RESPONSI

UJIANILMU KEDOKTERAN JIWA

UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Nama: Felicia Yuwono(2009.04.0.0161) Pembimbing: dr. Tuti Herwini, SpKJ

1. IDENTITAS PENDERITANama: Agung Mardiansyah

Umur: 20 tahunTTL: Sidoarjo, 20 Mei 1994Jenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: Pendidikan: STMAgama: IslamStatus: Belum MenikahSuku Bangsa: Ayah: Jawa

Ibu

: JawaBangsa: IndonesiaBahasa: Indonesia, JawaAlamat : Desa Kanigoro RT 09 RW 03 Kebuharan (by pass Krian)Tanggal Periksa: 03 Desember 2014Autoanamnesa Autoanamnesa dilakukan pada hari Jumat, 05 Desember 2014 pukul 15.30 WIB di rumah penderita di Desa Kanigoro RT 09 RW 03 Kebuharan.Heteroanamnesa Heteroanamnesa dilakukan pada hari Jumat, 05 Desember 2014 pukul 16.00 WIB dengan Ny. Nanik (ibu penderita) di rumah penderita di Desa Kanigoro RT 09 RW 03 Kebuharan.2. RIWAYAT PSIKIATRI2.1 Keluhan UtamaPenderita selalu diam dan tidak mengenal orang tuanya.2.2 Keluhan TambahanPenderita tampak gelisah, tidak mau mandi, harus disuruh dan dimandikan. Kalau makan juga harus disuapin.Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 05 Desember 2014 pukul 15.30 WIB di rumah penderita (Desa Kanigoro RT 09 RW 03 Kebuharan)Sebelum menemui penderita di rumahnya, pemeriksa menghubungi ibu penderita untuk membuat janji bertemu. Setelah menemukan hari dan jam yang sesuai, pemeriksa berkunjung ke rumah penderita di by pass Krian. Ketika pemeriksa sampai di depan rumah penderita, penderita berada di ruang tamu dalam rumahnya. Pemeriksa disambut oleh orangtua penderita di depan pintu pagar dengan ramah dan mempersilakan pemeriksa masuk. Kemudian penderita menyambut pemeriksa di dalam.Pada saat itu penampilan penderita tampak rapi. Penderita menggunakan kaos polo lengan pendek berwarna merah dan celana kain warna abu-abu. Rambut penderita tampak rapi, wajah penderita tampak segar. Pertama-tama, pemeriksa menanyakan kabar penderita, dan penderita menjawab bahwa ia baik-baik saja.Dari awal pemeriksaan ibu penderita sudah berada di ruang tamu dan pemeriksa meminta izin kepada ibu penderita untuk mewawancara penderita.Lalu pemeriksa mengajak penderita mengobrol ringan untuk mencairkan suasana. Setelah suasana dirasa cukup cair, pemeriksa mulai menanyakan hal-hal yang terkait dengan penderita, keluarga, dan gangguan yang dideritanya.Pertama pemeriksa menanyakan identitas penderita dan keluarganya. Ketika ditanyakan mengenai identitas dirinya, penderita menjawab dengan lancar tanpa ada yang terlupa dengan sesekali tertawa, menutup muka dan mulut dengan kedua tangannya. Namun saat ditanya identitas kedua orangtua dan kakaknya, penderita dapat menjawab dengan benar tetapi penderita menjawab dengan sangat lama.

