respiratory failure on pregnancy

FALLA RESPIRATORIA

EN EL

EMBARAZO

Dra. Eliana Cordero DoriaResidente de III año de Ginecobstetricia

Universidad del SinúDiciembre de 2009

Qué es la falla respiratoria?

La insuficiencia respiratoria es la

incapacidad del organismo para

mantener los niveles arteriales de

oxígeno (O2) y dióxido de carbono

(CO2) adecuados para las demandas

del metabolismo celular.

Lapinsky S. Patología respiratoria crítica durante el embarazo. Libro Medicina Intensiva. Ed El Ateneo. 2006

Es el fracaso repentino del aparato respiratorio en su

función de intercambio de gases para la actividad

metabólica del organismo.

• La insuficiencia respiratoria aguda es un

problema relativamente infrecuente

durante el embarazo.

Cuál es la incidencia y mortalidad

relacionada?


6 – 8% población de UCI.

2-3 casos por 1.000 embarazos.

Mortalidad general 35 – 60%.

Población obstétrica 10%

Mortalidad Preparto 10%

Mortalidad Postparto 40%Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007

▪ Disnea

▪ Cianosis

▪ Taquipnea

▪ Ansiedad

▪ Fiebre

▪ Taquicardia

▪ HTA

▪ Sibilancias

▪ Tos

Signos y síntomas


▪ Aumento del trabajo respiratorio

▪ Alteraciones del nivel de

conciencia: irritabilidad,

somnolencia, cefalea

▪ Expectoración: mucosa,

purulenta, sanguinolenta

▪ Sudoración caliente

PCR:

▪ Apnea

▪ Cianosis

▪ Disminución del nivel de conciencia

▪ Ausencia de pulso

▪ Ausencia de T.A.

Acidosis metabólica:

▪ Desorientación temporo-espacial

▪ Incoordinación motora

▪ Temblor distal

▪ Somnolencia

▪ Bradipsiquia

▪ Coma

▪ Cianosis central

Derrame pleural:

▪ Dolor

▪ Tos seca y no productiva

▪ Disnea

Signos y síntomas


Criterios de Gravedad

FR> 35/minuto

Deterioro del estado de conciencia debido a

hipoxemia/hipercapnia

Cianosis

Esfuerzo muscular ventilatorio evidente

Signos de agotamiento muscular: ventilación

paradojal

Arritmias cardíacas secundarias a hipoxemia

FC> 130 latidos/minuto

Signos de shock vinculados con la hipoxemia

pO2a/ FIO2 < 300 mmHg

Malvino E. Enfermedades Respiratorias Agudas en el Embarazo. Obstetricia Crítica, 2007

Bienestar Materno &

Bienestar Fetal

Perfusión utero-placentaria

Gasto cardíaco

Oxigenación materna

pO2 pCO2

Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo

y que repercuten en la mecánica ventilatoria, así como en

los gases en sangre, hacen que la insuficiencia respiratoria

durante la gestación suponga un riesgo considerable para

el binomio materno fetal, a la vez que un desafío de

manejo para el equipo tratante.

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America –

Volume 20, Issue 4; 2000

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.

Qué sucede en las unidades

alveolo-capilar y feto-placentaria?

Ware L et al. N Eng Journal of Medicine.2000; 342(18):1334-1349.

O2

CO2

30-37

mm Hg

100

mm Hg

Tolerancia fetal a <pO2 x varios mecanismos:

Cambio en curva de disociación de Hb (15-18 g/lt frente a 12-13

g/lt)

Cambio en curva de disociación de O2: en sangre fetal se

encuentra a la izquierda de la curva materna, dando lugar a la

saturación de oxígeno relativamente alto de la sangre venosa umbilical,

a pesar de la O2 P baja. Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and

Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Hemoglobina Fetal

• HEMOGLOBINA F

Captación de 02

• HEMOGLOBINA A

Captación de 02

la cantidad de oxígeno transportados a partir

de la placenta a los tejidos fetales está

influenciada por la concentración de

hemoglobina y la afinidad de la hemoglobina

fetal para el oxígeno.



Alto gasto cardíaco fetal

Distribución del gasto cardíaco fetal.

Qué sucede en el feto?

