restriktif akciğer hastalıklarında spirometrik veriler ve...
TRANSCRIPT
Restriktif Akciğer Hastalıklarında Spirometrik Veriler ve Hasta Örnekleri
Dr. Candan ÖğüşAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
SPİROMETRİYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
AC’lerin mekanik özellikleriKompliyans
Elastik recoil
AC’lerin dirençsel özellikleriHava yolu çapı ile belirlenir
AC volümü, bronş düz kasları, hava yolu kollapsından etkilenir
RESTRİKTİF TİP VENTİLASYON BOZUKLUĞU
• AC kompliyansında azalma• ‘Elastik recoil’ basıncında artma• AC ekspansiyonunda kısıtlanma• AC volümlerinde azalma
İnterstisyel AC hastalığıIPFSarkoidozPnömokonyozlarKollagen doku hastalıkları
Nöromusküler hastalıklarAmiyotrofik lateral sklerozMotor nöron hastalığıPolinöropatiN. Frenicus lezyonlarıPoliomyelitGullian Barre sendromuMiyopatilerMyastenia gravisEaton Lambert sendromu
Restriktif tip ventilasyon bozukluğu nedenleri
Restriktif tip ventilasyon bozukluğu nedenleri (2)
Akciğer ödemiKKY, ARDS
Toraks duvarı hastalıklarıPlöreziPnömotoraksPlevral fibrozisKifoskolyoz
AC’lerin yer kaplayan lezyonlarıTümör, Pnömoni
Diyafragma hareketlerinin kısıtlanmasıObesite, GebelikAsit, N. Frenicus felci
Restriktif Ventilatuar Bozukluk
• En iyi tanımlayan özellik TLC’de azalmadır
• FVC ve onunla orantılı olarak FEV1 azalır, bu nedenle oran korunur
KLASİK SPİROMETRİK RESTRİKTİF PATERN•VC ↓•FEV1/FVC oranı N veya ↑(>% 85-90)
• Akım-volüm eğrisi, sağlıklı erişkinden elde edilen akım-volüm eğrisinin küçük bir modelidir
• VC azaldığı için FEF 25-75 de sıklıkla beklenenin altındadır• Erken dönemde MVV: normalİleri dönemde (FVC< %50) MVV de azalır
En yaygın kullanılan pulmoner fonksiyon testi SPİROMETRİ;
• Hava yolu obstrüksiyonunu tanımada temel araçlardan iken,
• Restriksiyonu saptamada bir dereceye kadar katkı sağlar
Jan Vandevoorde, et al.CHEST 2005; 127:1560–1564
Restriktif bir ventilatuarbozukluğu dışlamada çok yararlı
VC normal sınırlarda restriktif defekt olasılığı: < %3 NPV: % 95.4
RESTRİKTİF AC HASTALIĞI ÖN PLANDA DÜŞÜNÜLMEDİKÇE TLC ÖLÇÜMÜ GEREKSİZ
Shawn D. et al. How accurate is spirometry at predictingrestrictive pulmonary impairment? Chest 1999; 115:869–873.
İnterstisyel AC hastalığında;
Boros PW. Value of Spirometry in Detecting Volume Restriction in Interstitial Lung Disease Patients Respiration 2004;71:374–379
VC’nin spirometrik ölçümü restriksiyonu belirlemede yeterli değilOlguların ∼ % 10’unda restriksiyon gözden kaçabilir
Spirometride restriktif patern saptanmasa bileTLC ölçümü yapılmalıdır
AC restriksiyonunutahmin etmede yetersiz
Klasik spirometrik restriktif patern saptanan olguların sadece % 58’inde; AC volümleri ölçümüyle doğrulanan gerçek pulmonerrestriksiyon (+)
Shawn D. et al. How accurate is spirometry at predictingrestrictive pulmonary impairment? Chest 1999; 115:869–873
FVC ↓
Gerçek pulmoner restriksiyon
Aşırı hava hapsinin eşlik ettiği
hava yolu obstrüksiyonu
Ekspiratuar eforun erken sonlandırılması
Saiprakash B, et al. The Utility of Spirometry in Diagnosing Pulmonary RestrictionLung (2008) 186:19–25
Restriksiyonu doğrulamak için TLC ölçümüne ihtiyaç vardır‘GOLD STANDART’’
Normal
Restriktif
Restriktif AC hastalıkları, AC volümlerinde azalma ile karakterizedir
VC ↓TLC ↓FRC ↓RV ↓RV/TLC N
İnspiratuar restriktif AC hast: Pulmoner fibrozis, plevral fibrozis veya sıvı, diyafragmatik zayıflık,..
Ekspiratuar restriktif AC hast:Asit, obesite, gebelik, abdominal kas zayıflığı,..
Nöromüsküler hastalıklarda RV ↑ olabilir
TLC, RV, FRC basit spirometreyle ölçülemez
Statik AC volümleri ölçümüGaz dilüsyon yöntemi
Pletismografi yöntemi
Cihazlar yaygın değilPahalı
AC volümleri ölçümünü ne zaman isteyelim ?