Pemeriksa lalu meminta kepada penderita untuk menceritakan mengenai masa kecil, masa remaja, dan bagaimana kedua orang tua penderita dalam mengasuh penderita dulu. Penderita awalnya tidak mau menceritakan. Tetapi saat ibunya tidak ada, penderita bercerita sedikit bahwa ia takut dengan ibunya. Pemeriksa bertanya apa yang ditakutkan apakah ibunya jahat atau suka menyuruh. Penderita pun kembali tidak menjawab.Kemudian pemeriksa menanyakan alasan penderita datang untuk berobat ke Poli Jiwa RSAL. Penderita pun tidak menjawab, hanya tersenyum, matanya juga tidak fokus kepada pemeriksa, matanya sering melihat ke kanan kiri seperti melihat sesuatu. Penderita juga sering memainkan tangannya, dan menundukkan kepala setelah melihat ke kanan kiri. Saat pemeriksa menanyakan apakah penderita melihat bayangan atau orang. Penderita menjawab tidak tahu. Pemeriksa menanyakan apakah penderita mendengar bisikan, penderita pun kembali melihat-lihat keadaan sekitar seperti yang dilakukan tadi. Pemeriksa lalu menanyakan apakah penderita mandi, makan, dan sholat teratur. Penderita hanya tertawa menutup muka dan mulut dengan kedua tangannya. Melihat sekelilingnya. Menatap mata pemeriksa dalam, dan menundukkan kepala kembali. Pemeriksa menanykan kembali apakah penderita melihat bayangan atau mendengar bisikan, penderita menjawab tidak tahu.

Pemeriksa lalu menanyakan aktivitas penderita sehari-hari. Penderita hanya tertawa menutup muka dan mulut dengan kedua tangannya. Melihat sekelilingnya. Menatap mata pemeriksa dalam, dan menundukkan kepala kembali. Pemeriksa menanykan kembali apakah penderita melihat bayangan atau mendengar bisikan, penderita menjawab malas-malasan. Pemeriksa menanyakan, apakah bisikan yg menyuruh untuk bermalas-malasan, penderita mengatakan iya dengan suara kecil. Pemeriksa menanyakan kembali bisikannya datang hati, telinga, atau kepalanya, penderita menunjukkan telinga bagian kanan.Pemeriksa menanyakan bagaimana dengan sekolahnya, penderita menjawab sudah berhenti. Pemeriksa bertanya kembali alasan berhenti sekolah, penderita menjawab ingin bekerja. Pemeriksa bertanya sekarang bekerja dimana, penderita menjawab sudah berhenti. Pemeriksa bertanya kembali alasan berhenti bekerja, penderita menjawab malas, ingin kuliah.Heteroanamnesa dilakukan dengan Ibu Nanik (ibu penderita) pada tanggal 05 Desember 2014 pukul 16.00 WIB di rumah penderita (Desa Kanigoro RT 09 RW 03 Kebuharan)Ketika pemeriksa tiba di rumah penderita, orangtua penderita menyambut pemeriksa di depan pagar rumah. Setelah pemeriksa dipersilakan masuk ke rumah, orangtua penderita menyuruh penderita yang sudah menunggu di ruang tamu di dalam rumah untuk menyambut dan memberi salam kepada pemeriksa. Pemeriksa pun melakukan autoanamnesa pada penderita dan didengarkan oleh orangtua penderita dan terkadang ditinggal ke dapur. Ayah penderita juga langsung mengatakan pada pemeriksa bahwa istrinya yang akan bercerita kepada pemeriksa karena ia sedang ada kesibukan. Kemudian pemeriksa menanyakan secara langsung kepada ibu penderita untuk melakukan wawancara dan ibu penderita bersedia untuk diwawancara.Pemeriksa menanyakan kepada ibu penderita tentang apa yang ia ketahui tentang sifat dan keseharian anaknya selama ia mengenalnya. Ibu penderita menceritakan bahwa anaknya pendiam dan tidak menceritakan masalah yang dialami. Ibu penderita juga bercerita bahwa hobi penderita adalah lari dan berenang. Sampai sekarang tetap dilakukan bila tidak sibuk bekerja.Selain tertutup, istri penderita juga menceritakan bahwa suaminya pernah susah tidur pada 3 tahun yang lalu. Kemudian melihat perubahan suaminya yang menjadi agak diam dari biasanya, gelisah (pindah-pindah kamar tidur) dan malas-malasan. Suami awalnya hanya mengeluh susah tidur, namun lama-kelamaan bercerita sendiri tentang kejadian tidur di makam dan pemikirannya tentang kehidupan akhirat dan jati diri. Kemudian suaminya berobat ke dokter atas inisiatif pribadi.Pemeriksa menanyakan mengenai keluhan yang diderita suaminya sekarang. Istri penderita menjawab bahwa keadaan suaminya baik-baik saja. Dan saat diperiksakan hasil labnya dalam batas normal, hanya ada asam urat.Pemeriksa menanyakan apakah ada keluarga dari suaminya yang mengalami hal yang sama dengan penderita. Istri penderita menjawab bahwa tidak ada keluarga suaminya yang mengalami keluhan yang sama dengan yang dialami oleh penderita. Pemeriksa menanyakan apakah penderita mengalami susah tidur dan seperti apa susah tidurnya, terbangun, susah memulai tidur, atau tidak tidur sama sekali. Penderita tidak menjawab dan hanya diam saja. menjawab bahwa ia mengalami susah tidur mungkin karena kecapekan. Hal ini berawal ketika penderita tidur di makam Juanda, penderita melihat pembakaran mayat sekitar 3 tahun yang lalu dan mulai memikirkan tentang kehidupan akhirat dan mencari jati diri. Penderita kemudian berobat ke dokter tempat beliau bekerja, dan mendapat rujukan ke psikiatri RSAL dan diberi obat minum. Ketika ditanyakan obat apa yang diberikan, penderita mengambilkan obat yang diberikan. Setelah 2 hari minum obat, penderita mengaku sudah bisa tidur dengan nyaman. Lalu 2 bulan sebelum kontrol tanggal 25 November 2014, penderita mengaku tidak minum obat dikarenakan merasa sudah membaik. Setelah itu beliau khawatir bahwa ia susah tidur karena penyakitnya yang dulu kambuh lagi. Pemeriksa pun menanyakan seperti apa riwayat penyakit yang dulu dideritanya sehingga menyebabkan kekhawatiran saat ini. Penderita menceritakan bahwa 3 tahun yang lalu pernah susah tidur selama seminggu, kemudian penderita berinisiatif ke dokter tempat ia bekerja.

