resÜsİtasyon+sonrasi++ yaŞamkurtarmazİncİrİ+ … · 2018. 4. 3. ·...
TRANSCRIPT
27/04/16
1
RESÜSİTASYON SONRASI KARDİYOVASKÜLER YAKLAŞIM
Dr. Şule AKIN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı -‐ ADANA
ResuscitaMon 2006; 71: 270-‐271
YAŞAM KURTARMA ZİNCİRİ
ResuscitaMon 95 (2015) 202-‐222
Part 8: Post-‐Cardiac Arrest Care 2015 American Heart AssociaMon Guidelines Update for Cardiopulmonary ResuscitaMon and Emergency Cardiovascular Care Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, Geocadin RG, Golan E, Kern KB, Leary M, Meurer WJ, Peberdy MA, Thompson TM, Zimmerman JL
CirculaMon 2015; 132: 465-‐482
Post-‐Kardiyak Arrest Sendromu
Havayolu ve Solunum (Airway/Breathing)
Dolaşım (CirculaMon)
Nörolojik Durum (Disability)
Prognoz Belirleme
Rehabilitasyon
Organ Bağışı
Kalıtsal Bozukluklar İçin Tarama
Kardiyak Arrest Merkezleri
RESÜSİTASYON SONRASI BAKIM
HDKA’lerde kardiyak bir neden düşünülüyorsa acil koroner kateterizasyon ve PKG!
Hedefe Yönelik Sıcaklık YöneMmi! 36⁰C>32-‐34⁰C, Ateşin önlenmesi çok önemli!
Prognoz belirlemesi için mulMmodal strateji kullanılmalı! Nörolojik derlenme için yeterli zaman tanınmalı! SedaMf etkinin kalmamasına dikkat edilmeli!
Hayara kalan hastalar için rehabilitasyon! Potansiyel bilişsel ve duygusal bozukluklar ve bilgiler taranmalı!
27/04/16
2
HDKA’lerde kardiyak bir neden düşünülüyorsa acil koroner kateterizasyon ve PKG!
Hedefe Yönelik Sıcaklık YöneMmi! 36⁰C>32-‐34⁰C, Ateşin önlenmesi çok önemli!
Prognoz belirlemesi için mulMmodal strateji kullanılmalı! Nörolojik derlenme için yeterli zaman tanınmalı! SedaMf etkinin kalmamasına dikkat edilmeli!
Haya,a kalan hastalar için rehabilitasyon! Potansiyel bilişsel ve duygusal bozukluklar ve bilgiler taranmalı!
KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON (KPR) SONRASINDA…. SPONTAN DOLAŞIM GERİ DÖNDÜ (SDGD) İSE…
İLERİ DEĞERLENDİRME A (HAVAYOLU)
ÖYKÜ § Kardiyak arresren önceki sağlık durumu
§ Resüsitasyondan önceki zaman kaybı
§ Resüsitasyon süresi
§ Kardiyak arresMn nedeni
§ Aile hikayesi
MONİTÖRİZASYON § Vital bulgular § EKG § “Pulse” oksimetri § Kan basıncı örn., arteriyel hat
§ Kapnografi § İdrar çıkışı § Vücut sıcaklığı
TRANSFER § Kabul eden ekibe bilgi verilmeli
§ Kanüller, drenler, tüpler güvenle tespit edilmeli
§ Aspirasyon § Oksijen desteği § Monitörizasyon § Belgeler § Terketmeden önce yeniden değerlendiriniz
§ Aile ile konuşunuz
B (SOLUNUM)
C (DOLAŞIM)
D (NÖROLOJİK DURUM)
EKG
Kardiyak Enzimler
KARDİYOVASKÜLER
SİSTEM
27/04/16
3
Beyin Hasarlanmasını Minimize etmek
Kardiyovasküler
Disfonksiyonu
Düzeltmek
Global İskemi ve
Reperfüzyonu
Yönetmek
Devam Eden
Presipitan Nedeni
Tespit ve Tedavi Etmek
PKAS
Beyin Hasarlanmasını Minimize etmek
Kardiyovasküler
Disfonksiyonu
Düzeltmek
Global İskemi ve
Reperfüzyonu
Yönetmek
Devam Eden
Presipitan Nedeni
Tespit ve Tedavi Etmek
PKAS
KARDİYAK ARRESTLERDE ÖLÜM NEDENLERİ
Nörolojik Nedenler
İskemik-‐Anoksik EnsefalopaM
Hemodinamik Nedenler
Çoklu Organ Yetmezliği (MOF)
POSTKARDİYAK ARREST ŞOK
GLOBAL SİSTEMİK İSKEMİ-‐REPERFÜZYON SENDROMU
§ Kardiyojenik Şok + Vazodilatör Şok § Postkardiyak Arrest Miyokardiyal Disfonksiyon (PKAMD)
§ Ciddi / Reversible § İlk birkaç dakikada başlar § 48-‐72 saare tamamen düzelir
§ Sistolik ve diyastolik disfonksiyon
PKAMD -‐ PATOFİZYOLOJİ
1. Erken Hasarlanma
(Kardiyak Arrest sırasında düşük koroner akım)
