Respiratory management in Respiratory management in RSV infectionRSV infection

Respiratory syncytial virus

RSV คออะไร

Respiratory syncytial virus (RSV) classification.

RSV classification

Giovanni Piedimonte, and Miriam K. Perez Pediatrics in Review 2014;35:519-530

RSV สาคญอยางไร

Etiology of acute respiratory infections in children. Etiology of acute respiratory infections in children

Giovanni Piedimonte, and Miriam K. Perez Pediatrics in Review 2014;35:519-530

Incidence

ขอมลการตดเช �อทางเดนหายใจสวนลางจากเช �อ RSV

ในเดกอาย<5 ปจากท�วโลก ในป 2005 พบวา

- 33.8 ลานคนมการตดเช �อน �- 33.8 ลานคนมการตดเช �อน �

- 3.4 ลานคน ตองนอนโรงพยาบาล

- 66000-199000 คน เสยชวต

Lancet 2010;375:1545-55

เช�อ RSV พบมากชวงไหนของป

• ประเทศแถวตะวนตก: ฤดหนาว

• ประเทศไทยพบไดตลอดป • ประเทศไทยพบไดตลอดป

แตจะพบมากในชวงปลายฝน ตนหนาว

ระหวางเดอนกรกฎาคม-พฤศจกายน

Contact with respiratory secretion

Nasopharyngeal / conjunctival mucosa inoculation

ตดเช�อ RSV ไดอยางไร

Incubation period 2 to 8 days

Lower airways

Viral replication in the bronchioles

Submucosal edema

Mucous secretions

Airway obstruction

พบบอยในเดกวยไหน

• เดกเลกอบตการณสงกวาเดกโต

• หลอดลมฝอยอกเสบ (acute bronchiolitis)

– พบบอยในเดกอาย 6 เดอน - 2 ป– พบบอยในเดกอาย 6 เดอน - 2 ป

• ความรนแรงของโรค ข �นกบ

– อาย

– โรคประจาตว

– การตดเช �อกอนหนาน �

• Infant

– อาการมกรนแรง

– อาการซม ไข กนอาหารนอย หอกเสบ

– อาการหยดหายใจ : พบในเดกเกดกอนกาหนด เดกอาย < 1 เดอน

อาการทางคลนก

– อาการหยดหายใจ : พบในเดกเกดกอนกาหนด เดกอาย < 1 เดอน

– คดจมก น �ามกไหล ตอมา หอบเหน�อย

• Older children– อาการไขหวด

– หลอดลมอกเสบ (tracheobronchitis)

การวนจฉยโรค

• อาศยการซกประวต ตรวจรางกาย

• ตองสงตรวจ RSV antigen หรอไม

–ไมจาเปนไมจาเปน

–การสงตรวจ มประโยชน คอ ชวยยนยน

• เพ�อหยดการรกษาอ�นท�ไมจาเปน

• เพ�อบอกพยากรณโรค: recurrent wheezing/asthma

การสงตรวจอ�นๆ

• CBC and C-reactive protein level

– เพ�อประเมนการตดเช �อแบคทเรยซ �าซอน

• Chest x-ray• Chest x-ray

– bilateral hyperinflation, patchy atelectasis, and peribronchial thickening

– pneumonia and areas of interstitial parenchymal infiltration in patients with severe cases

Management

เดกชายอาย 1 ป ม ไข ไอ น �ามก 3 วน

ตรวจรางกาย

BT 38.0oC, RR 28 คร �ง/นาท, HR 100 คร �ง/นาท

ตวอยางผปวย

BT 38.0oC, RR 28 คร �ง/นาท, HR 100 คร �ง/นาทAlert, clear nasal dischargeNo chest retractionNormal breath sound

ไขหวด (Common cold/URI)

Management

• OPD case if not severe

• Supportive care

–ยาลดไข เชดตว

–ด�มน �า อาหารใหเพยงพอ

–ใหยาตามอาการ

ยาแกหวด

การทบทวนงานวจย 32 ฉบบ เดกโรคหวด 9000 คน

• Antihistamineไมชวยใหอาการดข �น มผลขางเคยง• Antihistamines + decongestant

ยาลดน �ามก

• Antihistamines + decongestant

ในเดกเลก ไมชวยใหอาการดข �น

ในเดกโต ชวยลดอาการทางจมกบาง

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7; (4):CD001267.

