BAB I

SIDENTITAS Nama: Tn. M. Umur: 49 tahun Datang ke IGD RS Haji tanggal 5 Pebruari 2009 Pukul MRS di III C Kamar C6 I CNo Register 528043

ANAMNESA ( 5 Pebruari 15.00)Keluhan UtamaNyeri perut Keluhan Tambahan Tidak dapat buang air besar dan buang angin Muntah Perut kembung Keluar benjolan pada lipatan paha kiri Riwayat Penyakit SekarangPenderita datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah yang menjalar hingga di daerah sekitar pusar sejak 1 hari SMRS. Nyeri terkadang menghebat kira kira setiap 15 menit, kemudian berkurang namun tidak hilang sama sekali.Penderita mengeluh tidak bisa buang angin sejak 1 hari SMRS hingga merasa perutnya kembung. BAB terakhir 2 hari SMRS, dalam 1 bulan terakhir BAB Px tiap 1-2 hari sekali bersifat keras dan berbentuk kecil kecil. Rasa tidak puas setelah BAB disangkal. Riwayat berak darah disangkal.Malam hari SMRS, Px mengeluh muntah 2 kali berupa sedikit sisa makanan disertai cairan berwarna hijau gelap sebanyak kurang lebih setengah gelas aqua tiap kali muntah. Muntah tidak menyemprot. Px merasa haus berlebihan dibanding biasanya. Px tidak merasa sesak. BAK lancar.Keluar benjolan yang awalnya tidak terasa nyeri pada lipatan paha kiri terutama saat Px mengejan, batuk, dan berdiri sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya, benjolan tersebut dapat masuk secara perlahan lahan saat Px tidur dan beristirahat, namun dalam 1 bulan ini benjolan tersebut tidak dapat masuk lagi meskipun Px tidur/beristirahat. Pasien bekerja di tempat penjualan buah yang sering mengangkat benda berat, namun sudah berhenti kerja sejak 4 bulan yang lalu.Atas saran dari tetangganya, Px berobat ke tukang pijat dengan harapan agar benjolan tersebut dapat masuk keseluruhan setelah dipijat. Namun, setelah dipijat Px merasakan nyeri pada benjolan tersebut.Riwayat Penyakit DahuluDM dan HT disangkal disangkal Asthma Bronchiale Disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Tumor Disangkal DM dan HT disangkal disangkal Asthma Bronchiale Disangkal

OPEMERIKSAAN FISIK ( 5 Pebruari 15.00)Keadaan UmumTampak Sakit sedang Kesadaran: GCS 456Vital sign Tekanan darah: 130/90 mmHG Nadi: 84 x/menit Temperatur: 37,0 C Pernapasan: 20 X/menit Status Generalis KepalaA/I/C/D : -/-/-/-Turgor Kulit Normal Leher Pembesaran KGB (-)Pembesaran tyroid (-) Thoraks Inspeksi: pernapasan simetris tidak ada retraksi pada costa Palpasi: fremitus raba simetris Perkusi: sonor Auskultasi: CorS1 S2 tunggal tidak ada murmur dan gallop Pulmovesikuler tidak ada ronki dan wheezingStatus LokalisR : inguinal sinistra L : Mass (+) Hiperemi (-)F : Mass dengan ukuran 5 x 3 x 2 cm Konsistensi Padat Kenyal Nyeri tekan (+) Pemeriksaan TambahanRT Tonus sfingter ani (+) Kuat Mukosa rektum licin, tidak teraba massa Prostat sulcus medianus teraba cekung dan pole atas masih tercapai jari pemeriksa Nyeri tekan (-) Ampula recti tidak kolaps Saat jari dikeluarkan : feses (-) darah (-) Pemeriksaan PenunjangLaboratorium PKDL Hb : 15,8 g% Leuko : 18.220/mm3 HCT : 46,1% Trombo : 311.000/mm3Kimia klinik GDA : 147 mg/dL BUN : 20 mg/dL SK : 0,8 mg/dL SGOT : 17 IU/L SGPT : 25 IU/LElektrolit K : 3,5 Na : 141 Cl : 108 Pemeriksaan RadiologiBOF dan LLD Alignment Tulang Normal, Tampak Lipping Vertebrae Hearing Bone (+) Stape Leader Sign (+), Jumlah > 5, Pendek Pendek Gambaran Gas Usus Pada Rektum(+) Hepar Besar Normal Contour Ginjal Besar Normal Psoas Sign Simetris Crescent Sign (-) Tidak Ada Udara Bebas pada Cavum AbdomenKesimpulan Ileus Obstruksi Parsial

\ ARESUMES Laki-laki X tahun datang dengan keluhan : Nyeri perut kiri bawah menjalar sekitar pusar 1 hari SMRS menghebat tiap 15 menit. Kembung dan tidak dapat buang angin. BAB terakhir 2 hari SMRS. BAB keras dan kecil kecil 1 bulan Muntah 2x sisa makanan dan cairan hijau gelap tidak menyemprot Keluar benjolan pada lipatan paha kiri 2 tahun tidak dapat masuk lagi 1 bulan awalnya tidak nyeri setelah dipijat menjadi nyeri.