FVC < % 85, FEV1/FVC oranı ≥ % 55 AC volümleri ölçümü
Restriksiyonu öngörmede sensitivite % 96, NPV % 98AC volümleri ölçümü gereksinimini % 48-49 ↓Maliyeti % 30 ↓
Glady CA, et al. A Spirometry-Based Algorithm To DirectLung Function Testing in the PulmonaryFunction Laboratory Chest 2003; 123:1939–1946
Spirometrede
Restriksiyonun sınıflandırılması
Normal ≥ 81Hafif restriksiyon 66-80 Orta restriksiyon 51-65 İleri restriksiyon ≤ 50
VC (%),TLC (%)
ATS/ERS Task Force ERJ 2005; 26: 948-968
Spirometrik anormalliğin derecesinin FEV1’e göre sınıflandırılması
< 35Çok ağır35-49Ağır50-59Orta-ağır60-69Orta≥ 70Hafif
Beklenen % FEV1Ağırlık derecesi
Spirometride restriktif paterninsınıflaması için algoritmalar
VC% <35FEV1% < 35Çok ağır
VC% < 50 ve ≥35FEV1% 35-49Ağır
VC% <60 ve ≥50FEV1% 50-59Orta-ağır
VC% <70 ve ≥60FEV1% 60-69Orta
VC% ≥70FEV1% ≥ 70Hafif
ATS 1991ATS/ERS 2005Ağırlık derecesi
Son algoritmada restriktif AC hastalığı ağırlık düzeyiolguların % 25’inde daha düşük saptanıyor
Ashutosh N. Et al. Respirology 2007; 12: 759–762
FEV1/ FVC oranı
Obstrüksiyon kriteri;• ERS: FEV1/ FVC oranının beklenen değerinin kadınlarda < % 89,
erkeklerde <% 88• GOLD: FEV1/ FVC< % 70 • GINA 2006: FEV1/ FVC < % 80
ERS (Eurepean Respiratory Society)GOLD (Global initiative for obstructive lung disease)GINA (The Global Initiative for Asthma )
• FEV1/ FVC oranı genç erişkinde % 75’in üzerindedir, yaşla azalır, bu nedenle beklenen oranla karşılaştırılması önerilir
• FEV1/FVC oranı: Beklenen oranın % 5’i içinde
VC ↓, TLC ↓FRC ↓, RV ↓
Volümlerde yaklaşık aynı miktarlarda azalma
İnterstisyel AC hastalığıve düşük DLCO
VC ↓, TLC ↓, FRC ↓RV relatif korunma ve normal DLCO
Göğüs duvarı hastalığıPlevra hastalığıNöromusküler hastalıkKötü efor
• Restriktif patern
• DLCO azalır, DLCO/VA artar• PI max ve PE max : Hafif kifoskolyozda orta düzeyde ↓
İleri kifoskolyozda ↓↓
• Ateklektazi ve şanta bağlı hipoksemi
• İleri dönemde havayolu obstrüksiyonu gözlenebilir
Kifoskolyoz
• Solunum kas güçsüzlüğü ⇒ Restriktif patern• VC ↓ Supin pozisyonda dik pozisyona göre VC > %25 ↓: kas güçsüzlüğü• İnspiratuar kas güçsüzlüğü ⇒ TLC ↓. • Ekspiratuar kas güçsüzlüğü ⇒ ERV ↓, RV ↔ ↑
• PI max ve PE max : normal → ağır düzeyde ↓• Hipoventilasyona bağlı nokturnal desatürasyon• Akım volüm eğrisinin inspiratuar kolunda yassılma• MVV ↓ ⇒ erken, duyarlı gösterge
Nöromüsküler hastalıklar
PI max, PE max ⇒ izlemde kullanılan en önemli parametreler
• Referans denklemleri üzerine yapılan yayınlar normalin üst ve alt sınırlarınınet olarak tanımlamalıdır.
• Her fonksiyonel parametre için frekans dağılımında 5. persentilinaltında kalan değerler normalden düşük kabul edilmelidir.
Normalin alt ve üst sınırları
LLN: Normalin alt sınırı
Yorumlama
FEV1/VC≥LLN
VC ≥LLN
TLC ≥LLN
VC ≥LLN
TLC ≥LLN
DLCO≥ LLN DLCO≥ LLN DLCO≥ LLN
RestriksiyonNormal Obstrüksiyon Mikst
Normal
PulmonerVasküler hast.
Göğüs duvarı,Nöromüsk.hast
İPF
Astım,Kr. bronşit
Amfizem
Evet Hayır
Hayır
Hayır
HayırHayırHayır
Hayır
Hayır
Evet
Evet Evet Evet
Evet
Evet
Evet
ATS/ERS Task Force ERJ 2005; 26: 948-968
> % 75 - < % 120DLCO
% 75 - % 120RV
% 75 - % 120FRC
% 80 - % 120TLC
%75FEV1/FVC oranı
% 80 - % 120FVC
% 80 - % 120FEV1
Normal değerlerParametre
Salzman ZH. J Resp Dis 1999;20:812Barreiro TJ. Am Fam Physician 2004;69:1107-14
Ülkemizdeki spirometrelerde kullanılan prediksiyoncetvellerimizde LLN değerine göre düzenleme yapılana kadar
654,807,38PEF1155,44,17FEF2575
10084,4FEV1%571,953,41FEV1
501,953,9FVC
%PREPred.
