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RESONANCIA MAGNÉTICA RENAL 555

monográfico radiología en urología 2Arch. Esp. Urol., 54, 6 (555-582), 2001

Resonancia magnética renal.

LUIS H. ROS MENDOZA1, ESTEBAN MAYAYO1, ISABEL SOLSONA1 Y PABLO R. ROS2.

1Departamento de Radiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España2Department of Radiology. Brigham and Women’s Hospital. Harvard Medical School. Boston. Ma. USA

CorrespondenciaLuis R. Ros MendozaC/ Coso, 89-91 3ºD50001 Zaragoza. España.

Resumen.- OBJETIVOS: Establecer el papel de la RMen el estudio de la patología renal, valorando las indica-ciones, ventajas e inconvenientes de ésta. Realizar unabreve descripción de las principales técnicas de estudiomediante RM. Mostrar las características anatómicas quepresenta el riñón en RM y su comportamiento dinámicotras la administración de contraste. Presentar la semiolo-gía radiológica que poseen las diferentes entidades pato-lógicas renales en el estudio mediante RM.

MÉTODOS: Las imágenes que se presentan han sidorealizadas con un aparato GE MR 0, 5 T. Las técnicasutilizadas han sido secuencias espin-eco (SE) ponderadasen T1 y T2 y secuencias eco-gradiente (GRE), según losprotocolos desarrollados en el texto.

CONCLUSIONES: La elevada capacidad de resolu-ción espacial que posee la RM, hace de esta técnica unaprueba muy útil en el estudio de la patología renal. Elcoste y la limitación de la prueba en cuanto a su disponi-bilidad, reducen la indicación de los estudios a aquellosprocesos que no han podido ser diagnosticados adecuada-mente por otras pruebas de imagen (US y TC) y en aquellosenfermos en los que está contraindicado el uso de contras-tes iodados (p.ej. alergia al iodo o insuficiencia renal) ode radiaciones ionizantes (p.ej. embarazadas). La RMposee una elevada fiabilidad diagnóstica en el estudio de

extensión de los procesos tumorales renales. Las técnicasde angiografía y urografía por RM permiten una correctavaloración de las estructuras vasculares y colectoras, deforma no invasiva y sin necesidad de utilizar contrastesiodados.

Palabras clave: Riñón. Resonancia magnética.Angiorresonancia. Espectroscopia.

Summary.- OBJECTIVES: To establish the role ofMRI in renal disease, its indications, advantages anddisadvantages. To briefly describe the main MRI techniquesand renal features depicted on MRI before and afteradministration of a contrast agent, and present the MRIfindings in different renal conditions.

METHODS: The images were obtained with the GE MR0, 5 T. T1- and T2-weighted spin echo and echo gradientsequences were utilized according to the protocoldescribed in the article.

RESULTS/CONCLUSIONS: MRI is very useful in thestudy of renal disease due to its high spatial resolution. Itscost, and because it is not widely available, have limitedthe indications of MRI to those cases whose diagnosiscannot be established by other imaging techniques (USand CT) and patients in whom iodated contrast material(i.e., allergy to iodine or renal failure) or ionizing radiation(i.e., pregnancy) is contraindicated. MR has a highdiagnostic reliability in the evaluation of the extent of therenal tumors. MR angiography and MR urography permitadequate and non-invasive assessment of the vascular andcollecting systems without the need to utilize iodatedcontrast agents.

Keywords: Kidney. Magnetic resonance. MRangiography. Spectroscopy.

L.H. ROS MENDOZA, E. MAYAYO, I. SOLSONA Y COLS.556

4. Permite la posibilidad de obtener imágenes delorganismo en múltiples planos de manera directa, sinnecesidad de realizar reconstrucciones anatómicas.

5. Posibilita una excelente demostración del siste-ma vascular y de la perfusión de los tejidos (angiografíapor RM).

6. Permite valorar la función renal mediante estu-dios dinámicos.

7. Presenta una notable capacidad de demostracióndel sistema colector, sin necesidad de contraste iodado(urografía por RM).

Las indicaciones de la RM son similares a las de laTC, si bien, debido a las limitaciones que esta técnicapresenta, fundamentalmente referentes a su elevadocoste, su uso con frecuencia se restringe a aquellassituaciones en las que otras pruebas de imagen nohayan permitido llegar al diagnóstico definitivo. Enlos pacientes en los que pudiera estar contraindicadoel empleo de radiaciones ionizantes o de medios decontraste iodados, la RM supondría una alternativaeficaz (5, 9, 11, 12).

Las principales aplicaciones de la RM renal son: laevaluación y la caracterización de masas renales y decolecciones líquidas renales o perirrenales (sobre todoen aquéllas que, debido a su tamaño y su localización,sea difícil determinar su lugar de origen), (9) la ade-cuada clasificación por estadios del carcinoma renal,la evaluación semicuantitativa de la función renalmediante el estudio dinámico con contraste y, final-mente, la evaluación de la vascularización renal me-diante angiografía por RM.

Por el contrario, las principales limitaciones quepresenta la RM renal vienen constituídas por la exis-tencia de grapas quirúrgicas, cuerpos extraños metáli-cos, marcapasos cardiacos, algunas prótesis valvularesy otros implantes ferromagnéticos, así como la presen-cia de algunos equipos mecánicos necesarios en pa-cientes en estado crítico. Los pacientes incapaces decooperar durante el estudio, como aquéllos con movi-mientos incontrolables, claustrofobia, etc., constitu-yen otra limitación y supondrían una contraindicaciónpara el estudio por RM. Además, la RM es una técnicapoco específica; lesiones diversas con mecanismosfisiopatológicos diferentes pueden presentar caracte-rísticas similares, con resultados esteorotipados, así,por ejemplo, la mayoría de tumores presentan unadisminución de la intensidad de señal en las imágenes

INTRODUCCIÓN

La introducción de las modernas técnicasradiológicas como la tomografía computarizada (TC)y la Resonancia Magnética (RM), junto a la sucesivamejora de las mismas con la consiguiente ampliaciónde sus aplicaciones diagnósticas ha supuesto una au-téntica revolución dentro de la medicina.

La RM obtiene, al igual que la TC, imágenes digitalesplanares del organismo, pero la RM, a diferencia de laTC, la cual se basa en la capacidad de absorción de losrayos X por parte de los diferentes tejidos, se funda-menta en las propiedades intrínsecas tisulares de ab-sorción de energía de los núcleos, cuando se les some-te a un campo magnético intenso y su posterior relaja-ción a un nivel energético basal. Dichas propiedadesdependen del contenido en agua del organismo, for-mándose un verdadero mapa de la distribución de estecompuesto en los tejidos.

La capacidad multiplanar y angiográfica ha hechode la RM un método útil para la valoración de losriñones y del resto de la vía urinaria. La administraciónintravenosa de contraste paramagnético, las sales degadolinio (Gd-DTPA), permite la evaluación de laperfusión parenquimatosa y de la excreción renal. Ladosis y la concentración de Gd-DTPA son signi-ficativamente más bajas que la de los contrastes iodadosutilizados en la TC, por lo que las reacciones adversasson más raras. El Gd-DTPA, al igual que esos contras-tes, se filtra de forma libre por el riñón, excretándoseúnicamente por esta vía, por lo que el comportamientode los patrones de realce renal refleja la tasa de filtra-ción glomerular y la reabsorción tubular de agua (1, 2,3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).

Las principales ventajas que presenta la resonanciamagnética de forma general, y en particular en elestudio renal son las siguientes:

1. Es un método de imagen que carece de los riesgosderivados del uso de radiaciones ionizantes (10).

2. No requiere una preparación especial del pacien-te ni el empleo de contrastes iodados.

3. Posee una excelente resolución de contraste,permitiendo una mejor definición de la anatomía y desus variantes, con una gran sensibilidad en cuanto a lacaracterización anatomopatológica lesional, en fun-ción de los cambios de la distribución hídrica regionalpresentes en el tejido.


potenciadas en T1 con hiperseñal en las imágenespotenciadas en T2 (13).

Los costes elevados de la instalación y de su man-tenimiento, la necesidad de poseer unos conocimien-tos amplios de las bases físicas y técnicas, y la necesi-dad de unos tiempos de exploración en ocasionesprolongados para la adquisición de las imágenes, quealgunos pacientes no se encuentran con capacidad detolerar, constituyen limitaciones adicionales. Por otraparte, el empleo de Gd-DTPA, aunque no afecta la

función renal (3, 12, 14), no está exento de riesgos, sibien escasos, por lo que se requiere su utilización deforma controlada en pacientes con historial alérgicograve o asma importante (10).

Otros inconvenientes son los constituidos por losartefactos resultantes de los movimientos respirato-rios, la peristalsis intestinal y el latido cardiaco. Lastécnicas de secuencias rápidas reducen estos artefac-tos causados por el movimiento.

Fig. 1a. Fig. 1b.

Fig. 1c.

Fig. 1: ANATOMIA RENAL. TECNICA DE ESPIN-ECO: Planosaxial transverso (a) y coronal (c) ponderados en T1 con técnicade espin-eco (SE). Imagen axial transversa ponderada en T2 (b).

En las imágenes ponderadas en T1 se definen con nitidez lassiluetas renales, evaluando una correcta diferenciación

corticomedular. Ambas siluetas están rodeadas por la grasa delespacio perirrenal, la cual tiene una intensidad de señal

relativamente elevada en las imágenes ponderadas en T1. En laimagen axial (a) se visualizan con nitidez, estructuras vasculares

como, la arteria aorta, la vena cava inferior y el confluenteespleno-mesentérico que da lugar a la vena porta, con una baja

intensidad de señal (vacío de señal) característico de lasestructuras vasculares permeables en las imágenes realizadascon técnicas de SE. El plano coronal (c) muestra con precisión

las relaciones anatómicas de la silueta renal derecha con elhígado y de la silueta renal izquierda con el bazo y permite

también evaluar la disposición discretamente oblicua de los ejesrenales.

En la imagen ponderada en T2 (b), las siluetas renalesaparecen con una elevada intensidad de señal y no se define tanto

la unión corticomedular. Como dato representativo, en las imágenes ponderadas en T2, la vesícula biliar aparece con una elevadaintensidad de señal, característica de las estructuras hídricas. Las estructuras vasculares presentan, al igual que en las imágenes

ponderadas en T1, el típico vacío de señal propio de las mismas en las secuencias SE.