2. Geç Hasarlanma
(Derlenme sırasında iskemi-‐reperfüzyon / ReakMf O2)
3. Defibrilasyon sırasındaki elektriksel şok
PKAMD İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
1. Primer kardiyak nedenli kardiyak arrest
2. KPR’nin başlama zamanı ve süresi
3. Yüksek enerjili, monofazik dalgaform defibrilatörle DF
4. Yüksek dozda epinefrin kullanımı
ResuscitaMon 2005; 32: 627-‐633
MİYOKARDİYAL DİSFONKSİYON MİYOKA
RDİYAL
DİSFO
NKS
İYON
* Reversible * Global hipokinezi
* KAH / AKS
MİYOKA
RDİYAL
DİSFO
NKS
İYON
* Katekolamin ↑ * Miyokardiyal ‘stunning’
* İnstabil hemodinami M
İYOKA
RDİYAL
FONKS
İYON
* Taşikardi, Hipotansiyon
* EF’de ↓ * SVEDB’ta ↑ * KO ↓ * Diyastolik disfonksiyon
İNSİDANS %68 ResuscitaMon 2005; 32: 627-‐633
Haemodynamic and venMlator management in paMents following cardiac arrest Topjian A A, Berga RA, Taccone FS Curr Opin Crit Care 2015 ; 21(3): 195-‐201
Başarılı resüsitasyon sonrasında:
§ Hipotansiyon -‐ Son-‐organ Hipoperfüzyonu § Miyokardiyal Disfonksiyon -‐ Ciddi vasküler instabilite
MONİTÖRİZASYON
KORONER ANJİYOGRAFİ -‐ PKG
TERAPÖTİK HİPOTERMİ
HEMODİNAMİK OPTİMİZASYON
DOLAŞIM DESTEĞİ
PKAMD -‐ YÖNETİM
Curr Opin 2013; 19: 195-‐201
27/04/16
4
MONİTÖRİZASYON
KORONER ANJİYOGRAFİ -‐ PKG
TERAPÖTİK HİPOTERMİ
HEMODİNAMİK OPTİMİZASYON
DOLAŞIM DESTEĞİ
PKAMD -‐ YÖNETİM
Curr Opin 2013; 19: 195-‐201
MONİTÖRİZASYON
§ Sürekli EKG § ‘Pulse’ oksimetre
§ İnvaziv arteriyel basınç § Santral venöz basınç § Kor sıcaklık (mesane, özefagus)
§ İdrar çıkışı § Laboratuvar değerleri (TKS, TKB, Laktat, ScvO2, Arteriyel kan gazı)
§ Görüntüleme
Göğüs grafisi √
Beyin BT
√
Toraks BT
√
Tüm vücut BT
±
J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 534-‐539
İLERİ YÖNTEMLER -‐ Ekokardiyografi
-‐ KO ölçümü
Resüsitasyon Sonrası Miyokardiyal Disfonksiyon
Hipotansiyon
Aritmi
↓ Kardiyak İndeks
Intensive Care Med 2007; 33: 88-‐95
EKOKARDİYOGRAFİ -‐ ERKEN -‐
EKOKARDİYOGRAFİ
Kardiyak arresMn erken tanısı
Alra yatan nedenler
Hipovolemi / Tamponat / Perikardiyosentez Koroner arter trombozu / Pulmoner embolizm
Postkardiyak arrest durumları
TerapöMk girişimlerin sonuçları
OpMmal volüm durumu / KO izlemi
Komplikasyonları (iskemi) tanıma
MONİTÖRİZASYON
MONİTÖRİZASYON
KORONER ANJİYOGRAFİ -‐ PKG
TERAPÖTİK HİPOTERMİ
HEMODİNAMİK OPTİMİZASYON
DOLAŞIM DESTEĞİ
PKAMD -‐ YÖNETİM
Curr Opin 2013; 19: 195-‐201
KORONER ANJİYOGRAFİ -‐ PKG § Kardiyak arresM olan her hastada acil revaskülarizasyon (PKG)
§ EKG’de iskemik değişiklikleri olan hastada PKG hızlı bir şekilde
sağlanamıyorsa PKG olan bir yere transfer edilinceye kadar
İntravenöz Fibrinolizis
Kateterizasyon § Koroner anatomiyi tanımlar
§ Koroner ve non-‐koroner nedenleri ayırdeder § Erken girişim ile invaziv destekleyici
yöntemlerden kaçınılabilir
Hastane dışı kardiyak arrestlerin büyük çoğunluğu
Akut Koroner Sendrom
%59-‐71
ResuscitaMon 2012; 83: 1427-‐1433
%96 %58
%58
STEMİ NSTEMİ
KORONER REPERFÜZYON
27/04/16
5
SDGD’den sonra EKG’de STE veya SDB
Akut Koroner Lezyon
% 80
ResuscitaMon 2014; 85: 1245-‐1250
Perkütanöz Koroner Girişim (< 2st)
Sağkalım ↑ Nörolojik iyileşme ↑
ResuscitaMon 2015; 95: 263-‐276
Klas I
KORONER REPERFÜZYON -‐ PKG SDGD’den sonra ST-‐elevasyonu olan hastalarda (STEMİ)
Kardiyak arresMn yüksek olasılıkla koroner nedenlere bağlı olduğu düşünülüyorsa
acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarına transfer düşünülmeli!