Pemeriksa kembali menanyakan mengenai seperti apa masalah susah tidur yang dialami, apakah sulit untuk mulai tidur, sering terbangun, atau bangun pada dini hari. Penderita menjelaskan bahwa ia susah untuk memulai tidur, bahkan bisa tidak tidur sampai pagi hari. Jika bisa tidur pun biasanya penderita terbangun pada malam hari atau tidur tidak nyenyak. Pemeriksa menanyakan apa yang dilakukan penderita jika susah tidur. Penderita menjawab bahwa ia hanya terbaring sambil memikirkan tentang kehidupan akhirat dan jati diri, mencoba untuk dipaksa tidur, dan terkadang pindah-pindah kamar tidur. Pemeriksa lalu bertanya, apa yang dirasakan pada pagi hari setelah susah tidur. Penderita mengaku matanya lelah, tidak bertenaga, dan tidak bersemangat, tetapi tetap melakukan aktivitasnya sebagai pengajar strategi perang.

Lalu pemeriksa bertanya bagaimana nafsu makan penderita. Penderita menjawab nafsu makannya tidak berubah dan makannya teratur. Pemeriksa pun menanyakan apa yang dipikirkan oleh penderita ketika melihat pemakaman atau melihat makam seperti itu. Penderita menjawab ia terus menerus memikirkan bahwa intinya setiap manusia pada akhirnya akan mati dan setiap manusia harus melakukan kebaikan.