TÉCNICAS

Como protocolo básico mínimo podría valorarse larealización de, al menos, dos planos de imagen (axialy sagital o coronal), con secuencias ponderadas en T1*y T2**. La localización inicial del riñón se puederealizar en el plano coronal con una técnica de eco-gradiente rápido (GRE) con respiración mantenida,aunque la técnica fundamental en el estudio renal porRM es la secuencia espin-eco (SE) potenciada en T1en plano axial, análogo al de la TC (Fig. 1).

Las secuencias SE y fast-SE son las técnicas másutilizadas para la detección de masas renales, conside-rándose imprescindible el uso de contraste (Gd-DTPA)para la valoración de las mismas. Las técnicas desupresión grasa, especialmente en secuencias T1, con

obtención de imágenes antes y después de la adminis-tración de Gd-DTPA, son útiles para diagnosticar ycaracterizar pequeñas lesiones y para valorar el origeny la posible extensión local de las masas retroperito-neales (15, 16, 17), ya que permiten valorar el diferen-te realce de la lesión con respecto al parénquimacircundante. Además, estas técnicas acentúan la dife-rencia de señal entre la hiperintensidad del parénquimarenal y la hiperintensidad habitual de la grasa. Estassecuencias son, igualmente, las más útiles para deter-minar la posible existencia de grasa en el seno de unalesión ocupante de espacio. Frente a estas secuencias,las imágenes ponderadas en T2 proporcionan unamenor información para la valoración de las masasrenales.

En caso de sospecharse una alteración de los vasosrenales, se suelen utilizar secuencias eco-gradiente(GRE), que presentan una mayor sensibilidad respec-to a las secuencias SE para valorar las alteraciones delflujo, al sustituir el vacío de señal del flujo vascularnormal presente en las secuencias SE. Estas imágenes,sobre todo en los planos coronal y sagital, permitendetectar la presencia de trombos y su extensión; aspec-to éste muy importante para la clasificación por esta-dios del carcinoma renal y su correcto enfoque tera-péutico (Figs. 2 y 3).

Fig. 2: ANATOMIA. ESTRUCTURAS VASCULARES ABDOMINALES: Planos sagital (a) y coronal (b) ponderados en T1. El planosagital (a) muestra el vacío de señal característico de las estructuras vasculares en SE, visualizando con nitidez el trayecto de la vena

cava inferior (VCI), por delante de la columna vertebral, el trayecto retrohepático de ésta y su desembocadura a través del diafragma enla aurícula derecha. La imagen coronal (b) permite definir la VCI permeable en todo su trayecto, y adyacente a ella, la arteria aorta y el

trayecto inicial de ambas arterias renales.

Fig. 2a.

Fig. 2b.

*T1 (caracterizadas por un "tiempo de repetición", intervaloentre dos pulsos de radiofrecuencia sucesivos, corto).

**T2 (caracterizadas por un "tiempo de eco" intervalo que mediaentre un pulso de radiofrecuencia y la emisión de señal porparte del organismo, largo).


ANATOMÍA NORMAL

Las diferencias en el contenido de agua entre cor-teza y médula, proporcionan un buen contraste entreambos, de forma que, comparativamente con la médu-la, la corteza posee un menor contenido en agua, lo queproduce un tiempo de relajación T1 y T2 más corto(18, 19, 20, 21). En las imágenes potenciadas en T1 lacorteza presenta una intensidad de señal intermedia,similar a la del hígado, mostrando la médula unaintensidad más baja, lo que produce como consecuen-cia, una buena diferenciación corticomedular. La pel-vis y los cálices renales (visibles en caso de estardistendidos) están delineados por la baja intensidad deseñal de la orina, que posee altos valores de tiempos de

relajación T1. Los vasos renales varían su presenta-ción según la técnica de imagen utilizada y el flujovascular existente, mostrando característicamente, unvacío de señal en las secuencias espin-eco (SE) que sepuede alterar en casos de flujo lento y confundirse conla presencia de trombos en su interior (22). Las arteriolasrenales y las venas se perciben mejor en las imágenesde eco-gradiente (GRE), con una alta intensidad deseñal que representa el flujo vascular. La grasa delseno renal y del espacio perirrenal tiene una altaintensidad de señal, tanto en imágenes potenciadas enT1 como en imágenes potenciadas en T2. La posiblepresencia de calcificaciones, frecuente en muchasmasas renales, tanto sólidas como quísticas, muestraun vacío o una baja intensidad de señal (Figs. 1, 2 y 3).

Fig. 3a.Fig. 3b.

Fig. 3c.

Fig. 3: ANATOMIA RENAL. TECNICA DE GRADIENTE-ECO:Planos axial transverso (a y b) y coronal (c) realizados con

técnica rápida de gradiente-eco (GRE). En estas imágenes seevidencia una elevada intensidad de señal de las estructuras

vasculares, hecho característico de esta secuencia de pulso. Enlos planos axiales (a y b) se identifica con nitidez la aorta, y

adyacente a ella, la VCI y en el seno del parénquima hepático, lavena porta iniciando su división en sus ramas izquierda y

derecha. Las siluetas renales presentan una alta intensidad deseñal.

En el plano coronal (c) se aprecia el trayecto de la VCI y junto aella, la aorta con el trayecto inicial de ambas arterias renales yen su parte más distal, la división en arterias ilíacas primitivas.

La técnica de GRE resulta muy útil para evaluar lapermeabilidad de las estructuras vasculares, que típicamente se

presentan en esta secuencia de pulso con una intensidad de señalelevada cuando son permeables.


Por el contrario, a diferencia de las imágenes SE yGRE potenciadas en T1, las imágenes moderadamentepotenciadas en T2 muestran una médula y una cortezahiperintensas, con una intensidad de señal semejantey similar a la señal de la grasa perirrenal, lo queproduce una peor diferenciación corticomedular. Sinembargo, en las imágenes altamente potenciadas enT2, la médula es ligeramente más intensa que lacorteza, mejorando la diferenciación entre ambas. Enestas secuencias, la orina ostenta, como casi todos losfluídos, una hiperseñal, con mayor intensidad que lagrasa.

La administración de contraste paramagnético (Gd-DTPA) actúa principalmente produciendo una dismi-nución del tiempo de relajación T1 en las moléculas deagua, lo que provoca un incremento de la intensidad deseñal en las imágenes potenciadas en T1 y, de formamenos marcada, produce también un acortamiento deltiempo de relajación T2, disminuyendo la intensidadde señal en las imágenes potenciadas en esta secuen-cia. Los patrones de realce tras la administración deGd-DTPA pueden variar según la secuencia utilizada,el estado de la función renal del paciente, y el tiempotranscurrido desde su administración. Así, en condi-ciones normales, este patrón es habitualmente homo-géneo, uniforme e isointenso con la grasa en lasimágenes SE potenciadas en T1, produciéndose a

veces patrones complejos en las secuencias GRE rápi-das. Los pacientes con insuficiencia renal puedenpresentar un enlentecimiento del aclaramiento renalde Gd-DTPA.

QUISTES

Quistes simples:Los quistes renales simples son la causa más fre-

cuente de masa renal en adultos, originándose en lacorteza y aumentando su frecuencia y su número conla edad (23). Generalmente son asintomáticos y sedetectan de forma casual, aunque pueden producirhematuria, y de ser grandes, ocasionar un efecto masaque puede provocar la obstrucción del sistema colec-tor o hipertensión arterial. Estos quistes se suelencaracterizar adecuadamente mediante ecografía, sinser necesarios otros estudios de imagen en caso decumplir todos los criterios ecográficos de quiste sim-ple. La RM presenta un papel menor en la evaluaciónde estas masas, ya que aunque, si bien su apariencia esbastante característica, su uso se restringe a aquelloscasos en que estas masas no pueden ser filiadas deforma precisa como quistes renales simples con otrosmétodos de imagen.

Fig. 4a. Fig. 4b.

Fig. 4. QUISTE RENAL SIMPLE: Imágenes axiales ponderadas en T1 (a) y T2 (b) con técnica de SE. Se evidencia a nivel de la siluetarenal izquierda, en su zona posterior, una lesión redondeada, de contornos netos e intensidad de señal homogénea, que se caracteriza porpresentar una baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y una alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas en

T2. Esta semiología es característica del quiste renal simple.


Las características en la RM de un quiste renalvarían dependiendo de la composición de su interior yde la secuencia utilizada. Los criterios radiológicospara el diagnóstico por RM de los quistes simples son,al igual que para la TC, los bordes lisos con unainterfase bien definida con el parénquima renal, elcontenido homogéneo, y la ausencia de realce en suintensidad tras la administración de Gd-DTPA. Losquistes simples poseen, debido a su contenido seroso,la misma señal que el agua (similar a la intensidad deseñal de la vesícula o el líquido cefalorraquídeo), loque condiciona una baja intensidad de señal homogé-nea en las imágenes potenciadas en T1 y una altaintensidad en imágenes potenciadas en T2 (Fig. 4) (5,24, 25, 26, 27, 28).

Los quistes se pueden definir mejor después de laadministración de Gd-DTPA. Las imágenes de se-cuencias GRE potenciadas en T1 tras la administra-ción de contraste, con supresión grasa y respiraciónmantenida, proporcionan una sensibilidad más eleva-da que la TC en la detección de estas lesiones (29).

Quistes atípicos:Los quistes renales atípicos o complicados suponen

aproximadamente un 5% de las masas renales y pre-sentan las características morfológicas de las masasrenales complicadas o complejas, como son: posibleexistencia de bordes irregulares, calcificación y/o en-grosamiento de la pared, y la presencia en su interiorde septos, hemorragia o contenido con alta concentra-ción de proteínas o leche cálcica (30). La mayoría delas lesiones con estas características son benignas y seoriginan como resultado del sangrado, infección odepósitos cálcicos en la pared o en el interior de unquiste simple, generalmente sin consecuencias clíni-cas. No obstante, el diagnóstico diferencial con elcarcinoma renal quístico puede ser difícil (18).

