restriktif akc hst (fazlası için )

Restriktif Akciğer Hastalıkları

Dr. Olgun KontaşErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı

Dr. Olgun Kontaş * Restriktif Akciğer Hastalıkları 2/60

Diffüz İnterstisiyel Akciğer Hastalıkları

Heterojen bir gruptur Akciğer destek

dokusunun diffüz ve kronik olarak değişimiyle karakterizedir Endotel ve epitel bazal

membranı Fibroblastlar, kollajen

ve elastik fibriller Mast hücreleri ve

mononükleer hücreler


Restriktif Akciğer Hastalıkları

Restriktif akciğer hastalığı oluşturan ancak asıl nedenin akciğer dışında olduğu, yani akciğerlerin normal olduğu durumlar “diffüz interstisiyel” akciğer hastalıklarının dışında kalır Kas hastalıkları, Doğuştan göğüs kafesi anormallikleri, Morbid obezite, Nörolojik hastalıklar



Çoğunun nedeni ve patogenezi bilinmemektedir Bazılarında interstisiyel komponent yanında bir

alveoler komponent de bulunur Benzer histolojik, radyolojik, klinik ve fizyopatolojik

bulgularının olması nedeniyle bir grup olarak ele alınırlar



Ortak nokta akciğer kompliansının azalmasıdır Akciğerlerin genişleyebilmesi için gerekli güç artar Bu durum dispneye yol açar

Alveol epiteli ile interstisiyel damarların hasarı ventilasyon perfüzyon oranını bozarak hipoksiye neden olur Zamanla solunum yetmezliği, pulmoner hipertansiyon

ve kor pulmonale gelişir Göğüs rontgenlerinde yaygın olarak küçük nodüller,

buzlu cam görünümlü alanlar, düzensiz çizgiler görülür


Sınıflama

Klinikopatolojik sendromlar veya karakteristik histopatolojik bulgularına göre sınıflanırlar

Etyolojileri ne olursa olsun tümü akciğerde diffüz interstisiyel fibrozise ilerler Bazılarında ve genellikle ilerleyen dönemlerde

balpeteği görünümü denilen bir tablo oluşur Ayrım için sosyal durum ve meslek hikayesi, histolojik

bulgular yardımcıdır


Sınıflama

Fibrozisle seyreden hastalıklar İdyopatik pulmoner fibrozis (usual interstisiyel pnömoni) Nonspesifik interstisiyel pnömoni Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP, kriptojenik

organize pnömoni) Kollajen vasküler hastalıklara eşlik edenler Pnömokonyozlar İlaç ve radyoterapiye eşlik edenler

Granülomatöz hastalıklar Sarkoidoz Hipersensitivite pnömonisi

Pulmoner eozinofili Tütünle ilişkili hastalıklar

Deskuamatif interstisiyel pnömoni Respiratuar bronşiyolit


Patogenez

Spesifik neden her ne olursa olsun interstisiyel hastalıklarda ilk olay alveolit’tir Alveol duvarları ve lümeninde inflamatuar hücreler ve

immün hücrelerin birikir Olay hafifse iyileşme olur Etkenin devamı halinde lenfositler, makrofajlar ve

nötrofiller parankim hasarı oluşturur, fibroblastlar prolifere olur ve progressif interstisiyel fibrozis gelişir


Patogenez

İnterstisiyel fibrozis patogenezinde anahtar olay makrofaj aktivasyonudur

Aktive makrofajların salgıladığı IL-8 ve lökotrien B4 gibi kemoatraktan maddeler nötrofilleri çağırır ve aktive eder

Makrofaj ve nötrofillerin salgıladığı oksidan ve proteazlar alveol epitel hücreleri ve destek dokuda hasar oluşturur

Alveolar makrofajlar fibroblast growth faktörr, transforming growth faktör β (TGF-β) ve platelet-derived growth faktör gibi fibrozis oluşturan maddeler salgılar

