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Rev. Esp. de Cir. Ost., 13~ 29·45 (1978)
SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA DE LA C. S. LA FE
Jefe: Dr. BAIXAULI CASTELLA
Resultados clínicos-radiográficos finales
del tratamiento de las fracturas del tercio distal del fémur
y del tercio proximal de la tibia
mediante los yesos funcionales conformados
F. FERNÁNDEZ ESTEVE, J. V. PESUDO GIMENO, J. DORADO Y J. ARACIL
U nidad de yesos funcionales
RESUMEN
Se analizan a 31 pacientes con fracturas intra o extraarticulares del terciodistal del fémur y del tercio proximal de la tibia, tratadas mediante un yesofuncional «conformado» tipo QTB «cast brace». La consolidación ósea fueen un período de 10 y 8'7 semanas en las fracturas del fémur y de la tibia,respectivamente. Los resultados cLnico-radiográficos finales confirman que esel nivel fracturario de indicación selectiva para este método. Hacemos extensiblela indicación del método a las osteotom{as supracondíleas femorales o supratuberositarias tibiales en afecciones ortopédicas.
Descriptores: Fracturas fémur. Tratamiento funcional: fracturas fémury tibia.
SUMMARY
31 patients with intraor extra"articular fractures of the third femur distaland third tibial proximal, treated by means of a «conforming»functional casttype QTB cast brace, are analysed. The consolidation of tbel bone took aperiod of 10 and 8'7 weeks in the femur and tibia fractures respectively. Thefinal x=rays confirm tbat it is tbe prime fracture area for tbis method. We:extend the application of this method to the femoral supracondylar osteotomyor tibial supratuberosity in orthopaedic deformities.
Ke¡y words: Brace in the traetement fractures of the femur. Cast brace anddistal and proximal fractures.
El común denominador del tratamientode las fracturas cercanas a la rodilla, hasido hasta hoy la limitación de la movilidadarticular de la rodilla, el dolor y laclaudicación a la marcha, con unos resultados finales que con cierta frecuencia sondecepcionantes. La cirugía en estos tiposde fractura en los últimos veinte años, mediante placas y / o bulones, ha conseguidouna buena alineación de los fragmentos,
la consolidación e incluso restituir la totalmovilidad de la rodilla. Lo que nunca pudolograr fue la carga precoz y evitar lassiempre frecuentes complicaciones de laosteosíntesis: las infecciones, los malosmontajes, las paresias yatrogénicas, la espongiolización de las corticales, las lentasconsolidaciones, etc. Los tratamientos ortopédicos clásicos a lo CHARLEY, sólo tienen hoy de crítica los largos períodos de
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tracción o de escayolado, las complicaciones propias del encarnamiento en el hospital, la falta de independencia del enfermo y, sobre todo, la imposibilidad de la«carga precoz», que es la función en elmiembro inferior, siendo el factor másimportante de consolidación, sobre todo enzonas de tejido esponjoso.
Los tratamientos fu n e ion a 1e s de lasfracturas en zonas metafisarias cercanas ala rodilla supra y/o intercondíleas, hundi-
miento de los platillos tibiales, y las fracturas de los cóndilos tibiales, han dado excelentes resultados en todos los autoresamericanos (1, 3, 9, 12, 13, 14), que handominado las técnicas de los braces de contacto total. Nuestra experiencia traumatológica, y los conocimientos biomecánicosen «Técnica Ortopédica», que nos impar.tió la Universidad de New York hizo quenuestra ca3uística iniciada en 1972 llevarauna buena andadura, culminando con la
FIG. 1. - Fractura per-subtrocanterea de fémur izquierdo, que habiendo presentado retardode consolidación fue intervenida cuatro veces más. Consolidada la fractura definitivamente, al realizar la acción de sentarse el paciente se originó una refractura del fémur.iniciándose la linea de fractura a nivel de uno de los orificios de los tornillos que solidarizaban la placa de Müller a la diáfisis. Sentada la indicación ortopédica de una "musIerafuncional" la paciente anduvo durante dos meses con la asistencia de bastones. A pesarde haberse iniciado la consolidación en la zona pastero-medial, ésta no progresaba debidoa la acción perniciosa de los momentos fiectores (bending moment) originando angulaciones en varo que obligaban a realizar periódicas gypsotomías correctoras. Finalmentese ha solucionado mediante el enclavamiento intramedular de un nuevo clavo de Küntscherque estabiliza las angulaciones y una "musIera funcional" que permitirá de nuevo la carga
precoz, con todos los beneficios que ella conlleva.
