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Resúmenes de beneficios Planes no estándar individuales y familiares de EmblemHealth 2020

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Resúmenes de beneficiosPlanes no estándar individuales y familiares de EmblemHealth 2020

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Planes individuales y familiares de EmblemHealthDurante más de 80 años, las empresas de EmblemHealth han ofrecido seguros de salud asequibles y de calidad a la comunidad de Nueva York. Es lo que hacemos.

Este folleto de Resumen de beneficios incluye nuestros planes no estándar individuales y familiares HMO disponibles a través de EmblemHealth. Ofrecemos muchos planes diseñados para satisfacer sus necesidades de cuidado de la salud y su presupuesto.

¿Cómo me inscribo? Inscribirse en un plan de EmblemHealth es fácil.

Para los planes disponibles en el intercambio del Mercado de salud del estado de Nueva York, visite el sitio nystateofhealth.ny.gov.

Deberá tener consigo cierta información. Antes de realizar solicitud alguna, recopile estos datos de cada miembro de su familia que necesite cobertura de atención médica:

• Números de Seguro Social (o números de documento en el caso de inmigrantes legales)• Información sobre empleador e ingresos (por ejemplo, de los

recibos de sueldo o formularios W-2, declaraciones de salarios e impuestos)• Números de póliza de todos los planes de seguro de salud actuales

que cubran a los miembros de su familia• Dirección de correo electrónico (requerida para establecer una

cuenta)

Para inscribirse directamente con EmblemHealth, simplemente complete la solicitud de HMO adjunta y envíela en el sobre de devolución provisto, junto con el pago, a EmblemHealth. O bien, puede visitar emblemhealth.com. Si tiene preguntas sobre estos planes, puede comunicarse con nosotros al 866-230-1005, los siete días de la semana, de 8 am a 8 pm (TTY: 711).

Este Resumen de beneficios solo contiene información general. Todos los planes están sujetos a los términos, las condiciones, las exclusiones y las limitaciones específicas de su contrato.

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NUESTROS PLANES DE SALUD NO ESTÁNDARPuede adquirir los siguientes planes de EmblemHealth del Mercado de salud del estado de Nueva York: EmblemHealth Gold Value, EmblemHealth Silver Value, y EmblemHealth Silver Bold.

Puede adquirir los siguientes planes directamente a través de EmblemHealth: EmblemHealth Gold Value D, EmblemHealth Silver Value D, y EmblemHealth Silver Bold D.

Todos estos planes son planes de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Con un plan HMO, usted elige a un médico de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) que brindará toda su atención diaria. Los planes de EmblemHealth trabajan con grandes redes de centros y profesionales del cuidado de la salud que tienen contrato con el plan. Usted generalmente solo está cubierto para la atención y los servicios que recibe de nuestra red.

• Los planes Nonstandard Gold Value, Nonstandard Silver Value y Nonstandard Silver Bold ofrecen beneficios únicos, como 3 visitas gratuitas al PCP, visitas a especialistas, visitas de atención de urgencia, medicamentos genéricos y servicios de laboratorio antes del deducible. En virtud de los planes no estándar, una vez que alcance su deducible (el importe que debe pagar cada año antes de que su plan comience a pagar beneficios), no pagará ningún gasto de bolsillo. Los planes no estándar también ofrecen servicios de la visión y dentales para adultos, y acupuntura antes del deducible.

• EmblemHealth ofrece beneficios de la visión y dentales para adultos como también pediátricos en todos los planes no estándar para niños de hasta 19 años de edad.

Créditos fiscales –lo que el gobierno de EE. UU. proporciona para ayudar a las personas a pagar el costo mensual de un plan de salud–  están disponibles para personas elegibles que se inscriban en los planes Silver Value y Bronze Value en el Mercado de salud del estado de Nueva York.

RedLos planes Gold Value y Silver Value de EmblemHealth utilizan la red Select Care, una parte de nuestra red EmblemHealth Prime más grande. Incluye un grupo de profesionales del cuidado de la salud cuidadosamente seleccionado que juntos cubren todas las especialidades médicas. EmblemHealth Silver Bold utiliza la Red Millennium, una red personalizada dentro de 8 condados de la parte sur del estado. Las redes EmblemHealth Prime, Select Care y Millennium incluyen médicos de AdvantageCare (AdvantageCare Physicians, ACPNY), uno de los grupos médicos más grandes del área metropolitana de Nueva York.

