Asuhan Keperawatan Pada An

Asuhan Keperawatan Pada An. P Dengan BRPN

Di RSUP Dr Kariadi Semarang

I. IDENTITAS

Nama

: An.V

Umur

: 3 th

Nama Ayah

: Tn. A

Nama Ibu

: Ny. V

Pekerjaan Ayah: Wiraswasta

Pekerjaan Ibu

: Wiraswasta

Alamat

: Perbalan purwosari V no.750 Rt.3 Rw 2 semarang

Agama

: Kristen

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan Ayah: SLTA

Pendidikan Ibu: SLTA

II. KELUHAN UTAMA

Orang tua mengeluh anaknya batuk dan pilek

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Penyakit waktu kecil

Orang tua mengatakan an. P hanya meriang saja dan keluarga menganggapnya wajar, an. P kadang mendapat serangan asma

Pernah dirawat di rumah sakit

An. P pernah dirawat di RS saat terjadi serangan asma

Obat-obatan yang digunakan

Ibu mengatakan An.P tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan resep dokter.

Tindakan operasi

An.P belum pernah dilakukan tindakan operasi.

Alergi

An.P mengalami serangan asma jika udara sangat dingin

Kecelakaan

An.P tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS, keluarga mengatakan hanya jatuh biasa saat belajar jalan

Imunisasi

An.P sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 3 hari,Hep II pada usia 1 bulan, kemudian mendapat DPT I dan polio II pada usia 2 bulan, DPT II dan polio III pada usia 3 bulan, DPT 3 dan Polio IV pada usia 4 bulan, kemudian campak pada usia 9 bulan

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Pre Natal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama hamil, ada riwayat penyakit asma pada ibu

Intra Natal

An.P lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.

Post Natal

Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif, mulai umur 4 bulan diberikan makanan tambahan dan sekarang sudah makan makanan keluarga

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan

= Perempuan

= Laki-laki

= Tinggal Serumah

Dari keluarga ibu ada riwayat penyakit asma, dan dari keluarga ayah ada riwayat hipertensi

V. RIWAYAT SOSIAL

Yang mengasuh

An.P diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat menyayanginya.

Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan antara anggota keluarga sanagt baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat di RS anggotamkeluarga bergantian untuk jaga

Pembawaan secara umum

An.P terlihat cukup aktif

Lingkungan rumah

Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun jarak antar rumah sangat dekat

VI. PENGKAJIAN NUTRISI

Berat Badan (dalam presentil)

BB = kg

Tinggi / panjang badan (dalam presentil)

PB =

Kebiasaan pemberian makan

An.P makan makanan keluarga, makan 5 kali sehari habis 5 sendok setiap kali makan

Diit khusus

Selama dirawat anak P mendapatkan diet lunak dan 3 X 200 cc susu

Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisiWAZ =

HAZ =

WHZ =

Dari penilaian menurut NCHS tersebut klien masuk ke dalam rentang normal ( gizi cukup )VII. POLA SEHARI-HARI

Pola istirahat /tidur

An.P mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 20.30 WIB sampai pagi jam 6, anak terbiasa tidur siang pukul 12.00 sampai jam 14.00

Pola kebersihan

An.P mandi masih dibantu oleh ibu dan tyerkadang neneknya

Pola eliminasi

An.P sudah bisa BAB sendiri di toilet dengan bantuan orang tua atau neneknya BAB 1X sehari, BAK 8 kali sehari

VIII. DATA PENUNJANG

Laboratorium

Hb: 15,9 gr%

Ht: 34, %

Leukosit: 15900 gr/dl

Trombosit: 254.000 gr/dl

Pemeriksaan foto thorak

Kesan bronkopneumonia dupleks

Terapi

Infus D5% 480/20/5

Nacl 24 cc

Kcl 20 cc

Inj. Ampicillin 3 X 200

Inj. Chloramphenicol 3 X 200

Dexametason 3 X 3 gram

Ambroxol 3 X 5 gram

PCT 3 X 100 gram

BC/C 3 X tablet

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Compos mentis

BB/PB

Kepala

Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut

Mata

Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil ishokor, reaksi terhadap cahaya.

Hidung

Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.

Mulut

Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada karies gigi, gigi sudah lengkap

Telinga

Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris.

Dada

Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

Jantung

Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II murni, tidak ada gallop.

Paru-paru

Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran ( + ) sonor seluruh lapang paru.

Abdomen

Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi timpani.

Punggung

Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk

Genetalia

Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.

Ekstremitas

Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada, refleks patologis tidak ada.

Kulit

Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.