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FIG. 1, B.
creación de la Unidad de Yesos Funcionales Conformados en diciembre de 1976.Los principios biomecánicos y técnica delisquiopédico conformado funcional fueronexpuestos en anteriores publicaciones ycongresos (4, 5), presentando los conceptos de «compacidad uniforme», «el efectode rozamiento» en relación con la absorción de esfuerzos, el principio de Pascalen los yesos conformados, la estabilidadfracturaria por el ((efecto zuncho» de losyesos conformados, el brace como l<Íactorde desinhibición». Por último se definiócomo niveles de fracturas estables, las zonos cercanas a la rodilla, motivo del presente trabajo (figs. 1, 2, 3, y 4).
La función del miembro inferior den·tro del brace, es decir, la deambulación,origina la creación de cambios tensionalesalternantes entre las partes blandas y elhueso, actuando el nuevo sistema creado,como una verdadera (bomba impelenteaspirante», aumentando la circulación san·guínea en ambos medios, incrementándosela -red de conexiones vasculares (7, 10, 11)y en particular a nivel del foco de fractura. Esta hiperactividad originada por lafunción, figs. 5 y 6, (deambulación) favorecerá la creación de un callo periósticocartilaginoso, que sufrirá la metaplasiaósea, siempre que la fractura esté al abrigo de los stress de cizalleo y de los mo-
FIG. 2, A. - Fractura de fémur polifragmentaria en la unión del terciomedio y tercio superior. A pesar de serun nivel poco estable la evolución fueexcelente al tratarse de una niña de9 años~ y haber obtenido la estabilidadintrínseca de la fractura a las cuatrosemanas de estar en tracción en férulade Thomas. El QTB lo llevó durante2'5 semanas, y seguidamente se confeccionó una musiera funcional que obtuvo una buena estructuración del callo
a las cuatro semanas. No secuelas.
FIG. 2, B
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mentas flectores y en zona diafisaria (10).En las zonas metafisarias el factor mecánico de consolidación será la impactacióncontrolada combinada con la actividadvasculotrófica que origina la función delmiembro dentro del braceo A estos nivelesla participación perióstica es menor al serla estabilidad mayor (5).
Casuística
Abarca el estudio de 31 pacientes tratados mediante los yesos funcionales «conformados». En cuatro pacientes se consideraron las osteotomías supratuberositarias,como fr a c t u r a s quirúrgicas en el tratamiento de su gonartrosis. En un caso fue
FIG. 3. - Zona de máxima estabilidad. Fractura supracondílea conminuta, impactada enmiembro con secuelas poliomielíticas, de 32 años de edad. El tratamiento consistió en
férula posterior 1 semana, QTB 16 semanas, readaptación 1 semana.
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FIG. 4. - Zona de máxima estabilidad. Fractura de fémur a dos niveles medio y diafisario.asociada a fractura bicondilar de tibia. El QTB estabilizó todas las fracturas y permitió
la carga precoz.
bilateral. Una paciente de 21 años con osteogénesis imperfecta a la que se realizóuna osteotomía correctora del flexo de rodilla, también fue incluída en la casuístíca,por el interés que puede despertar el braceen las afecciones ortopédicas (fig. 7). Los26 pacientes con fracturas agudas correspondieron a 14 fracturas supra-inter-unicondíleas de fémur, y a 13 fracturas deltercio proximal de tibia en 12 pacientes.
A. Fracturas del tercio distal del fémur. - La edad media de los 14 fractu-
radas fue de 43'4 años. El menor fue de15 años y el mayor de 81 años.
La anatomía patológica fue:
1 caso: Fractura epifisiolisis distal fémur, tipo 11 SALTER y HARRIS.
2 casos: Fractura del cóndilo medial(figs. 8 y 9).
4 casos: Fractura supracondílea.3 casos: Fractura supracondílea aso
ciada a tercer fragmento.2 casos: Fractura supraintercondílea.2 casos: Fractura oblicua longitudinal
(fig. 10).
