RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Pembimbing : dr. Nuning Puspitaningrum, Sp.S

Oleh : Denny Krisna Purnama (201110330311026)

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. R

2. Umur : 63 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Alamat : Ngagel Rejo Kidul 40

5. Agama : Islam

6. Suku : Jawa

7. Pendidikan : SD

8. Pekerjaan : IRT

9. No. register : 539493

10. Tanggal MRS : 31 Juli 2015 jam 23.49 WIB

11. Tanggal Pemeriksaan : 1 Agustus 2015 jam 10.00 WIB

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Bicara tidak lancar

2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien datang ke UGD RSU Haji Surabaya dengan keluhan bicara semakin ngelantur

setelah jatuh dari pasar. Jatuh sejak tadi pulang dari pasar pada jam 08.00. Selain itu

pasien juga disertai dengan penurunan kesadaran. Ketika diajak bicara pasien tidak

lancar, tidak nyambung, namun pasien bisa menirukan kata-kata. Kemudian pasien di

bawa klinik lalu di rujuk ke RSU Haji. Keluhan lain sakit belakang telinga, muntah (+) 1x

sehari, kejang mendadak tiba-tiba, BAK dan BAB dalam batas normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

- Pernah mengalami stroke sejak 12 tahun yang lalu.

- Hipertensi : (+)

- DM : disangkal

1

-

4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Hipertensi dalam keluarga: + (ayah dan saudara laki-laki)

- Diabetes Militus dalam keluarga: -

- Penyakit Jantung dalam keluarga: -

5. Riwayat Sosial dan Ekonomi

- Pasien adalah Ibu rumah tangga, dirumah pasien tinggal bersama anak, menantu,

dan cucunya.

- Sebelum pasien sakit, kebiasaan pasien dirumah tiap harinya mengasuh dan

sering menggendong cucunya

- Merokok (-), Makan Minum dbn.

6. Riwayat Alergi: disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum : Lemah

Vital Sign

- Tensi (T) : 170/100 mmHg

- Nadi (N) : 80 x/menit; regular

- Pernafasan (RR) : 24 x/menit

- Suhu badan (t) : 36,50 C

II. Status Interna Singkat

Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-

Thorax :Pulmo: normochest, simetris, vesikular/vesikular, ronkhi -/-,

wheezing -/-, retraksi (-)

Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien/ginjal : tak teraba

Ekstremitas : Akral: hangat

III. Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : tidak sesuai

Proses Berpikir : sde

Kecerdasan : sde

Penyerapan : sde

2

Kemauan : sde

Psikomotor : sde

IV. Status Neurologi

1. Keadaan Umum

Pembicaraan : Disartria : (-)

Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan

Afasia : Motorik (-) Sensorik (+)

Kepala : Besar : Normal

Asimetri : tidak didapatkan

Sikap Paksa : tidak didapatkan

Tortikolis : tidak didapatkan

Muka : Masking : tidak didapatkan

Myopatik : tidak didapatkan

Fullmoon : tidak didapatkan

Lain-lain : tidak didapatkan

2. Kesadaran : GCS 4,x,6

3. Meningeal Sign

- Kaku kuduk : -

- Laseque : -/-

- Kernig : -/-

- Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-

4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)

