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VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)

RESuMEN dE BENEfICIOS PaRa 2016

VNSNY CHOICE Medicare

Un Programa de Medicare Advantage y Medicaid Advantage Plus

H5549_2016_SB_003_1061_Sp Accepted 10012015

¿Tiene preguntas? Llámenos gratis al:1-866-597-6674 (TTY para personas con discapacidad auditiva 711)

8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes

1250 Broadway, 11th Floor, New York, NY 10001www.vnsnychoice.org

VNSNY CHOICE Total: Resumen de Beneficios

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RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de enero de 2016 - diciembre 31 de 2016

Este folleto le da un resumen de lo que nosotros cubrimos y lo que usted paga. Aqui no esta cada servicio que nosotros cubrimos ni describe cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la “Evidencia de Cobertura.”

Usted tiene opciones acerca de cómo obtener sus beneficios de Medicare

Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago-por-serviciode Medicare). Medicare Original es operado directamente por el gobierno Federal.

Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose a un plan de salud de Medicare(tal como VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare

Este folleto de resumen de Beneficios les ofrece un resumen de lo que VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) cubre y de lo que usted es responsable.

Si usted quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a los otrosplanes sus folletos de Resumen de Beneficios. O, use el localizador de plan de Medicare enhttp://www.medicare.gov.

Si usted quiere saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, dé un vistazo asu manual "Medicare & You". Mírelo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copiallamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los UsuariosTTY deberían llamar al 1-877-486-2048.


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Secciones en este folleto

Cosas para saber acerca de VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)

Prima Mensual, Deducible y Límites de cuánto paga usted por los Servicios Cubiertos

Beneficios Médico y de Hospital Cubiertos

Beneficios de Medicamentos con Receta Médica

This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 1-866-597-6674, 7 days a week from 8 AM - 8PM. (TTY is 711). The call is free.

Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea Inglés. Para obtener información adicional, llámenos al 1-866-597-6674, 7 días a la semana De 8 am - 8 pm. (TTY 711). La llamada es gratuita.

COSAS PARA SABER ACERCA DE VNSNY CHOICE TOTAL (HMO SNP)

Horas de Atención

Desde 1 de octubre a 14 de febrero, usted nos puede llamar 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del este.

Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, usted nos puede llamar de Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del este.


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Números de teléfono y sitio web de VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)

Si usted es un miembro de este plan, llame sin costo al 1-866-597-6674.

Si usted no es un miembro de este plan, llame sin costo al 1-866-597-6674.

Nuestro sitio web: http://www.vnsnychoice.org

¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en VNSNY CHOICE Total (HMO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, y/o estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Richmond, Suffolk, y Westchester.

¿Cuáles doctores, hospitales y farmacias puedo usar? VNSNY CHOICE tiene una red de doctores, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa los proveedores que no estén en nuestra red, el plan puede no pagar por estos servicios.

Usted generalmente debe usar las farmacias de la red para surtir sus recetas médicas para remedios cubiertos por la Parte D.

Usted puede ver un proveedor de nuestro plan y directorio de farmacias en nuestro sitio web (http://www.vnsnychoice.org).

O, llámenos y nosotros le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias.


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¿Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todo lo que Medicare Original cubre – y más.

Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por algunos de estos beneficios puede que usted pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, usted puede pagar menos.

Los miembros de nuestro plan obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los servicios adicionales están resumidos en este folleto.

Nosotros cubrimos los remedios de la Parte D. Además, cubrimos los remedios de la Parte B tales como la quimioterapia y algunos remedios administrados por su proveedor.

Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta médica de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, www.vnsnychoice.org/.

O, llámenos y nosotros le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo determinaré el costo de mis remedios? La cantidad que usted paga por remedios depende del remedio que usted esté tomando y qué nivel de beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este documento discutimos los niveles de beneficios que ocurren después que usted alcanza su deducible: Cobertura Inicial, Período sin Cobertura, y Cobertura Catastrófica.


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SUMMARY OF BENEFITS VNSNY CHOICE TOTAL (HMO SNP)

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES DE CUÁNTO PAGA USTED POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS


¿Cuánto es la prima mensual?

$0 por mes.

¿Cuánto es el deducible? Este plan no tiene un deducible.

Este plan no tiene un deducible para quimioterapia y otros remedios administrados en la oficina de su doctor (Remedios de la Parte B).

Este plan no tiene un deducible para remedios de la Parte D.