Tip I pnömosit hasarına cevap olarak tip II pnömositler prolifere olur ve makrofajlar için kemotaktik maddeler salgılarlar


Patogenez


İdyopatik Pulmoner Fibrozis








Etyolojisi bilinmemektedir Hastaların 2/3’ü 60 yaş üzerindedir Histolojik olarak diffüz interstisiyel fibrozis ile

karakterizedir İlerli evrelerde ağır hipoksi ve siyanoz olur Akciğer plevral yüzlerinde skara bağlı

çekintiler olur (kaldırım taşı görünümü) Akciğer dokusu sert, lastik kıvamındadır



Akciğerde yama tarzında interstisiyel fibrozis, lenfosit, plazma hücresi ve eozinofil infiltrasyonu olur (usual interstisiyel pnömoni)

Önce fibroblastik olan odaklar zamanla kollajenöz skara dönüşür

Yoğun fibrozis yüzünden alveol duvarları çöker ve tip II pnömositlerle döşeli balpeteği görünümlü kistik mesafeler oluşur


Klinik Seyir

Sinsi başlangıçlıdır Balgamsız öksürük ve ilerleyici dispne olur Geç dönemlerde siyanoz, kor pulmonale ve

periferik ödem gelişir Kesin tanı için akciğer biyopsisi gerekir Tedaviye rağmen ilerleyicidir ve genellikle 3

yılda ölümle sonlanır


Nonspesifik İnterstisyel Pnömoni







Nonspesifik İnterstisyel Pnömoni

Etyolojisi bilinmemektedir Akciğer biyopsileri diğer iyi bilinen interstisyel

akciğer hastalıklarını göstermez Bir çöp kutusu tanısıdır Prognozu usual interstisiyel pnömoniden iyidir Histolojik olarak sellüler ve fibrotik olarak iki

tipi tanımlanabilir Klinik bulgu dispne ve kuru öksürüktür Sellüler tip tedaviye daha iyi cevap verir


Kriptojenik Organize Pnömoni








Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) adıyla da bilinir

Klinik olarak öksürük ve dispne vardır Alveol ve bronşiyol lümenlerini dolduran

polipoid gevşek bağ doku varlığı ile karakterizedir

Kendiliğinden veya steroid tedavisiyle ortalama 6 ayda düzelir

Bazan enfeksiyonlar, kollajen vasküler hastalıklar da aynı tabloyu oluşturabilir


Kollajen Vasküler Hastalıklar







Kollajen Vasküler Hastalıklar

Birçok kollajen vasküler hastalıkta akciğer değişiklikleri görülür Sistemik lupus eritematozus Romatoid artrit Dermatomyozit/polimyozit

Çeşitli tablolar görülebilir NSİP, UİP, organize pnömoni, BOOP


Pnömokonyozlar







Pnömokonyozlar

İlk defa mineral tozların neden olduğu neoplastik olmayan akciğer hastalıkları için kullanılmış bir terimdir Daha sonra organik olan ve olmayan tozlar ve

dumanlar için de geçerli olacak şekilde genişletilmiştir

En çok görülen etkenler kömür, silika ve asbestos’dur


Patogenez

Akciğerin mineral tozlara cevabını belirleyen boyut, şekil, eriyebilirlik ve reaktivitesi gibi birçok faktör vardır

5-10 mikrondan büyük tozlar alveollere ulaşmaz

0,5 mikrondan küçük tozlar gaz gibi davranır ve hasar oluşturmaz

En tehlikeli boyut 1-5 mikron arasıdır Distal hava yollarının dallanma bölgelerine

takılırlar


Patogenez

Kömür tozu nisbeten zararsızdır ve belirti vermeden çok fazla miktarlarda birikebilir

Silika, asbestos ve berilyum daha zararlı olup daha düşük yoğunluklarda bile akciğerde fibrotik reaksiyon uyandırır

