Este Resumen de Beneficios está pensado para destacar sus beneficios. No use este documento para saber cuál es su cobertura exacta para ciertas condiciones. Si este Resumen de Beneficios discrepa del Certificado de Cobertura (Certificate of Coverage, COC), la Lista de Beneficios, las Cláusulas Adicionales o las Enmiendas, estos últimos documentos son los correctos. Revise su Certificado de Cobertura para ver una descripción exacta de los servicios y suministros que están cubiertos o no, aquellos que están excluidos o limitados, y otros términos y condiciones de cobertura.

UnitedHealthcare of Florida, Inc.

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Resumen de Beneficios

Florida - Choice Premier - Plan BLJM

¿Qué es un Resumen de Beneficios?

Es un resumen de lo que el plan cubre y no cubre. Este resumen también puede ayudarle a comprender su parte de los costos. Siempre es mejor revisar su Certificado de Cobertura (Certificate of Coverage, COC) y consultar su cobertura antes de recibir cualquier servicio para el cuidado de la salud, cuando sea posible.

¿Cuáles son los beneficios del Plan de Beneficios en Niveles de UnitedHealthcare?

Obtenga más protección con una red nacional y ahorre con proveedores del Nivel 1.

Una red es un grupo de proveedores y centros de cuidado de la salud que tienen contrato con UnitedHealthcare. Usted puede recibir cuidado de cualquier proveedor o centro dentro de nuestra red, pero puede ahorrar más dinero cuando usa proveedores del Nivel 1 de UnitedHealth Premium®.

> Para pagar menos, use proveedores del Nivel 1 de UnitedHealth Premium. Estos proveedores han sido reconocidos por prestar cuidado valioso.

> Para ahorrar dinero, manténgase dentro de nuestra red. Si no usa la red, tendrá que pagar todos los costos.

> No es necesario elegir un proveedor de cuidado primario (primary care provider, PCP) ni obtener referencias para consultar a un especialista. Sin embargo, considere tener un proveedor de cuidado primario ya que puede ser útil para manejar su cuidado.

> El cuidado preventivo está cubierto al 100% dentro de nuestra red.

¿Todavía no se inscribió? Busque médicos u hospitales de la red en welcometouhc.com o llame al 1-866-873-3903, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, de lunes a viernes.

¿Es miembro?

Administre fácilmente sus beneficios en Internet en myuhc.com® y dondequiera que esté con la aplicación móvil UnitedHealthcare Health4Me®.

Si tiene preguntas, llame al número de teléfono para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.

Un vistazo a los beneficios Lo que podría pagar por cuidado dentro de la red

Este cuadro es un simple resumen de los costos que usted podría tener que pagar cuando reciba cuidado dentro de la red. No incluye todos los deducibles ni los copagos que tal vez tenga que pagar. Puede encontrar más detalles sobre los beneficios a partir de la página 2.

Copago Deducible individual Coseguro (Su costo por una visita

al consultorio) (Su costo antes de que el plan

comience a pagar) (Su costo compartido después

del deducible) $10 $6,000 20%

Sus costos

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Además de los pagos (mensuales) de la prima que paga usted o su empleador, usted es responsable de pagar los siguientes costos.

Su costo si usa beneficios dentro de la red Deducible Anual ¿Qué es un deducible anual? El deducible anual es la cantidad que usted paga por servicios para el cuidado de la salud cubiertos por año antes de que cumpla los requisitos para recibir beneficios. No incluye ninguna cantidad que exceda las cantidades permitidas. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios para el cuidado de la salud cubiertos. Usted podría tener que pagar más de un tipo de deducible.

> Sus copagos no cuentan para alcanzar el deducible, a menos que se describa lo contrario dentro del servicio para el cuidado de la salud cubierto específico.

> Todas las cantidades de deducible individual cuentan para alcanzar el deducible familiar, pero una persona no deberá pagar más que la cantidad de deducible individual.

> Este plan de beneficios incluye un deducible por ocurrencia que se aplica a ciertos servicios para el cuidado de la salud cubiertos. Dicho deducible por ocurrencia se debe alcanzar antes del deducible médico y es adicional a este.

Deducible médico: Individual $6,000 por año Deducible médico: Familiar $12,000 por año Límite de Gastos de su Bolsillo ¿Qué es un límite de gastos de su bolsillo? El límite de gastos de su bolsillo es lo máximo que usted paga por año. Una vez que alcanza el límite de gastos de su bolsillo, los beneficios son pagaderos al 100% de las cantidades permitidas durante el resto de ese año.

> Todas las cantidades del límite individual de gastos de su bolsillo contarán para alcanzar el límite familiar de gastos de su bolsillo, pero una persona no pagará más que la cantidad del límite individual de gastos de su bolsillo.