Área de servicio Para unirse al plan Gold Value o Silver Value, debe vivir en: la ciudad de Nueva York (Brooklyn, Bronx, Manhattan, Queens o Staten Island), Long Island (condados de Nassau o Suffolk), condados de Westchester, Albany, Broome, Columbia, Delaware, Dutchess, Fulton, Greene, Montgomery, Orange, Otsego, Putnam, Rensselaer, Rockland, Saratoga, Schenectady, Schoharie, Sullivan, Ulster, Warren o Washington. Para inscribirse en el plan Silver Bold, debe vivir en la ciudad de Nueva York (Brooklyn, Bronx, Manhattan, Queens y Staten Island), Long Island (condados de Nassau y Suffolk) o Westchester.

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Una prima es el importe que usted paga mensualmente por su seguro.

Un deducible es el importe que usted debe pagar cada año antes de que su plan comience a pagar los beneficios.

Un copago es el importe fijo que usted paga por servicios de salud cubiertos, como visitar a un médico o pagar un medicamento en la farmacia.

Coseguro es el porcentaje que usted paga por los servicios de salud, generalmente después de pagar su deducible.

Una red es un grupo de centros o profesionales del cuidado de la salud que han celebrado un contrato con un plan de salud. Ellos brindan productos y servicios cubiertos a los miembros.

Gastos de bolsillo son lo que usted paga por los servicios de salud. Estos incluyen deducibles, coseguro y copagos.

Un referido es el permiso o la aprobación de su médico para consultar con un especialista.

Los créditos fiscales son una forma de asistencia financiera del gobierno estadounidense para ayudar a las personas a pagar los costos mensuales de su plan de salud (la prima).

Glosario

PUNTOS IMPORTANTES QUE DEBE CONOCER ACERCA DE ESTOS PLANESAquí hay algunos aspectos importantes que debe conocer acerca de estos planes:

• Debe seleccionar un médico de atención primaria que participe en la red de su plan. Ofrecemos grandes redes de profesionales, hospitales y centros del cuidado de la salud líderes. Las redes varían según el plan que elija.

• Únicamente tiene cobertura dentro de la red. La atención hospitalaria por una afección de emergencia está cubierta dentro y fuera de la red.

• Necesitará un “referido” o aprobación de su médico de atención primaria para visitar a especialistas cuando sea necesario. Los especialistas son médicos que brindan otros servicios además de la atención primaria, como alergistas, dermatólogos, cardiólogos, etc.

• Usted no necesita una aprobación para todos los servicios. Por ejemplo, no necesita una aprobación de su médico de atención primaria para los siguientes servicios:

— Servicios de quiropráctico

— Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios

— Atención ginecológica y obstétrica primaria

— Exámenes de la vista refractivos de un optometrista para niños cubiertos (este servicio solo está cubierto hasta el último día del mes en que el miembro cumple 19 años)

— Exámenes de la visión para personas con diabetes realizados por un oftalmólogo

— Servicios de la visión y dentales

• La atención preventiva está completamente cubierta y no está sujeta a un deducible, siempre y cuando usted use los servicios de un profesional del cuidado de la salud participante. Estos servicios incluyen exámenes médicos de rutina, exámenes de detección, vacunas, mamografías, exámenes ginecológicos, control y cuidado infantil, y anticonceptivos con receta para mujeres.

• La cobertura de medicamentos con receta está incluida en estos planes. Todos los beneficios de medicamentos con receta se deben obtener a través de farmacias que tengan un contrato con su plan. El farmacéutico aplicará cualquier deducible o copago del plan cuando usted pague su medicamento con receta.

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Planes de EmblemHealth

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EmblemHealth Gold Value/Gold Value D (Plan no estándar)EmblemHealth Gold Value es un plan HMO con un deducible más alto que el plan Standard Gold, pero con beneficios no ofrecidos por el plan Standard Gold, como tres visitas de PCP con copago de $0, visitas a especialistas, medicamentos genéricos y atención de urgencia antes del deducible y beneficios para atención dental y servicios de la visión para adultos y niños.

