resume diare asuhan keperawatan

LAPORAN KASUS / RESUMEDIAREA. Identitas pasienNama lengkap : Ny. GJenis kelamin : Perempuan

Usia : 65 Tahun

T.T.L : 01 Januari 1946

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku bangsa : Indonesia

Pendidikan : SD

Alamat : Kadang malang

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. T

Umur : 67 Tahun

Alamat : Kadang malang

Pekerjaan : Tani

Hubungan dengan pasien : SuamiB. Keluhan yang Dirasakan Klien

Klien mengalami BAB cair sehari lebih dari 7 kali, Klien dibawa ke IGD RSU Pirngadi pada tanggal 20 Februari 2015 dengan keluhan BAB cair sehari lebih dari 7 kali. Mual, muntah, badan klien suhunya 37C, keluarga mengatakan, klien menderita penyakit tesebut sudah 2 hari sebelum dibawa ke RSU. Dari hasil pemeriksaan klien dinyatakan menderita Gastroenteritis dan dianjurkan untuk rawat inap .C. Pemeriksaan yang dlakukan ( baik diagnostic maupun keperawatan)1. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis dengan nilai GCS 14. E : 3, M : 6, V : 5. Tanda Tanda Vital: tekanan darah: 110/ 70 mm Hg, denyut nadi : 82x/ m, suhu tubuh : 37C, pernafasan 22x/ m, berat badan sebelum sakit : 55 kg, berat badan sekarang: 52 kg.2. Pemeriksaan PenunjangLeukosit : 11000 (5000-10000 /ul)

Trombosit : 156.000 ( 150.000-400.000 /ul)

Hemoglobin : 12,8 gr/dl (N=L=13 16, P=12 -14 gr/dl)

Hematokrit : 52 % (N=L=40 48, P=37 - 43%)

Pemeriksaan feses : terdapat bakteri E. coli3. Terapi Medis

Terapi cairan infuse RL 500 ml (40 tpm)

Fuazolidone 5ml 4 kali perhari

Parasetamol 250mg/hr

Tomit 5mg 3x/hariD. Diagnosa KeperawatanDX1: Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, dan parasitDX2: Defisit Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktifE. Intervensi Keperawatan

DiagnosaNOCNIC

DX1: Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, dan parasit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diare pasien teratasi

dengan kriteria hasil:

1. Tidak ada diare

2. Feses tidak ada darah dan mucus

3. Nyeri perut tidak ada

4. Pola BAB normal

5. Elektrolit normal

6. Asam basa normal

7. Hidrasi baik (membrane mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normal

1. Evaluasi jenis intake makanan

2. Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi

3. Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare

4. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

5. Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu

6. Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap

7. Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)

8. Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi

9. Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

DX2: Defisit Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:

1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal

2. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

3. Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal

4. pH urin dalam batas normal

5. Intake oral dan intravena adekuat

1.Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

2.Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

3.Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas urin, albumin, total protein

4.Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam

5.Kolaborasi pemberian cairan IV

6.Monitor status nutrisi

7.Berikan cairan oral

8.Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam)

9.Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

11.Atur kemungkinan transfusi

12.Persiapan untuk tranfusi

13.Pasang kateter jika perlu

14.Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

F. Impelementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan

NoDiagnosaTanggalPukulImplementasiSOAP

1.

2.

DX1: Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, dan parasitDX2: Defisit Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif

26 Februari 201508.001.Menanyakan makanan yang dikonsumsi sebelum diare 2.Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi

3.Mengajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare

4.Menginstruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

5.Mengajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu

6.Berkolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap

7.Memonitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indi kator dehidrasi

8.Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

1.Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2.Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan3.Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas urin, albumin, total protein 4.Memonitor vital sign setiap 15menit 1 jam5.Kolaborasi pemberian cairan IV6.Monitor status nutrisi

7.Berikan cairan oral 8.Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam)

9. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 10.Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

11.Monitor intake dan urin output setiap 8 jamS :Keluarga klien mengatakan Ny. G BAB 5X, warna kuning, masih berbusa

O:

1. BB menurun

2. Klien tampak lemah

A: Tujuan belum tercapai

P : lanjutkan intervensi1. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses2. Mengajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare:

Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali perhari, Parasetamol 250mg/hr dan Tomit 5mg 3x/hari:3. Memonitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi

S : Keluarga klien mengatakan BAB5X, warna kuning dan berbusa

O :

1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata bengkak dan merah

2. BC :-129,4

3. Turgor kulit tidak elastic

4. Suhu 390C5. Klien masih terlihat lemah Hematokrit 51%


P : lanjutkan intervensi:1. Mempertahankan intake cairan oral minimal 8 gelas per hari

2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40 tpm)3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

4. Memonitor vital sign setiap 15menit 1 jam

5. Monitor status nutrisi

6. Berikan cairan oral miniml 8 gelas per hari7. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

1.2.DX1: Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, dan parasit


27 Februari 20151. Menginstruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

2. Mengajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu

3. Berkolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap

4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi

5. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

1.Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat

2.Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

3.Memonitor vital sign setiap 15menit 1 jam

4.Memonitor status nutrisi

5.Memberikan cairan oral 6.Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan

a. 7.Berkolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

8.Memonitor intake dan urin output setiap 8 jamS :Keluarga klien mengatakan Ny. G BAB 4X, warna kuning, masih berbusa

O:

1. BB menurun

2. Klien tampak lemah


P : lanjutkan intervensi:1. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

2. Mengajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare:

3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali perhari, Parasetamol 250mg/hr dan Tomit 5mg 3x/hari:


S : Keluarga klien mengatakan BAB4X, warna kuning dan berbusa

O :


2.Turgor kulit tidak elastic

3.Suhu 390C4. Klien masih terlihat lemah Hematokrit 51%


P : lanjutkan intervensi:

1. Mempertahankan intake cairan oral minimal 8 gelas per hari

2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40 tpm)3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

4. Memonitor vital sign setiap 15menit 1 jam

5.Monitor status nutrisi

6.Berikan cairan oral miniml 8 gelas per hari7.Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

1.2.DX1: Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, dan parasit


28 Februari 20151. Menginstruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

2. Mengajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu

3. Berkolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap


5. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

1.Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat 2.Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan3.Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam

4.Berkolaborasi pemberian cairan IV

5.Memonitor status nutrisi

6.Memberikan cairan oral

7. Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan

8.Berkolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

9.Memonitor intake dan urin output setiap 8 jam

S :Keluarga klien mengatakan Ny. G BAB 4X, warna kuning, tidak berbusa

O:

BAB masih cair, klien semakin baik, sudah bias duduk lama.


P : lanjutkan intervensi1. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

2. Mengajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare:



S : Keluarga klien mengatakan BAB4X, warna kuning dan tidak berbusa

O :


2.Turgor kulit tidak elastic

4.Suhu 37,50C5. Klien sudah mulai aktif


P : lanjutkan semua intervensi:1.Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

2.Mengajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare:


4.Memonitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi

5. Anjurkan pemeriksaan lab darah kembali

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

resume diare asuhan keperawatan

Documents