> Sus copagos, coseguros, deducibles y deducibles por ocurrencia (incluidos los de farmacia) cuentan para alcanzar el límite de gastos de su bolsillo.

Límite de gastos de su bolsillo: Individual $7,900 por año Límite de gastos de su bolsillo: Familiar $15,800 por año

Sus costos

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¿Qué es el coseguro?

El coseguro es la cantidad que usted paga cada vez que recibe ciertos servicios para el cuidado de la salud cubiertos, calculado como un porcentaje de la cantidad permitida (por ejemplo, el 20%). Usted paga el coseguro más cualquier deducible que deba. Coseguro no es lo mismo que copago.

¿Qué es un copago?

Un copago es la cantidad que usted paga cada vez que recibe ciertos servicios para el cuidado de la salud cubiertos, calculado como una cantidad fija en dólares (por ejemplo, $50). Usted es responsable de pagar el copago o la cantidad permitida correspondiente, la cantidad que sea menor. Para saber si se aplica un copago y cuánto debe pagar, consulte el servicio para el cuidado de la salud cubierto específico.

¿Qué es una preautorización?

Preautorización significa obtener aprobación antes de recibir ciertos servicios para el cuidado de la salud cubiertos. Los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud que participan en una red son responsables de obtener preautorización. Sin embargo, hay algunos beneficios por los que usted es responsable de obtener autorización antes de recibir los servicios. Para saber si un servicio requiere que usted obtenga preautorización, consulte el servicio para el cuidado de la salud cubierto específico.

¿Quiere más información?

Puede ver más definiciones en el glosario que se encuentra en justplainclear.com.

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A continuación hay una lista de los servicios que cubre su plan. Además de los pagos (mensuales) de la prima que paga usted o su empleador, usted es responsable de pagar los siguientes costos.

Servicios para el cuidado de la salud cubiertos Su costo si usa beneficios dentro de la red

Servicios de Ambulancia Ambulancia de emergencia: Están cubiertos los costos de transporte de un recién nacido al centro de salud apropiado más cercano para recibir tratamiento.

Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Ambulancia que no es de emergencia: Están cubiertos los costos de transporte de un recién nacido al centro de salud apropiado más cercano para recibir tratamiento.

Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Se requiere preautorización para ambulancia que no es de emergencia. Huesos o Articulaciones de la Mandíbula y de la Región Facial Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Se requiere preautorización. Celuloterapia y Genoterapia Los servicios de celuloterapia o genoterapia se deben recibir de un proveedor designado.

La cantidad que usted paga se basa en dónde se preste el servicio para el cuidado de la salud cubierto.

Se requiere preautorización. Tratamiento de Labio Leporino o Paladar Hendido Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Se requiere preautorización. Ensayos Clínicos La cantidad que usted paga se basa en dónde se preste el servicio para el cuidado de

la salud cubierto. Se requiere preautorización. Cirugías por Enfermedad Congénita del Corazón (CHD) Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Servicios Dentales: Solo para Accidentes Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico. Servicios Dentales: Anestesia y Hospitalización Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Se requiere preautorización para ciertos servicios.

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Servicios para el cuidado de la salud cubiertos

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Servicios para la Diabetes Capacitación y automanejo de la diabetes, exámenes de la vista y cuidado de los pies para diabéticos:

La cantidad que usted paga se basa en dónde se preste el servicio para el cuidado de la salud cubierto.

Artículos para el automanejo de la diabetes:

La cantidad que usted paga se basa en dónde se preste el servicio para el cuidado de la salud cubierto, conforme a Equipo Médico Duradero (DME), Ortesis y Suministros y la Cláusula Adicional de Medicamentos con Receta para Pacientes Ambulatorios.

Equipo Médico Duradero (DME), Ortesis y Suministros Se limitan a una compra única de un tipo de Equipo Médico Duradero u ortesis cada tres años. La reparación o el reemplazo de Equipo Médico Duradero u ortesis se aplica a este límite de la misma manera que una compra. Este límite no se aplica a las aspiradoras de heridas.

Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Servicios para el Cuidado de la Salud de Emergencia: Pacientes Ambulatorios Después de pagar el deducible por ocurrencia de $300 por visita, usted paga un

coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico. Se requiere notificación si es admitido en un hospital fuera de la red. Fórmulas Nutricionales Entéricas Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Se requiere preautorización para ciertos servicios. Disforia de Género La cantidad que usted paga se basa en dónde se preste el servicio para el cuidado de

la salud cubierto y en la Cláusula Adicional de Medicamentos con Receta para Pacientes Ambulatorios.

Se requiere preautorización para ciertos servicios.