O Pemeriksaan FisikGCS 456VS TD 130/90 mmHg, Nadi 84 x/menit, Temp 37,0 , RR 20 x/menit Kepala A/I/C/D : -/-/-/-, Turgor Kulit NormalAbdomen I : Distended (+). Darm contour (-) A: Bising usus (+) . Metalic sound (-) P: Defans musculer (-). H, L, G ttb. Undulasi (-)Nyeri tekan (+) pada epigastrium, umbilikus, dan lumbal sinistra Pk : Timpani. Shifting dulness (-)Ekstremitas CRT < 2 detik RTTidak Teraba MassaAmpula recti tidak kolaps Saat jari dikeluarkan : feses (-) darah (-) Pemeriksaan LaboratoriumBOFGambaran Hearing Bone (+)Gambaran Distribusi Gas Usus Sampai RectumCrescent Sign (-)LLDStape Leader Sign (+), Jumlah > 5, Pendek Pendek Crescent Sign (-)

DIAGNOSA KERJAIleus Obstruksi Parsial Letak Rendah Et Causa :1. HIL Sinistra Incarserata dd 2. Tumor Colon Desenden/Sigmoid

PPLAN DIAGNOSA AirwayPasang NGT Breathing CirculationInfus RL Resusitasi Cito Laparotomi, dengan persiapan :Penderita dipuasakan Pasang kateter Inj Ceftriaxon 2 dd 1 gram iv Inj Metronidazol 3 dd 500 mg iv Simptomatik : Inj Ranitidin 2 dd 50 mg iv

FOLLOW UP6 Pebruari 2010Belum DioperasiS : Perut masih nyeri, belum BAB, belum dapat buang angin, perut kembung, benjolan pada lipatan paha kiri masih belum dapat masuk lagi dan terasa nyeri.O : Keadaan Umum: Tampak Sakit sedang Kesadaran: GCS 456Vital sign Tekanan darah: 130/90 mmHG Nadi: 88 x/menit Temperatur: 37,2 C Pernapasan: 21 X/menit Kepala A/I/C/D : -/-/-/-Turgor Kulit Normal LeherPembesaran KGB (-) Pembesaran tyroid (-) ThoraksdBN Abdomen Inspeksi: Distended (+)tidak didapatkan darm contour Auskultasi: Bising usus (+) Metalic sound (-) Palpasi: Defans musculer (-)Hepar, Lien, dan Ginjal tak teraba Nyeri tekan (+) pada epigastrium, umbilikus, dan lumbal sinistra Undulasi (-) Perkusi : TimpaniShifting dulness (-) Ekstremitas: dBN NGT : Produksi warna hijau kehitaman, bau busuk (-), feses (-) Status LokalisR : inguinal sinistra L : Mass (+) Hiperemi (-)F : Mass dengan ukuran 5 x 3 x 2 cm Konsistensi Padat Kenyal (Bising Usus -) Nyeri tekan (+) Diagnosa KerjaIleus Obstruksi Parsial Letak Rendah Et Causa :1. HIL Sinistra Incarserata dd 2. Tumor Colon Desenden/SigmoidPlan Dx Proktoskopi Cek Tumor Marker (CEA Ca 19.9) Plan Tx AirwayPertahankan NGT Breathing CirculationInfus Maintenance RL:D5=2:1 dalam 24 jam Cito Laparotomi, dengan persiapan :Penderita dipuasakan Pasang kateter Inj Ceftriaxon 2 dd 1 gram iv Inj Metronidazol 3 dd 500 mg iv Simptomatik : Inj Ranitidin 2 dd 50 mg ivInj Ketorolak 3 dd 30 mg iv