RESUMEN DE BENEFICIOS

Principales disposiciones sobre la participación en los costos Copago/Limitaciones

Visitas al consultorio del médico de atención primaria (PCP) 3 visitas con copago de $0, luego copago de $45 por visita antes del deducible

Visitas a consultorio de especialistas Copago de $65 por visita antes del deducible

Telemedicina Cobertura total

Internación en un hospital Copago de $0 por admisión en un hospital después del deducible

Copago de la sala de emergencias (si ingresa quedará eximido) Copago de $0 por visita después del deducible

Deducible anual (individual/familiar) $3,000/$6,000

Costo máximo de bolsillo anual (individual/familiar) $3,000/$6,000

Medicamentos con receta Copago de $10 antes del deducible (medicamentos genéricos), $0 después del deducible (medicamentos de marca)

Servicios para pacientes ingresados

Servicios médicos y quirúrgicos para pacientes ingresados Copago de $0 después del deducible

Habitación semiprivada y comidas Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital

Sala de operaciones y de recuperación, unidades de cuidados intensivos y especiales, atención general de sanatorio, medicamentos de receta, anestesia, radiografías y pruebas de laboratorio

Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital

Terapia del habla, fisioterapia, terapia ocupacional y respiratoria a corto plazo (cuando es parte de una admisión para cuidados intensivos)

Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital

Terapia del habla, fisioterapia, terapia ocupacional y respiratoria (cuando es parte de una admisión para rehabilitación)

Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital

Radioterapia y quimioterapia Copago de $0 después del deducible

Pruebas previas a la internación Copago de $0 antes del deducible

Atención médica para pacientes ambulatorios

Visitas al consultorio del médico de atención primaria Copago de $45 antes del deducible

Visitas a consultorio de especialistas Copago de $65 antes del deducible

Atención preventiva, incluidos exámenes físicos, exámenes de los oídos, asesoramiento y educación para la salud, pruebas de Papanicolau, mamografía y vacunas*

Cobertura total

Control y cuidado infantil* Cobertura total

Servicios diagnósticos, incluyendo radiografías, procedimientos de laboratorio y electrocardiogramas (ECG/EKG)

Copago de $45 (PCP) / $65 (Especialista) antes del deducible

Atención prenatal en la oficina del médico Cobertura total

Cirugía ambulatoria Copago de $0 después del deducible

Segunda opinión médica y quirúrgica Copago de $0 después del deducible

Servicios de quiropráctica Copago de $65 antes del deducible

Acupuntura Cobertura total

Salud mental y abuso de sustancias

Cuidado de la salud mental• Tratamiento de enfermedades mentales para pacientes ingresados • T ratamiento de enfermedades mentales para pacientes

ambulatorios

$0 después del deducible$45 antes del deducible

Abuso de sustancias• Desintoxicación para pacientes ingresados• Tratamiento de rehabilitación para pacientes ingresados• Tratamiento de rehabilitación para pacientes ambulatorios

$0 después del deducible$0 después del deducible$45 antes del deducible

Tipos de atención especial

Atención urgente y de emergencia• En la sala de emergencias del hospital• En un centro de atención urgente• Servicio de ambulancia al hospital

Copago de $0 después del deducibleCopago de $75 antes del deducibleCopago de $0 después del deducible

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RESUMEN DE BENEFICIOS

Tipos de atención especial Copago/Limitaciones

Cuidado de la salud en el hogar Copago de $0 después del deducible

Atención de hospicio Copago de $0 después del deducible

Atención del Centro de Enfermería Especializada Copago de $0 después del deducible

Tratamiento de diálisis Copago de $0 después del deducible

Equipo, suministros y educación para la diabetes Copago de $45 antes del deducible

Fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional y respiratoria para pacientes ambulatorios

Copago de $0 después del deducible

Servicios de planificación familiar Cobertura total

Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad Copago de $0 después del deducible

Equipos médicos duraderos Coseguro del 0 %

Audífonos Coseguro del 0 %

Los planes de salud calificados de EmblemHealth están suscritos por Health Insurance Plan of Greater New York (HIP). Excepto en el caso de atención de emergencia, los beneficios y servicios anteriores están cubiertos solo cuando son provistos o referidos por un médico de atención primaria de la red Prime, o bien, aprobados con anticipación por el Programa de Administración de la Atención de EmblemHealth. Los médicos y proveedores participantes han firmado contrato con EmblemHealth para proporcionar atención a nuestros miembros; no son empleados, agentes, funcionarios ni representantes de EmblemHealth. Este resumen se proporciona meramente a título informativo; no contiene detalles completos del plan, que están disponibles solo en el Contrato o en el Certificado de cobertura, y no constituye un acuerdo. Consulte el número de formulario de póliza de HIP 155-23-NSIONHIXGSchedule (04/19) para Gold Value y 155-23-NSIOFFHIXGSchedule (04/19) para Gold Value D.