Las elevadas concentraciones de materialproteináceo o productos hemáticos en el fluído internodel quiste complicado, provocan un incremento en laintensidad de señal, mayor que la del agua en lasimágenes potenciadas en T1. Esta alta intensidad deseñal se suele mantener en las imágenes potenciadasen T2. Los quistes hemorrágicos pueden cambiar suapariencia en función de la cantidad y el tiempo depermanencia de los productos sanguíneos en el inte-rior de los mismos. Así, los productos paramagnéticosprocedentes de la degradación de la hemoglobina

presentes en el interior de los quistes hemorrágicos,disminuyen su intensidad de señal tanto en imágenespotenciadas en T1 como en T2, por debajo de lo que lohacen los quistes simples (25, 26, 31, 32, 33). Losquistes complicados son difíciles de diferenciar de lasneoplasias renales sin la administración de contraste,ya que éste permite demostrar el realce característicode las lesiones sólidas y ausente en las lesionesquísticas, con una fiabilidad semejante a la de la TC(12, 34). Las técnicas de supresión grasa ayudan adetectar pequeños realces en la intensidad de señal(Fig. 5).

La RM presenta el inconveniente de su dificultadpara detectar la posible calcificación de la pared de losquistes, lo que puede ocasionar que quistes complica-dos presenten características de quistes simples y seconfundan con éllos.

Quistes parapiélicos:También llamados quistes sinusales debido a su

localización extraparenquimatosa. Se cree que tienenun origen linfático y con frecuencia son múltiples ybilaterales, pudiendo ser uni o multiloculares. Crecenen el interior del seno renal, reemplazando a la grasa deéste y desplazando a las estructuras adyacentes. Debi-do a su contenido acuoso y la ausencia de comunica-ción con el sistema colector, presentan, salvo compli-cación, una intensidad de señal análoga a la de losquistes parenquimatosos, sin realce tras la administra-ción de contraste.

ENFERMEDADES QUÍSTICAS RENALES

Enfermedad renal poliquística del adulto:La enfermedad renal poliquística del adulto

autosómica dominante (ERPAD), se clasifica dentrode las enfermedades quísticas renales. Dentro de estegrupo, la ERPAD es la entidad más frecuente, y cons-tituye la causa más frecuente de enfermedad renalhereditaria, afectando a uno de cada 1.000-2.000 indi-viduos. Puede afectar a múltiples órganos y constituyeentre el 5 y 10% de las causas de insuficiencia renalcrónica terminal, la cual no suele producirse antes dela 6ª década la vida (35, 36).

En esta enfermedad se puede encontrar la presenciade quistes a partir de la 3ª década de la vida, queprogresivamente, van sustituyendo todo el grosor


parenquimatoso, aumentando así el tamaño renal.Habitualmente, la afectación renal es bilateral, confrecuencia asimétrica, aunque se han descrito casosraros de afectación de un sólo riñón (36, 37, 38, 39). Lavisualización de quistes en otros órganos, como en

hígado (aproximadamente presentes en la mitad de lospacientes), páncreas, bazo, etc. puede ayudar a sudiagnóstico (35). Este se suele realizar mediantescreening ecográfico de los descendientes de los indi-viduos afectados. La RM y la TC, aunque no indicadas

Fig. 5a. Fig. 5b.

Fig. 5c.

Fig. 5f.

Fig. 5d.

Fig. 5e.

Fig. 5. QUISTE ATIPICO O COMPLICADO: Plano axial transverso ponderado en T2 (a). Imágenes coronales y sagitales ponderadas enT1 (b y c). En el plano axial (a) se evidencia una formación redondeada de gran tamaño y de contornos netos, que parece situarse en lazona anatómica correspondiente a la silueta renal izquierda. La intensidad de señal de la lesión es discretamente heterogénea, aunque

predominantemente elevada. En las imágenes coronal (b) y sagital (c), la lesión presenta igualmente una intensidad de señalpredominantemente elevada, aunque se pueden apreciar también áreas hipointensas en el seno de la misma.

La buena delimitación de los contornos y la forma redondeada justifican que se trate de una lesión benigna y favorecen la hipótesisdiagnóstica de quiste renal. Sin embargo, las características de señal de la lesión en las imágenes ponderadas en T1, debido a su

heterogeneidad y elevada intensidad, no se corresponden con el diagnóstico de quiste simple. Dichas características en la intensidad deseñal pueden estar en relación con un contenido hemorrágico con presencia de sangre en diferentes estadios, o bien, en relación con la

existencia de un contenido intraquístico rico en mucina o en proteínas. La imagen sagital (c) demuestra que la lesión, aun siendoquística, no se localiza en el polo superior renal. Se trataba de un pseudoquiste hemorrágico de la glándula suprarrenal izquierda.

En un paciente diferente, podemos observar los planos axial (d), coronal (f), y sagital (e) de un quiste atípico o complicado, en estecaso de localización renal. Este quiste presenta una alta intensidad de señal en todas las secuencias de pulso, y su localización en el polo

superior del riñón izquierdo queda claramente definida en el plano coronal y sagital. La posibilidad de obtener imágenes en múltiples planos del espacio resulta muy útil para definir el lugar de origen de las lesionesocupantes de espacio cuando éstas son voluminosas. Por otra parte, las posibilidades de caracterización tisular, evaluando la intensidadde señal de la lesión sometida a estudio, en las distintas secuencias de pulso hacen de la RM una técnica muy eficaz, no sólo para filiar el

origen de las lesiones ocupantes de espacio, sino también para intentar definir su naturaleza histológica.


en el screening, sí tienen valor para la evaluación de lascomplicaciones.

Estos quistes pueden mostrar en la RM una intensi-dad de señal variable en función de su contenido(simples, hemorrágicos o infectados), siendo la mayo-ría de estas diferencias provocada por la existencia deuna hemorragia intraquística, lo que puede dar lugar apatrones de hiperseñal en T1 con hiposeñal en T2 enalgunos de estos quistes, mientras que otros puedenmostrar una hiposeñal en T1 con hiperseñal en T2, oincluso visualizarse quistes con patrones complejos"en capas" (40). Aunque el contenido hemorrágicosuele tener una intensidad de señal característica en laRM, las imágenes tanto de RM, TC, como ecografíapueden no diferenciar adecuadamente entre quistesinfectados, hemorrágicos o malignos.

Nefroma multilocular quístico:El nefroma multilocular quístico (NMQ) se puede

clasificar tanto dentro de las enfermedades quísticasrenales como dentro de las tumoraciones benignas(30, 41). Es una lesión solitaria, unilateral y localiza-da, poco frecuente, sin potencial maligno y que afectaa niños pequeños entre 3 meses y 4 años de edad, sibien, se puede presentar también en mujeres adultas(30). Se caracteriza por la presencia de múltiplesquistes no comunicantes entre sí ni con la vía excretora,junto con estroma fibroso en forma de tabiques sepa-rando a estos quistes, y con frecuencia, una cápsulabien definida (24).

El componente quístico de esta lesión puede teneruna intensidad de señal variable, según la composi-ción de su contenido, aunque habitualmente tiene lamisma señal que el agua, ya que la hemorragia en suinterior es rara (42, 43). La cápsula fibrosa y los septosinternos suelen aparecer como estructuras de bajaintensidad de señal en imágenes potenciadas en T2.

Los septos internos suelen ser delgados y no mues-tran realce tras la introducción del contraste, a diferen-cia del carcinoma renal quístico.

Otras enfermedades quísticas:La esclerosis tuberosa (ET) y la enfermedad de von

Hippel-Lindau (EVHL) son dos trastornos heredita-rios autosómicos dominantes que se asocian a diferen-tes lesiones renales. Ambas enfermedades puedenmostrar la presencia de quistes, con un patrón enocasiones similar a la ERPAD y que afecta aproxima-

damente al 15% y 80% de pacientes con ET y EVHL,respectivamente (44, 45). La manifestación renal máscomún de la ET son los angiomiolipomas (40-80%)(46), cuyas características se describirán más adelan-te, existiendo también un aumento de la incidencia decarcinomas de células renales (1%). En la EVHLpueden presentarse, además de quistes, carcinomasrenales (45%), los cuales con frecuencia presentanáreas quísticas (Fig. 6) (45, 47, 48).

La enfermedad renal quística adquirida, en pacien-tes con enfermedad renal terminal, sobre todo aquéllossometidos a diálisis crónica, se caracteriza por lapresencia de múltiples quistes, con una incidenciaaumentada de complicaciones de los mismos y decarcinoma renal (49, 50). La RM presenta un papelmuy eficaz en la detección de estas complicaciones,sobre todo teniendo en cuenta que no necesita lautilización de contrastes iodados, que debido a sunefrotoxicidad están contraindicados en estos pacien-tes.

La displasia renal quística es una causa frecuente demasa renal en el recién nacido. No muestra elimina-ción de contraste. Es una lesión quística unilateral quepuede ser uni o multilocular.

TUMORES BENIGNOS

Angiomiolipoma:El angiomiolipoma (AML) es la masa renal de

origen mesenquimatoso más frecuente. Es un tumormixto benigno, no encapsulado, de crecimiento lento,compuesto por vasos de paredes gruesas, fibras demúsculo liso y adipocitos; todo ello en diferentesproporciones. El angiomiolipoma se suele presentarcomo un tumor asintomático único en mujeres entrelos 40 y los 60 años de edad, y como lesiones múltiplesbilaterales de igual prevalencia en ambos sexos enpacientes con esclerosis tuberosa (40-80% de estosenfermos presentan AML). Un 20% de todos los AMLmúltiples y bilaterales se asocian a esclerosis tubero-sa, mientras que el 5% de los AML múltiples y bilate-rales no se asocian a dicha enfermedad (51). Habitual-mente constituyen un hallazgo incidental, general-mente en mujeres jóvenes con tumores de pequeñotamaño (< de 4 cms), pudiéndose presentar síntomasen el caso de tumores grandes como: hematuria, masapalpable en el flanco, tendencia al sangrado retroperi-


toneal con dolor, o síntomas secundarios al efectomasa. Los angiomiolipomas, aunque habitualmenteson tumores pequeños, pueden llegar a ser extensos,de hasta 20 cms de diámetro. Se han descrito casos deangiomiolipomas extrarrenales, habitualmente en elespacio perirrenal, aunque pueden estar presentes tam-bién en los ganglios linfáticos o, incluso en el hígado,sin ningún significado de potencialidad maligna.

