedret endotelfunksjon- økt evne til

dilatasjon

• Forsinke utvikling av plakk

• Distribusjon av blod (kollateraler)

• Kapillær innvekst

• Økt blodvolum

• Økt transportkapasitet

• Økt slagvolum

fysiologisk hypertrofi

økt kontraktilitet

raskere fyllning

Lavere hvilepuls

Økt oksygenopptak

12

13

An association between physical

activity and health emerges Coronary heart disease in 31 000 men aged 35-65 in the

London Transport Executive during 1949 and 1950

14

Hippokrates

Født ca. 460 år f.Kr

«Å gå tur er menneskets beste Medisin»

15

16

17

18

Skriv inn formel her.

19

Levine et al.,

JAMA (1953)

Klain et al., JAMA

(1953)

Bernard Lown appear to be the first to

document challenging the idea of

complete immobilisation

21

Siden 50-tallet:

“Passitivity

should be

terminated as

soon as

possible.“

22

23

24

25

Obs hjertesvikt!

Redusert kardial reserve. Høy mortalitet. Vulnerable pasienter

Fysisk inaktivitet

Angst for belastning begrensninger ↓livskvalitet

Redusert aktivitet ↓kondisjon og styrke ↓yteevne

Muskulær svekkelse ↓arbeidsøkonomi, ustø, sarkopeni

Perifer begrensning i tillegg til sentral

26

Regelmessig trening for stabile

pasienter med hjertesvikt (NYHA I-III)

Fysisk kapasitet

Livskvalitet

Sykehusinnleggelse

Dødelighet (long term)

Piepoli et al, EJHF, 2011; McMurrey et al, EHJ, 2012

30% mortalitet

50% reinnleggelse

27

Sterk anbefaling om

belastningstest før trening

Conraads & Becker, Heart, 2010; Guazzi et al, 2012

28

Trening ved implantert ICD

Obligatorisk belastningstest før trening

ICD

– Unngå hjertefrekvens i ICD sone (20 slag ICD terskel)

– Veiledet trening og hjertefrekvensovervåking

– Rask oppstart med trening etter utilsiktet sjokk

CRT

– Svært god effekt av trening

Piepoli et al, EJHF, 2011; McMurrey et al, EHJ, 2012

29

KONTRAINDIKASJONER FOR

TRENING! Absolutte: • Akutt hjerteinfarkt siste 2 dager

• Pågående ustabil angina

• Ukontrollert arytmi med

hemodynamisk påvirkning

• Aktiv endokarditt

• Symptomatisk alvorlig aortastenose

• Dekompensert hjertesvikt

• Akutt lungeemboli, lungeinfarkt eller DVT

• Akutt myocarditt eller pericarditt

• Akutt aortadisseksjon

30

Relative:

• Kjent hovedstammestenose

• Moderat til alvorlig aortastenose med usikker symptomatologi

• Takyarytmier med ukontrollert ventrikkelfrekvens

• 3.grads AV-blokk

• Hypertrofisk obstruktiv cardiomyopati med alvorlig gradient i hvile.

• Nylig gjennomgått cerebralt insult/TIA

• Hypertensjon med SBP eller DBP> 200/110 mmHg

• Ukorrigerte medisinske tilstander; anemi, alvorlige elektrolyttforstyrrelser og hyperthyroidisme

31

Hypertrof Kardiomyopati

32

Hjerterehabilitering 2016

Ulike programmer. Inneholder oftest en opplæringsdel, en treningsdel og

psykososial støtte/veiledning.

Anderson L et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue

1. Art. No.: CD001800

33

34

30 sekunder

all out x 4?

4x4?

Ullevål-

modellen?

10 x 1

min?

Mengde versus intensitet

Moderat

kontinuerlig?

35

«Trondheimsmodellen: 4x4»

• 5-10 min oppvarming

• 4 min ved 85-95 % av HFmax de siste 2 min

• 2-3 min aktiv pause (70 % av HFmax)

• 4 repetisjoner

Rognmo et al., 2004; Tjønna et al., 2008; Wisløff et al., 2007

36

Ved hvilken intensitet når vi maksimalt slagvolum?

Et avgjørende spørsmål for valg av treningsintensitet! S

lag

volu

m (

ml/sla

g)

50

100

200

Hjertefrekvens (slag/min)

50 100 (50%) 150 (75%) 200 (95%)

Maksimalt slagvolum

nås ved 90-95% av

maksimal hjertefrekvens

37

Hjertesvikt etter hjerteinfarkt

~75 år,

NYHA-class 1-3, EF<40

Optimal medisinering

St. Olav’s prosjektet: Trening og hjertesvikt

hvilken treningsintensitet har størst effekt på hjerte og kar?

