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ServiServiçço de Emergência o de Emergência -- FCMSCSPFCMSCSP
Resposta EndResposta Endóócrinocrino--MetabMetabóólicalicaao Traumaao Trauma
Jacqueline Arantes Giannini Perlingeiro
Curso de Cirurgia Geral2008
ServiServiçço de Emergência o de Emergência -- FCMSCSPFCMSCSP
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
TRAUMA
RESPOSTA
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ONDE ONDE ÉÉ O O ININÍÍCIO ?CIO ?
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
ANESTESIA
DOR
LESÃO TECIDUAL
HIPOVOLEMIA
PNEUMOPERITÔNIO
GATILHOS
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RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
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Fase inicial Fase inicial
↓↓↓↓↓↓↓↓ ddéébito cardbito cardííacoaco
↓↓ pressão sangpressão sangüíüínea nea
↓↓ perfusão tecidualperfusão tecidual
↓↓ temperatura corptemperatura corpóórearea
↓↓ metabolismometabolismo
ManutenManutençção da vida e homeostaseão da vida e homeostase
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InflamaçãoAguda
SNC
EHHA - HLC SNA Simpático
AGRESSÃO LOCAL
Fibras Aferentes
ACTH / ADH / GH / AldosteronaCORTISOL
Adr / Nora
Mediadores próinflamação
Barorreceptores
Dor
Resposta Neuro-endócrina
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Insulina
AnabolismoHipoglicemiaProteogênese
CatabolismoHiperglicemia
Proteólise
CortisolGlucagonAdrenalina
Fase Fase catabcatabóólicalica
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Fase Fase catabcatabóólicalica
�� ↑↑↑↑↑↑↑↑ Catecolaminas: Catecolaminas: CronotropismoCronotropismo / / Inotropismo / GlicogenInotropismo / Glicogenóólise lise
Gliconeogênese / LGliconeogênese / Lipipóóliselise
�� ↑↑↑↑↑↑↑↑ GlicocorticGlicocorticóóides: ides: GlicogenGlicogenóólise / Gliclise / Glicóóneogênese / Lipneogênese / Lipóólise lise
Aumento da resistência Aumento da resistência àà glicose glicose
�� ↑↑↑↑↑↑↑↑ Glucagon: Glucagon: Gliconeogênese / GlicogenGliconeogênese / Glicogenóólise / Liplise / Lipóóliselise
�� LiberaLiberaçção de citocinas, mediadores de lão de citocinas, mediadores de líípidespides
�� ProduProduçção de proteão de proteíínas de fase aguda nas de fase aguda
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ProteínaMuscular
AminoácidosAlanina
CICATRIZAÇÃO PFA
Gliconeogênese
TGC Glicerol + Ac Graxo
GLICOSE
Glicogêniohepático
Glicogenólise
AlteraAlteraçções Metabões Metabóólicaslicas
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BaroreceptoresCarotídeos
SNA
Renina -Angiotensina
Hipotálamo
Neurohipófise
Supra-óptico
ADH Ret. H2O renal
AldosteronaMedular
Supra-renal
Adrenalina
Preservação fluxo sanguíneo cérebro e coronária
CronotropismoInotropismo
BroncodilataçãoVasoconstricção
HIPOVOLEMIA
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Inflamação Aguda: vasodilataçãoaumento de permeabilidade / edemamigração e ativação de leucócitosmicrotromboses
Resolução
DefesaAdquirida, específica
PersistênciaAmplificação
SIRS
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1) Temperatura > 381) Temperatura > 38ººC ou < 36C ou < 36ººC.C.
2) Freq2) Freqüüência cardência cardííaca > 90 bpmaca > 90 bpm
3) Freq3) Freqüüência respiratência respiratóória > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mm Hgria > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mm Hg
4) Leuc4) Leucóócitos > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% de ccitos > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% de céélulas imaturaslulas imaturas
Mediadores prMediadores próó--inflamatinflamatóóriosrios
migramigraççãoãoCCéélulas inflamatlulas inflamatóórias rias neutrneutróófilos e macrfilos e macróófagos fagos
Efeitos Efeitos
sistêmicossistêmicos
SSííntese de protentese de proteíínas de fase agudanas de fase aguda
Dois ou mais efeitos Dois ou mais efeitos sistêmicossistêmicos
Resposta de Resposta de fase agudafase aguda
ProduProduçção e Afluxo de ão e Afluxo de ccéélulas inflamatlulas inflamatóóriasrias
Tecido lesadoTecido lesado
SIRSSIRS
InIníício do processo cio do processo
de reparade reparaçção tecidual ão tecidual
locallocal
FNT / IL- 1 / IL-6 cininas
Aminas vasoativas
PCR / Fibrinigênio / ComplementoOpsonizaçãoFagocitose
QuimiotaxiaPermeabilidade
vascular
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Mediadores inflamatMediadores inflamatóóriosrios
FNT: Mediador mais proximal da cascata inflamatóriaAtua na amplificação da resposta inflamatória
IL- 1: Atua na amplificação da resposta inflamatóriaIndução de proteólise muscular
Aumento: cortisol / glucagon / insulina / ACTH
Aumenta resposta imune ( Ac, Linfócitos T)
IL-6: Regula a síntese de PFA ( PCR)
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FASES DA RESPOSTA METABFASES DA RESPOSTA METABÓÓLICA AO TRAUMALICA AO TRAUMA
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Extremos: Hemorragia graveExtremos: Hemorragia grave
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
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Dificuldade respiratória
Hipoventilação
Retenção secreção
Atelectasia
Pneumonia
SARA
Mobilidade reduzida
Escaras
Infecção
FluxoVenoso
TVP��
TEP
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
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Resposta do organismo
Trauma
BOA
PÉSSIMA
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
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Periférica
Isquemia e morte celular
Edemamicrocirculação
Choque irreversível
Renal
Insuf. RenalPré-renal
Necrose tubularAguda
Esplâncnica
IsquemiaIntestinal
TranslocaçãoBacteriana ?