El diagnóstico de los AML se basa en la detecciónde grasa en el interior de una masa renal, habitualmen-te mediante TC. No obstante, se puede encontrar grasaen otros tumores de gran tamaño, ya que éstos puedenenglobar la grasa del seno o del espacio perirrenal.También, aunque de forma poco frecuente, loscarcinomas de células renales (CCR) pueden tenergrasa en su interior (como consecuencia de fenómenosde metaplasia ósea con formación de hueso medular)(52), aunque en este caso se suelen asociar a otroshallazgos sugestivos de CCR y atípicos para el AML,como la presencia de calcificaciones o invasión venosarenal. Otros tumores menos frecuentes, como el lipo-ma, el liposarcoma o el raro tumor de Wilms teratoide

también contienen áreas grasas.La RM se utiliza en aquellos casos en que otras

pruebas de imagen, habitualmente la TC, no solventanlas dudas diagnósticas, pudiendo ser incluso más sen-sible que ésta en la detección de la grasa tumoral. Laapariencia en la RM depende de la composición deltumor. La mayoría contienen alguna área de grasavisible, lo que ocasiona una alta intensidad de señal enlas imágenes potenciadas en T1 y T2. Las áreas dehemorragia antigua pueden dar una señal similar conhiperintensidad en ambas secuencias. Los métodos dedesplazamiento químico y las técnicas de supresióngrasa permiten la diferenciación de las áreas grasas, yaque éstas mostrarán una pérdida de la intensidad deseñal con dicha supresión. Algunos AML puedenmostrar una baja intensidad de señal no homogénea enimágenes GRE, probablemente como resultado deartefactos y de superposición de elementos químicosocasionados por el contenido ferromagnético de losderivados hemoglobínicos y el desfase entre la grasa ylos protones del agua (51). Si predominan las fibras demúsculo liso, estas lesiones pueden ser muy difíciles

Fig. 6a. Fig. 6b.

Fig. 6. ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU: Planos axiales transversos ponderados en T1 (a) y en T2 (b). Las imágenesmuestran una llamativa desestructuración de la silueta renal izquierda, a cuyo nivel se sitúa una lesión ocupante de espacio un tantoheterogénea, con baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y con señal elevada en las imágenes ponderadas en T2,

aunque parece existir una zona central de baja intensidad de señal. En la silueta renal derecha se evidencia una pequeña lesión ocupantede espacio, con criterios semiológicos típicos de quiste renal simple, ya que presenta una baja señal en T1 y una elevada señal en T2. Seaprecia también una distorsión estructural de la glándula pancreática a cuyo nivel se visualizan diferentes lesiones focales, que en las

imágenes ponderadas en T2 son fundamentalmente hiperintensas, y por lo tanto, parecen corresponder a lesiones quísticas. En este casopodemos evaluar el espectro más o menos completo de las manifestaciones viscerales de la EVHL: Quistes pancreáticos múltiples,

carcinoma de células renales izquierdo y una pequeña formación quística en el riñón derecho. En algunos casos, en este síndrome sepueden asociar también adenomas microquísticos y adenocarcinomas de páncreas.


de diferenciar de los tumores sólidos, como el carcino-ma renal (Fig. 7).

Otros tumores benignos:Los hemangiomas, linfangiomas, leiomiomas,

histiocitomas fibrosos benignos de la cápsula renal,tumores neurales y tumores del aparato yuxta-glomerular (reninomas) carecen de rasgos diferencia-les en la imagen por RM.

En algunos tumores, la RM puede ser útil debido ala histología de los mismos, como los lipomas, alpresentar una alta intensidad de señal en las imágenespotenciadas en T1, equivalente a la de la grasa retrope-ritoneal. Los fibromas medulares poseen una bajaintensidad de señal tanto en T1 como en T2.

TUMORES POTENCIALMENTEMALIGNOS

Adenoma:Los adenomas renales son tumores originados en

las células del túbulo proximal y pueden ser muydifíciles de diferenciar histológicamente de loscarcinomas. Existe controversia respecto a la benigni-dad de los adenomas renales y su potencialidad malig-na. Clásicamente se ha utilizado el criterio del tamaño

para valorar la benignidad de los mismos, con unlímite máximo de 3 cms de diámetro. No obstante, sehan encontrado metástasis en adenomas menores de 2cms y ausencia de metástasis en tumores de más de 3cms. Aquellos tumores sólidos corticales menores de3 cms y sin metástasis y aquellos otros que, indepen-dientemente de su tamaño, carecen histológicamentede necrosis, células claras, polimorfismo nuclear, ac-tividad mitótica y atipias, se consideran benignos.

En la RM los adenomas presentan una intensidad deseñal isointensa con respecto al parénquima renal enlas imágenes potenciadas en T1 y una alta intensidadde señal en las imágenes potenciadas en T2, con unrealce homogéneo tras la administración de Gd-DTPA(28).

Oncocitoma:El oncocitoma constituye una forma no muy rara de

adenoma renal, con una serie de características distin-

Fig. 7. ANGIOMIOLIPOMA: Plano axial (a) y coronal (b) en secuencias ponderadas en T1. Se define la existencia de una lesiónocupante de espacio, a nivel de silueta renal izquierda, que se caracteriza por presentar una intensidad de señal que sugiere la existenciade grasa, con un comportamiento similar al de las estructuras grasas del espacio perirrenal y del tejido celular subcutáneo. Este hallazgo

es muy sugestivo del diagnóstico de angiomiolipoma renal.

Fig. 7a. Fig. 7b.


tivas, principalmente histológicas, debido a la presen-cia de células epiteliales eosinófilas con abundantesmitocondrias, dispuestas en un patrón tubular otrabecular, (53) y la habitual ausencia de hemorragia onecrosis tumoral. Generalmente se diagnostica de for-ma incidental como un tumor único (aunque puede sermultifocal o bilateral), bien circunscrito y que fre-cuentemente presenta una cicatriz estrellada central.Esta cicatriz central puede ser difícil de distinguir deuna zona de necrosis tumoral en la TC (53, 54).

Los oncocitomas han sido considerados clásica-mente como tumores benignos, pero se ha descubiertoque pueden poseer focos de células malignas, lo que hahecho que deban ser reclasificados como tumoresrenales de bajo grado de malignidad.

En los estudios sin contraste, los oncocitomas po-seen la misma intensidad de señal que el parénquimarenal que los rodea, pudiendo diagnosticarse única-mente por su efecto masa (28). La cicatriz central sevisualiza con mayor frecuencia en los tumores grandesy se caracteriza por presentar una baja intensidad deseñal en las secuencias potenciadas en T2, comoconsecuencia de la presencia de tejido fibroso, lo quela diferencia del resto del tumor, que es hiperintensoen T2. No obstante, se han descrito casos deoncocitomas con una cicatriz central de alta intensidadde señal por su mayor contenido en agua (55). Losoncocitomas pueden simular carcinomas renales si

existen zonas de necrosis y hemorragia (53, 55, 56,57), ocasionando una intensidad de señal variable yheterogénea. Las calcificaciones densas, presentes enalgunos oncocitomas, originan zonas de vacío deseñal. Después de la administración de contraste, losoncocitomas presentan un intenso realce en su inten-sidad de señal, a excepción de su cicatriz. Sin embar-go, este hallazgo no presenta una significativa impor-tancia para el diagnóstico del oncocitoma (53, 57).

TUMORES MALIGNOS

Carcinoma de células renales:El carcinoma de células renales (CCR), también

conocido como hipernefroma o adenocarcinoma re-nal, es un tumor originado habitualmente en los túbulosproximales de la corteza renal, constituyendo el tumormaligno más frecuente del riñón, ya que supone aproxi-madamente el 2% de los tumores malignos del adultoy el 80-90% de las neoplasias malignas primarias delriñón.

Los CCR son tumores de crecimiento lento,asintomáticos en sus primeras fases. La presencia desintomatología sugiere un tumor avanzado. Es fre-cuente en estos tumores la presencia de hematuriacuando el sistema colector es invadido, el dolor pordistensión capsular y una masa palpable y/o fiebre

TABLA I

CLASIFICACIÓN DEL CCR DE ROBSON

I Tumor confinado al riñón

II Extensión tumoral a la grasa perirrenal, pero confinada al interior de la fascia de Gerota

IIIA Extensión tumoral a la vena renal y/o vena cava inferior

IIIB Extensión a ganglios linfáticos regionales

IIIC Extensión tumoral venosa y ganglios regionales

IVA Extensión tumoral a órganos adyacentes

IVB Metástasis a distancia


cuando existe obstrucción piélica o calicial (58). Latríada clásica de hematuria, masa palpable y dolor enel flanco, sólo está presente en el 11% de los casos.Cerca del 15% de estos tumores son quísticos, comoconsecuencia de hemorragia, necrosis, o crecimientotumoral en la pared de un quiste (5). Aproximadamen-te un 30% de estos tumores pueden presentar calcifi-caciones, habitualmente de aspecto granular o amorfo,muy características de los CCR, si bien, algunos deellos pueden presentar una calcificación periféricalineal o curvilínea, típica de los quistes. En ocasiones,se pueden encontrar áreas de grasa, como consecuen-cia de fenómenos de metaplásia ósea o por infiltraciónde la grasa sinusal, lo que puede plantear dudasdiagnósticas con los AML (59).

La correcta clasificación por estadios es relevantepara establecer un adecuado pronóstico y tratamiento.Se utilizan habitualmente los sistemas de estadificacióntumoral de Robson (Tabla I) y el sistema TNM, esteúltimo más utilizado en Europa (Tabla II). El patrón dediseminación de estos tumores es fundamentalmenteexpansivo, pudiéndose extender a través de la venarenal y de la vena cava inferior hasta alcanzar lascavidades cardiacas derechas (60). Este patrón dediseminación venosa directa es más frecuente en lostumores del lado derecho, probablemente por la menorlongitud de la vena renal de dicho lado. El trombotumoral no suele estar adherido a la pared del vaso,excepto en el lugar de invasión inicial. La disemina-ción hematógena puede aparecer de forma temprana,

TABLA II

CLASIFICACIÓN TNM DEL CCR

TUMOR PRIMARIO (T)

T0 Sin signos de tumor.

