resistência microbiana: o que há de novo? · 2013-07-03 · carbapenamases (clsi) beta-lactamases...
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Resistência Microbiana: o que há de novo?
Jussara Kasuko Palmeiro
Hospital de Clínicas
Universidade Federal do Paraná
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Mecanismos de resistência
Esp. periplasmático
Beta-lactâmico
Membrana externa
Parede celular
M. citoplasmática
Porina
Bomba de efluxo
PBP
Beta-lactamases
H+
Hiperexpressão enzimática Alteração do sítio
alvo
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Linha do tempo da resistência
antimicrobiana
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O que continua “velho”?
Marra et al. JCM, May 2011
43,7% de S. aureus = MRSA
25% de Enterococcus sp. = VRE
> 50% Klebsiella sp. = ESBL
> 50% de Acinetobacter spp. = R IMI
40
%
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O que há de novo?
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1°lugar: S. aureus (MRSA)
CLSI, 2013
• Nos últimos anos...
• Aumento de BSI em pacientes
hospitalizados
• Cepas diferentes do clone BR (BEC-
MRSA)
• S aos atbs não-beta-lactâmicos (SUT)
• SCCmec IV
ORIGEM COMUNITÁRIA
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Disseminação de diferentes clones
Aires de Sousa et al. JCM, June 2001
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Disseminação de diferentes clones
Arias et al. N Engl J Med, November 2009
MRSA
VRE
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S. aureus (VISA)
• 1° caso – Japão, 1997
• S. aureus VAN CIM 4 a 8 ug/mL
Howden et al. CMR, January 2010
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S. aureus (VISA)
• Aumento de falha terapêutica ----- aumento da
mortalidade
• VISA x hVISA
Howden et al. CMR, January 2010
A. SC = VISA e LC = VSSA
B. YC = VISA e GC = VSSA
C. GC = VSSA
D. WC = VISA
Dificuldade em detectar!!!
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Como detectar?
Howden et al. CMR, January 2010
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Opções terapêuticas
CLSI, 2013
Daptomicina – só ou em combinações
• Melhor combinação – com OXA (testando CFO)
Linezolida
• Para pneumonia – apresenta menores taxas de
toxicidade que VAN
Tigeciclina – bacteriostática
Ceftaroline – novo beta-lactâmico para tratar
MRSA
• Aprovado só para infecções em tecidos moles e
pneumonia comunitária.
• Incluído no CLSI 2013
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1° VRSA no Brasil
• HC/SP
• Isolado de bacteremia
• Características da cepa:
• R a VAN (CIM = 256 µg/mL); S a TEICO
• gene VanA – plasmídio pBRZ01
• Diferente das cepas dos EUA
• Semelhante as cepas comunitárias da
Austrália (SCCmec IVa)
CLSI, 2013
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1° VRSA no Brasil
• O que estão fazendo?
• Sequenciamento do genoma completo
• Estudando o plasmídeo
• Hipótese
• CA-MRSA que adquiriu o gene VanA de
E. faecalis
CLSI, 2013
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2° lugar: Enterobacteriaceae
1983 1999 2001 2010 2012/2013...
1° relato de
SHV-2 SMA
e KPN na
Alemanha
Detecção
ESBL
(CLSI)
Carbapenemases
em
enterobactérias
Relato de
fracasso
terapêutico
e óbitos
Detecção de
ESBL somente
para fins
epidemiológicos
Triagem de
carbapenamases
(CLSI)
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Beta-lactamases
• ESBLs
• Descritas - várias enterobactérias
• TEM (204)
• SHV (168)
• CTX-M (134) – 1, 2, 8, 9 e 25
(Emergence of CTX-M15)
• GES (22)
• PER (7)
• VEB (9)
http://www.lahey.org/studies/webt.htm
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Carbapenemases em Enterobactérias: O que temos até agora?
Tzouvelekis et al. CMR, October 2012
SPM, GIM, SIM, AIM, DIM, KHM e FIM
Acinetobacter sp.: OXA-23, OXA-24/40, OXA-58 (‘fracas’)
OXA-48 – KPN: atividade hidrolítica 10x >
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Já temos NDM no Brasil
Março, 2013. Dois pacientes (I e C) no RS.
Providencia rettgeri e Enterobacter cloacae
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Johnson A P and Woodford N. JMM, 2013
Enterobacteriaceae, A. baumannii e P. aeruginosa
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Desafios na detecção laboratorial
Tzouvelekis et al. CMR, October 2012
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Carvalhaes CG et al. JAC, 2010
CLSI, 2013
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Triagem de CPE
K. pneumoniae/ E. coli Grupo CESP
ERT MER IMI ERT MER IMI
24 mm;
1 ug/mL
22 mm;
2 ug/mL
22 mm; 2
ug/mL X
22 mm;
2 ug/mL
22 mm;
2 ug/mL
EDTA = 0,1 M
CLOXA = 75 mg/mL
PBA = 40 mg/mL
10 uL
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Interpretação
Lembrar: testes fenotípicos = triagem
Testes moleculares = confirmatórios
– MER + EDTA: aumento ≥ 5 mm
– MER + PBA: aumento ≥ 5 mm
– MER + Cloxa: aumento ≥ 5 mm
Somente para
PBA
Somente para
EDTA PBA e CLOXA
KPC MBL AmpC
E. cloacae VIM-1
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TSB + ERT
Swab
18 h 37ºC
MC
24 h 37ºC
Avaliação das diferentes colônias
com crescimento ≤ 27 mm ERT
Vigilância de CPE
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Meta-análise de 34 estudos clínicos para
verificar a eficácia de diferentes antibióticos
Total de 301 pacientes: 161 com KPC e
140 com MβL
Avaliaram a falha terapêutica observada
em diferentes regimes de tratamento
Opções terapêuticas
Tzouvelekis et al. CMR, October 2012
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Tratou e ...
Tzouvelekis et al. CMR, October 2012
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Efeito da MIC em CPE
Tzouvelekis et al. CMR, October 2012
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Mas e aí? Alguma alternativa?
Tzouvelekis et al. CMR, October 2012
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Resumindo...
• Detecção de CARBA – tem impacto
clínico e epidemiológico
• Detecção deve ser precoce
• Carbapenemase = Tto combinado
• Melhor combinação depende da CIM
• Pontos de corte devem ser validados
localmente
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3° lugar: A. baumannii
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Existe correlação entre POL B e COL?
Gales AC, Jones RN and Sader HS. JAC, 2011
40625 isolados (Acinetobacter spp., Klebsiella spp., E. coli e P. aeruginosa)
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Existe correlação entre metodologias?
Hindler JA and Humphries RM. JCM, June 2013
Método Marca
Ágar diluição (AD) MHA (BBL)
Microdiluição em caldo (BMD) MHB ajuste de cátion (Difco)
Microdiluição em caldo +
polisorbato 80 (BMD-T) MHB ajuste de cátion (Difco)
Diluição em caldo (TDS) MHB ajuste de cátion (Difco)
E-test bioMérieux
107 isolados (A. baumannii, K. pneumoniae e P. aeruginosa)
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Existe correlação entre metodologias?
Hindler JA and Humphries RM. JCM, June 2013
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O PROBLEMA
CONTINUA
• Prescrições incorretas
• Infecções virais
• Falhas no CIH
• Tratamento
descontínuo
• Utilização ATB ração
animal
• Cadeia alimentar /
contaminam o solo
• Globalização
• Disseminação de cepas
resistentes pelo mundo