Pemeriksa lalu menanyakan lebih lanjut mengenai penyakit yang dialami penderita 3 tahun yang lalu. Penderita pun menceritakan bahwa 3 tahun yang lalu ia mengalami susah tidur. Awalnya, susah tidur karena sehari sebelumnya penderita tidur di dekat makam Juanda dan ia melihat pembakaran mayat. Penderita memikirkan tentang kehidupan akhirat dan jati dirinya. Sebelum penderita berobat ke dokter, ia berkonsultasi ke orang pintar (orang yang pintar agama) untuk mencari jawaban tujuan manusia hidup di dunia. Penderita mengatakan mempunyai panndangan yang sama dengan orang pintar tersebut, bahwa manusia hidup di dunia harus melakukan kebaikan, tidak sombong karena waktu tidak akan berputar kembali. Penderita merasa bersalah ketika sewaktu anggotanya latihan, kemudian merusak tanaman yang telah dirawat oleh tukang kebun di tempat ia bekerja. Awalnya tukang kebun mengatakan bahwa dirinya telah bersusah payah untuk merawat dan menanam rumput itu, tetapi dirusak oleh anak didik penderita. Penderita pun teringat bahwa manusia hidup harus berbuat baik, tidak menyakiti perasaan orang lain dan mengingat bahwa kedua orangtua penderita bekerja sebagai petani. Akhirnya penderita berinisiatif untuk mendatangi tukang kebun tersebut untuk meminta maaf dan memberikan ganti rugi. Hal ini membuat penderita kepikiran terus menerus akan kematian dan kehidupan setelah mati. Hingga akhirnya menjadi susah tidur dan kecapekan.

Keluhan ini dibiarkan begitu saja sampai 1 minggu. Akhirnya penderita berinisiatif untuk pergi ke dokter tempat ia bekerja. Dan oleh dokter setempat dirujuk ke psikiatri RSAL untuk mengatasi kekhawatirannya.

Penderita pun datang ke psikiatri RSAL untuk berkonsultasi tentang permasalahan dan keluhan-keluhan yang dialaminya, terutama masalah susah tidur. Setelah berkonsultasi, akhirnya penderita menyadari bahwa setiap manusia hidup pasti akan mati sehingga tidak perlu terlalu khawatir dan cemas. Psikiater juga memberikan obat untuk diminum untuk mengatasi keluhan penderita. Setelah minum obat dengan teratur selama sekitar 1 bulan, kondisi penderita pun membaik.

Pemeriksa lalu menanyakan apakah penderita mandi, makan, dan sholat teratur. Penderita menjawab bahwa ia melakukannya dengan baik dan teratur.

Pemeriksa kemudian menanyakan mengenai pekerjaan penderita. Penderita bercerita bahwa ia bekerja sebagai pengajar strategi perang di TNI. Penderita berangkat dari rumah sekitar jam 5 pagi dan pulang jam 5 sore. Penderita juga bercerita bahwa dulu setelah lulus SMP ia sebenarnya ingin melanjutkan sekolah tetapi ada keterbatasan ekonomi di keluarga sehingga ia memilih untuk masuk TNI atas kemauan sendiri. Penderita bercerita masa pendidikan masuk TNI AL, pada tahun 1982 ia menjalani pendidikan di Bumimoro selama 3 bulan dan di Gunung Sari selama 7 bulan. Kemudian penderita bercerita masa penempatan kerja di Perak tahun 1983-1985, di Gedangan tahun 1985-2000, di Karang Pilang tahun 2000-2001, di Opak selama 6 bulan, di Juanda dari tahun 2001-2012, dan di Jalan Anwar dari tahun 2012 sampai sekarang.

Pemeriksa lalu menanyakan aktivitas penderita sehari-hari. Penderita menjawab bahwa setiap hari ia bekerja di Jalan Anwar.2.3 Riwayat Gangguan SebelumnyaA. Riwayat Gangguan PsikiatriPenderita pernah mengalami keluhan yang sama, yaitu susah tidur selama hampir 2 bulan, badan terasa lemas, cemas dan tidak bersemangat. Keluhan ini dirasakan 3 tahun yang lalu. Penderita kemudian berobat ke psikiatri RSAL dan diberikan obat. Setelah minum obat dengan teratur, kondisi penderita membaik.B. Riwayat Gangguan Medik Hipertensi : disangkal Trauma kepala, penyakit SSP, dan kejang : disangkal Diabetes Mellitus : disangkal Asma : disangkal Gastritis : (-) Alergi : disangkalC. Riwayat Penggunaan Obat Terlarang dan AlkoholPenderita pernah menggunakan obat-obatan terlarang yang diketahui saat pemeriksaan lab di RSAL maupun mengkonsumsi minuman beralkohol di rumah saat tidak orang di rumah dan ia mengundang teman-temannya utnuk minum-minum.2.4 Riwayat Penyakit KeluargaA. Riwayat Gangguan PsikiatriDisangkalB. Riwayat Gangguan MedikHipertensi: disangkalDiabetes Melitus: disangkalAsma: disangkalGastritis: disangkalAlergi: disangkal2.5 Riwayat Sosial dan Riwayat HidupA. Pranatal dan Perinatal