หามใชในเดกอาย < 2 ป

• ยากดการไอ : dextromethophan, codeine

ไมไดประโยชนชดเจน

ยาแกไอ

ไมควรใชในเดกอาย < 6 ป ไมควรใชในเดกอาย ป

• ยาขบเสมหะ guaifenesin

ชวยใหอาการดข �น

• ยาละลายเสมหะ acetylcysteine

ชวยลดอาการไอในเดกอาย >2 ป

Zinc, Vitamin C

• ไมไดชวยใหอาการดข �น

• ไมแนะนาใหใชในการรกษาโรคหวด

Paediatr Child Health 2011 Nov; 16(9): 564–566.

Nasal toilet

Nasal obstruction

ลางจมก

การลางจมก

• ชะลางน �ามก หนอง ส�งสกปรกในจมก

• เพ�อใหโพรงจมกและบรเวณรเปดของไซนสโลง

• บรรเทาอาการคดจมก น �ามกไหล • บรรเทาอาการคดจมก น �ามกไหล

เดกเลกท�ส�งน�ามกเองไมได

– อนน �าเกลอ

– ใชผาหอตว

– จบหนาใหน�ง

– หยดน �าเกลอคร �งละ 2 –3 หยด หรอสอดปลายกระบอกฉดยาเขาไปในรจมกโดยใหปลายกระบอกฉดยาเขาไปในรจมกโดยใหปลายกระบอกฉดยาชดดานบนของรจมก

– หยด/ ฉดน �าเกลอคร �งละประมาณคร�งซซ

– ใชลกยางแดง ดดน �ามก

– ทาซ �าหลายๆ คร �งในรจมกจนไมมน �ามก

เดกท�ใหความรวมมอและส�งน�ามกได

• ฉดน �าเกลอเขาไปในจมก จนน �าเกลอและน �ามกไหลออกทางปาก หรอไหลยอนออกมาทางจมกอกขาง

• ส�งน �ามกพรอมๆ กนท �งสองขาง (ไมตองอดรจมกอกขาง) (ไมตองอดรจมกอกขาง)

• บวนน �าเกลอและน �ามกสวนท�ไหลลงคอท �ง

• ทาซ �าหลายๆ คร �งในแตละขางจนไมมน �ามกออกมา

เดกชายอาย 8 เดอน

ม ไข ไอ น �ามก 3 วน

วนน �หายใจเรว หอบเหน�อย

กนอาการไดนอย ไมคอยเลน รองกวน

ตวอยางผปวย

วนน �หายใจเรว หอบเหน�อย

กนอาการไดนอย ไมคอยเลน รองกวน

ตรวจรางกาย

BT 38.0oC, RR 50 คร �ง/นาท, HR 110 คร �ง/นาทClear nasal discharge, chest retractionLungs: generalized wheezing

Bronchiolitis most likely RSV infection

การประเมนความรนแรงของโรคผ ปวยท�ควรรบการรกษาในโรงพยาบาล

1. อายนอยกวา 3 เดอน

2. เกดกอนกาหนด (อายครรภนอยกวา 34 สปดาห)

3. โรคประจาตว เชน โรคหวใจพการเเตกาเนด โรคปอดเร �อรง หรอ

มภาวะภมคมกนบกพรอง มภาวะภมคมกนบกพรอง

4. หายใจมากกวา 70 คร �งตอนาท

5. มอาการซม

6. มภาวะหายใจลมเหลว หรอ ม oxygen saturation นอยกวา 92 %

7. มภาวะกาซคารบอนไดออกไซดค�งในเลอด

8. ภาพถายรงสทรวงอกพบวา ม atelectasis หรอ consolidation

Pharmacologic therapies

พนยาSalbutamol

พนยา

X

Xพนยา Adrenaline

X

พนยา Hypertonic saline /

Nebulization of 3% NaCl

• ชวย mucociliary clearance

• ทาใหการระบายเสมหะดข �น

• ลดระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาล• ลดระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาล

• ควรใชในผ ปวยท�นอนในโรงพยาบาล

• ไมแนะนาการใชท�หองฉกเฉน

การเคาะปอดจาเปนหรอไม

แตเดมนยมเคาะปอด (percussion) ส�น (vibrate)

เพ�อระบายเสมหะและเปดปอดสวนท�แฟบ

No evidence to support its use

Cochrane systematic review

Oxygen therapy

• ใหออกซเจนและความช �น ในผ ปวยท�มอาการหายใจเรว หอบเหน�อยoxygen saturations < 90%

• กรณหอบเหน�อยมาก (respiratory distress, or respiratory failure

ใหการรกษาดวยใหการรกษาดวย

– Nasal CPAP

– Heated Humidified High Flow Nasal Canula (HHHFNC)

– Mechanical ventilation

– High-frequency oscillatory ventilation

– Extracorporeal membrane oxygenation

Nasal CPAP

Heated Humidified High Flow Nasal Canula

Corticosteroids

ไมไดประโยชนในการรกษา

ท �งในระยะเฉยบพลน

และและ

ในการปองกน post-RSV wheezing.

Antimicrobials

• Ribavirin–เปนสารสงเคราะห (a synthetic nucleoside analog)

– RCT: no short- or long-term improvement

– No longer recommended for routine treatment

– May be considered in immunocompromisedindividuals

• Antibiotics –ใชในรายท�มการตดเช �อแบคทเรยซ �าซอน

Prognosis

• สามารถหายไดเอง ใชเวลา 1-2 สปดาห

• ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล 0.5 -2 % โดยสวนใหญ

– เปนการตดเช �อคร �งแรก– เปนการตดเช �อคร �งแรก

–อายนอยกวา 6 เดอน

ภาวะแทรกซอนในระยะเฉยบพลน

• Respiratory failure• Death

ผปวยท�มโอกาสเกดโรครนแรง• ประวตเกดกอนกาหนด

• โรคหวใจ

• โรคปอดเร �อรง• โรคปอดเร �อรง

• โรคภมตานทานต�า

• มะเรง หรอไดยาเคมบาบด

ภาวะแทรกซอนในระยะยาว

มความเส�ยงของ recurrent wheezing

มวคซนปองกนหรอไม

Active prophylaxis

Vaccine อยระหวางการศกษาอยระหวางการศกษา

Passive Prophylaxis

Palivizumab- humanized IgG1 monoclonal antibody - administered monthly during the RSV season as an intramuscular dose of 15 mg/kg

American Academy of Pediatrics (AAP) guidelinesAmerican Academy of Pediatrics (AAP) guidelinesCandidates for palivizumab prophylaxis:• Infants <24 months

– who have hemodynamically significant congenital heart disease (cyanotic or acyanotic lesions)

– who have chronic lung disease and are off oxygen or pulmonary medications for less than 6 months at the start of the RSV season

• Premature infants

การปองกนการตดเช�อ

เช �อ RSV

สามารถมชวตอยได-พ �นผว 6 ช�วโมง-ถงมอยาง 90 นาท-ผวหนง 20 นาท-ผวหนง 20 นาท

เม�อสมผสโรค

เดกมโอกาสเกด bronchiolitis or

pneumonia

25-40%

การลดการแพรกระจายเช�อ

Contact precautions

• ลางมอดวยแอลกอฮอล หรอสบ

• ถงมอ เส �อกาวนถงมอ เส �อกาวน

• หนากาก (mask): controversial

Viral shedding

– Immunocompetent :

up to 3 weeks (average 8 days)

RSV

– Immunocompromised :

several months