resept: trening som medisin · 2016. 10. 13. · 4 nasjonal kompetansetjeneste for trening som...
TRANSCRIPT
1
Hjerterehabilitering
Elisabeth K. Vesterbekkmo
LIS/Stipendiat, Klinikk for hjertemedisin.
St.Olavs Hospital
Cardiac Exercise Research Group (CERG)
NTNU
3
4
Nasjonal kompetansetjeneste for
Trening som medisin
Øke helsepersonells kunnskap om evidensbasert trening
som behandling ved hjerte-/karsykdom og KOLS
Bidra til implementering av trening i helhetlige pasientforløp
– Øke antall henvisninger til rehabilitering
– Øke antall tjenestetilbud
– Utvikle og heve kvaliteten
5
Mann 67 år.
Røker. Hypertensjon.
Hereditet for prematur
koronarsykdom.
Akutte brystsmerter i forbindelse
med vedhogst på hytta i
fjellheimen. Hvilesmerter
Innlegges lokalsykehuset: NSTEMI
Overflyttes neste dag til invasivt
senter for koronarutredning.
6
PCI av LAD. Ferdig revask.
Utskrives etter 4 dager.
Klinisk kjekk.
- 4 nye medikamenter
- 14 dagers kjøreforbud
Ingen informasjon om
fysisk aktivitet/
hjerterehabilitering
Videre oppfølging av fastlege
7
- Forbud mot aktivitet som medfører anstrengelse
- 6 ukers forbud mot å løfte armen over 90 grader!
8
9
Bruning RS et al. Prog Cardiovasc Dis 2015;57:443-453.
10
(©MGSStudio2010)
Treningstilpasninger i friskt hjerte
11
Treningstilpasninger
• Bedret endotelfunksjon- økt evne til
dilatasjon
• Forsinke utvikling av plakk
• Distribusjon av blod (kollateraler)
• Kapillær innvekst
• Økt blodvolum
• Økt transportkapasitet
• Økt slagvolum
fysiologisk hypertrofi
økt kontraktilitet
raskere fyllning
Lavere hvilepuls
Økt oksygenopptak
12
13
An association between physical
activity and health emerges Coronary heart disease in 31 000 men aged 35-65 in the
London Transport Executive during 1949 and 1950
14
Hippokrates
Født ca. 460 år f.Kr
«Å gå tur er menneskets beste Medisin»
15
16
17
19
Levine et al.,
JAMA (1953)
Klain et al., JAMA
(1953)
Bernard Lown appear to be the first to
document challenging the idea of
complete immobilisation
21
Siden 50-tallet:
“Passitivity
should be
terminated as
soon as
possible.“
22
23
24
25
Obs hjertesvikt!
Redusert kardial reserve. Høy mortalitet. Vulnerable pasienter
Fysisk inaktivitet
Angst for belastning begrensninger ↓livskvalitet
Redusert aktivitet ↓kondisjon og styrke ↓yteevne
Muskulær svekkelse ↓arbeidsøkonomi, ustø, sarkopeni
Perifer begrensning i tillegg til sentral
26
Regelmessig trening for stabile
pasienter med hjertesvikt (NYHA I-III)
Fysisk kapasitet
Livskvalitet
Sykehusinnleggelse
Dødelighet (long term)
Piepoli et al, EJHF, 2011; McMurrey et al, EHJ, 2012
30% mortalitet
50% reinnleggelse
27
Sterk anbefaling om
belastningstest før trening
Conraads & Becker, Heart, 2010; Guazzi et al, 2012
28
Trening ved implantert ICD
Obligatorisk belastningstest før trening
ICD
– Unngå hjertefrekvens i ICD sone (20 slag ICD terskel)
– Veiledet trening og hjertefrekvensovervåking
– Rask oppstart med trening etter utilsiktet sjokk
CRT
– Svært god effekt av trening
Piepoli et al, EJHF, 2011; McMurrey et al, EHJ, 2012
29
KONTRAINDIKASJONER FOR
TRENING! Absolutte: • Akutt hjerteinfarkt siste 2 dager
• Pågående ustabil angina
• Ukontrollert arytmi med
hemodynamisk påvirkning
• Aktiv endokarditt
• Symptomatisk alvorlig aortastenose
• Dekompensert hjertesvikt
• Akutt lungeemboli, lungeinfarkt eller DVT
• Akutt myocarditt eller pericarditt
• Akutt aortadisseksjon
30
Relative:
• Kjent hovedstammestenose
• Moderat til alvorlig aortastenose med usikker symptomatologi
• Takyarytmier med ukontrollert ventrikkelfrekvens
• 3.grads AV-blokk
• Hypertrofisk obstruktiv cardiomyopati med alvorlig gradient i hvile.