Penderita dilahirkan dengan berat badan 3,5kg, persalinan normal, tidak prematur, tidak ada cacat kongenital dan dalam kondisi sehat.

Persalinan dilakukan di rumah dengan memanggil bidan.B. Masa Kanak-Kanak Awal (Usia 0-3 Tahun)

Penderita dirawat oleh kedua orang tuanya.

Hubungan penderita dengan orang tua terjalin dengan baik. Hubungan penderita dengan saudara lainnya juga baik. Tidak terdapat gangguan pertumbuhan dan perkembangan.C. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (Usia 3-6 Tahun)

Penderita menempuh pendidikan TK di Balai desa. Ibu penderita mengatakan penderita saat di TK, bandel, suka bertengkar.

Kakak perempuan penderita yang berumur 7 tahun meninggal karena radang otak.D. Masa Kanak-Kanak Akhir (Usia 6-12 Tahun)

Penderita menempuh pendidikan sekolah dasar di SD Kanigoro. Penderita termasuk siswa yang pendiam dan pemaluE. Masa Remaja Awal (12-15 Tahun)

Penderita menempuh pendidikan menengah pertama di SMP Kanigoro.F. Masa Remaja Akhir (15-18 Tahun)

Penderita menempuh pendidikan di STM Kaliwaron 1 tahun. Kemudian di STM Beringin 1 tahun, dan sekarang belum lulus.

Penderita memutuskan untuk berhenti sekolah karena ingin bekerja.G. Masa Dewasaa) Riwayat Pendidikan

TK: TK Balai desa SD: SD Kanigoro (lulus 6 tahun)

SMP: SMP Kanigoro (lulus 3 tahun)

SMA: STM Kaliwaron 1 tahun, STM Beringin 1 tahun, dan belum lulus.b) Riwayat Pekerjaan

Sebelum lulus STM, penderita ingin bekerja, namun sekarang penderita berhenti karena ingin kuliah.c) Riwayat Pernikahan

Belum menikahd) Agama

Penderita beragama Islam. Penderita sholat 5 waktu, terkadang penderita ingat dengan sendirinya, terkadang harus disuruh oleh orang tuanya.e) Psikososial

Penderita mendapatkan pendidikan norma-norma yang berlaku dari orangtua dan lingkungan penderita dan dapat menerimanya dengan baik. Penderita selalu mematuhi peraturan yang ada.

f) Aktivitas Sosial

Hubungan penderita dengan orang tua dulunya sangat baik. Hubungan penderita dengan kakaknya cukup baik.

Hubungan penderita dengan tetangga di sekitarnya cukup baik, ibu penderita mengaku tidak pernah ada masalah dengan tetangga-tetangganya.

g) Situasi Kehidupan Sekarang

Penderita tinggal bersama orangtua dan kakaknya di Desa Kanigoro RT 09 RW 03 Kebuharan (by pass Krian).

Penderita sedang menunggu untuk mengikuti paket c.