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Servicios para el cuidado de la salud cubiertos

Su costo si usa beneficios dentro de la red

Servicios para la Habilitación Pacientes hospitalizados: Los servicios para pacientes hospitalizados se limitan por año de la siguiente manera: El límite será el mismo que, y estará combinado con, los que se indican en Servicios en Centros de Enfermería Especializada o Centros de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados.

La cantidad que usted paga se basa en dónde se preste el servicio para el cuidado de la salud cubierto.

Pacientes ambulatorios: Terapias para pacientes ambulatorios: Fisioterapia. Terapia ocupacional. Tratamiento manipulativo. Terapia del habla. Terapia auditiva después de un implante coclear. Terapia cognitiva. Para las terapias anteriores para pacientes ambulatorios: Los límites serán los mismos que, y estarán combinados con, los que se indican en Servicios para la Rehabilitación: Terapia y Tratamiento Manipulativo para Pacientes Ambulatorios. Los límites de visitas no se aplican al trastorno del espectro autista.

Copago de $10 por visita. No se aplica un deducible.

Aparatos auditivos Se limitan a $2,500 por año. Además, los beneficios se limitan a una compra única por oído con limitaciones auditivas cada tres años. La reparación o el reemplazo de un aparato auditivo se aplica a este límite de la misma manera que una compra.

Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Cuidado de la Salud a Domicilio Se limita a 60 visitas por año. Una visita equivale a un máximo de cuatro horas de servicios para el cuidado especializado. Este límite de visitas no incluye ningún servicio que se facture únicamente por la administración de infusión intravenosa. Para la administración de infusión intravenosa, usted debe recibir servicios de un proveedor que identifiquemos.

Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

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Servicios para el cuidado de la salud cubiertos

Su costo si usa beneficios dentro de la red

Cuidados Paliativos Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Hospital: Estadía como Paciente Hospitalizado Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Servicios de Laboratorio, Radiografías y de Diagnóstico: Pacientes Ambulatorios Pruebas de laboratorio para pacientes ambulatorios: Se limitan a 18 pruebas toxicológicas presuntivas por año. Se limitan a 18 pruebas toxicológicas confirmativas por año.

Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Radiografías y otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios:

Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Servicios de Imágenes y de Diagnóstico Mayores: Pacientes Ambulatorios Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Servicios para el Cuidado de la Salud Mental y Trastornos Relacionados con Sustancias y Trastornos Adictivos Pacientes hospitalizados: Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico. Pacientes ambulatorios: Copago de $40 por visita. No se aplica un deducible. Hospitalización parcial o tratamiento intensivo para pacientes ambulatorios:

Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Tratamiento para la Osteoporosis Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Se requiere preautorización para ciertos servicios. Suministros para Ostomía Se limitan a $2,500 por año. Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico. Productos Farmacéuticos: Pacientes Ambulatorios Incluyen medicamentos administrados en el consultorio médico o en el domicilio de una persona cubierta.

Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

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Servicios para el cuidado de la salud cubiertos

Su costo si usa beneficios dentro de la red

Honorarios del Médico por Servicios Quirúrgicos y Médicos Red designada:

Coseguro del 20% por visitas de cuidado primario, después de alcanzar el deducible médico. Coseguro del 20% por visitas de cuidado especializado, después de alcanzar el deducible médico. Dentro de la red: Coseguro del 20% por visitas de cuidado primario, después de alcanzar el deducible médico. Coseguro del 20% por visitas de cuidado especializado, después de alcanzar el deducible médico.

Servicios en el Consultorio Médico: Enfermedad y Lesión Personas cubiertas menores de 19 años:

Red designada: Usted no paga nada por una visita al consultorio del médico de cuidado primario. No se aplica un deducible. Todas las demás personas cubiertas: Red designada: Copago de $10 por visita al consultorio de un médico de cuidado primario. No se aplica un deducible. Personas cubiertas menores de 19 años: Dentro de la red: Usted no paga nada por una visita al consultorio del médico de cuidado primario. No se aplica un deducible. Todas las demás personas cubiertas: Dentro de la red: Copago de $10 por visita al consultorio de un médico de cuidado primario. No se aplica un deducible.

Red designada: Copago de $40 por visita al consultorio de un especialista. No se aplica un deducible.

Dentro de la red: Copago de $80 por visita al consultorio de un especialista. No se aplica un deducible.

Es posible que se apliquen copagos, deducibles o coseguros adicionales cuando usted reciba otros servicios en el consultorio de su médico. Por ejemplo, cirugía y pruebas de laboratorio. Embarazo: Servicios de Maternidad La cantidad que usted paga se basa en dónde se preste el servicio para el cuidado

de la salud cubierto, excepto que no se aplicará un deducible anual por un hijo recién nacido cuya estadía en el hospital sea la misma que la estadía de la madre.