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FIG. 5. - Fractura del tercio proximal diafisario de fémur con osteosintesis, que no permitia la carga precoz. La función del miembro inferior, dentro del brace origina lacreación de cambios tensionales alternantes entre las partes blandas y el hueso, actuandoel nuevo sistema como una verdadera bomba impelente-aspirante, aumentando la circulación sanguínea en ambos medios, incrementándose la red de conexiones vasculares sobretodo a nivel del foco de fractura, y estimula la creación de un callo perióstico cartilaginoso
que sufrírá la metaplasia ósea.
FIG. 6. - La "función controlada" en un miembro inferior con brace, como creadora delcallo perióstico precoz.
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:¡lIG. 7. - Osteotomía supracondílea con retardo de consolidación en paciente de 21 años:on osteogénesis imperfecta. El QTB permitió y aceleró la consolidación e hizo posiblea marcha asistida por primera vez en su vida, a manera de exo-esqueleto.
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FIG. 8. - Los braces estabilizan biomecánicamente las fracturas articulares de la rodilla,y permiten y estimulan la consolidación tanto a nivel perióstico 'extraarticular, como a
nivel de la zona esponjosa.
La causa fue en la mitad de los casosun accidente de tráfico, siendo el restocaídas casuales. El tratamiento de urgencia en seis casos fue la tracción transesquelética durante un tiempo medio de 1'7semanas. En ocho casos el tratamiento deentrada fue un yeso isquiopédico «conformado» almohadillado durante un tiempomedio de una semana. El brace (QTB castbrace) lo llevaron los pacientes durante unperíodo medio de 8'7 semanas. El períodode readaptación fue de 3'5 semanas. Esdecir, el período total medio de tratamiento contando desde el día de la fractura fuede 13'5 semanas.
La consolidación de la fractura en amobos planos se obtuvo en un tiempo mediode 10 semanas. Al ser dados de alta la movilidad de la rodilla fue de 00 a llOO de
arco flexo·extensor como mínimo, a excep·ción de dos casos: a) paciente (Núm. historia 46.121) con antecedentes meniscalesy signos artrósicos; b) fracturado (Número historia 50.004) con. antecedentes dehemiplejía. La marcha fue normal en todos los casos al ser dados de alta definitiva. La carga precoz siempre se inició alas 24 ó 48 horas de la colocación delbrace, excepto en el caso 44.502, que sedemo-ró por tratarse de una fractura oblicua longitudinal durante cuatro semanas(fig. 10).
Tenemos que hacer resaltar en el casode la osteotomía supracondílea que después de un período de inmovilización post·quirúrgico de 10 semanas, presentaba imágenes de retardo de consolidación, que lapaciente nunca antes había realizado la
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bipedestación debido a las graves deformaciones en columna, pelvis y miembrosinferiores. Gracias al nuevo «exoesqueleto»(brace) la joven pudo iniciar por primeravez en su vida la marcha asistida mientrassu foco de fractura iniciaba la consolidación, completándüla en 8 semanas. Unavez más los braces con su efecto «zuncho»nos muestran las posibilidades que ofrecenal miembro inferior cuando el poder desustentación es precario.
B. Fracturas del tercio proximal detibia. - La edad media fue 52'7 años,siendo el menor de 34 años y el mayor de76 años. Siete varones y cinco hembras.
En seis casos las fracturas se debieron aaccidente de tráfico; el resto fueron caídascasuales. El tratamiento de urgencia consistió en la evacuación del hemartros cuandolo hubo, vendaje compresivo a lo JONES,
y férula postero-lateral, y en otros casosun isquiopédico conformado almohadillado durante un periodo de tiempo que os
ciló entre tres días y tres semanas respec
tivamente. El yeso isquiopédico conformadose realizaba en varo o en valgo, o en actitud neutra de la rodilla según la situaciónfracturaria (1, 4, 5). La rodilla siemprese dejó en extensión. La práctica nos demuestra que inmovilizaciones en flexiones
FIG. 9. - Fractura cóndilo-medial asociada a fractura abierta de rótula sin desplazamiento. La consolidación ha sido a nivel del tejido esponjoso, con escasa participaciónperióstica. al ser la fractura prácticamente intracapsular. Tratamiento: férula posterior1 semana; isquiopédico conformado sin articulación a nivel de rodilla, y carga precoz4 semanas; isquiopédico conformado articulado y carga precoz 3 semanas; readapta-
ción 4 semanas. No secuelas.