¿Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos?

Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege con límites anuales de los costos de su bolsillo por cuidado médico y de hospital.

En este plan usted no pagará nada por servicios cubiertos por Medicare.

Consulte su manual "Medicare & Usted" para servicios cubiertos por Medicare. Para servicios cubiertos por Medicaid del Estado de Nueva York, Consulte en la sección de cobertura de Medicaid en este documento.

Por favor note que aún necesitará pagar su prima mensual y costos compartidos de los remedios con receta médica de la Parte D.


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PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES DE CUÁNTO PAGA USTED POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS


¿Hay un límite sobre cuánto pagará el plan?

Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios. Comuníquese con nosotros para los servicios que se apliquen.

VNSNY CHOICE Total es un plan HMO SNP con un contrato con Medicare. Este plan es también un plan Medicaid Advantage Plus, con un contrato con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La afiliación a VNSNY CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato.


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BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS

NOTA: • LOS SERVICIOS MARCADOS CON 1 PUEDE REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDE REQUERIR UNA REMISIÓN DE SU DOCTOR.

Cuidado y servicios para pacientes externos


Acupuntura No está cubierta

Ambulancia1 Usted no paga nada

Cuidado Quiropráctico 1 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de su columna se mueven de su posición): Usted no paga nada

Servicios Dentales Servicios dentales limitados (Esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, el empaste, la extracción o reemplazo de dientes o muelas): Usted no paga nada

Suministros y Servicios para la Diabetes1

Suministros para controlar la Diabetes: Usted no paga nada Capacitación para el autocontrol de la Diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada


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Pruebas de Diagnostico, Servicios de Laboratorio y Radiología y Rayos X1

Servicios de radiología de diagnostico (tales como imágenes de resonancia magnetica y tomografías computarizadas): Usted no paga nada Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Rayos X para pacientes externos: Usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento de radiación contra el cáncer): Usted no paga nada

Visitas a la Oficina del Doctor1

Visita al médico de atención primaria: Usted no paga nada Visita al especialista: Usted no paga nada

Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1

Usted no paga nada


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Cuidado de Emergencia Usted no paga nada. La cobertura en el extranjero incluye cualquier país fuera de los Estados Unidos y sus territorios. La cobertura mundial incluye cuidado de emergencia y urgencia y está limitado $50.000 US por año. Comuníquese con el plan para más información.

Cuidado de los Pies (servicios de podología)1

Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene daño de los nervios relacionado con la diabetes y/o si cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada Cuidado de rutina de los pies (hasta 4 visitas por año): Usted no paga nada

Servicios Auditivos1 Examen para el diagnóstico y el tratamiento de la audición y problemas del equilibrio: Usted no paga nada Examen de rutina de la audición (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Colocación y evaluación de audífono (hasta 2 cada tres años): Usted no paga nada Audífono: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $1.000 cada 3 años por audífonos.

Cuidado Médico en el Hogar1

Usted no paga nada


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Cuidado de la Salud Mental1

Visita como paciente interno: Nuestro plan cubre hasta 190 días vitalicios por cuidado de salud mental como paciente interno en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado de hospital para pacientes internos no se aplica para servicios de pacientes mentales internos provistos en un hospital general. Los copagos por beneficios de hospital y centros de servicios especializados (SNF) están basados en períodos de beneficios. Un período de beneficio comienza el día que usted es ingresado como un paciente interno y termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado como paciente interno (o cuidado especializado en un SNF) por 60 días consecutivos. Si usted entra en un hospital o un SNF después que un período de beneficio ha terminado, un nuevo período de beneficio comienza. Usted debe pagar el deducible de paciente interno de hospital por cada período de beneficio. No hay un límite de número de períodos de beneficio. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía de paciente interno en un hospital. Nuestro plan también cubre 60 “días vitalicios de reserva” Estos son días “adicionales” que cubrimos nosotros. Si su estadía en el hospital es más larga de 90 días, usted puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de paciente interno de hospital se limitará a 90 días. Usted no paga nada.