*Los servicios de atención preventiva y cuidado infantil están cubiertos cuando reciben una calificación A o B del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), están recomendados por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) o son proporcionados de acuerdo con las pautas de la Administración de Servicios y Recursos de la Salud (HRSA).

Los servicios de atención preventiva establecidos por la Ley de Cuidado de Salud Asequible están cubiertos por completo dentro de la red. Otros servicios de atención preventiva podrían estar sujetos a participación en los costos.

Ciertos servicios deben estar aprobados con anticipación por EmblemHealth.

Beneficios dentales pediátricos Copago/Limitaciones

Atención dental de emergencia Copago de $45 antes del deducible

Atención dental preventiva (examen dental y limpiezas) Cubierto en su totalidad/1 cada 6 meses

Atención dental de rutina Copago de $45 antes del deducible

Atención dental principal Copago de $65 antes del deducible

Ortodoncia Copago de $65 antes del deducible

Beneficios de atención de la vista pediátrica Copago/Limitaciones

Exámenes Copago de $0 después del deducible/1 cada 12 meses

Lentes y marcos Coseguro del 20 % antes del deducible/1 cada 12 meses

Lentes de contacto Coseguro del 20 % antes del deducible/1 cada 12 meses

Beneficios dentales para adultos Copago/Limitaciones

Atención dental de emergencia Copago de $45 antes del deducible

Atención dental preventiva (examen dental y limpiezas) Cubierto en su totalidad/1 cada 6 meses

Atención dental de rutina Copago de $45 antes del deducible

Beneficios de atención de la vista para adultos Copago/Limitaciones

Exámenes Copago de $0 antes del deducible/1 cada 12 meses

Lentes y marcos Coseguro del 20 % antes del deducible/1 cada 12 meses

Lentes de contacto Coseguro del 20 % antes del deducible/1 cada 12 meses

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EmblemHealth Silver Value/Silver Value D (plan no estándar)EmblemHealth Silver Value es un plan HMO con un deducible más alto que el plan Silver estándar; sin embargo, puede usar ciertos beneficios sin alcanzar su deducible. Este plan ofrece beneficios únicos, como 3 visitas al PCP con copago de $0, visitas a especialistas, medicamentos genéricos y atención de urgencia antes del deducible y beneficios para servicios dentales y de la visión para adultos y niños.

RESUMEN DE BENEFICIOS

Principales disposiciones sobre la participación en los costos Copago/Limitaciones

Visitas al consultorio del médico de atención primaria (PCP) 3 visitas con copago de $0, luego copago de $35 por visita antes del deducible

Visitas a consultorio de especialistas Copago de $75 por visita antes del deducible

Telemedicina Copago de $0 antes del deducible

Internación en un hospital Copago de $0 por admisión en un hospital después del deducible

Copago de la sala de emergencias (si ingresa quedará eximido) Copago de $0 por visita después del deducible

Deducible anual (individual/familiar) $5,900/$11,800

Costo máximo de bolsillo anual (individual/familiar) $5,900/$11,800

Medicamentos con receta Copago de $10 antes del deducible (medicamentos genéricos), $0 después del deducible (medicamentos de marca)

Servicios para pacientes ingresados

Servicios médicos y quirúrgicos para pacientes ingresados Copago de $0 después del deducible

Habitación semiprivada y comidas Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital

Sala de operaciones y de recuperación, unidades de cuidados intensivos y especiales, atención general de sanatorio, medicamentos de receta, anestesia, radiografías y pruebas de laboratorio

Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital

Terapia del habla, fisioterapia, terapia ocupacional y respiratoria a corto plazo (cuando es parte de una admisión para cuidados intensivos)

Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital, solo a corto plazo

Terapia del habla, fisioterapia, terapia ocupacional y respiratoria (cuando es parte de una admisión para rehabilitación)

Copago de $0 después del deducible

Radioterapia y quimioterapia Copago de $0 después del deducible

Pruebas previas a la internación Copago de $0 antes del deducible

Atención médica para pacientes ambulatorios

Visitas al consultorio del médico de atención primaria Copago de $35 por visita antes del deducible

