resume keperawatan pada pasien ok ponpon 2003.doc
DESCRIPTION
RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN OK Ponpon 2003.docTRANSCRIPT
RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN “MA” DENGAN
PERIOPERATIF FAM (FIBRO ADENOMA MAMAE)
DI RUANG OK RSUD WANGAYA
OLEH :
I GUSTI AYU AGUNG NOVAYANTI WIJAYA
TINGKAT 2.2 REGULER
P071200122057
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2013
RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN “MA” DENGAN PERIOPERATIF
FAM (FIBRO ADENOMA MAMAE) DI RUANG OK RSUD WANGAYA
TANGGAL 26 NOVEMBER 2013
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 November 2013. Pukul 10.00 WITA di
Ruang OK RSUD Wangaya, Denpasar. Pengkajian dilakukan dengan teknik
anamnesa, observasi, dan Catatan Medis pasien. No. CM : 493179
Identitas Pasien Penanggung Jawab
Nama : “MA” : “PS”
Umur : 43 Tahun : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Prempuan : Laki-laki
Pendidikan : SMA : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta : Wiraswasta
Agama : Kristen : Hindu
Status : Sudah Menikah : Sudah Menikah
Alamat : Br.Sesetan Kaja :Br.Sesetan Kaja
Gang Camar No 7C Gang Camar No 7C
Denpasar Selatan Denpasar Selatan
Suku Bangsa : Indonesia : Indonesia
Hubungan dengan pasien : - : Suami
Diagnosa Medis : FAM
A. PENGKAJIAN
1. PRE – OPERASI
Jenis Tindakan operasi :Wide, Eksisi
Pasien sampai di OK : Jam 08.55 Wita
Mulai anastesi : Jam 09.05 Wita
Teknik anastesi : General
Operasi di mulai : 09.15 Wita
Operasi selesai : 09.45 Wita
Obat - obatan : Andox,Sanmol Fls, Lipor, Ketorolac, ketamin,
fentanil.
Terapi premedikasi : Ondancentron 8mg, Sanmol 1000 mg,Fentanyl 100
mikrogram,Wida Hes 500 ml
Keadaan Pra Bedah : BB : 56 kg, TB : 158 cm, Gol. Darah : B, TD : 127/62
mmHg, S : 36,60 C, RR : 25 x / menit, N : 88 x / menit,
Hb : 13,1
a. Data Fokus
Data Subyektif
- Pasien mengeluh ada benjolan di payudara kiri serta nyeri pada
payudara kiri. skala nyeri 6 dari rentang 0 – 10, nyeri hilang timbul,
nyeri tekan (+), massa (+).
- Pasien mengeluh takut operasi karena ini merupakan pertama kalinya
melakukan tindakan operasi.
Data Obyektif
- Pasien tampak gelisah, meringis sambil memegang payudara kirinya
dan selalu bertanya tentang lama sebentarnya proses operasi.
- TD : 127/62 mmHg, S : 36,60 C, RR : 25 x / menit, N : 88 x / menit
b. Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa aman (Ansietas) berhubungan dengan ketakutan
menghadapi operasi ditandai dengan pasien tampak gelisah dan selalu
bertanya tentang lama sebentarnya proses operasi.
c. Tindakan Yang Dilakukan
Perencanaan
1 ) Dx : Gangguan rasa aman (Ansietas) berhubungan dengan ketakutan
menghadapi operasi ditandai dengan pasien tampak gelisah dan selalu
bertanya tentang lama sebentarnya proses operasi.
Tujuan : Diharapkan ketakutan pasien berkurang
Kriteria Hasil : pasien rileks , kecemasannya berkuarng / dapat
dikontrol.
Intervensi :
Dx (1)
a. Kaji keadaan umum pasien
b. Kaji tingkat ansietas pasien
c. Ajarkan pasien untuk mengalihkan ketakutannya dengan
mekanisme coping, dengan cara pengalihan kearah suasana yang
lebih rileks
d. Berikan pasien teknik nafas dalam
e. Berikan HE kepada pasien tentang mengatasi rasa takut
f. Ingatkan pasien agar selalu berdoa.
g. Berikan HE tentang proses penyakitnya
h. Berikan HE tentang proses pembedahan
i. Berikan HE tentang anastesi/pembedahan yang akan dilakukan
j. Delegasi pemberian Ondancentron 8mg, Sanmol 1000
mg,Fentanyl 100 mikrogram
Implementasi :
Dx (1)
a. Mengkaji keadaan umum pasien
b. Mengkaji tingkat ansietas pasien
c. Memberikan HE tentang mengatasi rasa takut
d. Mengajarkan pasien untuk melatih nafas dalam agar lebih rileks
e. Mengajarkan pasien untuk mengalihkan ketakutannya dengan
mekanisme coping atau pengalihan ke arah suasana yang lebih rileks
f. Mengingatkan pasien untuk selalu berdoa.
g. Memberikan HE kepada pasien tentang mengatasi rasa takut
h. Memberikan HE tentang proses penyakitnya
i. Memberikan HE tentang proses pembedahan yang akan dilakukan
j. Memberikan HE tentang anastesi/pembiusan yang akan dilakukan
k. Delegasi pemberian Ondancentron 8mg, Sanmol 1000 mg,Fentanyl
100 mikrogram
Evaluasi
S : Pasien mengatakan siap dan pasrah serta ikhlas dioperasi,
karena ini demi kesehatannya dimasa depan. Pasien juga
mengatakan sudah bisa mulai rileks, Pasien mengatakan
cukup mengerti tentang penyakit yang dialaminya.
