resume diare.doc

LAPORAN KASUS / RESUME

DIARE

A. Identitas pasien

Nama lengkap : Ny. g

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 65 Tahun

T.T.L : 01 Januari 1946

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku bangsa : Indonesia

Pendidikan : SD

Alamat : Kadang malang

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. T

Umur : 67 Tahun

Alamat : Kadang malang

Pekerjaan : Tani

Hubungan dengan pasien : Suami

B. Keluhan yang Dirasakan Klien

Klien mengalami BAB cair sehari lebih dari 7 kali, Klien dibawa ke IGD

RSU Pirngadi pada tanggal 20 Februari 2015 dengan keluhan BAB cair sehari

lebih dari 7 kali. Mual, muntah, badan klien suhunya 37˚C, keluarga mengatakan,

klien menderita penyakit tesebut sudah 2 hari sebelum dibawa ke RSU. Dari hasil

pemeriksaan klien dinyatakan menderita Gastroenteritis dan dianjurkan untuk

rawat inap .

C. Pemeriksaan yang dlakukan ( baik diagnostic maupun keperawatan).

1. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis dengan

nilai GCS 14. E : 3, M : 6, V : 5. Tanda – Tanda Vital: tekanan darah: 110/

Program Studi Ilmu KeperawatanSTIKes Sumatera Utara

70 mm Hg, denyut nadi : 82x/ m, suhu tubuh : 37˚C, pernafasan 22x/ m, berat

badan sebelum sakit : 55 kg, berat badan sekarang: 52 kg.

2. Pemeriksaan Penunjang

Leukosit : 11000 (5000-10000 /ul)

Trombosit : 156.000 ( 150.000-400.000 /ul)

Hemoglobin : 12,8 gr/dl (N=L=13 – 16, P=12 -14 gr/dl)

Hematokrit : 52 % (N=L=40 – 48, P=37 - 43%)

Pemeriksaan feses : terdapat bakteri E. coli

3. Terapi Medis

Terapi cairan infuse RL 500 ml (40 tpm)

Fuazolidone 5ml 4 kali perhari

Parasetamol 250mg/hr

Tomit 5mg 3x/hari

D. Diagnosa Keperawatan

DX1: Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi,

dan parasit

DX2: Defisit Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

secara aktif

E. Intervensi Keperawatan

DX1: Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi,

dan parasit :

NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diare pasien

teratasi

dengan kriteria hasil:

1. Tidak ada diare

2. Feses tidak ada darah dan mucus

3. Nyeri perut tidak ada

4. Pola BAB normal

5. Elektrolit normal


6. Asam basa normal

7. Hidrasi baik (membrane mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal,

hematokrit dan urin output dalam batas normal

NIC:

a. Evaluasi jenis intake makanan

b. Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi

c. Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare

d. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume,

frekuensi dan konsistensi feses

e. Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu

f. Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap

g. Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)

h. Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi

i. Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

DX2: Defisit Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan

secara aktif

NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam defisit volume

cairan teratasi dengan kriteria hasil:

1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine

normal

2. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran

mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

3. Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal

4. pH urin dalam batas normal

5. Intake oral dan intravena adekuat

NIC:

a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

b. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan

darah ortostatik ), jika diperlukan


c. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas

urin, albumin, total protein

d. Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam

e. Kolaborasi pemberian cairan IV

f. Monitor status nutrisi

g. Berikan cairan oral

h. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)

i. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

j. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

k. Atur kemungkinan transfusi

l. Persiapan untuk tranfusi

m. Pasang kateter jika perlu

n. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam


F. Impelementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan

No Diagnosa Tanggal Pukul Implementasi SOAP

1. DX1: Diare

berhubungan

dengan proses

infeksi,

inflamasi, iritasi,

malabsorbsi, dan

parasit

26 Februari

2015

08.00 a Menanyakan makanan yang

dikonsumsi sebelum diare

b Monitor kulit sekitar perianal terhadap

adanya iritasi dan ulserasi

c Mengajarkan pada keluarga

penggunaan obat anti diare

d Menginstruksikan pada pasien dan

keluarga untuk mencatat warna,

volume, frekuensi dan konsistensi

feses

e Mengajarkan pada pasien tehnik

pengurangan stress jika perlu

f Berkolaburasi jika tanda dan gejala

diare menetap

g Memonitor turgor kulit, mukosa oral

sebagai indikator dehidrasi

S :Keluarga klien mengatakan Ny. G

BAB 5X, warna kuning, masih

berbusa

O:

1. BB menurun

2. Klien tampak lemah

A: Tujuan belum tercapai

P : lanjutkan intervensi

- Instruksikan pada pasien dan keluarga

untuk mencatat warna, volume,


- Mengajarkan pada keluarga

penggunaan obat anti diare:

Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali

perhari, Parasetamol 250mg/hr dan

Tomit 5mg 3x/hari:


2. DX2: Defisit

Volume

Cairan

berhubungan

dengan

kehilangan

volume cairan

secara aktif

h Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk

diet yang tepat

a. Pertahankan catatan intake dan output

yang akurat

b. Monitor status hidrasi ( kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik ), jika

diperlukan

c. Monitor hasil lab yang sesuai dengan

retensi cairan (BUN ,

Hmt ,osmolalitas urin, albumin, total

protein

d. Memonitor vital sign setiap 15menit –

1 jam

e. Kolaborasi pemberian cairan IV

f. Monitor status nutrisi

g. Berikan cairan oral

h. h. Berikan penggantian nasogatrik sesuai

- Memonitor turgor kulit, mukosa oral


S : Keluarga klien mengatakan

BAB5X, warna kuning dan berbusa

O :

1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata

bengkak dan merah

2. BC :-129,4

3. Turgor kulit tidak elastic

4. Suhu 390C

5. Klien masih terlihat lemah

Hematokrit 51%


P : lanjutkan intervensi:

1. Mempertahankan intake cairan oral

minimal 8 gelas per hari

2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40


output (50 – 100cc/jam)

i. i. Dorong keluarga untuk membantu

pasien makan

j. j. Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul meburuk

k. Monitor intake dan urin output setiap

8 jam

tpm)

3. Monitor status hidrasi (kelembaban



diperlukan

4. Memonitor vital sign setiap 15menit

– 1 jam

5. Monitor status nutrisi

6. Berikan cairan oral miniml 8 gelas

per hari

7. Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan

1. DX1: Diare

berhubungan

dengan proses

infeksi,

inflamasi, iritasi,

malabsorbsi, dan

parasit

27 Februari

2015

a. Menginstruksikan pada pasien dan



feses

b. Mengajarkan pada pasien tehnik


c. Berkolaburasi jika tanda dan gejala

diare menetap


BAB 4X, warna kuning, masih

berbusa

O:

1. BB menurun

2. Klien tampak lemah



d. Memonitor turgor kulit, mukosa oral


e. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk

diet yang tepat

a. Mempertahankan catatan intake dan


Instruksikan pada pasien dan keluarga







Tomit 5mg 3x/hari:




2. DX2: Defisit

Volume

Cairan

berhubungan

dengan

kehilangan

volume cairan

secara aktif

output yang akurat

b. Memonitor status hidrasi

( kelembaban membran mukosa, nadi

adekuat, tekanan darah ortostatik ),

jika diperlukan

c. Memonitor vital sign setiap 15menit –

1 jam

d. Memonitor status nutrisi

e. Memberikan cairan oral

a. h. Mendorong keluarga untuk membantu

pasien makan

b. j. Berkolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul meburuk

k. Memonitor intake dan urin output

setiap 8 jam


BAB4X, warna kuning dan berbusa

O :


bengkak dan merah

2.Turgor kulit tidak elastic

3.Suhu 390C

4. Klien masih terlihat lemah

Hematokrit 51%



1. Mempertahankan intake cairan oral

minimal 8 gelas per hari

2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40

tpm)

3. Monitor status hidrasi (kelembaban




diperlukan

4. Memonitor vital sign setiap 15menit

– 1 jam

5.Monitor status nutrisi

6.Berikan cairan oral miniml 8 gelas

per hari

7.Dorong keluarga untuk membantu

pasien makan

1. DX1: Diare

berhubungan

dengan proses

infeksi,

inflamasi, iritasi,

malabsorbsi, dan

parasit

28 Februari

2015

a. Menginstruksikan pada pasien dan



feses

b. Mengajarkan pada pasien tehnik


c. Berkolaburasi jika tanda dan gejala

diare menetap

d. Memonitor turgor kulit, mukosa oral


e. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk

diet yang tepat


BAB 4X, warna kuning, tidak berbusa

O:

BAB masih cair, klien semakin baik,

sudah bias duduk lama.


P : lanjutkan intervensi

Instruksikan pada pasien dan keluarga





2. DX2: Defisit

Volume

Cairan

berhubungan

dengan

kehilangan

volume cairan

secara aktif

a. Mempertahankan catatan intake dan

output yang akurat

b Memonitor status hidrasi (kelembaban



diperlukan

c Monitor vital sign setiap 15menit – 1

jam

d Berkolaborasi pemberian cairan IV

e Memonitor status nutrisi

f Memberikan cairan oral

g. Mendorong keluarga untuk membantu

pasien makan

h.Berkolaborasi dengan dokter jika tanda




Tomit 5mg 3x/hari:




BAB4X, warna kuning dan tidak

berbusa

O :


bengkak dan merah

2.Turgor kulit tidak elastic

4.Suhu 37,50C

5. Klien sudah mulai aktif


P : lanjutkan semua intervensi:

-Instruksikan pada pasien dan keluarga



cairan berlebih muncul meburuk

i. Memonitor intake dan urin output

setiap 8 jam






Tomit 5mg 3x/hari:



- Anjurkan pemeriksaan lab darah

kembali


resume diare.doc

Documents