Visitas a consultorio de especialistas Copago de $75 por visita antes del deducible

Atención preventiva, incluidos exámenes físicos, exámenes de los oídos, asesoramiento y educación para la salud, pruebas de Papanicolau, mamografía y vacunas*

Cobertura total

Control y cuidado infantil* Cobertura total

Servicios diagnósticos, incluyendo radiografías, procedimientos de laboratorio y electrocardiogramas (ECG/EKG)

Copago de $45 (PCP) / $65 (Especialista) antes del deducible

Atención prenatal en la oficina del médico Cobertura total

Cirugía ambulatoria Copago de $0 después del deducible

Segunda opinión médica y quirúrgica Copago de $0 después del deducible

Servicios de quiropráctica Copago de $75 antes del deducible

Acupuntura Cobertura total

Salud mental y abuso de sustancias

Cuidado de la salud mental• Tratamiento de enfermedades mentales para pacientes ingresados • Tratamiento de enfermedades mentales para pacientes

ambulatorios

Copago de $0 después del deducible$35 antes del deducible

Abuso de sustancias• Desintoxicación para pacientes ingresados• Tratamiento de rehabilitación para pacientes ingresados• Tratamiento de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Copago de $0 después del deducible Copago de $0 después del deducible$35 antes del deducible

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RESUMEN DE BENEFICIOS

Tipos de atención especial Copago/Limitaciones

Atención urgente y de emergencia• En la sala de emergencias del hospital• En un centro de atención urgente• Servicio de ambulancia al hospital

Copago de $0 por visita después del deducible (si ingresa quedará eximido)Copago de $75 antes del deducibleCopago de $0 después del deducible

Cuidado de la salud en el hogar Copago de $0 después del deducible

Atención de hospicio Copago de $0 después del deducible

Atención del Centro de Enfermería Especializada Sujeto a copago por admisión en un hospital después del deducible

Tratamiento de diálisis Copago de $0 después del deducible

Equipo, suministros y educación para la diabetes Copago de $35 antes del deducible

Fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional y respiratoria para pacientes ambulatorios

Copago de $0 después del deducible

Servicios de planificación familiar Cobertura total

Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad Cobertura total

Equipos médicos duraderos Coseguro de $0 después del deducible

Audífonos Coseguro de $0 después del deducible

Los planes de salud calificados de EmblemHealth están suscritos por Health Insurance Plan of Greater New York (HIP). Excepto en el caso de atención de emergencia, los beneficios y servicios anteriores están cubiertos solo cuando son provistos o referidos por un médico de atención primaria de la red de Select Care o bien aprobados con anticipación por el Programa de Administración de la atención de EmblemHealth. Los médicos y proveedores participantes han firmado contrato con EmblemHealth para proporcionar atención a nuestros miembros; no son empleados, agentes, funcionarios ni representantes de EmblemHealth. Este resumen se proporciona meramente a título informativo; no contiene detalles completos del plan, que están disponibles solo en el Contrato o en el Certificado de cobertura, y no constituye un acuerdo. Consulte el número de formulario de póliza de HIP 155-23-NSIONHIXSSchedule (04/19) para Silver Value y 155-23-NSIOFFHIXSSchedule (04/19) para Silver Value D.

*La atención preventiva y los servicios de control y cuidado infantil están cubiertos cuando se recibe una calificación A o B del USPSTF, están recomendados por el ACIP o son proporcionados de acuerdo con las pautas de la HRSA.

Los servicios de atención preventiva establecidos por la Ley de Cuidado de Salud Asequible están cubiertos por completo dentro de la red. Otros servicios de atención preventiva podrían estar sujetos a participación en los costos.

Ciertos servicios deben estar aprobados con anticipación por EmblemHealth.