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Sangre O2 entra al VI: y cerebro

Sangre O2 entra al VD: resto del cuerpo

1

2

3

4

Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y

Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

PLACENTACerebro

2

V. Hepática Izq

Ductus Venoso

1

VIVD

AIAD

Ductus Arterioso

3

V. Umbilical

O2 A. Umbilical4

Tronco

Braquicefalico

Coronarias

A. Carótida Int

A. Cerebral 1/2

Qué sucede en el feto?Fisiología de la circulación fetal

Al-Ghazaii W. Evidence of redistribution of cardiac output in RCIU. Br J Obst Gyn 1989; 96: 697-70

Curva de disociación de la oxihemoglobina de la sangre materna

Saturación de oxígeno en la sangre venosa uterina

Evaluación del Bienestar Fetal


La transferencia de O2 Placento-Fetal pueden ser lo suficientemente limitada

como para interferir con el crecimiento fetal…

• FUR

• 40w

• Ciclos irregulares

• Enfermedad Crónica

• Eco 22w

Edad Gestacional

• RCIU

• PC, PA, LF, W fetal

• Eco doppler

• ILA < 5cm

• Resultados fetales adversos (SFA-NN)

Crecimiento Fetal

• Pobre supervivencia (50-60%)

• 26w: 70%

• 28w: 90%

• 30w: 100%

• Mejorar medio IU

Intervención obstétrica

<24w

•relación S/D= compromiso fetal, incluso en ausencia de RCIU ú OH.

• Indicadores de vigilancia fetal intensiva: cese Qdiast

Medición QS a órganos

fetales

• Supervivencia fetal y el resultado a largo plazo:

• W fetal >1,8gr

• Estado Fetal

• Madurez Pulmonar

Umbral Nacimiento

Evaluación del Bienestar Fetal


•MFA10:1

•FCF: PNS >28w

•FCF de 15 latidos por minuto

•Validez 4d-1w

•Uso sedantes

•Feto dormido

Salud Fetal

•Volumen de líquido amniótico: 2x2

•Tono fetal: 1 o ext

•Movimiento de las extremidades: 3

•Respiración: 1:30‖

•PNS

•8-10 x 4d-1w

PBF

•Desaceleraciones FCF

después de las

contracciones uterinas, 3:10’

PTC

•pO2

•Estado Acido-Base

•Uso limitado

•USD de orientación

•Muestra del cordón

Oxigenación

Oxyhemoglobin Dissociation Curve

Hemoglobin type--A, S, F, etc.

Temperature

2-3 diphosphoglycerate (2-3 DPG)

pH

O2 Saturation of Uterine Venous Blood

Arterial O2 saturation

Uteroplacental blood flow

O2 carrying capacity

Uteroplacental-fetal O2 consumption

Determinants of uterine Venous pO2


Perfusión utero-

placentaria

Gasto cardíaco

Oxigenación materna

El flujo de sangre uteroplacentaria está influenciada por la hidratación

materna, el gasto cardíaco y la posición de la madre.

Útero en crecimiento , hipotensión supina es secundaria a la obstrucción

venocaval (3T)

Anemia materna: capacidad de transporte de O2Hiperglucemia fetal: Insulina endógena, consumo de O2 = hipoxia

fetal y acidosis.

Fiebre

TA

Posición supina

Desplazamiento del útero a la izquierda

Determinants of uterine Venous pO2


Cambios del sistema respiratorio durante

la gestación


Etapas precoces del embarazo los cambios

mecánicos y hormonales determinan cambios

en la anatomía y la fisiología.

Etapas avanzadas existen factores mayores:

Vías aéreas superiores

Mecánica respiratoria

Cambios del sistema respiratorio durante la gestación

Vías aéreas superiores


Ganancia de peso en el embarazo: Agua corporal total y importante en

el espacio intersticial: Edema a nivel maleolar y otros tejidos laxos, lengua, nasofaringe,

orofaringe y tracto respiratorio.

Estrógenos:Congestión mucosa e

Hipervascularización de vías aéreas superiores.

El edema faringolaríngeo y de cuerdas vocales puede dificultar el paso

del tubo endotraqueal. Diametro más pequeño que el habitual.

Manipulación puede desencadenar sangramientos en tejido

congestivo, edematoso y friable, por lo que al repetir la maniobra

durante intubaciones infructuosas pueden ocurrir epistaxis e inflamacion

de vías aéreas superiores dificultando más aún el proceder.

El útero emerge del área pélvica penetrando

en la cavidad abdominal y alterando la

mecánica respiratoria.