Partiküllerin çoğu mukus bariyerine takılır ancak bir kısmı hava yolu bifürkasyonlarında makrofajlarca fagosite edilir ve birikir Akciğer hasarının başlatılması ve devamında alveoler

makrofajlar anahtar elemandır Makrofajların salgıları hasar oluşturur ve fibrozisi uyarır


Patogenez

Bazı partiküller lenfatiklere girerek başta mediasten olmak üzere daha uzaklara gidebilir

Bu durum bölgesel reaksiyonun şiddetinin artmasına neden olur

Tütün kullanımı başta asbestos olmak üzere tüm mineral toz inhalasyonlarının etkisini daha da kötüleştirir


Kömür İşçisi Pnömokonyozu

Kömür tozuna maruz kalanlardaki akciğer değişiklikleri değişik derecelerde olabilir Basit: birikim var, reaksiyon yok Komplike (Progressif massif fibrozis): fibrozis

ve aşırı akciğer reaksiyonu var Basit kömür işçisi pnömokonyozlarının %10

kadarı progressif massif fibrozise ilerler



En basit şekil pulmoner antrakoz olarak görülür, şehir hayatı ve sigara içimiyle de gelişir Alveoler ve interstisiyel makrofajlarda ve

lenfatiklerde görülür Basit kömür işçisi pnömokonyozunda kömür

makülleri ve nodülleri görülür Komplike form yıllar içinde gelişir ve 2 cm’den

büyük siyah skarlarla karakterizedir



Kömür işçisi pnömokonyozu genellikle akciğerde çok az fonksiyon bozukluğu oluşturur

Ancak progressif massif fibrozis geliştiğinde seyir kötüleşir

Sigara ile birliktelik silika ve asbestosda olduğu gibi karsinom riskini ek olarak artırmaz


Silikozis

Genellikle mesleksel olarak silika tozlarına maruz kalma sonucu gelişir

En sık meslek hastalığıdır Kuartz, kristobalit, tridimit gibi birçok şekli

vardır, toksik ve fibrozis uyarıcıdır Epitel hücreleri ve makrofajları uyararak

hasarı başlatır


Silikozis

Silikotik nodüller akciğer üst loblarında görülmeye başlar

Mikroskopik olarak konsantrik hyalinize kollajen nodüllerdir

Polarize ışıkta etken silika partikülleri görülebilir

Zamanla nodüller artar ve progressif pulmoner fibrozis gelişir


Silikozis


Silikozis

Genellikle asemptomatik işçilerde rutin göğüs filmlerinde teşhis edilir

Akciğer üst zonlarında ince nodülarite şeklinde başlar

Çoğu kez progressif pulmoner fibrozis gelişmeden klinik bulgu vermez

Silikozisle birlikte tüberküloz riski artar


Asbestos ve İlişkili Hastalıklar

Asbestos fibröz geometriye sahip, kristalize hidrate silika partikülleridir

Asbestosa maruziyet halinde gelişen durumlar Parankimal interstisiyel fibrozis (asbestos) Plevrada lokalize/diffüz fibröz plaklar Plevral effüzyon Bronkojenik karsinom Malign plevral/peritoneal mezotelyoma Larinks karsinomu


Patogenez

Asbestosun iki farklı şekli vardır Serpentin: kıvrıntılı ve bükülebilir Amfibol: düz, sert ve iğne gibi

Bu formların hastalık yapabilirliğini şekil, boyut ve eriyebilme özellikleri belirler Serpentinler üst solunum yolu mukosilier

aktivitesi ile yakalanırlar, ayrıca daha solubl olduklarından zararları azdır

Amfiboller yapılarının özelliği ile daha küçük hava yollarına kadar ilerler ve interstisyuma ulaşabilirler, daha çok zarar verirler


Patogenez

Asbestosun etkileri Fibrojeniktir

Diğer pnömokonyozlar gibi makrofajlar üzerinden Tümör başlatıcı ve sürdürücüsüdür