Keadaan ekonomi keluarga penderita berkecukupan.

h) Riwayat Keluarga

Penderita merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Keluarga penderita termasuk harmonis dan tidak ada permasalahan yang berarti. Silsilah keluarga penderita:

Orangtua Penderita Ayah PenderitaNama: Tn. SudartoTTL: Kediri, 18 Juni 1960Jenis Kelamin: Laki-lakiStatus: MenikahPekerjaan: Pensiunan TNI Pelda MarinirPendidikan: SMP Ibu PenderitaNama: Ny. Nanik KartikawatiTTL: Surabaya, 21 April 1962Jenis Kelamin: PerempuanStatus: MenikahPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMEA Saudara Penderita Saudara Pertama Nama: Nandar SetiawanTTL: Surabaya, 23 Juni 1986Jenis Kelamin: Laki-lakiStatus: Belum MenikahPekerjaan: SecurityPendidikan: STM Saudara Kedua (alm)Nama: Febrianti Dwi KartikaTTL: Sidoarjo, 12 Febuari 1989Jenis Kelamin: PerempuanStatus: Belum MenikahPekerjaan: -Pendidikan: STM belum lulus, saat ini menunggu paket c. Saudara Ketiga (Penderita)Nama: Agung MardiansyahTTL: Sidoarjo, 20 mei 1994Jenis Kelamin: Laki-lakiStatus: Belum MenikahPekerjaan: -Pendidikan: STM belum lulus, saat ini menunggu paket c.i) Riwayat Hukum

Penderita tidak pernah terkait kasus pelanggaran hukum.

j) Riwayat Militer

Penderita tidak pernah masuk pendidikan militer.k) Mimpi dan Fantasi

Penderita tidak mengatakan berkeinginan atau bercita-cita menjadi apa. Penderita saat ditanya hanya mengigit jarinya.3. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL1) Deskripsi UmumA. Penampilan Seorang laki-laki dengan wajah sesuai umur, berpenampilan rapi. Penderita mengenakan kemeja batik berwarna coklat, sarung bermotif batik dan rambut berpotongan rapi.B. Kontak Kontak mata terhadap pemeriksa (+), mata penderita memandang ke arah pemeriksa. Kontak verbal (+), penderita dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan volume suara cukup, lancar, tegas dan relevan.C. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara, penderita memperhatikan pemeriksa dengan baik dan mengerti apa yang ditanyakan pemeriksa. Penderita menjawab pemeriksa dengan lancar dan tegas.

D. Sikap Terhadap Pemeriksa Selama wawancara, penderita kooperatif, bersahabat, perhatian dan menjawab pertanyaan dengan lancar dan sesuai dengan pertanyaan.2) Mood dan Afek

Mood: Euthym Afek : Dalam batas normal Keserasian: Afek serasi dengan isi pikiran

3) Pembicaraan

Kuantitas : Kontak Verbal (+). Jawaban penderita hanya sebatas menjelaskan yang ditanyakan oleh pemeriksa.

Kualitas : Penderita lancar dalam menjawab pertanyaan dengan volume cukup dan artikulasi yang jelas. Jawaban yang diberikan penderita sesuai dengan yang dialami

4) Gangguan Persepsi

Halusinasi : (-)

Ilusi: (-)

5) Pikiran

Bentuk: Realistik

Arus: Preservasi Isi: Preokupasi6) Sensorium dan Kognisi Kesadaran : Dalam batas normal

Disorientasi Waktu : Orientasi waktu baik. Penderita dapat menyebutkan hari, tanggal bulan dan tahun dengan benar. Tempat : Orientasi tempat baik. Penderita dapat menyebutkan alamat dan kota tempat penderita tinggal dengan benar. Orang : Orientasi orang baik. Penderita mampu mengenali istri dan anak-anaknya. Penderita juga mampu menyebutkan nama saudara-saudara dan orang tuanya. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang : Dalam batas normal. Penderita mampu mengingat kejadian masa kecilnya.

Daya ingat jangka sedang : Dalam batas normal. Penderita dapat menceritakan riwayat pekerjaannya dan menjelaskan keluhan pertama dan perjalanan penyakitnya.