O : Pasien tampak meringis, gelisah, pasien tampak
mendengarkan HE yang di berikan oleh perawat
A : Tujuan Tercapai
P : Lanjutkan intervensi ke intra operasi
2. INTRA – OPERASI
Pada jam 09.15 Wita dilakukan operasi dengan jenis tindakan operasi wide,eksisi
dan, operasi dilakukan selama 30 menit dengan posisi supine dan jenis antastesi
yaitu general.
Terapi premedikasi : Ondancentron 8mg, Sanmol 1000 mg,Fentanyl 100
mikrogram,Wida Hes 500 ml
a. Data Fokus
Data Subyektif
-
Data Obyektif
Tanda – tanda vital sign pasien :
TD : 100/70 mmHg, Suhu : 37,40 C, Nadi : 88 x / Menit, Frekuensi
Pernafasan (RR) : 20x/menit. Selama proses operasi TTV pasien dalam
keadaan normal dan konsisten. Terpasang infus di tangan kiri pasien.
Dilakukan prosedur pembedahan eksisi pada daerah mame secara vertikal
sepanjang +/- 10 cm
b. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko aspirasi berhubungan dengan pembiusan.
c. Tindakan Yang Dilakukan
Perencanaan
Dx (1) : Risiko aspirasi berhubungan dengan pembiusan.
Kriteria Hasil : Mempertahankan bersihan jalan nafas, bebas dari
tanda aspirasi
Intervensi
Dx(1)
Observasi KU pasien
Pantau tanda-tanda vital sign pasien
Selidiki perkembangan dispnea,takipnea,batuk dan sianosis
Implementasi :
Dx(1)
Mengobservasi keadaan umum pasien
Memantau tanda-tanda vital sign pasien
Menyelidiki perkembangan
Evaluasi
S : -
O : TD : 127/70 mmHg, N : 80 x/menit, R: 24 x / menit,
- Tidak terdapat pus pada luka bekas eksisi
- Penutupan luka di bagian mamae terlihat kering
A : Tujuan Tercapai
P : Intervensi di lanjutkan di Recovery Room (RR)
3. POST – OPERASI
Operasi selesai pada pukul 09.45 Wita dan pasien dipindahkan ke RR dengan
menggunakan brankar dengan posisi aman. TTV : N : 80 x/menit, RR : 20
x/menit, TD : 120/70 mmHg S : 35 ° C
a. Data Fokus
1. Data Subyektif
Pasien mengatakan merasa kedinginan.
2. Data Obyektif
Pasien tampak pucat dan suhu tubuh pasien 35 ° C
N : 80 x/menit, RR : 24 x/menit, TD : 120/70 mmHg
b. Diagnosa Keperawatan
1. Hipotermi berhubungan dengan suhu lingkungan yang rendah ditandai dengan
pasien mengatakan merasa kedinginan, pasien tampak pucat dan suhu tubuh
pasien 35 ° C.
TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit
b. Tindakan yang Dilakukan
1. Hipotermi berhubungan dengan suhu lingkungan yang rendah ditandai dengan
pasien mengatakan merasa kedinginan, pasien tampak pucat dan suhu tubuh
pasien 35 ° C.
TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit
Tujuan: Diharapkan suhu pasien kembali dalam batas normal.
Kriteria hasil: Suhu pasien normal (36 – 37) ° C, pasien mengatakan tidak
kedinginan dan pasien tampak segar.
Intervensi:
1. Kaji Keadaan Umum pasien
2. Monitor tanda vital pasien setiap 15 menit
3. Berikan selimut hangat kepada pasien
4. Pantau tingkat kesadaran pasien dan lakukan RPS yaitu dengan aldrete
score
Implementasi:
1. Pasien selesai operasi pukul 09.45
2. Pasien datang ke recovery room pukul 09.45
3. Mengobservasi keadaan umum pasien
5. Memberikan selimut hangat kepada pasien
6. Memantau tingkat kesadaran pasien dan melakukan RPS dengan aldrete
score .
7. Pasien dilakukan monitoring vital sign setiap 15 menit dari pukul 09.45 WITA
hingga pukul 10.30 WITA dengan hasil:
09.45 WITA 10.00 WITA 10.15 WITA 10.30 WITA
Tekanan Darah 120/70 mmHg 120/70 mmHg 120/72 mmHg 120/74 mmHg
Nadi 80 x/mnt 80 x/mnt 82 x/mnt 82x/mnt
Evaluasi:
S: Pasien mengatakan merasa sudah lebih hangat dari sebelumnya.
O:Pasien tampak lebih segar, suhu pasien 36 °C. Pasien dapat menggerakan
kedua jari kaki pada pukul 10.15 WITA dan dapat melipat lutut pada pukul
10.30 WITA dengan indeks 2 dari 0-3 yang diberikan
Hasil akhir dari pemeriksaan:Aktivitas : 2Sirkulasi : 2Pernapasam: 2Kesadaran : 2 Warna kulit : 2 + Total : 10
A: Tujuan tercapai
P: Lanjutkan intervensi di ruangan.
Mengetahui, Denpasar, 26 November 2013
Pembimbing Praktek
Ns. I Made Merta Harianto, S.Kep.
Mahasiswa
I Gusti Ayu Agung Novayanti W
NIP. 196909051990021003 NIM. PO7120012057
Mengetahui,
Pembimbing Akademik
I Wayan Surasta, S.Kep.,
M.Fis.
NIP. 196512311987031015