Asbestosun oluşturduğu reaktif serbest radikallerle

Tütün dumanındaki karsinojenleri üzerine adsorbe edip bunu akciğerin uç kesimlerine taşıması ve orada uzun süre tutmasıyla


Asbestos: Morfoloji

Asbestosis’te diffüz pulmoner fibrozis olur

Diğer nedenlere bağlı fibrozisten tek farkı arada asbestos liflerinin görülmesidir Sarımsı, füziform,

kabarıklıkları olan, demir içeren proteinöz bir materyalle kaplı uzun ince çubuklar şeklinde izlenir


Asbestos: Morfoloji

Lezyonlar KİP ve silikozisin aksine alt loblarda ve plevra altında başlar

Fibrozis gelişir ve aradaki normal akciğer sahalarını sıkıştırarak bal peteği görünümü oluşturur

Plevral fibrozis de plevrayı göğüs duvarına yapıştırır

Asbestos maruziyetinin en sık bulgusu olan plevral plaklar yoğun kollajen ve kalsiyum içeren yapılardır


Asbestos: Klinik Seyir

Klinik olarak asbestos ile diğer diffüz interstisyel akciğer hastalıkları ayırdedilemez

Giderek ilerleyen öksürük, balgam, dispne sonunda kor pulmonale ve ölüme ilerler

Plevral plaklar genellikle belirti vermez Asbestos maruziyetinin en önemli iki sonucu

bronkojenik karsinom ve malign mezotelyoma gelişimidir Bronkojenik karsinom riski 5 kat, çok nadir bir tümör

olan mezotelyoma riski 1000 kat artar Birlikte tütün kullanımı varsa bronkojenik karsinom riski

daha da artar


İlaç ve Radyoterapiye Eşlik Edenler







İlaç ve Radyoterapiye Eşlik Edenler

İlaçlar solunum fonksiyonunda akut ve kronik değişikliklere neden olurlar Bleomisin: Kanser ilacı – pnömoni, fibrozis Amiodaron: Antiaritmik – pnömoni, fibrozis

Radyasyon pnömonisi iyi bilinen ve sık görülen bir tedavi komplikasyonudur


Granülomatöz Hastalıklar

Fibrozisle seyreden hastalıklar İdyopatik pulmoner fibrozis (usual interstisyel pnömoni) Nonspesifik interstisyel pnömoni Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP, kriptojenik




Deskuamatif interstisyel pnömoni Respiratuar bronşiyolit


Sarkoidoz

Sadece restriktif akciğer hastalığı oluşturmakla kalmayan bir multisistem hastalığıdır

Birçok organda kazeifiye olmayan granülomlar oluşturur

Tanı için benzer granülom oluşturan diğer nedenlerin (tüberküloz, berilyoz, mantar enf.) ekarte edilmesi gerekir

Göğüs grafilerinde en sık bulgu bilateral hiler lenfadenopati ve akciğer tutulumudur

%25 vakada göz ve deri tutulumu da bulunur


Sarkoidoz

Tüm dünyada her iki cins ve her yaşta olur 40 yaş öncesinde daha sıktır Sigara içmeyenlerde daha sık görülen nadir

akciğer hastalıklarındandır Etyolojisi bilinmemektedir

Genetik yatkınlığı olanlarda immün bozukluktan kaynaklandığı düşünülür

Alveollerde CD4+T helper 1 hücreler birikir Sitokinlerin etkisiyle makrofajlar aktive olur ve

granülom oluşturur


Sarkoidoz: Morfoloji

Olmazsa olmaz bulgu: kazeifiye olmayan epiteloid granülom

Yoğun makrofaj birikimi ve çevresel CD4+ T hücre birikimi

Karakteristik iki özellik Schaumann

cisimcikleri Asteroid cisimckler


Sarkoidoz: Morfoloji

Akciğer tutulumu hastaların %90’ında görülür Granülomlar daha çok interstisyuma yerleşir

Hiler ve paratrakeal lenf nodu tutulumu %75 Deri lezyonları hastaların %25’inde vardır