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Cuidado de la Salud Mental (continuación)1

Visita de terapia de grupo como paciente interno: Usted no paga nada. Visita de terapia individual como paciente interno: Usted no paga nada

Rehabilitación de Paciente Externo1

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, por hasta 36 sesiones, por hasta 36 semanas): Usted no paga nada Visita de terapia ocupacional: Usted no paga nada Visita de terapia física, del habla y del lenguage: Usted no paga nada

Abuso de Sustancia para paciente interno1

Visita de terapia de grupo: Usted no paga nada Visita de terapia individual: Usted no paga nada

Cirugía para pacientes externos1

Centro quirúrgico para pacientes externos: Usted no paga nada Hospital para pacientes externos: Usted no paga nada

Artículos de venta sin receta médica

Por favor visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos cubiertos de venta sin receta. Usted está cubierto por hasta $120 por mes para productos de venta sin receta. Los artículos OTC pueden ser comprados unicamente por el afiliado. Por favor comuníquese con el plan para instrucciones específicas para usar este beneficio.


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Prótesis (frenillos dentales, extremidades artificiales, etc.)1

Prótesis: Usted no paga nada Suministros médicos relacionados: Usted no paga nada

Dialisis Renal Usted no paga nada

Transporte No está cubierto

Servicios Urgentemente Requeridos

Usted no paga nada La cobertura en el extranjero incluye cualquier país fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Cobertura mundial incluye emergencia y cuidado urgente y está limitado a $50.000 US por año. Comuníquese con el plan para más información.


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Servicios de la Vista Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluyendo pruebas anuales para detectar el glaucoma): Usted no paga nada

Exámenes de rutina de la vista (hasta 1 cada año): Usted no paga nada

Lentes de contacto (hasta 1 cada año): Usted no paga nada

Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 cada año): Usted no paga nada

Marcos para anteojos (hasta 1 cada año): Usted no paga nada

Lentes para anteojos (hasta 1 cada año): Usted no paga nada

Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada

Nuestro plan paga hasta $200 cada año por anteojos y lentes de contacto

Está limitado sea a un par de anteojos o lentes de contacto pero no ambos

Lentes estándar incluye sencillos, bifocales, trifocales; no incluye lentes especiales (es decir, de transición, sombreados, progresivos, de policarbonato

Lentes de contacto estándar incluye: uso diario extendido, desechables, uso diario extendido, toricos, o rigidos permeables a los gases. Comuníquese con el plan para más información.


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Cuidado Preventivo Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos incluyendo: Examen para detectar el aneurisma aórtico abdominal Terapia para el abuso del alcohol Densitometría ósea Examen para detectar el cancer de seno (mamografía) Enfermedad Cardiovascular (terapia conductual) Exámenes Cardiovasculares Eámenes para detectar el cancer Cervical y Vaginal Exámenes para detectar el cancer Colorrectal (Colonoscopía, Análisis de sangre

oculta en las heces, sigmoidoscopía flexible) Exámenes para detectar la Depresión Exámenes para detectar la Diabetes Exámenes para detectar VIH Servicios de terapia médica nutricional Pruebas para detectar la obesidad y terapia


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Cuidados Preventivos (continuación)

Exámenes para detectar el cancer de prostata (PSA) Exámenes para detectar infecciones sexualmente transmitidas y terapia Terapia para dejar de fumar (terapia para personas sin señales de enfermedad

relacionada con el tabaco) Vacunas, incluyendo las vacunas contra la influenza, la hepatitis B, y el

neumococo Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una sola vez) Visita anual de “Bienestar”

Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare será cubierto durante el año del contrato. Examen físico anual: Usted no paga nada

Cuidado Paliativo Usted no paga nada por cuidados paliativos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Puede que usted tenga que pagar parte del costo por medicamentos y cuidado de relevo.


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NOTA: • LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDE REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. • LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDE REQUERIR UNA REMISIÓN DE SU DOCTOR.

Cuidado de Paciente Interno


Cuidado Hospitalario para Pacientes Internos1

Los copagos por beneficios de hospital y centros de cuidados especializados (SNF) están basados en períodos de beneficios. Un período de beneficio comienza el día que usted es ingresado como un paciente interno y termina cuando usted no ha recibido ningún cuidado de paciente interno (o cuidado especializado en un SNF) por 60 días consecutivos. Si usted ingresa en un hospital o un SNF después de que un período de beneficio haya terminado, un nuevo período de beneficio comienza. Usted debe pagar el deducible de hospital como paciente interno por cada período de beneficio. No hay un límite de número de períodos de beneficio. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por una estadía en un hospital como paciente interno. Usted no paga nada

Cuidado de Salud Mental para Pacientes Internos en Centros de Cuidado Especializado (SNF)1

