LAPORAN KASUSEFUSI PLEURA SINISTRA MASSIFE.C SUSPECT KEGANASAN

Oleh :ARRUM CHYNTIA YULIYANTIH1A 010 024

Pembimbing:dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYABAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTBFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM2014

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. NUmur : 41 tahunJenis kelamin : perempuanAlamat : Sakra TimurSuku : SasakAgama : IslamStatus : menikahPekerjaan: PetaniPendidikan : tidak sekolahMRS : 21 Mei 2014Waktu Pemeriksaan: 22 Mei 2014Cara datang: datang sendiri

II. ANAMNESISa. Keluhan Utama : sesak napasb. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak napas mendadak yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Sesak napas semakin memberat sejak 2 minggu SMRS. Sesak dirasakan terus-menerus, tidak disertai suara ngik dan memberat jika tidur berbaring miring ke kanan. Pasien mengeluh sesak hingga tidak bisa duduk sendiri. Pasien juga mengeluh nyeri dada kiri dan bahu kiri saat bernapas dan dada terasa berat. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 tahun yang lalu. Batuk berdahak dan batuk darah disangkal oleh pasien. Terdapat riwayat demam 1 minggu SMRS. Demam dirasakan suhunya naik turun dan munculnya tidak menentu, tidak disertai menggigil. Pasien mengaku berat badan menurun 20 kg dalam 1 tahun terakhir. Pasien mengaku sering berkeringat dan nafsu makannya menurun sebelum MRS. Terdapat riwayat kaki kiri pernah bengkak 1 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 2 minggu SMRS. Keluhan mual (-), muntah (-), Pusing (-), sakit kepala (-), Sakit tenggorokan (-) juga disangkal oleh pasien. BAK tidak ada keluhan, rasa nyeri saat BAK (-), seperti rasa berpasir (-), rasa panas saat BAK (-). BAK warna seperti teh (-). BAB tidak ada keluhan, mencret (-), BAB campur darah (-), BAB hitam (-), kentut (+).c. Riwayat Penyakit Dahulu: Sesak napas seperti ini tidak pernah dirasakan pasien sebelumnya. 2 minggu SMRS pasien berobat ke RSUD Selong dan diberi obat Paracetamol dan ambroksol. Pasien foto rontgen thorax dan disuruh berobat ke RSUP NTB dengan diagnosis efusi pleura. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien mengaku memiliki sakit maag. Riwayat penyakit keganasan, DM, TBC, Hipertensi, Asma, penyakit jantung, Sakit kuning, penyakit ginjal disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengaku ibunya meninggal karena mengalami keluhan sesak napas yang lama seperti pasien. Riwayat keganasan disangkal. Riwayat penyakit DM, Hipertensi, Asma, penyakit jantung, penyakit ginjal dalam keluarga disangkal oleh pasien.

e. Riwayat Pengobatan: Os mengaku tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamuan. Riwayat obat yang diuap dan minum OAT disangkal.

f. Riwayat Pribadi dan Sosial:Pasien adalah seorang petani. Pasien menyangkal minum alkohol dan kopi. Pasien tidak merokok, namun pasien selalu memasak dengan kayu bakar. Riwayat mengkonsumsi makanan yang di luar kebiasaan pasien ataupun makanan siap saji disangkal. Pasien mengaku belum pernah mendapat imunisasi apapun sejak kecil. Di lingkungan sekitar pasien tidak ada yang menderita batuk-batuk lama dan keluhan sesak napas seperti pasien. Pasien tinggal di rumah berisi 3 orang. Ventilasi dan cahaya di rumah pasien dirasakan baik.

g. Riwayat alergiRiwayat alergi obat disangkal. Riwayat alergi makanan disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK (22/5/2014)Status generalis:Keadaan umum: sedangKesan sakit: sedangKesadaran: compos mentis / E4V5M6Status gizi: baikBerat Badan: 44 kgTinggi badan: 155 cmVital signTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 118 x / menit, regular, kuat angkat Pernapasan : 42 x / menit, regular, abdominotorakalSuhu: 36,5 C

Status Lokalis: Kepala : Ekspresi wajah : normal Bentuk dan ukuran : bulat dan normal Rambut : sebaran rambut rata, kebotakan (-) Edema wajah (-) Malar rash (-) Parese N VII (-) Hiperpigmentasi (-) Nyeri tekan kepala (-)