Daya ingat jangka pendek : Dalam batas normal. Penderita mampu mengingat kegiatan yang baru saja dilakukan seperti kegiatan di tempat ia bekerja. Konsentrasi dan perhatian

Baik, penderita memperhatikan ketika pemeriksa bertanya dan mampu menjawabnya.

Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, penderita dapat membaca dan menulis dengan baik.

Kemampuan Visuospasial

Baik, penderita dapat menggambarkan denah rumah dan lokasi rumah penderita dengan baik.

Berpikir Abstrak

Baik

Intelegensi dan kemampuan informasi Baik7) Pengendalian Impuls

Selama wawancara, penderita memperhatikan pemeriksa dan dapat menjawab dengan baik dan jelas.8) Daya nilai dan tilikan Daya nilai realitas: baik

Daya nilai sosial: baik

Tilikan

: derajat 5 (menyadari keadaan sakitnya dan mengetahui faktor penyebabnya.)9) Kemauan

Aspek perawatan diri: dalam batas normal Aspek sosial : dalam batas normal Aspek pekerjaan: dalam batas normal10) Derajat dapat dipercaya

Secara keseluruhan informasi yang telah disampaikan penderita dapat dipercaya, sesuai dengan yang dialami penderita. Keseluruhan informasi juga telah mendapatkan konfirmasi dari istri penderita.4. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT1) Status Internaa. Keadaan Umum: baik

b. Kesadaran

: compos mentis

c. Vital Sign Tensi: 110/70 mmHg

Nadi: 80 x/menit

Suhu: 36.8 oC

RR: 20 x/menit

d. Kepala/Leher: A/I/C/D

: -/-/-/-

Pembesaran KGB: (-)

Pembesaran Thyroid : (-)

e. Thoraks: Jantung

Inspeksi: IC tidak tampak

Palpasi: IC teraba tidak kuat angkat

Perkusi: batas jantung kanan SL ICS IV

batas jantung kiri MCL ICS IV

Auskultasi: S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Paru

Inspeksi: normochestPalpasi: gerak nafas simetrisPerkusi : sonor/sonor

Auskultasi: vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

f. Abdomen

Inspeksi: datar simetris

Auskultasi: BU (+) normalPalpasi: nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

Perkusi: tympani

g. Ekstremitas

Akral hangat pada keempat ekstremitas

++

++

Oedema pada keempat ekstremitas

2) STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran

: GCS 4-5-6

Refleks fisiologis : dalam batas normal

Refleks patologis : ekstremitas atas (-)

ekstremitas bawah(-) Motorik: normotonus, turgor baik, koordinasi baik

Meningeal sign: (-)

Mata

: Gerakan mata normal, pupil

isokor, refleks pupil +/+

refleks kornea +/+5. IKHTISAR PENEMUAN POSITIF DAN BERMAKNA

1) Riwayat Psikiatri

Tn. Sujatman, laki-laki 50 tahun merupakan anak bungsu (anak ke-6 dari 6 bersaudara). Putra dari almarhum Tn. Marto Suwito seorang petani dan almarhumah Ny. Siti Sundari. Penderita merupakan orang yang tertutup dan sering menyimpan masalahnya sendiri. Penderita datang berobat ke poli RSAL karena keluhan susah tidur sejak 2 bulan yang lalu, susah tidur karena obat tidak diminum.Berdasarkan autoanamnesa, diketahui bahwa penderita pertama kali mempunyai keluhan yang sama yaitu susah tidur 3 tahun lalu karena melihat pemakaman sehingga berpikir tentang kehidupan akhirat dan mencari jati diri. Penderita berinisiatif untuk datang ke dokter tempat ia bekerja, lalu dirujuk ke psikiater RSAL dan setelah diberi obat, penderita merasa sudah membaik.Berdasarkan heteroanamnesa dengan istri penderita, penderita merupakan orang yang tertutup dan sering menyembunyikan permasalahan yang dihadapinya.2) Status mental Penampilan : seorang laki-laki dengan wajah sesuai umur, berpenampilan rapi. Penderita mengenakan kemeja batik berwarna coklat, sarung bermotif batik dan rambut berpotongan rapi.