7 Pebruari 2010Belum DioperasiS : Perut masih nyeri, belum BAB, belum dapat buang angin, perut kembung, benjolan pada lipatan paha kiri masih belum dapat masuk lagi dan terasa nyeri.O : Keadaan Umum: Tampak Sakit sedang Kesadaran: GCS 456Vital sign Tekanan darah: 110/80 mmHG Nadi: 96 x/menit Temperatur: 37,0 C Pernapasan: 21 X/menit Kepala A/I/C/D : -/-/-/-Turgor Kulit Normal LeherPembesaran KGB (-) Pembesaran tyroid (-) ThoraksdBN Abdomen Inspeksi: Distended (+)tidak didapatkan darm contour Auskultasi: Bising usus (+) Metalic sound (-) Palpasi: Defans musculer (-)Hepar, Lien, dan Ginjal tak teraba Nyeri tekan (+) pada epigastrium, umbilikus, dan lumbal sinistra Undulasi (-) Perkusi : TimpaniShifting dulness (-) Ekstremitas: dBN NGT : Produksi warna hijau kehitaman, bau busuk (-), feses (-) Status LokalisR : inguinal sinistra L : Mass (+) Hiperemi (-)F : Mass dengan ukuran 5 x 3 x 2 cm Konsistensi Padat Kenyal (Bising Usus -) Nyeri tekan (+) Diagnosa KerjaIleus Obstruksi Parsial Letak Rendah Et Causa :2. HIL Sinistra Incarserata dd 3. Tumor Colon Desenden/SigmoidPlan Dx Proktoskopi Cek Tumor Marker (CEA Ca 19.9) Plan Tx AirwayPertahankan NGT Breathing CirculationInfus Maintenance RL:D5=2:1 dalam 24 jam Cito Laparotomi, dengan persiapan :Penderita dipuasakan Pasang kateter Inj Ceftriaxon 2 dd 1 gram iv Inj Metronidazol 3 dd 500 mg iv Simptomatik : Inj Ranitidin 2 dd 50 mg ivInj Ketorolak 3 dd 30 mg iv

8 Pebruari 2010Dilakukan laparotomi Didapatkan Hernia interna Ileum masuk ke peritoneum visceral daerah sigmoid. Ileum multiple nekrosis Dilakukan Evakuasi faeces Reseksi ileum dan ileostomi

9 Pebruari 2010Post op Hari IS : Perut tidak terasa kembung, terasa nyeri, pada bekas jahitan. belum BAB, sudah dapat buang angin, sudah tidak terdapat benjolan pada lipatan paha kiri. O : Keadaan Umum: Tampak Sakit sedang Kesadaran: GCS 456Vital sign Tekanan darah: 140/80 mmHG Nadi: 100 x/menit Temperatur: 37,7 C Pernapasan: 24 X/menit Kepala A/I/C/D : -/-/-/-Turgor Kulit NormalLeherPembesaran KGB (-) Pembesaran tyroid (-)ThoraksdBN Abdomen Inspeksi: Luka bekas operasi (+) Colostomi (+) Lumbal Sinistra Auskultasi: Bising usus (+) Normal Palpasi: Soepel Hepar, Lien, dan Ginjal tak teraba Nyeri tekan (+) pada daerah sekitar kolostomi Perkusi : Timpani Ekstremitas: dBN NGT : Produksi warna jernih, bau busuk (-), feses (-) Colostomi : Faeses (+) Cair Hijau DiagnosaIleus Obstruksi Parsial Letak Rendah Et Causa HIL Sinistra StrangulasiPlan Dx Cek DLCek Tumor Marker (CEA Ca 19.9)Plan Tx AirwayAff NGT Breathing CirculationInfus Maintenance RL:D5=2:1 dalam 24 jam MSS Lepas kateter Inj Ceftriaxon 2 dd 1 gram iv Inj Metronidazol 3 dd 500 mg iv Simptomatik : Inj Ranitidin 2 dd 50 mg ivInj Ketorolak 3 dd 30 mg iv

10 Pebruari 2010Post op Hari IIS :Perut tidak terasa kembung, terasa nyeri, pada bekas jahitan. belum BAB, sudah dapat buang angin, sudah tidak terdapat benjolan pada lipatan paha kiri. Px merasa badannya lebih kuning dari biasanya.O : Keadaan Umum: Tampak Sakit sedang Kesadaran: GCS 456Vital sign Tekanan darah: 130/70 mmHG Nadi: 92 x/menit Temperatur: 37,2C Pernapasan: 22 X/menit Kepala A/I/C/D : -/+/-/- LeherPembesaran KGB (-) Pembesaran tyroid (-)ThoraksdBN Abdomen Inspeksi: Luka bekas operasi (+) Colostomi (+) Lumbal Sinistra Auskultasi: Bising usus (+) Normal Palpasi: Soepel Hepar, Lien, dan Ginjal tak teraba Nyeri tekan (+) pada daerah sekitar, kolostomi Perkusi : Timpani Ekstremitas: dBN NGT : Produksi warna jernih, bau busuk (-), feses (-) Colostomi : Faeses (+) Cair Hijau DiagnosaIleus Obstruksi Parsial Letak Rendah Et Causa HIL Sinistra Strangulasi Post Op Hari IIPlan DxCek DLCek Tumor Marker (CEA Ca 19.9)Bilirubin Direct, Indirect, Total Plan Tx AirwayAff NGT Breathing CirculationInfus Maintenance RL:D5=2:1 dalam 24 jam MSS Lepas kateter Inj Ceftriaxon 2 dd 1 gram iv Inj Metronidazol 3 dd 500 mg iv Simptomatik : Inj Ranitidin 2 dd 50 mg ivInj Ketorolak 3 dd 30 mg iv

2