Mata : Bentuk : normal, simetris Alis : normal Bola mata: exopthalmus (-/-), anopthalmus (-/-), nystagmus (-/-), strabismus (-/-) Palpebra: edema (-/-), ptosis (-/-) Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-) Sklera : ikterus (-/-), perdarahan (-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-) Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) Kornea : normal Lensa: jernih, katarak (-/-) Pergerakan bola mata : normal ke segala arah

Telinga : Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan Liang telinga (MAE) : normal, sekret (-/-), serumen (-/-) Nyeri tekan tragus : (-/-) Pendengaran : kesan normal

Hidung : Bentuk: simetris, deviasi septum (-) Napas cuping hidung (-) Perdarahan (-/-), sekret (-/-) Daya penciuman : kesan normal

Mulut : Bentuk : simetris Bibir : sianosis (-), edema (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-) Gusi : hiperemia (-), edema (-), perdarahan (-), benjolan (-) Gigi : karang gigi (+), caries (+) Mukosa : pucat (-), lesi (-), kotor (-) Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-), pseudomembran (-) Faring : hiperemia (-)

Leher : Kaku kuduk (-) Scrofuloderma (-) Pembesaran KGB (-) Trakea: deviasi (+) ke kanan JVP: tidak meningkat otot sternocleidomastoideus: aktif (+), hipertrofi (+) Pembesaran tiroid (-)

Thorax :Pulmo :Inspeksi : Bentuk: asimetris Ukuran: normal, barrel chest (-) Pergerakan dinding dada : asimetris, kiri tertinggal Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) Iga dan sela antar iga: kiri lebih horizontal, retraksi (-) Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+) Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula kiri lebih cembung fossa jugularis : trakea deviasi (+) ke kanan Tipe pernapasan abdominotorakal, regulerPalpasi : Trakea : deviasi (+) ke kanan Permukaan dada: thrill (-), nyeri tekan dada kiri (+), massa (-), edema (-), krepitasi (-), suhu normal Pergerakan dinding dada kiri tertinggal Fremitus raba paru kiri menurun pada lapang superior, media, inferiorPerkusi : SonorRedup

SonorRedup

SonorRedup

Batas paru-jantung: ICS 2 Midclavicular line dekstra Batas paru-hepar : ekspirasi ICS 5 Midclavicular line dekstra Inspirasi ICS 6 Midclavicular line dekstra ekskursi 1 ICSAuskultasi : vesikuler vesikuler

vesikuler vesikuler

vesikuler vesikuler

Suara tambahan rhonki -/- Suara tambahan wheezing -/- Suara gesek pleura (-/+) Tes bisik (+) Tes percakapan (+)Cor : Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak Palpasi: Iktus cordis sulit dievaluasi Perkusi: - batas kanan jantung : ICS 2 linea midklavikula dextra batas kiri jantung : sulit dievaluasi Auskultasi : sulit dievaluasi

Abdomen :Inspeksi : Bentuk : supel Umbilicus : masuk merata Permukaan Kulit : mengkilat (-), sikatrik (-), venektasi (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)Auskultasi : Bising usus (+) 11 x/menit normal Metallic sound (-) Bising aorta (-)Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen undulasi (-) Nyeri ketok CVA: -/-Palpasi : Turgor : normal Tonus : normal Massa : (-) Nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri tekan kanan atas (+) Hepar teraba membesar 12 cm, padat kenyal, permukaan rata, tepi tumpul. Lien dan renal tidak teraba.

Extremitas :Ekstremitas atas : Akral hangat : +/+ Akral pucat : +/+ Deformitas : -/- Sendi : dalam batas normal Edema: -/- pitting Sianosis : -/- Clubbing finger: +/+Ekstremitas bawah: Akral hangat : +/+ Akral pucat : +/+ Deformitas : -/- Sendi : dalam batas normal Edema: -/+ pitting Sianosis : -/- Clubbing finger: +/+

Genitalia: Tidak dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :Parameter22/5/2014Normal

HGB10,9L : 13,0-18,0 g/dL

RBC4,12L : 4,5 5,5 [10^6/L]

WBC10,234,0 11,0 [10^3/ L]

HCT34,2L : 40-50 [%]

MCV83,082,0 92,0 [fL]

MCH26,527,0-31,0 [pg]

MCHC31,932,0-37,0 [g/dL]

PLT498150-400 [10^3/ L]

b. Hasil Pemeriksaan Kimia KlinikParameter22/5/2014Normal

GDS110