T1 Tumor confinado al riñón < 2,5 cm.

T2 Tumor confinado al riñón > 2,5 cm.

T3 Extensión tumoral al espacio perirrenal o a la vena renal y/o vena cava

inferior.

T3a Extensión tumoral al espacio perirrenal.

T3b Extensión a la vena renal y/o vena cava inferior.

T4 Extensión más allá de la fascia de Gerota.

NÓDULOS LINFÁTICOS (N)

N0 Sin nódulos linfáticos.

N1 Nódulo linfático único, menor de 20mm.

N2 Nódulo único entre 20 y 50mm o nódulos múltiples menores de 50mm.

N3 Nódulo único o múltiples mayores de 50mm.

METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

M0 Sin metástasis a distancia.

M1 Con metástasis a distancia.


afectando generalmente a los pulmones, mediastino,hígado, hueso, cerebro, glándulas suprarrenales o alriñón contralateral. La extensión linfática afecta prin-cipalmente a los ganglios del hilio renal, y a losganglios retroperitoneales paraaórticos. Es posible laextensión retrógrada linfática a los ganglios hiliarespulmonares, mediastínicos y supraclaviculares.

Los CCR presentan una serie de características enRM comunes a las de la TC que permiten, en un altoporcentaje de casos, diferenciarlo de las lesiones be-nignas. Estas son: a) deformidad de la superficie renal,b) márgenes mal definidos con respecto al parénquimacircundante, y c) tras la administración de contrasteintravenoso, las lesiones sólidas suelen mostrar unrealce diferente del parénquima normal, con frecuen-cia menor que éste (12, 29, 40, 61, 62).

La intensidad de señal del tumor en la RM esvariable (26, 31, 63, 64). Además, no existen hallazgosmorfológicos específicos para el diagnóstico por laimagen de estos tumores. En las imágenes potenciadasen T1 la intensidad de señal generalmente es menorque la intensidad de la corteza renal normal. Lostumores con áreas de necrosis o hemorragia tienen unaintensidad de señal heterogénea, pudiendo presentaráreas de hiperseñal tanto en T1 como en T2. Losdepósitos férricos en el interior de las células tumoralespueden producir también bajas intensidades de señal(65). Los tumores de mayor tamaño se visualizan bienen las imágenes potenciadas en T2 y aparecen comomasas heterogéneas, con frecuentes zonas de bajaintensidad, que corresponden a bandas de fibrosis yque dan al tumor una apariencia nodular y lobulada.Los CCR pueden ser isointensos con respecto alparénquima renal normal y distinguirse únicamente deéste por una alteración del contorno o un aumento deltamaño del riñón.

Mediante RM sin contraste se pueden apreciar tu-mores de hasta 2 cm, detectándose un 63% de lostumores menores de 3 cm. (66). La sensibilidad de losestudios de RM sin Gd-DTPA en la detección y eldiagnóstico de los tumores pequeños es inferior a la dela TC con contraste. Sin embargo, cuando se usa Gd-DTPA, se ha demostrado una precisión similar.

La administración de contraste junto con las técni-cas rápidas y las secuencias de supresión grasa mejo-ran la detección de los tumores de pequeño tamaño (5,12, 29, 58, 61). Además, estas técnicas de supresióngrasa permiten minimizar los artefactos provocados

por el movimiento. Los patrones del realce en laintensidad de señal del tumor tras la administración deGd-DTPA pueden variar según el tamaño tumoral.Así, los tumores de pequeño tamaño suelen presentarun realce homogéneo (típico de lesiones sólidas pe-queñas), mientras que en aquellos tumores de tamañointermedio suele ser heterogéneo y en los de mayortamaño puede llegar a alcanzar un patrón puramenteperiférico o "en anillo", sin captación central, debidoa la frecuente existencia de áreas de necrosisintratumoral (62). El realce de la pared de una lesiónquística con engrosamiento, irregularidad o nodula-ridad de la misma, y el posible realce a su vez de septosinternos gruesos, permite diferenciar el CCR quísticode lesiones quísticas benignas.

La mejora en el pronóstico de supervivencia a los 5años después de nefrectomía radical es de un 60-75%para el estadio 1 y de un 47-65% en el estadio 2 (67).A pesar del uso de la ecografía y de la venocavografíaen la clasificación por estadios del CCR, ésta requieredel uso de la TC o de la RM. La eficacia de ambastécnicas es similar, entre un 67-96% (66, 68). Lamayor ventaja de la RM reside en el estudio medianteplanos coronales y sagitales para la detección detrombosis tumoral dentro del sistema venoso, (69) laausencia de necesidad del empleo de contraste iodado,con la consiguiente ventaja debido a la falta denefrotoxicidad, y la posibilidad de diferenciar entretrombo tumoral y trombo blando (61).

La capacidad multiplanar de la RM facilita el aná-lisis de la extensión tumoral (70). La invasión de lagrasa perirrenal puede ser indistinguible de la afecta-ción de ésta por edema venoso o linfático (5). Laprecisión de la RM en la detección de la invasiónvenosa puede ser superior a la de la TC, y requierehabitualmente del uso de Gd-DTPA, que permite dife-renciar el trombo tumoral del trombo blando debido alrealce del primero. La trombosis tumoral venosa sevisualiza como un defecto de repleción que reemplazael vacío de señal normal, típico de las estructurasvasculares permeables en las imágenes SE. No obstan-te, se pueden visualizar imágenes similares en casos deflujo turbulento o enlentecido. La secuencias GREpresentan una sensibilidad claramente superior a lassecuencias en SE para la detección de trombosistumoral, (71) con una sensibilidad del 88% para latrombosis de la vena renal y del 100% para la trombo-sis de la vena cava inferior (superior a la de la TC y


similar a la de la venocavografía) (68, 71, 72). Laespecificidad para la detección de la trombosis tumoralde la vena renal es del 75% (72). La vena cava inferiorse puede afectar también en los CCR como consecuen-cia de su posible compresión, deformidad y desplaza-miento por masas adenopáticas o por la propia masatumoral. En estos casos, la venocavografía inferiorpuede actuar como técnica complementaria a la RM.Los cortes coronales y sagitales permiten evaluar conprecisión la extensión tumoral a través de la vena cavainferior (Figs. 8, 9, 10 y 11).

La evaluación de los nódulos linfáticos es limitadatanto para la TC como para la RM, ya que únicamenteel tamaño permite sospechar la afectación neoplásica.Tanto en la RM como en la TC se consideran patoló-gicos aquellos ganglios con un diámetro menor mayorde 10 mm, estando aquellos ganglios mayores de 20mm casi siempre afectados por el tumor. No obstante,también se pueden encontrar nódulos linfáticos au-mentados de tamaño, como consecuencia de hiperplasiareactiva, sin que exista una intensidad de señal carac-terística en la RM que permita diferenciar los nóduloslinfáticos reactivos de los malignos (5, 62, 73). La RMpresenta una mayor precisión respecto a la TC en ladetección de las adenopatías, debido al vacío de señal

de las estructuras vasculares normales en las secuen-cias SE, que permite diferenciarlas de forma másprecisa de las adenopatías sin necesidad de contraste(Fig. 12).

Las metástasis tumorales del CCR, al igual que enla mayoría de los tumores malignos del organismo,presentan los mismos tiempos de relajación T1 y T2que el tumor primario, y generalmente son hiper-vasculares, realzándose con Gd-DTPA.

Carcinoma urotelial:Estos tumores representan el segundo tumor malig-

no primario más frecuente del riñón, y en su granmayoría son tumores derivados de las célulastransicionales (85-95%), siguiéndole en frecuencialos tumores de células escamosas (10%) y losadenocarcinomas (1%). Los carcinomas de célulastransicionales (CCT) son, con frecuencia, tumoresmultifocales, ya que un 40% de los tumores queasientan en la pelvis renal presentan de forma asociadatumores uroteliales en el uréter ipsilateral o en lavejiga. La técnica más sensible para detectar la presen-cia de estos tumores es la pielografía retrógrada.

Los CCT pequeños únicamente se pueden detectaren la RM en caso de estar asociados a una dilatación

Fig. 8. TUMOR DE CELULAS RENALES: Planos axiales transversos ponderados en T1 (a y b) . En ellos se define la existencia de unalesión ocupante de espacio de contornos redondeados e intensidad de señal ligeramente heterogénea, pero predominantemente baja, quese sitúa en el aspecto medial de la silueta renal derecha. Podemos definir con nitidez los contornos de la lesión, con la existencia de un

plano graso de separación con respecto a las estructuras circundantes, y la permeabilidad de las estructuras vasculares, en cuanto a quese definen con precisión la VCI y ambas venas renales, con el vacío de señal característico de estas estructuras cuando son permeablesen las secuencias SE. Lesión tumoral renal sin afectación de la grasa perinéfrica y con permeabilidad de las estructuras vasculares, sin

evidencia de imágenes adenopáticas.

Fig. 8a. Fig. 8b.


del sistema colector. Los tumores más grandes sevisualizan fácilmente, si bien, son indistinguibles deotros tumores renales. El papel principal de la RM eneste tipo de lesiones estriba en la evaluación de suposible diseminación extrapiélica y extrarrenal. Sehan descrito casos poco frecuentes de extensión através de la vena renal y de la vena cava inferior (5).

Linfoma y leucemia:La gran mayoría de los linfomas renales se produ-

cen como consecuencia de la afectación renal secun-daria a la diseminación hematógena, o debido a laafectación por contigüidad desde adenopatíasretroperitoneales (74). Los linfomas renales primariosson muy raros, debido a la habitual ausencia de tejidolinfoide en el riñón, excepto en el sistema colector, porlo que estos tumores primarios renales crecen desdelos cálices hacia el interior del parénquima.Clínicamente suelen ser silentes y se descubren en elcurso del diagnóstico o del control de pacientes conlinfoma extrarrenal. La afectación renal es más fre-cuente en linfomas de tipo no Hodgkin con una pro-porción aproximada de 12:1 frente a los linfomas tipoHodgkin. Algunos estudios postmortem demuestranque hasta un tercio de los pacientes con linfoma noHodgkin presentan afectación renal (75). Ambos tipos

de linfoma poseen características radiológicas simila-res y pueden presentarse como afectación renal difusa,como masa renal única o múltiple o, como extensiónrenal/perirrenal de tumores contiguos (Fig. 13).