PKG (+) PKG (-‐)
Klas IIa
KORONER REPERFÜZYON -‐ PKG SDGD’den sonra ST-‐elevasyonu olmayan hastalarda
(NSTEMİ)
KORONER REPERFÜZYON
Koroner Anjiyografi; PKA hastalarında başlangıç ritminden bağımsız olarak
“komatöz” veya “uyanık” olan tüm hastalara önerilir
Klas IIa
MONİTÖRİZASYON
KORONER ANJİYOGRAFİ -‐ PKG
TERAPÖTİK HİPOTERMİ
HEMODİNAMİK OPTİMİZASYON
DOLAŞIM DESTEĞİ
PKAMD -‐ YÖNETİM
Curr Opin 2013; 19: 195-‐201
§ NöroprotekMf § Miyokard için de yararlı etkileri var § Miyokard O2 tükeMmini ↓ § Glukoz metabolizmasını korur § İnfarkt alanını küçültür § SVR ↑ § EF ↑ § Kalp hızı ↓, Kİ stabil kalır § KardiyoprotekMf olarak kesin öneri yoksa da PKAMD’li hastalarda kontrendike olmadığı bilinmektedir
TERAPÖTİK HİPOTERMİ -‐TTM
MONİTÖRİZASYON
KORONER ANJİYOGRAFİ -‐ PKG
TERAPÖTİK HİPOTERMİ
HEMODİNAMİK OPTİMİZASYON
DOLAŞIM DESTEĞİ
PKAMD -‐ YÖNETİM
Curr Opin 2013; 19: 195-‐201
27/04/16
6
HEMODİNAMİK OPTİMİZASYON
§ PKAS -‐ Sepsis patofizyolojisi ile ortak yönler § -‐ Erken hemodinamik opMmizasyon
-‐ Erken hedefe yönelik tedavi
HİPOTANSİYON φ SKB>90mmHg, OAB>65mmHg
Klas IIb
Hemodinamik YöneMm
Hipotansiyondan kaçınınız
OAB> 65 mmHg
Uygun sıvı resüsitasyonu
Ve/veya vazopressör destek
Ve/veya inotropik destek Dirençli
Hipotansiyon
KO monitörizasyonu
ScvO2 / Ekokardiyografi
Laktat düzeyi izlemi
PKAMD Özellikle ST elevasyonu
Fokal duvar hareket bozuklukları
PKG
İNOTROPİK/VAZOAKTİF DESTEK
DOBUTAMİN NORADRENALİN ±
DOBUTAMİN +
SIVI
Mekanik Dolaşım Destek Cihazı (Örn. İABP, IMPELLA, ECLS)
ResuscitaMon 2004; 61: 199-‐207 ResuscitaMon 2013; 84: 609-‐615
HEMODİNAMİK OPTİMİZASYON
İNOTROPİK TEDAVİ
§ Dobutamin
-‐ 5 µg/kg/dk opMmal doz
§ Levosimendan
-‐ EF ↑, Pulmoner arter oklüzyon basıncı ↓
§ Milrinon ?
-‐ Fosfodiesteraz inhibitörü
TAKİP
§ Kan Basıncı § ScvO2
§ Kalp A�m Hızı § Seri Ekokardiyografi
§ İdrar Çıkışı § Kardiyak“Output” Monit.(?)