Neuro-endócrina- Vasoconstricção: extremos
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
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Neuro-endócrina- Metabolismo: extremos
Catabolismo protéico
Perda de massa muscular
Dificuldade respiratóriaMobilidade comprometida
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
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Neuro-endócrina: extremos
Catabolismo protéico
Diminuição produção de anticorpos
Imunosupressão
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
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AGRESSÃORadicais livres
Oxigênio
Óxido nítricoProstaciclinaEndotelinasComplemento
C3a - C5a
Ac. AracdônicoProstaglandinas
Leucotrienos / ProstaciclinasTromboxane
CoagulaçãoFibrinólise
Cininas
MacrófagosFNT / IL-1 / IL-6
PMN
SIRS: extremos
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LAPSARA
IRA
Choque
Acidosemetabólica
Coagulopatia
FalênciaHepática
SIRS DMOS MORTE
SIRS
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Cascata de EventosCascata de EventosPPóóss--TraumTraumááticosticos
DMOSDMOS
MEDIADORESMEDIADORES
Processo FisiopatolProcesso Fisiopatolóógicogico
SistêmicoSistêmico
TraumaTrauma
SIRSSIRS
IMUNOSSUPRESSÃOIMUNOSSUPRESSÃO
SEPSESEPSE
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RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
LOCAL SIRS DMOS
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DESNUTRIDESNUTRIÇÇÃOÃO
IatrogeniaIatrogenia
�� Desconhecimento das alteraDesconhecimento das alteraçções metabões metabóólicaslicas
�� Não envolvimento com o aspecto nutricionalNão envolvimento com o aspecto nutricional
�� PreocupaPreocupaçção quase que exclusiva com a tão quase que exclusiva com a téécnicacnica
�� Negligência durante o ato operatNegligência durante o ato operatóório não rio não
confeccionando ou não instalando uma via de confeccionando ou não instalando uma via de
acesso nutricionalacesso nutricional
CirurgiãoCirurgião
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desnutridesnutriççãoão ↑↑↑↑↑↑↑↑ InfecInfecççãoão
↓↓↓↓↓↓↓↓ CicatrizaCicatrizaççãoão
↓↓↓↓↓↓↓↓ ForForçça tênsil das suturasa tênsil das suturas
HipoalbuminemiaHipoalbuminemia -- edemaedema
↓↓↓↓↓↓↓↓ ForForçça musculara muscular
↑↑↑↑↑↑↑↑ HospitalizaHospitalizaççãoão
↑↑↑↑↑↑↑↑ PerPerííodo de convalescênciaodo de convalescência
↑↑↑↑↑↑↑↑ CustoCusto
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Quando limitada: BOA
Disponibiliza glicose (tecidos nobres)
Mantém fluxo sanguíneo(tecidos nobres)
Disponibiliza aminoácidos e glicose (cicatrização)
Retém líquido / sem alterar osmolaridade
Inflamação local (defesa)
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
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Ao extremo: PÉSSIMA
Hipercatabolismo protéico
Intolerância periférica à glicose
Isquemia renal e intestinal
SIRS e DMOS
Imunossupressão e apoptose
“ciclo vicioso”
RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA
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Considerações Finais
Estratégias de tratamento específico:
Volume: MUITO!!!
Suporte Metabólico e Nutricional: PRECOCE
Atenção: Pulmão - prognóstico
Conhecer os mecanismos da resposta inflamatória
Drogas vasoativas / ATB
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Modulação da resposta inflamatória
Perspectivas
Sucesso em modelos experimentais (PENTOXIFILINA)
Drogas Novas ?
Comprovação clínica
* Antagonista de receptores do FAP ( Lexipafant)
* Solução hipertônica
* Anticorpos anti TNF
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Obrigada !!!!