a. N. I

Kanan Kiri

Hiposmia/Anosmia Sde Sde

Parosmia Sde Sde

Halusinasi Sde Sde

b. N.II

Kanan Kiri

Visus Sde

Lapang Pandang Sde

3

Membedakan warna Sde

Funduscopy Tidak dievaluasi

c. N. III, IV, VI

Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah

Pergerakan Bola Mata Ke Nasal Sde Sde

Ke Temporal Sde Sde

Ke Atas Sde Sde

Ke Bawah Sde Sde

Ke Temporal Bawah Sde Sde

Ke Nasal Atas Sde Sde

Exophthalmus - -

Celah Mata (Ptosis) - -

Pupil Bentuk Bulat simetris

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan Lebar Isokor

Reaksi Cahaya Langsung + +

Reaksi Cahaya Konsensual + +

Reaksi Akomodasi Sde Sde

Reaksi Konvergensi Sde Sde

d. N. V

Kanan Kiri

Cabang Motorik Otot Masseter sde Sde

Otot Temporal sde sde

OtotPterygoideus ext/int sde sde

Cabang Sensorik I sde sde

II Sde Sde

III Sde Sde

Reflek Kornea Langsung Sde Sde

Reflek Kornea Tak Langsung Sde Sde

4

e. N. VII

Kanan Kiri

Waktu Diam Kerutan dahi Simetris

Tinggi alis Simetris

Sudut mata Simetris

Lipatan nasolabial Simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris

Menutup mata Simetris

Bersiul simetris

Meringis simetris

Pengecapan 2/3 depan lidah Tidak dievaluasi

Hiperakusis - -

Sekresi air mata T.dievaluasi T.evaluasi

f. N. VIII

Kanan Kiri

Vestibular Vertigo Sde

Nystagmus ke Sde sde

Tinnitus sde Sde

Tes kalori Tidak dievaluasi

Cochlear Weber Tde

Schwabach Tde

Rinne Tde

Tuli konduksi Tde Tde

Tuli persepsi Tde Tde

g. N. IX,X

Bagian Motorik Suara Pelan

5

Menelan Mampu

Kedudukan arcus Sde

Kedudukan uvula/pharynx sde

Pergerakan arcus pharynx/uvula sde

Vernet-Redeau phenomen Tidak dievaluasi

Detak jantung Regular

Bising usus Dbn

Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Tidak dievaluasi

Reflek Muntah Tidak dievaluasi

Reflek Palatum Molle Tidak dievaluasi

h. N. XI

Kanan Kiri

Mengangkat bahu sde Sde

Memalingkan kepala Sde sde

i. N. XII

Kanan Kiri

Kedudukan lidah waktu istirahat ke Sde

Kedudukan lidah waktu bergerak ke Sde Sde

Atrofi Sde

Fasikulasi sde

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi sde sde

5. Sistim Motorik

a. Besar

Atrofi : -

Pseudoatrofi : -

b. Palpasi

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : kenyal

c. Perkusi

6

Normal : +

Reaksi myotonik : -

d. Tonus

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound phenomen - - - -

e. Kekuatan

Kanan Kiri

Tubuh Otot perut Dbn

Otot pinggang Dbn

Kedudukan diafragma Simetris

Lengan M. Deltoid 5 5

M. Biceps 5 5

M. Triceps 5 5

Flexi sendi pergelangan tangan 5 5

Extensi sendi pergelangan

tangan5 5

Membuka jari-jari tangan 5 5

Menutup jari-jari tangan 5 5

Tungkai Flexi artic-coxae 5 5

Extensi artic-coxae 5 5

Flexi sendi lutut 5 5

Extensi sendi lutut 5 5

Flexi plantar kaki 5 5

Extensi dorsal kaki 5 5

Gerakan jari-jari 5 5

f. Gerakan involunter

Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)

7

Chorea : -

Athetose : -

Torsion spasme : -

Fasikulasi : -

g. Koordinasi

Kanan Kiri

Jari tangan-jari tangan T.dievaluas

iT.evaluasi

Jari tangan-hidung T.dievaluas

iT.dievaluasi

Tumit-lutut T.evaluasi T.evaluasi

Pronasi-supinasi T.evaluasi T.evaluasi

Tapping jari-jari tangan T.evaluasi T.evaluasi

Tapping jari kaki T.evaluasi T.evaluasi

h. Gait & Station

Jalan diatas tumit : tidak dievaluasi

Jalan diatas jari kaki : tidak dievaluasi

Tandem walking : tidak dievaluasi

Jalan lurus lalu putar : tidak dievaluasi

Jalan mundur : tidak dievaluasi

Berdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasi

Hemiplegic gait : tidak dievaluasi

Cerebellar gait : tidak dievaluasi

Tabetic gait : tidak dievaluasi

Parkinson gait : tidak dievaluasi

Romberg test jatuh ke : tidak dievaluasi

6. Sistim Sensorik

Lengan Tungkai Tubuh

Rasa Eksteroceptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki

Rasa nyeri superficial sde sde sde Sde sde Sde

Rasa suhu (panas/dingin) sulit dievaluasi

Rasa raba ringan Sde sde sde Sde sde sde

8

Rasa Propioseptif

Rasa getar sde sde sde Sde sde Sde

Rasa tekan Sde sde sde Sde Sde Sde

Rasa nyeri tekan Sde sde sde Sde sde sde

Rasa gerak posisi Sde sde sde Sde sde sde

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)

Rasa kombinasi

Stereognosis : sulit tidak dievaluasi

Barognosis : sulit tidak dievaluasi

Graphestesia : sulit tidak dievaluasi

Two point tactil : sulit tidak dievaluasi

Sensory extinction : sulit tidak dievaluasi

Lost of body image: sulit tidak dievaluasi

7. Reflex-reflex

Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri

Reflek dinding perut - -

Reflek interscapular Tidak dievaluasi

Reflek cremaster Tidak dievaluasi

Reflek gluteal Tidak dievaluasi

Reflek anal Tidak dievaluasi

Reflek Tendon

Reflek biceps +3 +3

Reflek triceps +3 +3

Reflek patella +2 +2

Reflek Achilles +2 +2

Reflek Patologis

Tungkai Babinski - -

Chaddock - -

Schaefer - -

Gordon - -

Oppenheim - -

9

Stransky - -

Gonda - -

Mendel-Bechterew - -

Rossolimo - -

Lengan

Hoffman - -

Tromner - -

Leri - -

Mayer - -

Reflek Primitif:

Palmo mental reflex -

Graps reflex -

Snout reflex -

Sucking reflex -

8. Sistim Saraf Otonom

- Miksi : dbn

- Defekasi : dbn

- Salivasi : dbn

- Sekret keringat : dbn

- Gangguan vasomotor : -

- Orthostatic hipotensi : -

- Gangguan tropik : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. Columna Vertebralis

- Kelainan fokal:

Scoliosis : -

Kyphosis : -

Kyphoscoliosis : -

Gibbus : -

- Gerakan cervical-vertebrae:

Flexi : tidak dievaluasi

Extensi : tidak dievaluasi

Lateral deviasi : tidak dievaluasi

10

- Gerakan dari tubuh:

Membungkuk : tidak dievaluasi

Extensi : tidak dievaluasi

Lateral deviasi : tidak dievaluasi

Provokasites

- Lassequee sign : -/-

- Crossed Lasegue : -/-

- Patrick sign : -/-

- Contra Patrick : -/-

- Femoral stresch : -/-

- Sicard’s signk : -/-

- Bragad’s sign : -/-

- Valsava test : -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboraturium (01/08/2015)

Darah Lengkap:

Hb : 12.3 g/dl

Leukosit : 12.3/mm3

Trombosit : 332.000/mm3

Hematokrit : 36.4%

Kimia Klinik:

GDA STIK : 135 mg/dl

BUN : 16 mg/dl

Creatinin serum : 0,7 mg/dl

SGOT : 20 U/L

SGPT : 21 U/L

K/Na/Cl:

Kalium : 3.5 mmol/L

Natrium : 141 mmol/L

Chlorida : 101 mmol/L

11

CT-Scan (01 Agustus 2015)

12

EKG 3-8-2015

13

E. RESUME

Anamnesa

Wanita 63 tahun datang ke RSU Haji surabaya dengan keluhan bicara semakin

ngelantur setelah jatuh dari pasar. Jatuh sejak tadi pagi pulang dari pasar pada jam 08.00.

selain itu juga disertai penurunan kesadaran. Ketika diajak bicara pasien tidak lancar,

tidak nyambung, namun masih bisa menirukan kata-kata. Kemudian pasien di bawa ke

klinik lalu dirujuk ke Rsu Haji. Keluhan lain sakit belakang telingga, muntah (+), kejang

mendadak tiba-tiba, BAK & BAB dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Vital Sign

- Tensi (T) : 170/100 mmHg

- Nadi (N) : 80 x/menit; regular

- Pernafasan (RR) : 24 x/menit

- Suhu badan (t) : 36,50 C

V. Status Interna Singkat

Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-

Thorax :Pulmo: normochest, simetris, vesikular/vesikular, ronkhi -/-,

wheezing -/-, retraksi (-)

Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien/ginjal : tak teraba

Ekstremitas : Akral: hangat

Status Neurologis:

GCS : 4x6

MS : -

N. Cranialis : PBI y 3mm ; Reflek cahaya +/+

N. Cranialis lain : dbn

Motorik : dbn

14

5 5

5 5

Sensorik : dbn

Reflek fisiologis : BPR +3/+3 KPR +2/+2

TPR +3/+3 APR +2/+2

Reflek Patologis : dbn

Columna Vetebralis : dbn

Provokasites

- Lassequee sign : -/-

- Crossed Lasegue : -/-

- Patrick sign : -/-

- Contra Patrick : -/-

- Femoral stresch : -/-

- Sicard’s signk : -/-

- Bragad’s sign : -/-

- Valsava test : -/-

F. ASSESMENT

Diagnosa Klinis : Afasia Sensorik, Kejang Fokal, Hipertensi, TTIK

Diagnosa Topis : Kortek - Lobus Temporal

Diagnosa Etiologis : CVA ICH

G. PLANNING

a. Diagnosis

1. Laboratorium:

- Darah Lengkap : Hb, Lekosit, Trombosit, Hematokrit

- Kimia Klinik :

Gula Darah : GDA STIK

Fungsi Hati : SGOT, SGPT

Fungsi Ginjal : BUN, Kreatinin Serum

Serum Elektrolit : Kalium, Natrium, Klorida

2. Radiologi : CT-Scan

b. Terapi

15

Prinsip terapi 5B

BREATH

- O2 2-3L / menit

BLOOD

- Head up 30 ᵒ

- Manitol 20% 100 ml

BOWEL

- Diet TKTP rendah garam bubur kasar

- Miring kiri kanan tiap 2 jam

Farmakologi

- Infus RL 14 tetes/ menit

- Piracetam 4x15 cc

- Vit K 10 mg IV

- Ranitidin 2x1 iv

- Ketorolax 3x1 iv

- Amlodipin 5 mg per oral

- Konsultasi dokter SpBS

c. Monitoring

- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)

- GCS

- Keluhan pasien

- BAB, BAK

d. Edukasi

- Memberitahu keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit yang

diderita.

- Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang faktor risiko yang dimiliki

pasien

- Memberitahu tindakan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.

- Memberitahu tentang prognosis pada pasien.

H. PROGNOSIS

16

Dubia et malam.

17