El diafragma se desplaza 4 cm y la parte inferior

del tórax se ensancha de 5-7 cm hacia el

término

la musculatura respiratoria y la compliance dela pared torácica permanecen sin cambio

La espirometría permanece normal

Flujo pico permanece sin cambios.


Mecánica Respiratoria


Angulo subcostal: 18 a 103

Elevación

diafragmatica: 4 cm.

Incremento del diametro

anteroposterior 2 cm.

― Torax en tonel‖

Circunferencia torax: 6 cm

Sistema Osteomuscular

Respiratorio

Fisiología Pulmonar Obstétrica

Laxitud ligamentaria

Aumento tamaño uterino

Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7.

Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.

Cambios fisiológicos durante la gestación

Aparato Respiratorio

Cambios anatómicos en la cavidad torácica

Diafragma 4 cm

Excursión diafragmática

Ángulo Subesternal 69º a 103º

Diámetro transversal 2 cm

Volumen de cierre o igual

Rigidez de la pared toráxica

Schwarcz, R. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el

embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.

(CPT) 4-5 %

(CFR) 20%

(500ml)

5-10 %

(500ml)

No cambios

(300ml)

= Vol Tidal

Volumen minuto (VM) 48-50 % por del

metabolismo materno, demanda fetal,

cambios en la mecánica respiratoria e niveles

de progesterona, la cual provoca cambios en el

punto de ajuste del CO 2 .

VM comienza al final del primer trimestre y

está causado por del volumen tidal (VT) y de la frecuencia respiratoria (FR) que

permanece hasta el final de la gestación.




Aumento en

ventilación minuto: 48%

Trabajo de partoVentilación Minuto

( Litros por minuto)

Fase activa

5 cm dilatación

8 cm dilatación

10 cm dilatación

12

20

22

Expulsivo 23

Progesterona:

25 ng/ml a 150 ng/ml

Estimulante centro

respiratorio

McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.

Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

Ventilación Minuto = Volumen Corriente x Frecuencia Respiratoria

Fisiología Pulmonar Obstétrica

Cambios Centrales

Durante las contracción 32

Entre contracciones 30

FuerzaDuración

Hiperventilación ajuste de medio interno discreta alcalosis

respiratoria crónica con acidosis metabólica compensadora porexcreción renal de HCO3

pH: 7.40-7.47 PaCO2: 27-32 mmHg

(HCO3)s: 18-21 mEq/l EB: -3 a –4 mEq/l

PaO2: 101-104

El consumo de oxígeno (VO2) 21-35% por del tamaño uterino

y fetal + en el trabajo cardíaco y respiratorio.

Esta combinación de de la CFR + del VO2, las reservas de

O2 de la gestante lo cual es de vital importancia en la

interpretación de la intolerancia a la hipoxemia que presentan

estas pacientes.






Cambios fisiológicos durante la gestación

Hidro-electrolíticos

Electrolitos

(mEq/lt)No embarazada 1 T 2 T 3 T

Na++ 143 139 139 139,5

K+ 4,25 4,1 4,0 3,97

Ca++ 4,86 4,94 4,81 4,69

Mg++ 1,7 1,6 1,5 1,45

HCO3 26 24,6 24 23

Cl- 104 103 104 104

HPO4 1,96 1,95 1,78 1,82

Proteína 16,5 16,4 15,4 15,1

Cationes totales 154 149

Aniones totales 148 145

Schwarcz, R. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el

embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003.

Volumen corriente

Capacidad inspiratoria 40%

Capacidad funcional residual

Volumen de reserva expiratoria

Volumen residual

20%

15%

13%

=Volumen de reserva inspiratoria

Capacidad pulmonar total

McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.

Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.



Conclusión

Efecto nocivo de la hiperventilación materna



Efecto perjudicial sobre la oxigenación del feto a través de varios mecanismos: del flujo sanguíneo uterino asociado con el efecto

mecánico de la hiperventilación, como respuesta compensatoria a:

Rendimiento cardiaco

Retorno venoso

Un desplazamiento a la izquierda en la curva

de disociación Hb, resultando en >afinidad dela Hb materna para el O2 y transferencia de

O2 de madre a feto.

Serie de procesos:

Inspiración de oxígeno: perfusión en el alvéolo

pulmonar.

Las moléculas de oxígeno debe ser transferidos de

alvéolo a la hemoglobina dentro de los eritrocitos en los

capilares pulmonares.

Suministro de oxígeno a los tejidos y el metabolismo

oxidativo celular

Espiración de dióxido de carbono.