La lesión focal o multifocal se presenta en RM conuna apariencia semejante a la de otros tumores sólidos,generalmente con la misma intensidad de señal que elparénquima renal circundante, siendo hipointensa enimágenes potenciadas en T1 e hiperintensa en imáge-nes potenciadas en T2. La afectación linfomatosadifusa ocasiona un aumento del tamaño renal, con unapérdida de la diferenciación corticomedular y unahabitual conservación de su morfología reniforme(27, 31, 75). La mitad de los pacientes pueden presen-tar adenopatías perirrenales o una afectación de lagrasa perirrenal por infiltración tumoral (75). La ad-ministración de contraste paramagnético ayuda a dife-renciar entre la infiltración renal por continuidad y elcrecimiento nodular intrarrenal (5).

Metástasis renales:Las metástasis constituyen la causa más frecuente

de neoplasia renal multifocal y provienen principal-mente de tumores primarios broncogénicos,colorrectales, melanoma, mama y tumores de cabeza ycuello (76). La apariencia de estos tumores en RM es

Fig. 9a. Fig. 9b.

Fig. 9. TUMOR DE CELULAS RENALES CON TROMBOSIS TUMORAL VENOSA: Plano coronal (a) y axial transverso (b) ensecuencias ponderadas en T1. En el plano coronal de define una voluminosa masa renal derecha y se aprecia cómo la vena renal derecha

está trombosada y ocupada por un trombo que en el plano axial (b) se insinúa dentro de la luz de la VCI; estructura que está muydilatada y únicamente permeable en la porción posterior más periférica, en donde se aprecia una imagen curvilínea de baja intensidad de

señal. La aorta, situada adyacente a la VCI con mucho menor calibre que ésta, presenta el característico vacío de señal de lasestructuras vasculares en las secuencias SE.


variable y similar a la de los tumores primitivos, sinque se puedan distinguir de éstos únicamente por suimagen en la RM. No obstante, las metástasis renalessuelen presentar hallazgos característicos, como sonel pequeño tamaño de las lesiones, la conservación del

contorno renal y su frecuente multiplicidad. La exis-tencia ya conocida de una neoplasia primaria o de unadiseminación tumoral en otros órganos, sugiere lapresencia de metástasis renal. Las metástasis delmelanoma pueden producir una infiltración renal difu-sa parecida a la producida por los linfomas.

Fig. 10a. Fig. 10b.

Fig. 10. TUMOR DE CELULAS RENALES CON TROMBOSIS TUMORAL VENOSA: Planos axial transverso (a) y sagital (b). En elplano axial transverso se define la luz de la VCI con un trombo que se sitúa en la porción retrohepática de esta estructura, la cual seencuentra permeable inmediatamente por encima, en la zona de desembocadura de la VCI en las cavidades cardiacas derechas, tal ycomo se evalúa en imagen sagital (b). La RM mediante planos coronales y sagitales resulta de gran valor a la hora de definir el nivel

alcanzado por la invasión tumoral local venosa, especialmente el límite superior de la afectación, lo que podría provocar un cambio enla estrategia quirúrgica según fuera necesaria o no la práctica de una atriotomía.

Fig. 11. TUMOR DE CELULAS RENALES CON TROMBOSIS TUMORAL VENOSA: Plano axial transverso (a) y coronal (b)ponderados en T1. El plano axial (a) demuestra la existencia de una lesión tumoral izquierda con extensión local a la vena renal

homolateral y a la VCI. La imagen coronal (b) muestra la trombosis prácticamente total de la VCI, que se extiende hasta lasproximidades de su desembocadura en la aurícula derecha, y que también se extiende por debajo hasta casi el nivel de ambas venas

ilíacas.

Fig. 11a. Fig. 11b.


Sarcoma renal:Los sarcomas renales representan apenas el 1% de

los tumores renales malignos (77). De ellos, el más

frecuente es el leiomiosarcoma. Son tumores bastantemalignos y presentan características radiológicas si-milares al CCR.

ENFERMEDAD INFLAMATORIARENAL

El espectro de la infección renal y del tracto urinarioincluye la pielonefritis aguda no complicada, la nefritisbacteriana focal y el absceso renal o perirrenal. Larealización de estudios de imagen en los casos deinfección aguda del tracto urinario está indicada enaquellos casos de ausencia de signos clínicos o analí-ticos de infección y en los casos de una ausencia derespuesta correcta al tratamiento, lo que haría suponerposibles complicaciones. El papel de la RM en estoscasos se limita a aquellas situaciones con TC noconcluyente o con contraindicación para el uso decontrastes iodados.

En la nefritis bacteriana y en la glomerulonefritisaguda, el riñón se encuentra generalmente aumentadode tamaño, con una pérdida de la diferenciacióncorticomedular (27). En la inflamación focal aguda seproduce un área de baja o media intensidad de señal en

Fig. 12: TUMOR DE CELULAS RENALES CON ADENOPATIASRETROPERITONALES Y TROMBOSIS TUMORAL VENOSA:

Plano axial transverso (a) e imágenes sagitales (b y c). El planoaxial muestra la llamativa desestructuración de la silueta renal

derecha y la ocupación retroperitoneal dependiente deestructuras adenopáticas paravasculares, alguna de las cualespresenta una intensidad de señal elevada, en probable relacióncon fenómenos de hemorragia a dicho nivel. La luz de la VCItambién se aprecia ocupada por trombo tumoral. En el planosagital (b), se define con nitidez un voluminoso tumor renal

derecho dependiente del polo superior, con una amplia zona decontacto con el borde inferior del lóbulo hepático derecho, lo

cual no permite descartar la infiltración de dicha estructura. Elplano parasagital (c) muestra el grueso paquete de adenopatíasretroperitoneales, que provocan el desplazamiento hacia delante

de la VCI, en cuya porción central se aprecia la imagen detrombo tumoral.

La RM es una técnica de alta fiabilidad para laclasificación por estadios del CCR, definiendo no solamente la

posible afectación de las estructuras vasculares, sino también laexistencia de adenopatías retroperitonales y la posible afectación

de las estructuras viscerales vecinas, en este caso el bordeinferior del hígado.

Fig. 12a.

Fig. 12b.

Fig. 12c.


las imágenes SE potenciadas en T1, con alta intensi-dad de señal en las imágenes potenciadas en T2 yescaso realce tras la administración de Gd-DTPA (16).El absceso renal se produce con mayor frecuenciacomo consecuencia de la complicación supurativa deuna infección ascendente con formación de una cavi-dad necrótica llena de pus, lo que produce en la RMuna imagen de baja intensidad de señal en las imáge-nes potenciadas en T1, con realce periférico tras laadministración de contraste. No es posible el diagnós-tico específico mediante RM del absceso renal frentea otras lesiones focales renales, ya que las neoplasiasrenales con zonas de necrosis central pueden ocasio-nar hallazgos similares. Una limitación de la RM en lavaloración de los abscesos es la incapacidad paradetectar pequeñas colecciones de aire, que se suelenpresentar como zonas de vacío de señal, al igual que lascalcificaciones.

En la necrosis tubular aguda se puede apreciar unensanchamiento de la zona correspondiente a las pirá-mides medulares con una menor diferenciacióncorticomedular respecto al riñón normal.

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) secaracteriza por el depósito de hemosiderina en lascélulas del túbulo proximal de la corteza renal, lo queocasiona, debido a los efectos paramagnéticos de estosdepósitos, una disminución en la intensidad de señalcortical (78). En la nefropatía ocasionada por la ane-

mia de células falciformes, se pueden encontrar ha-llazgos similares, con una hipointensidad en la señalde la corteza renal, especialmente en las imágenespotenciadas en T2, debido al depósito de hierro en elepitelio de los glomérulos (79).

En las nefropatías crónicas (tanto en laglomerulonefritis como en la pielonefritis), los riño-nes habitualmente presentan un tamaño pequeño conuna pérdida o borramiento de la diferenciacióncorticomedular, abundante grasa en seno renal y unabaja intensidad de señal en el parénquima renal restan-te. Las lesiones cicatriciales de las pielonefritis cróni-cas pueden mostrarse como áreas de baja intensidad deseñal, tanto en las imágenes potenciadas en T1 comoen las imágenes potenciadas en T2.

La pielonefritits xantogranulomatosa (PXG) es untipo de infección crónica renal poco frecuente, que sesuele asociar a una obstrucción de la vía urinaria porcálculos coraliformes y que puede afectar al riñón deforma difusa en su totalidad (85%) o de formasegmentaria (15%). Suele haber un aumento del tama-ño del riñón, con una importante alteración funcionaldel mismo (80). Se caracteriza por la presencia de unavía urinaria dilatada con una o múltiples masasinflamatorias granulomatosas que muestran una in-tensidad de señal intermedia y que pueden simular lapresencia de un tumor verdadero, especialmente en lasformas segmentarias o focales. La visualización de

Fig. 13. PATOLOGIA LINFOPROLIFERATIVA: Planos coronales (a y b), en donde se define una voluminosa esplenomegalia, connumerosas adenopatías retroperitoneales a nivel paraaortico (a). La morfología de ambas siluetas renales está conservada, si bien, hay

una llamativa compresión por parte del bazo sobre la silueta renal izquierda (b).

Fig. 13a. Fig. 13b.


una o varias zonas de vacío de señal, reflejando lapresencia de cálculos puede ayudar al diagnóstico deesta enfermedad (81). En la forma difusa, el procesoinflamatorio crónico puede quedar limitado al propioriñón o extenderse fuera de los límites de la cápsularenal e incluso afectar otros órganos (81).

HIDRONEFROSIS

La RM es útil para el diagnóstico de la obstrucciónde la vía urinaria, la valoración del nivel obstructivo yla identificación de las causas de ésta. La dilatación delsistema pielocalicilar se demuestra fácilmente me-diante proyecciones axiales y coronales, preferible-mente en imágenes potenciadas en T1 (82). Sin embar-go, la RM posee una capacidad limitada para la visua-lización de los cálculos, especialmente los de pequeñotamaño, debido a la ausencia de producción de señalpor parte de éstos. Los cálculos de mayor tamañopueden producir una imagen de hiposeñal en secuen-cias potenciadas en T1 y T2.