Eritema nodozum Göz ve lakrimal gland tutulumu %20-50

İritis, iridosiklitis, korneal opasite, glokom, koroidit., retinit, Sicca sendromu

Bazan birlikte parotis tutulumu (Mikulicz send) Karaciğer ve dalak

Gross olarak normal olsa da mikroskopik tutulum oranı yüksek

Kemik iliği tutulumu %40


Sarkoidoz: Klinik Seyir

Çoğu hastada belirtisiz seyreder ve akciğer grafilerinde raslantı olarak ortaya çıkar

Klinik belirtileri arasında nefes darlığı, ateş, kilo kaybı, iştahsızlık, gece terlemeleri lenfadenopati, deri ve göz tutulumu, hepatosplenomegali sayılabilir

Sürekli kronik seyredebileceği gibi akut alevlenmeler gösterebilir

Kendiliğinden veya steroid tedavisiyle yatışır %10-15 vakada ilerleyici akciğer fibrozisi olur


Hipersensitivite Pnömonisi








İmmünolojik temelli bir akciğer inflamasyonudur

Özellikle alveolleri etkilediğinden allerjik alveolit olarak da isimlendirilir

Küflü saman gibi allerjenlerin inhalasyonuna karşı artmış hassasiyetle meslek hastalığı şeklinde görülebilir

Bronşiyal astmada bronşlar temel hasar yeri iken burada alveoller öne çıkar



Fungal ve bakteriyel etkenler Çiftçi akciğeri: küflü saman- Micropolyspora faeni Bagassosis: küflü şeker kamışı balyası- Thermophilic

actinomycetes Peynir yıkayıcı akciğeri: küflü peynir- Penicillium casei

Böcek ürünleri Değirmenci akciğeri: tozlu tohumlar- Sitophilus granarius

Hayvan ürünleri Domuz besleyici akciğeri: domuzlar- dışkıdaki domuz serum

proteinleri Kimyasal maddeler

Kimya işçisi akciğeri: kimya endüstrisi- Trimelitik anhidrit, izosiyanatlar



İnterstisyumda yama tarzında mononükleer hücre infiltrasyonu Lenfosit, makrofaj, plazma hücreleri 2/3 vakada kazeifiye olmayan granülomlar

İnfiltrasyonda peribronşiyal yoğunlaşma



Etkene maruz kalındığında 4-8 saat içinde öksürük, ateş ve dispne ile kendini gösteren akut reaksiyon olabilir

Sık görülen kronik hastalık sinsi bir öksürük ile kendini gösterir

Akut hastalıkta etken uzaklaştırılırsa tam düzelme görülür

Etkene maruziyet devam ettiğinde kronik interstisiyel fibrozis gelişir


Pulmoner Eozinofili







Pulmoner Eozinofili

Çeşitli klinik ve patolojik antiteler akciğerde eozinofil infiltrasyonu ve aktivasyonuna neden olur

Sebebi tam belirlenemeyen bu durumlar genellikle immünolojik temellidir

Bu grupta yer alan hastalıklar Akut eozinofilik pnömoni Basit pulmoner eozinofili (Löffler sendromu) Tropikal eozinofili Sekonder eozinofili İdyopatik kronik eozinofilik pnömoni


Tütünle İlişkili Hastalıklar








Sigaranın amfizem ve kronik bronşit gibi kronik obstrüktif akciğer hastalıklarına yol açtığı gösterilmiştir

Sigara restriktif/interstisiyel lezyonlar da oluşturur Deskuamatif interstisyel pnömoni

Kahverengi pigment yüklü çok sayıda makrofaj alveolleri doldurur

Alveol septumlarında lenfosit infiltrasyonu ve fibrozis olur

Respiratuar bronşiyolit DIP’e benzer makrofajlar bronşiyol merkezli birikir ve

fibrozis yapar Sigara kullanımının kesilmesiyle düzelme görülür

restriktif akc hst (fazlası için )

Documents