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FIG. 10 - Las fracturas oblicuas longitudinales son las más estables por la gran superficie de contacto. Es aconsejable el prolongar la fase de inmovilización o diferir la cargacon QTB. en prevención de roturas de los capilares arteriales o de los incipientes puentes
periósticos.
mayores de 15° ongman tardanza en larecuperación activa de los últimos gradosde extensión. En dos casos la fractura bicondilar tibial fue ostosintetizada mediante la colocación de un bulón.
El brace consistió en un yeso tipo PTB,articulado a una musIera corta de contactototal, que llevó el paciente durante un tiempo medio de 8'1 semanas. El período dereadaptación medio fue de 2'8 semanashasta ser dado de alta definitiva. La sumatotal media del tiempo de tratamiento fuede 13'9 semanas (3 + 8'1 + 2'8).
La anatomía patológica fue:4 casos: Fractura hundimiento platillo
tibial externo (fig. 11).1 caso: Fractura hundimiento platillo
tibial medial (fig. 12).1 caso: Fractura hundimiento tibial
medial + fractura metafisaria.1 caso: Fractura cóndilo medial + ter
cer fragmento diafisario (fig. 13).2 casos: Fractura bicondilar. En un
caso bilateral.1 caso: Fractura bicondilar, con trazo
diafisario.
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1 caso: Fractura cóndilo externo contrazo metafisario.
1 caso: Fractura metafisaria de tibia,asociado a artrodesis de rodilla (fig. 14).
Todas las fracturas consolidaron a las8'7 semanas de haberse confeccionado elbrace, habiendo iniciado la marcha asistida a las 24 horas de su colocación. No hahabido secuelas en cuanto a la marcha ya la movilidad de la rodilla. Las dismetrías han sido siempre menores a 5 mm.,por lo que no han sido valoradas. En trescasos se trataba de fracturados en distintos niveles y segmentos apendiculares:a) 49.753, fractura bicondilar tibia izquier-
da, fractura diafisaria de radio izquierdo(tratamiento mini-brace), y f l' a c tUl' a defémur derecho, diafisaria (t l' a t a m i e n t oKüntscher); b) 51.655, fractura hundimiento platillos y cóndilos tibiales, ambas rodillas, fractura diafisaria de húmero izoquierdo (tratamiento brazal funcional).fractura de Calles, muñeca derecha (tratamiento mini-brace), fractura tobillo de·recho (osteosíntesis percutánea en peroné,y al quedar incluido el tobillo en el QTBcast brace articulado, permitió la cargaprecoz); c) 65.630, fractura diafisaria fémur tercio medio izquierdo, fractura terciodistal fémur izquierdo en la unión meta-
FIG. 11. - Fractura hundimiento platillo tibial externo, con fractura de peroné. En unprincipio es aconsejable ser prudente en el período de inmovilización, hasta que se dominela técnica. Por ejemplo, en este caso, en paciente de 34 años el tratamiento de urgenciae inmovilización consistió en isquiopédico conformado durante 6'5 semanas. QTB articulado durante 4 semanas. Readaptación 2 semanas. No secuelas a pesar que radiológicamente persiste el escalón del hundimiento. La última valoración clínica se ha realizado
al año y tres meses.
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FIG. 12. - Paciente muy obesa. de 58 años deedad, con fractura del cóndilo medial, rodilladerecha, por caida casual. Tratamiento: isquiopédico conformado 1 semana; yeso conformado articulado 5 semanas: readaptación
1 semana. No secuelas.
fiso·diafisaria, fractura bicondilar tibia y
proximal pe ro n é izquierdo (tratamientoQTB a las tres semanas de la fractura,durante un· periodo de tiempo de cincosemanas).