La definición de la interfase corticomedular delriñón y las alteraciones en la eliminación normal deGd-DTPA ayudan a valorar el tipo de obstrucción.

Así, en los casos de obstrucción aguda se mantiene unabuena diferenciación corticomedular y tras la admi-nistración de Gd-DTPA, la corteza renal se realza deforma similar a como lo hace el riñón normal, mientrasque la médula presenta un realce más intenso y soste-nido. Por el contrario, en los casos de obstruccióncrónica se puede apreciar un frecuente borramiento dela interfase corticomedular, un mayor o menor gradode atrofia parenquimatosa y, tras la administración decontraste, objetivarse un realce cortical menor que eldel riñón normal, con una fase tubular más prolongada(Fig. 14) (82).

La urografía por RM es una técnica nueva, noinvasiva, con una sensibilidad del 100% para el diag-nóstico de la obstrucción del tracto urinario y que, enmuchos de los casos, permite valorar la causa subya-cente de la misma (50%) (83). La ausencia de dilata-ción de la vía urinaria constituye una limitación parala valoración de la uropatía obstructiva. Esta técnica sebasa en el estudio de la vía urinaria con secuenciasaltamente potenciadas en T2 en el plano coronal,usando algoritmos MIP (proyecciones de máximaintensidad). La urografía por RM se considera unaalternativa diagnóstica eficaz, en casos seleccionados,a otras técnicas más invasivas, como la pielografíaretrógrada o la urografía intravenosa, sin el riesgoderivado de la exposición a los medios de contrasteiodados y a las radiaciones ionizantes (83).

TRAUMATISMOS RENALES

Aproximadamente el 10% de los pacientespolitraumatizados presentan algún tipo de lesión re-nal. Algunas de estas lesiones pueden consistir en:focos de contusión renal; hematomas intrarrenales,subcapsulares o perirrenales; áreas de laceraciónparenquimatosa superficial o profunda (pudiendo lle-gar a fracturas renales); y lesiones por avulsión delpedículo vascular.

La apariencia en RM de las áreas de hemorragiaintra o perirrenales varía en función del tiempo deevolución de éstas, según se haya producido o no lalisis de los glóbulos rojos. La diferenciación se basa enel estado de oxidación de la hemoglobina en lasdiferentes zonas hemorrágicas. Las imágenes poten-ciadas en T1 muestran habitualmente un incrementoen la intensidad de señal con la edad del hematoma,

Fig. 14. HIDRONEFROSIS: Plano coronal ponderado en T1. Enesta imagen podemos definir con nitidez la silueta renal izquierdaque se presenta ocupada por las estructuras del sistema colectordistendidas, las cuales muestran unos contornos netos con septosentre las mismas, y una baja intensidad de señal en las imágenes

ponderadas en T1, como corresponde a las estructuras decontenido líquido. Se aprecia la dilatación, no sólo de los

sistemas caliciales del riñón izquierdo sino también, de la pelvis ydel inicio del uréter.


una vez que tiene lugar la organización del mismo conla formación de coágulos (17, 18, 84, 85). Loshematomas agudos pueden ser, o bien isointensos conel parénquima renal normal circundante, o bien pre-sentar una intensidad de señal intermedia en las imá-genes potenciadas en T1, con un aumento relativo dela intensidad de señal en las imágenes potenciadas enT2 (85). La RM permite visualizar de forma precisa laposible presencia de un hematoma subcapsular. Laslesiones por avulsión del pedículo vascular con oclu-sión de la arteria renal pueden ser verdaderas, en cuyocaso se produce abundante extravasación al espacioperirrenal; o falsas, como consecuencia de la trombo-sis de la íntima, que no suelen asociarse a hematomassignificativos. En ambos casos, las lesiones del pedículovascular muestran un riñón que no se realza con Gd-DTPA, salvo a veces un mínimo realce periféricoprocedente de los vasos capsulares.

Los pacientes sometidos a litotricia extracorpóreapor ondas de choque presentan una pérdida de ladiferenciación corticomedular que se atribuye a lapresencia de edema (17, 84).

ENFERMEDAD VASCULAR RENAL

Infartos renales:La región infartada puede presentar hallazgos ca-

racterísticos en RM, presentándose como áreas trian-gulares periféricas que muestran, con respecto alparénquima renal normal, una menor intensidad deseñal en imágenes potenciadas en T1y T2. Tras laadministración de Gd-DTPA, estas lesiones muestranuna ausencia de realce, aunque en ocasiones se puedeobservar un fino anillo de realce periférico motivadopor la presencia de vasos capsulares (86).

Fístulas, malformaciones arteriovenosas yaneurismas:

Las lesiones más pequeñas pueden no ser detecta-das mediante RM, visualizándose por otros métodosdiagnósticos como la angiografía y la ecografíaDoppler. Debido a su carácter vascular, presentan unvacío de señal característico de las estructurasvasculares en las secuencias SE, y una señalhiperintensa en las secuencias GRE. Las lesiones másgrandes carecen de hallazgos específicos en RM (87).

El diagnóstico diferencial de las mismas incluye losquistes y los tumores hemorrágicos.

Trombosis venosa renal:Los traumatismos y los estados de hiper-

coagubilidad, sobre todo en pacientes con síndromenefrótico, (88, 89) constituyen las causas más frecuen-tes de trombosis de la vena renal. Como ya ha sidodescrito antes, la RM presenta una alta sensibilidad enel diagnóstico de los trombos blandos, que se visualizancomo una imagen de defecto de repleción en el interiorde la vena. Pueden apreciarse colaterales venosas encasos de evolución crónica. Además, se suele producirun aumento del tamaño del riñón con un incrementodel agua libre en el parénquima, ocasionando unaprolongación de los tiempos de relajación T1 y T2.

Estenosis de la arteria renal:La estenosis de la arteria renal constituye aproxima-

damente el 1% de todas causas de hipertensión arterial(HTA). La importancia de su correcto diagnósticoestriba en la posibilidad de corrección de la HTA conel tratamiento adecuado. Aunque la angiografía y losestudios con radionúclidos son eficaces para el diag-nóstico de la HTA renovascular, (90) estas pruebassuponen un riesgo, ya que son métodos invasivos yconllevan una exposición a radiaciones ionizantes yagentes nefrotóxicos.

La RM permite la realización de reconstruccionesangiográficas de las proyecciones de máxima intensi-dad (MIP) mediante secuencias GRE (señal vascularhiperbrillante) con diversos métodos, como el 2-D, 3-D, el contraste de fase o el "tiempo de vuelo". Estastécnicas son muy fiables en la valoración de la porciónproximal de la arteria renal y presentan limitaciones enlos vasos menores de 2cm (91). Las técnicas de con-traste de fase ofrecen la posibilidad de cuantificar elflujo sanguíneo a través de la arteria renal. Se hanrealizado estudios para definir aquellos grupos depacientes que se beneficiarían de la realización deprocedimientos quirúrgicos revascularizadores, esta-bleciendo una relación entre la morfología arterialrenal, el volumen de flujo sanguíneo y el volumenrenal, por medio de la valoración de un Indice de FlujoRenal (IFR) (92).

La angiografía por resonancia magnética (ARM) hademostrado ser altamente fiable en la evaluación de la


estenosis de la arteria renal, con una sensibilidad del87% y una especificidad del 97%, favorables en com-paración a la angiografía convencional. Sin embargo,la ARM puede sobreestimar la severidad de la esteno-sis hasta en un tercio de los casos (93, 94). Además laARM presenta como inconvenientes: su limitada reso-lución espacial para la valoración de lesiones arterialesdistales, la necesidad de tiempos largos de explora-ción y la presencia de artefactos relacionados con losmovimientos respiratorios o con la pulsación aórtica(Fig. 15) (95, 96).

ENFERMEDAD PERIRRENAL

La afectación del espacio perirrenal puede tenerlugar como consecuencia de procesos inicialmenterenales con extensión extracapsular o por afectaciónprocedente de los espacios pararrenales anterior oposterior. Estos procesos incluyen colecciones comohematomas, extravasados urinarios o linfáticos,exudados pancreáticos con posible formación de

pseudoquistes, abscesos, tumores y fibrosis retroperi-toneal.

La afectación tumoral perirrenal se puede producirpor tumores mesenquimatosos originados en este es-pacio o por invasión secundaria del mismo. Dentro delos tumores primarios, los más frecuentes son losmalignos, y dentro de estos, las neoplasias más habi-tuales son el histiocitoma fibroso maligno y elliposarcoma. Las características de estos tumores enRM son similares a los localizados en otras partes delorganismo. Los liposarcomas presentan de forma típi-ca una heterogeneidad de señal, con presencia fre-cuente de zonas de diferente intensidad de señal que lagrasa, a diferencia de los lipomas, que suelen ser muyhomogéneos. Estas áreas grasas se pueden demostrarcon precisión mediante técnicas de supresión grasaantes y después de la administración de Gd-DTPA. Escaracterístico de los liposarcomas, frente al diagnósti-co de los lipomas, el realce de los componentes nograsos del tumor en las secuencias potenciadas en T1.

La fibrosis retroperitoneal es un proceso caracteri-zado por la proliferación de tejido fibroso que englobaa los vasos retroperitoneales y a los uréteres. Lamayoría de los casos son idiopáticos, si bien, hasta untercio de los casos se pueden asociar a la toma defármacos, aneurismas o tumores retroperitoneales. Lafibrosis retroperitoneal presenta en la RM una intensi-dad de señal habitualmente homogénea e hipointensa,similar a la del músculo, tanto en imágenes potencia-das en T1 como en imágenes potenciadas en T2 (97,98). En caso de fibrosis retroperitoneal maligna sepuede visualizar una intensidad de señal heterogénea(Fig. 16) (97).

La hemorragia perirrenal se asocia generalmente atraumatismos renales. No obstante, se pueden produ-cir hemorragias retroperitoneales secundariamente ala ruptura espontánea de tumores renales hipervas-culares, sobre todo en los AML o CCR, especialmenteen pacientes anticoagulados (99, 100).