§ Plazma Laktat Klerensi § İntra-‐aorMk Balon Pompa (?)
OAB≥65 mmHg İdrar Çıkışı ≥ 1ml/kg/st Plazma Laktat N/↓
ResuscitaMon 2004; 61: 199-‐207 ResuscitaMon 2013; 84: 609-‐615
HEMODİNAMİK OPTİMİZASYON
Postarrest Hipotansiyon
Significance of arterial hypotension a�er resuscitaMon from cardiac arrest Trzeciak S, Jones AE, Kilgannon JH, Milcarek B, Hunter K, Shapiro NI, Hollenberg SM, Dellinger P, Parrillo JE Crit Care Med 2009; 37(11): 2895-‐2903
§ 8738 Erişkin hasta § %47 Hipotansif (SAB<90 mmHg)
§ YBÜ kabulünden sonraki 1 st içinde hipotansiyon;
Sağkalım ↓
Nörolojik iyileşme ↓
AHA 2010 -‐ Postarrest Kılavuzu
§ Hipotansiyon (SAB<90mmHg): İ.V. sıvı ve vazopressörlerle
tedavi
§ HEDEF: SAB>90 mmHg
27/04/16
7
OpMmal OAB Hedefleri
§ Çok belirli değil § Hipotansiyon nedeni -‐ miyokardiyal fonksiyon
-‐ rölaMf sıvı durumu
-‐ vasküler tonus
§ SIRS (vazodilatasyon, kapiller kaçak) → Vazopressör / Sıvı tedavisi
§ Miyokardiyal disfonksiyon → İnotropik destek
OpMmal tedaviyi belirler
Klinisyen opMmal uygun OAB’ı idame e�rmek için uygun sıvı resüsitasyonu, inotrop ve vazopressör desteği belirlemelidir
Crit Care Med 2014; 42: 2083-‐2091
Zaman Ağırlıklı Ortalama Arter Basıncı vazopressör kullanılmadan 70 mmHg üzerinde ise nörolojik sonuçlar daha iyi
DOLAŞIM DESTEĞİ
§ Disritmi ve hipotansiyon sık
§ Volüm ↓, MD, vazoregülasyonda bozulma KO’u ↓
§ PKAS’de anM-‐disritmik ilaç kullanımı için bir kanıt yok
§ Kardiyak arrest’in nedeni disritmi ise;
Normal elektrolit konsantrasyonları
AnM-‐aritmik ilaçlar
Kardiyoversiyon
Pacemaker
İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör
.
ARAŞTIRILAN TEDAVİLER
§ Siklosporin § AnM TNF-‐α § Pentazosin § EritropoieMn § Milrinon
§ KPR sırasında beta-‐bloker kullanımı miyokardiyal oksijen tükeMmini azaltabilir ve sağkalımı ar�rır
Crit Care Med 2004; 32: 440-‐443
SONUÇ
Hastaneye kabulden sonra
Kan basıncını invaziv olarak monitörize ediniz
OAB<65 mmHg (Erişkin) SKB<%5 (Çocuk), ise
Vazodilatör şok Sıvıları, vazöpresörleri düşününüz
Hipovolemik Şok Sıvıları, vazöpresörleri düşününüz
Kardiyojenik Şok Sıvıları, inotropları düşününüz
SVB, ScvO2, Laktat’ı izleyiniz
Şok Mpleri değişebileceğinden devam eden şoku yeniden değerlendiriniz
Tedaviyi kişiselleşMrmek için şok Mpini değerlendiriniz
Fonksiyonu değerlendirmek için Ekokardiyogram kullanınız STEMİ için PKG
PKA Hipotansiyonun Değerlendirilme ve Tedavi Algoritması
Curr Opin 2013; 19: 195-‐201
Postkardiyak arrest şok
PKAMD Tanısı Ekokardiyografi
İskemik nedenin taranması Koroner anijiyografi PKG
Preload değerlendirmesi Sıvı yüklemesi
Kalıcı hipoperfüzyon İnotropik destek Dobutamin
Dirençli kardiyojenik şok SV perkütanöz mekanik destek İABP, mini SV destek cihazları
Hemodinamik opMmizasyon
Geleneksel tedavilere rağmen kalıcı hipoperfüzyon
Nörolojik prognoz olumlu kabul ediliyorsa
Mekanik kalp desteği ECLS
H E D E F L E R
27/04/16
8
Doğuştan sahip olduğumuz renkleri tek tek kaybetmenin adıydı büyümek.
Geriye kalan ise zifiri karanlık…