La edad avanzada y la obesidad nunca
fue un factor preocupante. No se obser·varon colapsos fracturarios ni desviacio
nes en varo o en valgo después de la ca·
locación del braceo Seguimos pensando quela reducción de las fracturas articulares esnecesaria para lograr una congruencia articular lo más perfecta posible (1, 12, 13,
14). Somos partidarios siguiendo a losautores americanos (1, 4) de osteosíntesisa mínimo, a excepción en los casos de huno
dimientos leves o medianos en personas
de edad avanzada donde el brace sin el
FIG. 13. - Varón de 55 años de edad, accidente de coche, con fractura conminuta cóndilomedial, hundimiento metafisario y tercer fragmento diafisario. Tratamiento: Bulón percutáneo y estabilización mediante isquiopédico conformado durante 4 semanas; QTBarticulado 8 semanas; rehabilitación 4 semanas. Movilidad activa de rodilla al ser dado
de alta definitiva 00 de extensión a 1000 de flexión.
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FIG. 14. - Hem.bra de 62 años con artrodesis de rodilla de cuatro años de evolución, queal tener una calda casual se fracturó la tibia a nivel de la metásifisis. Férula posterior 3 días;isquiopédico conformado con carga precoz a las 24 horas, durante 14'5 semanas. No
secuelas.
levantamiento qUlrurgico ofrece mejo·resresultados finales.
C. Osteotomías supratuberositarias enlos casos de gonartrosis. - Los cuatro pacientes con gonartrosis, uno de ellos bilateral, tratados mediante osteotomía supra·tuberositaria y seguidamente con brace yla carga precoz, tenían una edad media de61'5 años (fig. 15). El yeso funcional consistió en una PTB articulada a una musIera corta mediante una articulación mecánica policéntrica, y se colocó a los 6días de la intervención como tiempo me·
dio, iniciando la marcha asistida a las 24Ó 48 horas. La consolidación de la osteotomía se obtuvo a las 8'2 semanas detiempo medio, aunque a las 6 semanas yaexistía paso de trabéculas óseas. La movi·lidad de la rodilla fue siempre de O°·llO"como mínimo y superior a la preopera·toria. No hubo complicaciones tromboembólicas, y todos los pacientes pudieron serdados de alta hospitalaria a la semana dehaberse confeccionado el braceo
Hemos sido pioneros junto con los doc·tores BAS CONESA, LARRAZ Y P. MILLÁN
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en beneficiar a estos pacientes artrósicosde las complicaciones tromboembólicaspostquirúrgicas, de reducir al máximo laestancia h os p ita1a r i a, ofreciéndoles unacompleta independencia durante el períodode consolidación de su osteotomía. Somosconscientes de las mejoras que se puedenintroducir en esta sistemática de tratamien·to tanto en la vertiente quirúrgica comoortésica y esperamos en breve demostrarlo.Las osteotomías que no fueron estabilizadas con grapas consolidaron antes.
Conclusiones finales
1.& Los yesos funcionales conforma·dos en nuestra Unidad de Yesos Funcio·nales han solucionado el tratamiento in·cruento de las f.racturas del tercio distaldel fémur y del tercio proximal de la tibia (4, 5, 6).
2.& Los resultados finales son ostensiblemente superiores a los métodos ortopédicos clásicos y quirúrgicos, confirmándolonuestra pequeña casuística y la de otrosautores americanos.
Fra. 15. - Paciente de 64 años de edad, con gonartrosis rodilla izquierda. A los 6 díasde la osteotomía supratuberositaria tibial, se confeccionó el yeso funcional (PTB articulado a una "musIera corta") iniciando la deambulación asistida a las 24 horas. Tiempo de
brace = 10 semanas. No complicaciones tromboembólicas.
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3.a Los principios y fundamentos delos yesos conformados se basan en el efecto de rozamiento de las partes blandas enea jadas en un yeso de contacto total, sobrela superficie ósea del hueso fracturado. Laestabilidad fracturaria es excelente en laszonas cercanas a la ro dilla en el miembroinferior con braceo
4.a La total función del miembro fracturado con brace, origina impulsos osteogénicos y favorecedores del aporte vascular a nivel del foco de fractura duranteel ciclo reposo-carga-reposo, durante las fases del paso (pistoneo funcional).
5.a Es un tratamiento biológico, económicamente rentable y que ofrece ·a lospacientes una gran independencia.
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