Wisløff et al, Circulation 2007

38

Kontroll Moderat Intervall

EF Pre (%)

Post (%)

31.0 33.0 31.5

32.0 31.6 41.9 *

LVEDD Pre (mm)

Post (mm)

69.4 71.8 67.8

73.3 68.3 56.6 *

SV Pre (mL)

Post (mL)

53.4 63.5 57.1

55.0 63.1 67.0 *

AVPD Pre (mm)

Post (mm)

8.4 7.5 8.2

7.8 8.6 11.3 *

AVPD: Aterio-ventricular plane displacement (towards apex)

Bedre hjertefunksjon etter intervalltrening

EF: Ejection fraction LVEDD: Left ventricle end diastolic dimension SV: Stroke volume

Wisløff et al, Circulation 2007

39

Ma

ksi

malt

ok

sygen

op

pta

k

(mL

· k

g-1

· m

in-1

)

20

15

10

Pre Post Pre Post Pre Post

+ 14 %

+ 46 %

Kontroll Moderat Intervall

Maksimalt oksygenopptak hos hjertesviktpas.

Wisløff et al, Circulation 2007

40

CFR 2.45 2.85

41

42

• Reduction (10%) plaque burden p = 0.06

• Regression of necrotic core p <0.05

43

44

05

Sham kontroll Moderat Høg

p < 0.001

p < 0.05

20

30

40

50

60

+21% +42%

VO

2m

ax

(mLm

in-1k

g-0

.75)

Ulik treningsintensitet gir ulik maksimal aerob kapasitet

Signifikant større forbedring ved høyintensitets-trening

45

0 2 4 6 8

40

60

80

100

120

INF-TR

INF-SED

SH-TR

SH-SED

Weeks

VO

2m

ax

(ml kg

-1 m

in-1

)Maksimalt oksygenopptak (VO2max)

Trente friske

Trente hjertesvikt

Utrente friske

Utrente hjertesvikt

46

Wisløff et al. Cardiovasc Res 2002 Zhang XQ et al J Appl Physiol. 1998

Frisk

Utrent

Trent

Fysiologisk hypertrofi

Patologisk hypertrofi

Utrent

Trent

Fysiologisk hypertrofi

Patologisk hypertrofi

Fysiologisk hypertrofi i normale celler og reversering av Patologisk hypertrofi i celler fra dyr med hjertesvikt

Utrent

Trent

Fysiologisk hypertrofi

Patologisk hypertrofi

Utrent

Trent

Fysiologisk hypertrofi

Patologisk hypertrofi

Hjertesvikt

Ligering av LAD Frisk MI

Fysiologisk

Utrent

Trent

Fysiologisk hypertrofi

Patologisk hypertrofi

Utrent

Trent

Fysiologisk hypertrofi

Patologisk hypertrofiPatologisk

47

Ullevål-modellen

Nilsson et al. Physical Therapy 2008

Nilsson et al. Am J Cardiol 2008

48

Int J Cardiol 2015

Conclusion:

HIT is not feasible

Equally effective

HIT is safe

49

Low volume high intensity

Koufaki et al. J Rehabil Med 2014

Møller Madsen et al. PlosOne 2015

Currie et al. MSSE 2013

Gunstig ved - Ventilatorisk begrensning

- Smerter

- Lite tid til trening….

50

51

Egentrening?

Utholdenhet: kontinuerlig/intervaller

(4x4 min eller 30-60 sek)

Styrke: m/u apparater, sirkeltrening etc.

52

53

54

4x4

55

56

TE; treadmill HIT GE; usual care group HIT

HE; home-based HIT

VO

2p

ea

km

l·kg

-1·m

in-1

TE GE HE0

10

20

30

40

50BL

Post

57

“An overview of six Cochrane systematic reviews

of CR (148 RCTs with 98 093 subjects)

concluded that for low- to moderaterisk patients

with HF, or who are post-MI or

revascularization,exercise-based CR decreased

hospital admissions and improved

health-related quality of life (HRQoL) compared

with usual care,

and may reduce mortality longer term”

2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical

practice

58

Sykepleier og PhD-student Siv Olsen, UNN

ESC Roma 2016

59

Fremtiden

60

Manglende deltakelse Årsaker

Grace SL et al Gen Hosp Psychiatry. 2002;24(3):127-34.

Årsak Prosentandel

Ikke fått anbefalt 73,7

Andre helseplager 8,6

Avstand til rehabiliteringssted 7,5

Transportproblemer 5,8

Upassende tidspunkt 3,9

Kostnader 3,0

For syk 3,0

Liker ikke fysisk aktivitet 2,8

Får ikke nok familietid 1,4

Redd for å drive fysisk aktivitet 1,1

61

Rehabiliteringstilbud

• Poliklinisk (sykehus,

rehab.senter)

• Døgnrehabilitering

• (Privat-praktiserende)

fysioterapeuter

• Frisklivssentraler

HENVISNING FRA LEGE!

62

63

Andre alternativer

• LHL

• Likemannsgrupper

– lokalt/nasjonalt

• Egentrening

• Idrettslag

• Seniortrim

Etc…..

64

Fastlegen i Åsgårdstrand

65

Telerehabilitering

66

67

68

69

Trening som medisin!

Kurs i trening

og testing av hjertepasienter

7.og 8.september 2017