resultados e perspectivas do pbsp - iqg.com.br · 17% sepse falha na identificação de sinais de...
TRANSCRIPT
95 Hospitais Integrantes
Instituições 79 Privados 16 Públicos
Porte 23 de Médio Porte 56 de Grande Porte
16 Hospitais de Grande Porte
178 UTIs – 2.856 leitos
Fonte: Banco de Dados PBSP
2011 2013 2011 2013 2011 2013
IRCVC PAV ITU
-
4939 Pacientes Elegíveis ao Protocolo
6350
24196 5084
84764
Taxa de Efetividade do Protocolo de Prevenção
Danos Evitados (pacientes em risco que não desenvolveram infecção associada ao dispositivo)
-----
94% 95% 97,5% 99% 96%
-
5987 23049 4957 83720 4756
-
REVISÃO DE PROTOCOLOS
PREVENÇÃO IRCVC
PREVENÇÃO PAV
PREVENÇÃO ITU-CVD
• Estrutura • Critérios de Inclusão • Critérios de Exclusão • Práticas Recomendadas
• Estrutura • Critérios de Inclusão • Critérios de Exclusão • Práticas Recomendadas
• Estrutura • Critérios de Inclusão • Critérios de Exclusão
Revisão técnica dos protocolos (CPSI);
Aumento do número de participantes do PBSP;
Perspectivas 2014
Revisão técnica dos protocolos (CPSI);
Aumento do número de participantes do PBSP;
Aperfeiçoamento de processo de captação de dados;
Perspectivas 2014
Revisão técnica dos protocolos (CPSI);
Aumento do número de participantes do PBSP;
Aperfeiçoamento de processo de captação e de dados;
Estreitamento de parceria com hospitais participantes;
Perspectivas 2014
Devolutiva trimestral para todas as instituições participantes
Reunião presencial com as instituições multiplicadoras
Revisão técnica dos protocolos atuais;
Aumento do número de participantes do PBSP;
Aperfeiçoamento de processo de captação e de dados;
Estreitamento de parceria com hospitais participantes;
Fortalecimento do Projeto Sentinela da Segurança;
Perspectivas 2014
Desde 2002: o Comitê de Segurança do IQG recebe e analisa os eventos sentinela de instituições parceiras
A partir de 2013: Projeto Sentinela da Segurança o A análise dos eventos passa a ser feita pela equipe do PBSP;
o Criação de banco de alertas;
o Desenvolvimento de projetos baseados na análise dos dados.
Projeto Sentinela da Segurança
Sentinela da Segurança – Eventos Grau 2, 3 e 4
16%
4%
14%
13%
6%
11%
5%
3%
4%
2%
2%
2%
18%
queda com danos leves
fratura por queda/manipulação
erro medicação
flebite
amostra biologica-perda/resultadodiscrepante/troca de paciente
lesão de pele
hemocompoenteincompativel/falta/sobrecarga/reação/troca/infusãoqueimadura
perda de acesso/sonda Período: abril/2012 a novembro/2013
Fonte: Planilha de Controle de Eventos Sentinela
Sentinela da Segurança – Eventos Grau 1
33%
13%
10%
8%
5%
3%
3%
4%
2%
2%
17%
Sepse
Falha na identificação de sinais de criticidade
Broncoaspiração
Conduta Clínica
Perda/obstrução de traquestomia
Alarme inoperante
Hemorragia
Queda
PCR durante transporte
Óbito por demora de atendimento em PS
Outros
Período: abril/2012 a novembro/2013
Fonte: Planilha de Controle de Eventos Sentinela
Sentinela da Segurança – Óbitos Por Sepse
33%
26%
13%
15%
5%
2% 4% 2%
pós-cirúrgico
pneumonia
PNM por broncoaspiração
foco desconhecido
ITU
gestação
corrente sanguínea
meningite
Período: abril/2012 a novembro/2013
Fonte: Planilha de Controle de Eventos Sentinela
Sentinela da Segurança – Eventos Grau 1
4%
83%
9%
4%
Óbitos Relacionados a Procedimentos Cirúrgicos
Choque cardiogênico
Sepse
Hemorragia pos cirurgia
falta de material em cirurgia cardíaca
Período: abril/2012 a novembro/2013
Fonte: Planilha de Controle de Eventos Sentinela
Desde 2002: o Comitê de Segurança do IQG recebe e analisa os eventos sentinela de instituições parceiras
A partir de 2013: Projeto Sentinela da Segurança o A análise dos eventos passa a ser feita pela equipe do PBSP;
o Criação de banco de alertas;
o Desenvolvimento de projetos baseados na análise dos dados.
A partir de 2014: Informativo Semestral
Projeto Sentinela da Segurança
Revisão técnica dos protocolos atuais;
Aumento do número de participantes do PBSP;
Aperfeiçoamento de processo de captação e de dados;
Estreitamento de parceria com hospitais participantes;
Fortalecimento do Programa Sentinela da Segurança;
Diversificação de temas abordados na plataforma educacional;
Perspectivas 2014
Análise de Eventos
Auditoria Clínica
Prevenção de Broncoaspiração
MEWS e Time de Resposta Rápida
Protocolo de Cirurgia Segura
Cases de Sucesso: TEV
Cases de Sucesso: Sepse
Revisão técnica dos protocolos atuais;
Aumento do número de participantes do PBSP;
Aperfeiçoamento de processo de captação e de dados;
Estreitamento de parceria com hospitais participantes;
Fortalecimento do Programa Sentinela da Segurança;
Diversificação de temas abordados na plataforma educacional;
Inclusão de novo protocolo.
Perspectivas 2014
PROTOCOLOS PBSP
PREVENÇÃO ICS-CVC
PREVENÇÃO PAV
PREVENÇÃO ITU-CVD
IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DA SEPSE GRAVE
PROTOCOLOS PBSP
PREVENÇÃO ICS-CVC
PREVENÇÃO PAV
PREVENÇÃO ITU-CVD
IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DA SEPSE GRAVE
OBRIGADA! www.segurancadopaciente.com [email protected]
“Se você não sabe para onde vai, todos os caminhos levam a lugar nenhum.” Henry A. Kissinger
“Nenhum objetivo neste mundo que mereça ser alcançado é conseguido sem esforço.” Karen Berg