Beneficios de atención dental pediátrica Copago/Limitaciones

Atención dental de emergencia Copago de $35 antes del deducible

Atención dental preventiva (examen dental y limpiezas) Copago de $0 antes del deducible/1 cada 6 meses

Atención dental de rutina Copago de $35 antes del deducible

Atención dental principal Copago de $75 antes del deducible

Ortodoncia Copago de $75 antes del deducible

Beneficios de atención de la vista pediátrica Copago/Limitaciones

Exámenes Copago de $0 antes del deducible/1 cada 12 meses

Lentes y marcos Coseguro del 30 % antes del deducible/1 cada 12 meses

Lentes de contacto Coseguro del 30 % antes del deducible/1 cada 12 meses

Beneficios de atención dental para adultos Copago/Limitaciones

Atención dental de emergencia Copago de $35 antes del deducible

Atención dental preventiva (examen dental y limpiezas) Copago de $0 antes del deducible/1 cada 6 meses

Atención dental de rutina Copago de $35 antes del deducible

Beneficios de atención de la vista para adultos Copago/Limitaciones

Exámenes Copago de $0 antes del deducible/1 cada 12 meses

Lentes y marcos Coseguro del 30 % antes del deducible/1 cada 12 meses

Lentes de contacto Coseguro del 30 % antes del deducible/1 cada 12 meses

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EmblemHealth Silver Bold/Silver Bold D (plan no estándar)EmblemHealth Silver Bold es un plan HMO de menor costo en la nueva Red Millennium. Ofrece beneficios no ofrecidos por los planes Estándar como 3 visitas al PCP con copago de $0, visitas a especialistas, medicamentos genéricos y atención de urgencia antes del deducible y beneficios para servicios dentales y de la visión para adultos y niños.

RESUMEN DE BENEFICIOS

Principales disposiciones sobre la participación en los costos Copago/Limitaciones

Visitas al consultorio del médico de atención primaria (PCP) 3 visitas con copago de $0, luego copago de $50 por visita antes del deducible

Visitas a consultorio de especialistas Copago de $70 por visita antes del deducible

Telemedicina Cobertura total

Internación en un hospital Copago de $0 por admisión en un hospital después del deducible

Copago de la sala de emergencias (si ingresa quedará eximido) Copago de $0 por visita después del deducible

Deducible anual (individual/familiar) $6,100/$12,200

Costo máximo de bolsillo anual (individual/familiar) $6,100/$12,200

Medicamentos con receta Copago de $15 antes del deducible (medicamentos genéricos), $0 después del deducible (medicamentos de marca)

Servicios para pacientes ingresados

Servicios médicos y quirúrgicos para pacientes ingresados Copago de $0 después del deducible

Habitación semiprivada y comidas Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital

Sala de operaciones y de recuperación, unidades de cuidados intensivos y especiales, atención general de sanatorio, medicamentos de receta, anestesia, radiografías y pruebas de laboratorio

Incluido en el copago después del deducible por admisión en un hospital

Terapia del habla, fisioterapia, terapia ocupacional y respiratoria a corto plazo (cuando es parte de una admisión para cuidados intensivos)

Incluido en el copago por admisión en un hospital después del deducible

Terapia del habla, fisioterapia, terapia ocupacional y respiratoria (cuando es parte de una admisión para rehabilitación)

Incluido en el copago por admisión en un hospital después del deducible

Radioterapia y quimioterapia Copago de $0 después del deducible

Pruebas previas a la internación Copago de $0 antes del deducible

Atención médica para pacientes ambulatorios

Visitas al consultorio del médico de atención primaria Copago de $50 por visita antes del deducible

Visitas a consultorio de especialistas Copago de $70 por visita antes del deducible

Atención preventiva, incluidos exámenes físicos, exámenes de los oídos, asesoramiento y educación para la salud, pruebas de Papanicolau, mamografía y vacunas*

Cobertura total

Control y cuidado infantil* Cobertura total

Servicios diagnósticos, incluyendo radiografías, procedimientos de laboratorio y electrocardiogramas (ECG/EKG)

Copago de $45 (PCP) / $65 (Especialista) antes del deducible

Procedimientos de laboratorio Copago de $50/$70 antes del deducible

Atención prenatal en la oficina del médico Cobertura total

Cirugía ambulatoria Copago de $0 después del deducible

Segunda opinión médica y quirúrgica Copago de $0 después del deducible

Servicios de quiropráctica Copago de $70 antes del deducible

Acupuntura Cobertura total

Salud mental y abuso de sustancias

Cuidado de la salud mental• Tratamiento de enfermedades mentales para pacientes ingresados • Tratamiento de enfermedades mentales para pacientes

ambulatorios

Copago de $0 después del deducibleCopago de $50 antes del deducible

Abuso de sustancias• Desintoxicación para pacientes ingresados • Tratamiento de rehabilitación para pacientes ingresados• Tratamiento de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Copago de $0 después del deducibleCopago de $0 después del deducibleCopago de $50 antes del deducible