• Nylig gjennomgått cerebralt insult/TIA
• Hypertensjon med SBP eller DBP> 200/110 mmHg
• Ukorrigerte medisinske tilstander; anemi, alvorlige elektrolyttforstyrrelser og hyperthyroidisme
31
Hypertrof Kardiomyopati
32
Hjerterehabilitering 2016
Ulike programmer. Inneholder oftest en opplæringsdel, en treningsdel og
psykososial støtte/veiledning.
Anderson L et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue
1. Art. No.: CD001800
33
34
30 sekunder
all out x 4?
4x4?
Ullevål-
modellen?
10 x 1
min?
Mengde versus intensitet
Moderat
kontinuerlig?
35
«Trondheimsmodellen: 4x4»
• 5-10 min oppvarming
• 4 min ved 85-95 % av HFmax de siste 2 min
• 2-3 min aktiv pause (70 % av HFmax)
• 4 repetisjoner
Rognmo et al., 2004; Tjønna et al., 2008; Wisløff et al., 2007
36
Ved hvilken intensitet når vi maksimalt slagvolum?
Et avgjørende spørsmål for valg av treningsintensitet! S
lag
volu
m (
ml/sla
g)
50
100
200
Hjertefrekvens (slag/min)
50 100 (50%) 150 (75%) 200 (95%)
Maksimalt slagvolum
nås ved 90-95% av
maksimal hjertefrekvens
37
Hjertesvikt etter hjerteinfarkt
~75 år,
NYHA-class 1-3, EF<40
Optimal medisinering
St. Olav’s prosjektet: Trening og hjertesvikt
hvilken treningsintensitet har størst effekt på hjerte og kar?
Wisløff et al, Circulation 2007
38
Kontroll Moderat Intervall
EF Pre (%)
Post (%)
31.0 33.0 31.5
32.0 31.6 41.9 *
LVEDD Pre (mm)
Post (mm)
69.4 71.8 67.8
73.3 68.3 56.6 *
SV Pre (mL)
Post (mL)
53.4 63.5 57.1
55.0 63.1 67.0 *
AVPD Pre (mm)
Post (mm)
8.4 7.5 8.2
7.8 8.6 11.3 *
AVPD: Aterio-ventricular plane displacement (towards apex)
Bedre hjertefunksjon etter intervalltrening
EF: Ejection fraction LVEDD: Left ventricle end diastolic dimension SV: Stroke volume
Wisløff et al, Circulation 2007
39
Ma
ksi
malt
ok
sygen
op
pta
k
(mL
· k
g-1
· m
in-1
)
20
15
10
Pre Post Pre Post Pre Post
+ 14 %
+ 46 %
Kontroll Moderat Intervall
Maksimalt oksygenopptak hos hjertesviktpas.