La mayoría de los abscesos perirrenales se produ-cen por extensión de procesos inflamatorios renalesagudos, con factores generales o locales que lo favo-recen, como diabetes mellitus, uropatía obstructiva,poliquistosis, alteraciones congénitas de la vía urina-ria, etc. Los procesos inflamatorios de vecindad comola enfermedad de Crohn o la diverticulitis puedenpresentar también extensión perirrenal.

Fig. 15. ANGIOGRAFIA POR RM: Plano coronal. Mediante laangiorresonancia podemos definir con nitidez las estructurasvasculares abdominales, identificando la aorta y sus ramas

abdominales, incluyendo las arterias renales. Esta técnica resultade utilidad para la definición de las estructuras vasculares de lasdiferentes parcelas del organismo, tanto arterias como venas, yconstituye una alternativa diagnóstica frente a la angiografía

convencional a la hora de evaluar las posiblesalteraciones morfológicas de las ramas principales de las

arterias renales.


TRASPLANTE RENAL

El injerto normofuncionante renal suele presentarlas mismas características que el riñón normal. Lascomplicaciones derivadas del trasplante renal se sue-len diagnosticar de forma adecuada mediante exáme-nes con radionúclidos y ecografía Doppler. Las co-lecciones líquidas intra o perirrenales de los enfermostrasplantados pueden ser evaluadas correctamente conla TC, que puede ayudar a distinguir entre hematoma,absceso, urinoma o linfoceles. La RM constituye unaalternativa de menor coste-efectividad y que, debido ala alta capacidad de definición morfológica y funcio-nal que proporciona y a la constante mejora de lastécnicas, podría tener una mayor aplicación en unfuturo próximo.

En los casos de rechazo del injerto, es bastantecaracterístico en la imagen por RM el borramiento dela interfase corticomedular, debido a la presencia deedema en el rechazo agudo y de fibrosis intersticial enel rechazo crónico. Esta pérdida de la diferenciacióncorticomedular se ha demostrado como un indicadorsensible de disfunción del injerto, habiendo sidoobjetivado en el 73% de los casos de rechazo agudo.

Sin embargo, la pérdida de la diferenciación cortico-medular es inespecífica de cara a identificar las posi-bles causas de la disfunción, (24) pudiendo observarseen muchos pacientes con necrosis tubular aguda (sehan descrito series con hasta el 71%) o bien comoresultado de la infección, toxicidad por ciclosporina opor obstrucción de la vía urinaria (101, 102, 103). LaRM constituye una técnica eficaz en la evaluación decolecciones líquidas, en la hidronefrosis y en la detec-ción de tumores en el paciente transplantado (104).

ESTUDIO FUNCIONAL RENAL

Aunque los estudios con radionúclidos proporcio-nan una buena información funcional, poseen unalimitada capacidad de resolución espacial. Frente aestos estudios, las técnicas de RM con secuenciasrápidas de pulso y uso de contraste intravenoso permi-ten combinar una correcta información, tanto anató-mica como funcional. La aplicación clínica de estacapacidad funcional de la RM permite un mejor cono-cimiento de algunas situaciones patológicas, como lauropatía obstructiva, la insuficiencia renal, los efectos

Fig. 16. FIBROSIS RETROPERITONEAL. AFECTACION PERIRRENAL: Planos axiales ponderados en T1 (a) y en T2 (b). Se apreciauna banda de fibrosis perirrenal, hipointensa tanto en T1 como en T2. Hay también una hidronefrosis, más evidente en el riñón izquierdo.Los cálices dilatados aparecen hipointensos en las imágenes ponderadas en T1, e hiperintensos en las imágenes ponderadas en T2. Estas

últimas, por lo general son menos útiles desde el punto de vista morfológico, pero muy demostrativas desde el punto de vista de lacaracterización tisular.

En este caso, la secuencia ponderada en T2 permite definir la naturaleza fibrosa del tejido perirrenal, por su baja intensidad deseñal, propia de las estructuras con escaso componente hídrico.

Fig. 16a. Fig. 16b.


de la litotricia extracorpórea con ondas de choque,diferentes efectos farmacológicos, la enfermedadvascular renal, y la evaluación y seguimiento delpaciente trasplantado.

El Gd-DTPA, al igual que el Tc-99m, se eliminamediante filtración glomerular y es excretado al siste-ma colector (105, 106). Tras la administración de estecontraste, el patrón de realce parenquimatoso del ri-ñón normofuncionante es el siguiente: Aproximada-mente a los 5 segundos tras la administraciónintravenosa de Gd-DTPA, se puede distinguir un in-cremento en la intensidad de la señal de la corteza renaldebido al aclaramiento glomerular temprano. Al cabode 15 segundos de la inyección se visualiza mejor esteincremento de la señal cortical y se puede apreciar uninicio del realce medular. Entre 20 y 30 segundosdespués de la inyección, el contraste, al ser transporta-do desde los glomérulos hacia los túbulos origina unaintensidad de señal similar en la corteza y en la médularenal con la consiguiente pérdida de la diferenciacióncorticomedular.

Se pueden realizar exámenes dinámicos de la fun-ción renal estableciendo unos valores en la intensidadde señal en función del tiempo (5, 107, 108). Laevaluación dinámica funcional del riñón medianteRM permite el estudio de la función excretora renal,incluso en pacientes con afectación funcional difusa,los cuales muestran un retardo en el aclaramiento deGd-DTPA en los casos de insuficiencia renal severa(5, 109).

RM-ESPECTROSCOPIA

La RM-espectroscopia (ERM) es una técnicadiagnóstica no invasiva capaz de medir la concentra-ción de metabolitos químicos en diferentes órganos.La RM-espectroscopia permite la obtención de infor-mación química expresada en forma de valores numé-ricos con posibilidad de obtención de una imagenvisual al asociarse a la RM convencional. La señalproducida en los estudios ERM proviene de metabolitosen bajas concentraciones sin necesidad de un gradientede campo magnético; a diferencia de la RM conven-cional, en la que la imagen es proporcionada según lacantidad de protones de agua en los tejidos, en presen-cia de un campo magnético (110). El patrón de laconcentración de los metabolitos a menudo propor-

ciona información relevante de cara al proceso diag-nóstico.

La ERM puede desarrollarse usando una serie denúcleos (ej.: H

1, P

31, C

13, F

19). Dentro de las aplicacio-

nes clínicas para el estudio del riñón, el núcleo másutilizado es el P

31 (P-ERM). Los estudios clínicos de

las aplicaciones de la ERM se encuentran todavía endesarrollo.

La P-ERM es un método no invasivo de medida deldaño renal (111). Mediante estas técnicas se puedencalcular, por ejemplo, el consumo tisular de oxígeno,la reabsorción tubular de sodio, la tasa de filtraciónglomerular, la reserva metabólica del riñón, el pHintracelular renal o el nivel de diferentes metabolitosfosforados, como el ATP renal (112). La medida delpH renal tiene particular relevancia, debido a que el pHse relaciona con el nivel de ATP tisular, el cual cons-tituye una señal importante en la regulación de laamoniogénesis renal (113). Así, en casos de acidosismetabólica aguda, el nivel del pH renal baja de 7.35 a7.16. En casos de acidosis metabólica crónica el niveldel pH renal disminuye a 7.26. En caso de deplecióndietética de potasio, la cual produce una estimulaciónde la amoniogénesis renal, el nivel del pH baja hasta7.0. En la acidosis respiratoria aguda se ha demostradotambién una disminución en el nivel del pH renal.Todos estos hallazgos sugieren que el nivel de pHrenal puede ser la señal primaria para la estimulaciónde la amoniogénesis renal (110).

Otra de las aplicaciones de la ERM se basa en larespuesta de los fosfatos renales a la sobrecarga defructosa, lo que permite monitorizar la reservametabólica del riñón. Por otro lado, la P-ERM permiteobtener información de las causas de un fallo renalagudo, habiéndose demostrado útil para diferenciar elfallo renal debido a isquemia del fallo debido al efectode agentes nefrotóxicos (110). Así, en los casos deisquemia aguda se produce una rápida hidrólisis delATP, con una caída del pH renal y un incremento delP intracelular. Por el contrario, en los casos de fallorenal agudo producido por agentes nefrotóxicos no seproducen cambios en la tasa de ATP o en el pH tisularrenal. De la misma forma, se ha demostrado unarecuperación funcional renal en aquellos casos defallo renal isquémico tras la infusión de Mg-ATP queacelera la recuperación de los fosfatos de alta energía(114, 115).

La P-ERM ha demostrado ser útil para valorar la


viabilidad y la función metabólica del riñón in vivo ein vitro y para el descubrimiento de solutos orgánicosque protegen al riñón en el proceso del trasplante(116).

CONCLUSIONES

- La TC y la ecografía constituyen las primerastécnicas para el diagnóstico de la patología renal operirrenal.

- La RM es una técnica muy fiable en la evalua-ción de las masas renales en aquellos casos en queotras técnicas, sobre todo la TC, no permiten llegar aldiagnóstico o cuando existe una contraindicación parael uso de contrastes iodados. En caso de sospecha omasa renal conocida, se considera imprescindible laadministración de contraste intravenoso (Gd-DTPA).

- La RM es muy útil en el diagnóstico de laextensión de las neoplasias renales, especialmente enla evaluación de la trombosis tumoral venosa. Lacapacidad multiplanar de la RM, con posibilidad deobtener imágenes sagitales y coronales, permite defi-nir con precisión el límite superior de la trombosis dela vena cava inferior, fundamental para el plantea-miento quirúrgico del paciente.

- La angiografía por RM mejora la valoración delas estructuras vasculares, aunque no sustituye entodos los casos al cateterismo angiográfico.

- La urografía por RM usando proyecciones demáxima intensidad (MIP) potenciadas en T2 constitu-ye una alternativa, en casos seleccionados, a la U.I.V.o la pielografía retrógrada. La TC es un método supe-rior a la RM en la detección de cálculos ureterales.

- La RM-espectroscopia (ERM) es una técnicano invasiva que permite cuantificar diferentes produc-tos metabólicos y que es capaz de proporcionar unamedida fiable del daño renal.

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