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RESUMEN DE BENEFICIOS

Tipos de atención especial Copago/Limitaciones

Atención urgente y de emergencia• Sala de emergencias del hospital• Centro de atención de urgencia• Servicio de ambulancia al hospital

Copago de $0 después del deducibleCopago de $75 antes del deducibleCopago de $0 después del deducible

Cuidado de la salud en el hogar Copago de $0 después del deducible

Atención de hospicio Copago de $0 después del deducible

Atención del Centro de Enfermería Especializada Copago de $0 después del deducible

Tratamiento de diálisis Copago de $0 después del deducible

Equipo, suministros y educación para la diabetes Copago de $50 antes del deducible

Fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional y respiratoria para pacientes ambulatorios

Copago de $0 después del deducible

Servicios de planificación familiar Cobertura total

Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad Copago de $0 después del deducible

Equipos médicos duraderos Coseguro del 0 % después del deducible

Audífonos Coseguro del 0 % después del deducible

Los planes de salud calificados de EmblemHealth están suscritos por Health Insurance Plan of Greater New York (HIP). Excepto en el caso de atención de emergencia, los beneficios y servicios anteriores están cubiertos solo cuando son provistos o referidos por un médico de atención primaria de la red de Select Care o bien aprobados con anticipación por el Programa de Administración de la atención de EmblemHealth. Los médicos y proveedores participantes han firmado contrato con EmblemHealth para proporcionar atención a nuestros miembros; no son empleados, agentes, funcionarios ni representantes de EmblemHealth. Este resumen se proporciona meramente a título informativo; no contiene detalles completos del plan, que están disponibles solo en el Contrato o en el Certificado de cobertura, y no constituye un acuerdo. Consulte el número de formulario de póliza de HIP 155-23-NSIONHIXSBoldSchedule (04/19) para Silver Bold y 155-23-NSIOFFHIXSBoldDSchedule (04/19) para Silver Bold D.

*La atención preventiva y los servicios de control y cuidado infantil están cubiertos cuando se recibe una calificación A o B del USPSTF, están recomendados por el ACIP o son proporcionados de acuerdo con las pautas de la HRSA.

Los servicios de atención preventiva establecidos por la Ley de Cuidado de Salud Asequible están cubiertos por completo dentro de la red. Otros servicios de atención preventiva podrían estar sujetos a participación en los costos. Ciertos servicios deben estar aprobados con anticipación por EmblemHealth.

Beneficios de atención dental pediátrica Copago/Limitaciones

Atención dental de emergencia Copago de $50 antes del deducible

Atención dental preventiva (examen dental y limpiezas) Cubierto en su totalidad/1 cada 6 meses

Atención dental de rutina Copago de $50 antes del deducible

Atención dental principal Copago de $70 antes del deducible

Ortodoncia Copago de $70 antes del deducible

Beneficios de atención de la vista pediátrica Copago/Limitaciones

Exámenes Copago de $0 antes del deducible/1 cada 12 meses

Lentes y marcos Coseguro del 30 % antes del deducible/1 cada 12 meses

Lentes de contacto Coseguro del 30 % antes del deducible/1 cada 12 meses

Beneficios de atención dental para adultos Copago/Limitaciones

Atención dental de emergencia Copago de $50 antes del deducible

Atención dental preventiva (examen dental y limpiezas) Cubierto en su totalidad/1 cada 6 meses

Atención dental de rutina Copago de $50 antes del deducible

Beneficios de atención de la vista para adultos Copago/Limitaciones

Exámenes Copago de $0 antes del deducible/1 cada 12 meses

Lentes y marcos Coseguro del 30 % antes del deducible/1 cada 12 meses

Lentes de contacto Coseguro del 30 % antes del deducible/1 cada 12 meses

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Tarifas de pago directo de EmblemHealth

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Tarifas de planes de salud no estándar de HMOA continuación, se enumeran las tarifas de las primas mensuales de los planes de EmblemHealth por región.