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Servicios para el cuidado de la salud cubiertos

Su costo si usa beneficios dentro de la red

Beneficios de Medicamentos con Receta Los beneficios de medicamentos con receta se muestran en el Resumen de Beneficios de Medicamentos con Receta. Servicios para el Cuidado Preventivo Servicios en el consultorio médico, laboratorio, radiografías u otros exámenes preventivos.

Usted no paga nada. No se aplica un deducible.

Ciertos servicios para el cuidado preventivo se prestan según lo especificado por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente (Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA), sin costo compartido para usted. Estos servicios se basan en su edad, sexo y otros factores de salud. UnitedHealthcare también cubre otros servicios de rutina, que pueden requerir un copago, coseguro o deducible. Prótesis Se limitan a una compra única de cada tipo de prótesis cada tres años. La reparación o el reemplazo de una prótesis se aplica a este límite de la misma manera que una compra.

Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Procedimientos Reconstructivos La cantidad que usted paga se basa en dónde se preste el servicio para el cuidado de

la salud cubierto.

Servicios para la Rehabilitación: Terapia y Tratamiento Manipulativo para Pacientes Ambulatorios Se limitan a: 20 visitas de terapia de rehabilitación pulmonar. 36 visitas de terapia de rehabilitación cardíaca. 20 visitas de fisioterapia. 20 visitas de terapia ocupacional. 20 visitas de terapia del habla. 30 visitas de terapia auditiva después de un implante coclear. 20 visitas de terapia de rehabilitación cognitiva. 20 visitas de tratamiento manipulativo. Los límites de visitas no se aplican al trastorno del espectro autista.

Nota: Las tres primeras visitas para cualquier combinación de fisioterapia y tratamiento manipulativo para un nuevo dolor en la parte baja de la espalda no están sujetas a ningún copago, coseguro ni deducible, y están sujetas a los límites de visitas anuales. Para todas las demás visitas, consulte la información sobre pagos que se indica más abajo. Copago de $10 por visita. No se aplica un deducible.

Procedimientos Endoscópicos: Terapéuticos y de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios Los procedimientos endoscópicos terapéuticos y de diagnóstico incluyen, entre otros, colonoscopia, sigmoidoscopia y endoscopia.

Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

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Servicios para el cuidado de la salud cubiertos

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Servicios en Centros de Enfermería Especializada o Centros de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados Se limitan a 60 días por año. Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Cirugía: Pacientes Ambulatorios Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Tratamientos Terapéuticos: Pacientes Ambulatorios Los tratamientos terapéuticos incluyen, entre otros, diálisis, quimioterapia intravenosa, infusión intravenosa, servicios de información médica educativa y oncología de radiación.

Coseguro del 20%, después de alcanzar el deducible médico.

Servicios para Trasplantes Los beneficios dentro de la red se deben recibir de un proveedor designado.

La cantidad que usted paga se basa en dónde se preste el servicio para el cuidado de la salud cubierto.

Se requiere preautorización. Servicios en Centros de Cuidado de Urgencia Copago de $40 por visita. No se aplica un deducible. Es posible que se apliquen copagos, deducibles o coseguros adicionales cuando usted reciba otros servicios en el centro de cuidado de urgencia. Por ejemplo, cirugía y pruebas de laboratorio. Visitas Virtuales Los beneficios están disponibles solamente cuando los servicios son prestados a través de un proveedor de visitas virtuales de la red designada. Para encontrar un proveedor de visitas virtuales de la red designada, visite myuhc.com® o llame al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de ID. El acceso a las visitas virtuales y a los servicios de medicamentos con receta puede no estar disponible en todos los estados o para todos los grupos.

Usted no paga nada. No se aplica un deducible.

Uso exclusivo interno: FL Derms IPA: 941, GTN: C633, Productos: C0, C1, C2, S7, S8, S9 FLMAG40BLJM19 N.º de artículo Fecha de mod.

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01/2020

Servicios que su plan generalmente NO cubre. Se recomienda que revise su Certificado de Cobertura, las Enmiendas y Cláusulas Adicionales para obtener una descripción exacta de los servicios y suministros que están cubiertos, aquellos que están excluidos o limitados, y otros términos y condiciones de cobertura.

• Acupuntura • Cirugía bariátrica • Cirugía estética • Cuidado dental (adultos y niños) • Anteojos • Tratamiento de la infertilidad • Cuidado a largo plazo • Cuidado que no es de emergencia mientras viaja fuera de los Estados Unidos • Servicios para enfermería privada • Cuidado de la vista de rutina (adultos y niños) • Cuidado de los pies de rutina • Programas para bajar de peso

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