Tanda-tanda Vital

Suhu : 37 o C

Nadi: 100 x/mnt

RR

: 54 x/mnt

X. TINGKAT PERKEMBANGAN

Hasil pemeriksaan tgl 21 Juni 2004 didapatkan hasil :

Personal Sosial

Mampu menggunakan sendok dan garpu

Mampu membuka pakaian

Mampu bermain menyuapi boneka

Mampu gosok gigi dengan bantuan

Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan

Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. P

Motorik Halus

Mampu mencorat coret

Mampu mengambil manik manik

Mampu menata menara dari 2 kubus

Mambu membuat menara dari 2 kubus

Belum mampu membuat menara dari 6 kubus

Belum mampu meniru garis vertikal

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak umur 20 bulan

Bahasa

Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata

Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata

Mampu menunjuk 2 gambar

Mampu mengkombinasi kata

Mampu menyebut 1 gambar

Mampu menyebut bagian dari badan

Belum mampu menunjuk 4 gambar

Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak umur 20 bulan

Motorik kasar

Mampu berjalan mundur

Mampu untuk lari

Mampu berjalan naik tangga

Mampu menendang bola kedepan

Belum mampu melempar bola lengan ke atas

Belum mampu melompat.

Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 20 bulan

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An. P batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah dibeikan obat dari dokter ternyata tidak sembuh, kemudian an, P dibawa ke dokter kariadi karena setelah an. P mendapat serangan asma

ANALISA DATA

NoDataEtiologiMasalah keperawatan

1

2S : orang tua mengeluh an. P

batuk dan pilek

O :

RR : 54 X / menit

Hantaran ( + )

Ronkhi basah halus

Batuk, pilek

Lendir ( + )

S : -

O :

Leukosit 15900 gr/dl

Batuk, pilek

Terpasang infus D5% 5 tetes/menit

Makan hanya habis 5 sendokAkumulasi sekret di jalan nafas

Infeksi pada parenkim paruGangguan bersihan jalan nafas

Resti penyebaran infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas

Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru

RENCANA KEPERAWATAN

DPTujuan dan KHintervensi

1

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, tidak terjadigangguan bersihan jalan nafas dengan KH :

RR : 30 40 X/menit

Tidak ada ronkhi

Setelah dilakukan tindakan selama 3 X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi penyebaran infeksi dengan KH :

S : 36 37 0C

Leukosit 10.000gr/dl Posisikan klien semi fowler

Berikan O2 lembab sesuai dengan program

Pantau adanya suara nafa tambahan

Berikan minum hangat

Kolaborasi pastural drainage dengan fisioterapi

Berikan obat sesuai program

Dexametason 3 X 3 gram

Ambroxol 3 X 5 gram

PCT 3 X 100 gram

BC/C 3 X tablet

Lakukan suction saat hipersekresi

Anjurkan pengasuh untuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. P

Monitor tanda tanda infeksi

Anjurkan pada orang tua untuk merayu anaknya saat memberikan makan

Berikan antibiotika sesuai pogram

Inj. Ampicillin 3 X 200

Inj. Chloramphenicol 3 X 200

IMPLEMENTASI

TGL/WAKTUDPIMPLEMENTASIRESPON

21/6/04

10.00

11.00

12.00

13.00

22/6/04

07.00

07.30

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

23/6/04

07.00

10.00

11.00

12.00

1,2

1

1

2

1,2 memposisikan klien semi fowler

memberikan O2 lembab sesuai dengan program

memonitor TTV

memberikan minum hangat

memberikan obat sesuai program

Ambroxol 5 gram

PCT 100 gram

BC/C tablet

menganjurkan pengasuh untuk cucitangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. P

memposisikan klien semi fowler

memantau adanya suara nafas tambahan

Kolaborasi pastural drainage dengan fisioterapi

memberikan antibiotika sesuai pogram

Inj. Ampicillin 200mg

Inj. Chloramphenicol 200mg

memonitor TTV

memberikan obat sesuai program

Ambroxol 5 gram

PCT 100 gram

BC/C tablet

menganjurkan pada orang tua untuk merayu anaknya saat memberikan makan

memberikan minum hangat

memposisikan klien semi fowler

memantau adanya suara nafas tambahan

memberikan antibiotika sesuai pogram

Inj. Ampicillin 200mg

Inj. Chloramphenicol 200mg

memonitor TTV

memberikan obat sesuai program

Ambroxol 5 gram

PCT 100 gram

BC/C tablet

Klienterpsang O2 nasal 28 %

S : 370C

Minum gelas air hangat

Obat masuk setelah klien makan

Nenek dan ibu menyetujui

Suara ronkhi ( + )

PD dilakukan oleh fisioterapi

Obat masuk IV

S : 36,50C, RR 36X/menit

Orang tua menyatakan akan berusaha

Minum 1/5 gelas

Posisi kliensemi fowler

Ronkhi

RR 34X/menit

EVALUASI

WAKTUDPEVALUASITTD

23/6/04

13.001

2S : orang tua mengatakan anaknya sudah

jarang sekali batuk

O :

RR 34 X/meit

Ronkhi

A : masalah teratasi

S : -

O :

S :

370C

Tidak ada tanda tanda infeksi

A : masalah eratasi

V

20 bln

A.AAS

PAGE

_1022563910.unknown