Las tarifas rigen del 1/1/2020 al 12/31/2020

EmblemHealth Gold Value EmblemHealth Silver Value EmblemHealth Silver Bold

Condados de la parte sur del estado

Persona $849.15 $663.68 $629.29

Para la persona y su cónyuge $1,698.30 $1,327.36 $1,258.58

Padre o madre e hijo(s) $1,443.56 $1,128.26 $1,069.79

Familia $2,420.08 $1,891.49 $1,793.48

Menor solamente $349.85 $273.44 $259.27

Long Island Persona $965.96 $754.97 $715.85

Para la persona y su cónyuge $1,931.92 $1,509.94 $1,431.70

Padre o madre e hijo(s) $1,642.13 $1,283.45 $1,216.95

Familia $2,752.99 $2,151.66 $2,040.17

Menor solamente $397.98 $311.05 $294.93

Albany Persona $1,017.60 $795.33 N/A

Para la persona y su cónyuge $2,035.20 $1,590.66 N/A

Padre o madre e hijo(s) $1,729.92 $1,352.06 N/A

Familia $2,900.16 $2,266.69 N/A

Menor solamente $419.25 $327.68 N/A

Región de Mid-Hudson Persona $1,018.04 $795.68 N/A

Para la persona y su cónyuge $2,036.08 $1,591.36 N/A

Padre o madre e hijo(s) $1,730.67 $1,352.66 N/A

Familia $2,901.41 $2,267.69 N/A

Menor solamente $419.43 $327.82 N/A

Syracuse Persona $1,017.60 $795.33 N/A

Para la persona y su cónyuge $2,035.20 $1,590.66 N/A

Padre o madre e hijo(s) $1,729.92 $1,352.06 N/A

Familia $2,900.16 $2,266.69 N/A

Menor solamente $419.25 $327.68 N/A

Utica/Watertown Persona $1,017.60 $795.33 N/A

Para la persona y su cónyuge $2,035.20 $1,590.66 N/A

Padre o madre e hijo(s) $1,729.92 $1,352.06 N/A

Familia $2,900.16 $2,266.69 N/A

Menor solamente $419.25 $327.68 N/A

A continuación, se enumeran las tarifas de las primas mensuales con cobertura extendida por la cláusula de 29 años para adultos jóvenes hasta los 29 años (hasta su cumpleaños número 30).

EmblemHealth Gold Value para personas con 29 años

EmblemHealthSilver Value para personas con 29 años

EmblemHealth Silver Bold para personas con 29 años

Condados de la parte sur del estado

Persona $874.62 $683.59 $648.17

Para la persona y su cónyuge $1,749.24 $1,367.18 $1,296.34

Padre o madre e hijo(s) $1,486.85 $1,162.10 $1,101.89

Familia $2,492.67 $1,948.23 $1,847.28

Long Island Persona $994.94 $777.62 $737.33

Para la persona y su cónyuge $1,989.88 $1,555.24 $1,474.66

Padre o madre e hijo(s) $1,691.40 $1,321.95 $1,253.46

Familia $2,835.58 $2,216.22 $2,101.39

Albany Persona $1,048.13 $819.19 N/A

Para la persona y su cónyuge $2,096.26 $1,638.38 N/A

Padre o madre e hijo(s) $1,781.82 $1,392.62 N/A

Familia $2,987.17 $2,334.69 N/A

Región de Mid-Hudson Persona $1,048.58 $819.55 N/A

Para la persona y su cónyuge $2,097.16 $1,639.10 N/A

Padre o madre e hijo(s) $1,782.59 $1,393.24 N/A

Familia $2,988.45 $2,335.72 N/A

Syracuse Persona $1,048.13 $819.19 N/A

Para la persona y su cónyuge $2,096.26 $1,638.38 N/A

Padre o madre e hijo(s) $1,781.82 $1,392.62 N/A

Familia $2,987.17 $2,334.69 N/A

Utica/Watertown Persona $1,048.13 $819.19 N/A

Para la persona y su cónyuge $2,096.26 $1,638.38 N/A

Padre o madre e hijo(s) $1,781.82 $1,392.62 N/A

Familia $2,987.17 $2,334.69 N/A

Albany: Albany, Columbia, Fulton, Greene, Montgomery, Rensselaer, Saratoga, Schoharie, Schenectady, Warren y WashingtonRegión de Mid-Hudson: Delaware, Dutchess, Orange, Putnam, Sullivan y UlsterCondados de la parte sur del estado: Bronx, Kings, Nueva York, Queens, Richmond, Rockland, WestchesterSyracuse: BroomeUtica/Watertown: OtsegoLong Island: Nassau, Suffolk

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Notas__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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