Transporte eficiente de GR desde la circulación

pulmonar a los tejidos

Llegada del oxígeno a la célula.

Contraflujo y expulsión de dióxido de carbono

FALLA RESPIRATORIA EN EL EMBARAZO

Intercambio Respiratorio



Pordel gasto cardíaco

Por la interferencia con el metabolismo oxidativo (por ejemplo, la toxicidad del

cianuro), y

Por alteración de la función de la hemoglobina (por ejemplo, intoxicación por

monóxido de carbono).

Cómo se afecta el intercambio respiratorio?

Excluyendo estas condiciones, la insuficiencia respiratoria se pueden dividir en:

Hipoventilación alveolar: del nivel de conciencia o de

respuesta a niveles de CO2, debilidad muscular, obstrucción de vía aérea superior,

compresión pulmonar, EPOC y broncoespasmo

Alteración de la función alveolar,

Mala distribución del flujo sanguíneo

intrapulmonar.



Etiología:

• obstructivo

• restrictivo

• de bloqueo alvéolo/capilar

• de defecto de perfusión

• de desproporción V/P

Sectores del Aparato Sistema Respiratorio


PO2 60 mmHg

PCO2 50 mmHg

Suficiencia Respiratoria

PO2 < 60 mmHg

PCO2 > 50 mmHg

Insuficiencia Respiratoria

Qué se debe medir y dónde?


Se debe medir PO2 y PCO2 en sangre arterial sistémica

Si la pO2 arterial materna O2 P cae por debajo de 60 mm Hg, el feto está en especial

ALTO RIESGO

Causes of Respiratory Failure In Pregnancy


Small Airway Obstruction

Asthma

Anaphylaxis

Altered level of consciousness

Neurologic didease

Mechanical—Neuromuscular

Muscular weakness

Amyotrophic lateral sclerosis

Guillan Barre syndrome

Myasthenia Gravis

Large Airway Obstruction

Trauma

Epiglotitis &

Maxilofacil infections

Extrinsic mass lesions

Intratracheal or

intrabronchial masslesions

Medications

Poisoning/overdose

SMgO4 overdose

Mechanical—Extrapulmonary

Intrathoracic

Pneumothorax

Hemothorax

Chylotorax

Pleural effusion

Extrathoracic

Ascites

Intra-abdoinal masses

Polyhydramnios

Multiple gestation

Morbid obesity

Restrictive, Interstitial, and Congenital Lung Disease

Chest wall deformity

Kyphoscoliosis

Connective tissue disorders

Sarcoidosis, Pulmonary fibrosis

Lymphangiomyomatosis

Hipersensivity pneumonitis

Emphysema, Cystic fibrosis

Alpha 1 antitrypsin deficiency

Impaired Gas Exchange; V/Q Mismatch

Pneumonia

Pulmonary edema (cardiogenic)

Aspiration

Acute lung injury/ARDS

Embolism Amniotic fluid 10%

Fat

Thrombotic

Venous air

Específicas del embarazo

Edema agudo de pulmón

Shock hemorrágico 40%

Preeclampsia 37%

Infecciones 8%

Tocolíticos 6%

Miocardiopatías peripartoEmbolismo de líquido amniótico

Corioamnionitis

Embolismo trofoblástico

Síndrome de hiperestimulación ovárica

Riesgo aumentado en el embarazoTromboembolismo pulmonar

Asma agudo grave

Aspiración de jugo gástrico

Inespecíficas

Pielonefritis

Sepsis

Embolismo aéreo

Neumonía

Hemorragia masiva/transfusión

Trauma

Drogas, tóxicos

Pancreatitis

Causas de enfermedad pulmonar aguda

en embarazo


Cuáles son los objetivos de la terapia?

1. Reducir el edema.

2. Mantener la oxigenación tisular (sat>90).

3. Evitar toxicidad por oxígeno.

4. Prevenir VILI*.

5. Corregir los factores desencadenantes: infección respiratoria, broncoespasmo, neumotórax, etc

6. Prevenir las complicaciones**.

7. Garantizar la ventilación alveolar

8. Bienestar fetal.

Slutsky AS N Engl J Med 2001; 345:610–612

Gattinoni L, Carlesso E et al. Curr Opin Crit Care. 2004;10:272–278.

*Ventilator Induced Lung Injury

Especialmente a dos:

Trombosis venosa profunda: heparina profiláctica, movilización precoz, etc.