Wisløff et al, Circulation 2007
40
CFR 2.45 2.85
41
42
• Reduction (10%) plaque burden p = 0.06
• Regression of necrotic core p <0.05
43
44
05
Sham kontroll Moderat Høg
p < 0.001
p < 0.05
20
30
40
50
60
+21% +42%
VO
2m
ax
(mLm
in-1k
g-0
.75)
Ulik treningsintensitet gir ulik maksimal aerob kapasitet
Signifikant større forbedring ved høyintensitets-trening
45
0 2 4 6 8
40
60
80
100
120
INF-TR
INF-SED
SH-TR
SH-SED
Weeks
VO
2m
ax
(ml kg
-1 m
in-1
)Maksimalt oksygenopptak (VO2max)
Trente friske
Trente hjertesvikt
Utrente friske
Utrente hjertesvikt
46
Wisløff et al. Cardiovasc Res 2002 Zhang XQ et al J Appl Physiol. 1998
Frisk
Utrent
Trent
Fysiologisk hypertrofi
Patologisk hypertrofi
Utrent
Trent
Fysiologisk hypertrofi
Patologisk hypertrofi
Fysiologisk hypertrofi i normale celler og reversering av Patologisk hypertrofi i celler fra dyr med hjertesvikt
Utrent
Trent
Fysiologisk hypertrofi
Patologisk hypertrofi
Utrent
Trent
Fysiologisk hypertrofi
Patologisk hypertrofi
Hjertesvikt
Ligering av LAD Frisk MI
Fysiologisk
Utrent
Trent
Fysiologisk hypertrofi
Patologisk hypertrofi
Utrent
Trent
Fysiologisk hypertrofi
Patologisk hypertrofiPatologisk
47
Ullevål-modellen
Nilsson et al. Physical Therapy 2008
Nilsson et al. Am J Cardiol 2008
48
Int J Cardiol 2015
Conclusion:
HIT is not feasible
Equally effective
HIT is safe
49
Low volume high intensity
Koufaki et al. J Rehabil Med 2014
Møller Madsen et al. PlosOne 2015
Currie et al. MSSE 2013
Gunstig ved - Ventilatorisk begrensning
- Smerter
- Lite tid til trening….
50
51
Egentrening?
Utholdenhet: kontinuerlig/intervaller
(4x4 min eller 30-60 sek)
Styrke: m/u apparater, sirkeltrening etc.
52
53
54
4x4
55
56
TE; treadmill HIT GE; usual care group HIT
HE; home-based HIT
VO
2p
ea
km
l·kg
-1·m
in-1
TE GE HE0
10
20
30
40
50BL
Post
57
“An overview of six Cochrane systematic reviews
of CR (148 RCTs with 98 093 subjects)
concluded that for low- to moderaterisk patients
with HF, or who are post-MI or
revascularization,exercise-based CR decreased
hospital admissions and improved
health-related quality of life (HRQoL) compared
with usual care,
and may reduce mortality longer term”
2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice
58
Sykepleier og PhD-student Siv Olsen, UNN
ESC Roma 2016
59
Fremtiden
60
Manglende deltakelse Årsaker
Grace SL et al Gen Hosp Psychiatry. 2002;24(3):127-34.
Årsak Prosentandel
Ikke fått anbefalt 73,7
Andre helseplager 8,6
Avstand til rehabiliteringssted 7,5
Transportproblemer 5,8
Upassende tidspunkt 3,9
Kostnader 3,0
For syk 3,0
Liker ikke fysisk aktivitet 2,8
Får ikke nok familietid 1,4
Redd for å drive fysisk aktivitet 1,1
61
Rehabiliteringstilbud
• Poliklinisk (sykehus,
rehab.senter)
• Døgnrehabilitering
• (Privat-praktiserende)
fysioterapeuter
• Frisklivssentraler
HENVISNING FRA LEGE!
62
63
Andre alternativer
• LHL
• Likemannsgrupper
– lokalt/nasjonalt
• Egentrening
• Idrettslag
• Seniortrim
Etc…..
64
Fastlegen i Åsgårdstrand
65
Telerehabilitering
66
67
68
69
Trening som medisin!
Kurs i trening
og testing av hjertepasienter
7.og 8.september 2017