Perilaku : selama wawancara, penderita memperhatikan pemeriksa dengan baik dan mengerti apa yang ditanyakan pemeriksa. Penderita menjawab pemeriksa dengan tegas dan lancar.

Kontak: Mata: (+)

Verbal: (+) lancar, relevan

Kesadaran: Dalam batas normal

Disorientasi: Waktu (-), Tempat (-), Orang (-)

Afek dan Emosi

Mood: Euthyme Afek : dalam batas normal Keserasian: Afek serasi dengan isi pikiran

Proses Berpikir

Bentuk Pikiran: Realistik

Arus Pikiran: Preservasi Isi Pikiran

: Preokupasi Psikomotor : dalam batas normal Persepsi

Halusinasi auditorik : (-)

Halusinasi optik

: (-)

Ilusi

: (-)

Kemauan

Perawatan diri: dalam batas normal Sosial

: dalam batas normal Pekerjaan

: dalam batas normal3) Faktor Penyebab

RTTGJ : Penderita merupakan anak bungsu. Premorbid : Penderita memiliki kepribadian introvert, orang yang tertutup dan suka memendam masalahnya sendiri. Sewaktu kecil adalah anak yang pemalu. Keturunan : Disangkal.

4) Faktor Pencetus

Melihat pembakaran mayat di pemakaman.5) Faktor Organik

Belum ditemukan.6. DIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I: F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

DD: F43.22 Reaksi campuran Anxietas dan DepresiAxis II: Kepribadian introvertAxis III: Belum ditemukanAxis IV: Melihat pembakaran mayat di pemakamanAxis V: GAF Scale 80-717. PROGNOSIS

1. Kepribadian premorbid : introvert ( jelek2. Onset usia : dewasa ( baik3. Jenis : gangguan campuran anxietas dan depresi ( baik4. Onset timbul : kronis ( jelek5. Faktor pencetus : masalah psikososial ( baik6. Faktor keturunan : disangkal ( baik7. Pengobatan : dini ( baikKesimpulan : baik8. TERAPI Psikoterapi

Psikoterapi adalah suatu cara pengobatan terhadap masalah emosional seorang pasien yang dilakukan oleh seorang yang terlatih dalam hubungan profesional secara sukarela, dengan maksud hendak menghilangkan, mengubah atau menghambat gejala-gejala yang ada, mengoreksi perilaku yang terganggu dan mengembangkan pertumbuhan kepribadian secara positif. Untuk pasien ini, psikoterapi yang dapat dilakukan yaitu:

Terapi suportif

1. Ventilasi/katarsis, yaitu membiarkan pasien mengeluarkan isi hati sesukanya sampai ia merasa lega dan kecemasannya (tentang penyakitnya) berkurang.

2. Persuasi, yaitu memberikan penjelasan yang masuk akal tentang timbulnya gejala-gejala.

3. Sugesti, yaitu secara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran kepada pasien atau membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-gejala akan hilang. SosioterapiDengan memanipulasi lingkungan untuk mendukung kesembuhan pasien yaitu dengan cara:

1. Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk selalu mengingatkan pasien agar tetap teratur minum obat.

2. Menganjurkan kepada keluarga pasien agar lebih memberikan perhatian, dukungan moril, dan keterbukaan terhadap pasien.

Somatoterapi1) Amitriptyline 25 mg 2 x tab2) Alprazolam 0,5 mg 1 x 1 tab9. MONITORING Perkembangan penderita pada masa pengobatan Efek samping obat Vital sign

Status psikiatri10. LAMPIRAN1. Denah Rumah dan Lokasi Rumah Penderita

2. Dokumentasi

1

2

5

3

Dapur

Kamar Mandi

Kamar Tidur 1

Kamar Tidur 2

Kamar Tidur 3

Ruang Tamu

Ruang Makan

&

Ruang Tengah

Halaman

Halaman

PAGE 28