Lesiones agudas de mucosa gástrica: protectores gástricos.

Cuáles son las metas

maternas?Fi02 menor 0,6

Presión Plateau*

menor 30 cmH2O.

PaO2 mayor 70

mmHg.

Sat 02 mayor 95%.

PaCO2 menor 45

mmHg.

pH mayor 7,3.

Campbell LA, Klocke RA Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1051–1054.

*El valor de presión plateau indica la presión de

retroceso elástico del sistema respiratorio. Redistribución.

FiO2: Se define como la fracción de oxigeno en una mezcla de gas inspirado, expresada en decimales

Cuáles son las metas fetales?

• FCF 110 – 160.

• No desaceleraciones.

• Adecuado perfil biofísico.

• Control eco-doppler feto-

placentario normal.

Campbell LA, Klocke RA Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1051–1054.

Cuál es el manejo inicial?

Control del factor desencadenante.

Monitoreo hemodinámico.

Soporte respiratorio.

Ventilación mecánica.

Control de líquidos.

Soporte cardiovascular.

Soporte nutricional.

Decúbito lateral izquierdo.

Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278

Reanimación cardio-pulmonar (si fuera necesario).

Canalización de vía venosa para sueroterapia y

suministro de medicación IV (corticoides, antibioticos,

etc.).

Reposo y cama incorporada.

Dieta blanda que evite un gasto de energías excesivo

(mínimo gasto energético. En situaciones

especialmente graves sería aconsejable el ayuno

(posibilidad de aspiración, necesidad de intubar, etc).

Aerosolterapia: reducción del broncoespasmo,

facilitación de la expectoración, etc.

Reducción de la fiebre, control de la Tensión arterial,

frenar una fibrilación auricular rápida, etc.

Medidas Generales

Romero AJ. Tratamiento Insuficiencia Respiratoria en Urgencias. Guías de manejoHospital Clínico Universitario Virgen Victoria Málaga. 2001

Ventilación mecánica en embarazo


La indicación de intubación, surge de las

limitaciones para mantener la vía aérea

permeable y sin riesgos de aspiración mediante

otros métodos incruentos, como la posición

cefálica adecuada, la colocación de una

cánula oro-faríngea o de una máscara

laríngea.

Mantener la vía aérea superior permeable

Aspiración de secreciones bronquiales

Iniciar la asistencia respiratoria mecánica

Ventilación mecánica en embarazo


La necesidad de recurrir a la asistencia respiratoria mecánica expresa la

gravedad de la enfermedad que motivó su indicación

FR > 35/minuto, con ventilación superficial

Esfuerzo ventilatorio persistente a pesar

del tratamiento instituido

Signos de agotamiento inminente:

gasping, respiración paradojal

Trastornos hemodinámicos vinculados a la

hipoxemia

Al realizar una intubación endotraqueal y durante la

ventilación mecánica (VM) la paciente obstétrica debe

considerarse siempre como portadora de ―estómago lleno‖, x

cambios mecánicos (que provocan compresión y

desplazamiento del estómago con incremento en la presión

intragastrica)

tono muscular del esfínter esofágico inferior, así como

vaciado gástrico lento como resultante de la acciónhormonal (progesterona), lo que considerablemente el

riesgo de broncoaspiración.

La compliance pulmonar permanece sin cambios durante el

embarazo, pero la de la pared torácica y la total están

disminuidas




Cuando y por cuál ruta desembarazar?

Vaginal

o

Cesárea

???

Tomlinson MW, Caruthers TJ et al. Obstet Gynecol 1998; 91:108–111.

Cole D, Taylor T et al. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S269 –S278.

Existe un amplio rango de condiciones que pueden

desencadenar la insuficiencia respiratoria durante elembarazo.

El manejo exitoso depende de la comprensión de la

enfermedad derivada del proceso de la maternidad, lasalteraciones fisiologicas del embarazo, los mecanismos de

apoyo materno-fetales y la disponibilidad de medios deevaluación de la salud del feto.

La insuficiencia respiratoria es rara en obstetricia, pero lasdecisiones terapéuticas son esenciales para la supervivencia

de la madre y el feto.

Qué podemos concluir?

Qué podemos concluir?

Diagnóstico precoz.

Manejo interdisciplinario.

Uso de ventilación protectora.

Decúbito lateral.

Bienestar fetal.

Desembarazar, si difícil manejo.

Faltan estudios en esta población.

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