Akım volüm eğrisinde; ekspiryumu sonuna kadar tamamlamamışEkspiryum zamanı çok kısa
Yorum: Kötü uygulama
96%9,8410,25PEF68%3,515,16FEF2575
92%82,7FEV1 %
70%3,24,61FEV1
63%3,465,49FVC
%PREPred.
Yorum: Restriktif tip fonksiyon bozukluğu
65 Y, E5-6 aydır hafif ama giderek artan nefes darlığı, öksürük ve kolay yorulmaÖzgeçmiş: Kardiyak aritmiDevamlı ilaç: Cordarone, CoraspinFM: Kardiyak aritmi
Bibaziler raller
Ön tanı: Kalp yetmezliği
Tedaviye yanıtsız
Beklenen Ölçülen Beklenen %FVC 4.5 2.9 64FEV1 4.2 2.5 59FEV1/FVC 82 89 113FEF25-75 3.5 3.7 102
3732RV/TLC791.702.14RV320.561.52ERV632.904.61VC784.616.77TLCBeklenen %ÖlçülenBeklenen
DLCO % 50DLCO/VA N
47 Y, ETanıklı apne, gündüz uykululuk hali, efor dispnesiBMI 47 kg/m2
SS muayenesi ve AC gr.de özellik yok
Beklenen Ölçülen Beklenen % FVC (L) 5.3 3.5 68FEV1 (L) 4.6 3.1 68FEV1/FVC 82 93 117FEF25-75 3. 3 3.7 120
Obezite: TLC, VC, IC, FRC, RV ↓ ERV ↓ ↓
Obeziteye bağlı restriktif patern79RV
6332
VCERV
78TLC
Beklenen %
DLCO % 90DLCO/VA N
58 y, K Sigara öyküsü yok2 yıldır kuru öksürük, giderek artan efor dispnesi.FM: Bibaziler ince ‘velcro’ rallerAC gr: Her iki akciğer alanında yaygın retilulo nodüler infiltrasyon
Beklenen Ölçülen Beklenen % FVC (L) 2.98 1.36 46FEV1 (L) 2.54 1.12 44FEV1/FVC % 79 83FEF25-75 (L/S) 3. 19 1.37 43
4337RV/TLC%571.011.78RV (L)441.403.10VC (L)482.374.97TLC (L)Beklenen %ÖlçülenBeklenen
DLCO (ml/dk/mmHg) 24.1 10.6 44DLCO/VA (1/dk/mmHg) 4.84 5.33 110
İdiyopatikpulmoner fibrozis
Beklenen Ölçülen Beklenen % FVC (L) 3.82 1.21 32FEV1 (L) 3.17 1.12 35FEV1/FVC % 79 93FEF25-75 3. 91 1.90 49
45 y, K 6 aydır progresif nefes darlığı, güçsüzlükFM ve AC gr.de özellik yok
732.283.11FRC (L)6332RV/TLC%
1172.021.88RV (L)351.403.90VC (L)603.525.86TLC (L)Beklenen %ÖlçülenBeklenen
2530118PImax (cmH2O)
2433139MVV (L/dk)
Beklenen %ÖlçülenBeklenen
1431222PEmax (cmH2O)
Polimiyozit/ Solunum kas tutulumu
Restriktif Ventilatuar Bozukluk
NN↓DLCO
↓AC kompliyansı
Parankim PlevraGöğüs duvarı
Nöromüsküler
FEV1 ↓ ↓ ↓
FVC ↓ ↓ ↓
FEV1/FVC N veya ↑ N veya ↑ N veya ↑
Revers. (-) (-) (-)
Volüm ↓ ↓ ↓
PI max,PE max ↓
DLCO ve TLC
Kabul edilebilir spirogram
FEV1/FVC oranı düşük mü?
Obstrüksiyon/mikst
FVC düşük mü?
Beta agonist kullanımıile geri dönüşümlü mü?
obstrüksiyon
FVC düşük mü?
Restriksiyon/obstrüksiyon
TLC düşük mü?
EvetEvet
Evet
Evet
Hayır
Hayır
Hayır
Hayır
Astım KOAH (amfizem?)
Obstrüksiyon/mikst
TLC düşük mü?
Evet
Mikst
Hayır
DLCO
Obstrüksiyonobstrüksiyon
DLCO düşük mü?
EvetHayır
Normal
PVHAnemiSkleroderma
Evet
restriksiyon
DLCO düşük mü
Hayır
MIP/MEP
Hayır
EvetİAH
Göğüs Duvarı HN Müsk