Para cuidado de salud mental para pacientes internos, consulte la sección “Cuidado de Salud Mental” de este folleto Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF Usted no paga nada


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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA


¿Cuánto pago? Para medicamentos de la Parte B tales como medicamentos para la quimioterapia1: Usted no paga nada Otros medicamentos de la Part B1: Usted no paga nada

Cobertura Inicial Nuestro plan no tiene un deducible para medicamentos con receta médica de la Parte D.Dependiendo de su ingreso y su estado institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea:

$0 copago; o 1,20 copago; o $2,95 copago

Para todos los otros medicamentos, ya sea: $0 copago; o $3,60 copago; o $7,40 copago

Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y farmacias de orden por correo. Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Usted puede obtener medicamentos de una farmacia de fuera de la red al mismo costo que en una farmacia de la red.


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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA


Cobertura Inicial (continuación)

Generalmente, nosotros cubrimos medicamentos surtidos en una farmacia de fuera de la red solo cuando usted no es capaz de usar una farmacia de la red. Hay circunstancias cuando cubriríamos recetas médicas surtidas en una farmacia de fuera de la red. Por favor comuníquese con el plan para más información.

Cobertura Catastrófica Usted no paga nada


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SECCIÓN III – INFORMACIÓN ADICIONAL ACERCA DE VNSNY CHOICE

VNSNY CHOICE tiene cuatro planes adicionales de Medicare. Estos planes de salud incluyen cobertura de medicamentos con receta médica, programas de administración de cuidado y la coordinación de los servicios de beneficio. Si usted no es elegible para VNSNY CHOICE Total; o desea considerar otras opciones, abajo están breves descripciónes de nuestros otros planes.

VNSNY CHOICE Medicare Classic (HMO): Para beneficiarios de Medicare que tienen ingresos y recursos limitados y obtienen ayuda financiera adicional.

VNSNY CHOICE Medicare Enhanced (HMO): Para beneficiarios de Medicare que no califican para obtener ayuda financiera adicional.

VNSNY CHOICE Medicare Ultra (HMO-POS): Para los beneficiarios de Medicare que desean la flexibilidad para visitar médicos dentro o fuera de la red.

VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP): Para beneficiarios de Medicare que son elegibles para recibir algún nivel de ayuda de Medicaid del Estado de Nueva York.

VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP): Para beneficiarios de Medicare que cuentan con los beneficios completos de Medicaid a través del Estado de Nueva York.

Por favor comuníquese con VNSNY CHOICE al 1-866-597-6674 para saber más.

VNSNY CHOICE Total es un plan de HMO SNP con contrato de Medicare. Est plan también es un Medicaid Advantage Plus, con un contrato con el Departamento de Salud del estado de Nueva York. La inscripción a VNSNY CHOICE Medicare depende de la renovación del contrato.


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Servicios de Intérprete Multilingüe

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-597-6674. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-597-6674. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-866-597-6674。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-866-597-6674。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-597-6674. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-597-6674. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-597-6674 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-597-6674. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-597-6674번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.


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Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-597-6674. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Arabic: ى ول عل دینا. للحص ة ل دول األدوی حة أو ج ق بالص ئلة تتعل ن أي أس ة ع ة لإلجاب وري المجانی ترجم الف دمات الم دم خ ا نق إننى ا عل ال بن وى االتص ك س س علی وري، لی ترجم ف دث .6674-597-866-1 م ا یتح خص م یقوم ش ة س ذه خدم اعدتك. ھ ة بمس العربیة .مجانی

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-597-6674. Un nostro incaricato che parla Italiano vi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portuguese: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-597-6674. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para ajudá-lo. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-597-6674. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-597-6674. Ta usługa jest bezpłatna.

Hindi: हमारे वा य या दवा क योजना के बारे म आपके कसी भी न के जवाब देने के लए हमारे पास मु त दभुा षया सेवाएँ उपल ध ह. एक दभुा षया ा त करने के लए, बस हम 1-866-597-6674 पर फोन कर. कोई यि त जो ह द बोलता है आपक मदद कर सकता है. यह एक मु त सेवा है.

Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-866-597-6674 にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。


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SECCIÓN IV –RESUMEN DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID

Los beneficios descritos abajo están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Cobertura de Beneficios Médico y Hospitalario del Resumen de Beneficios están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio listado abajo, usted puede ver lo que el plan de Medicaid del Estado de Nueva York cubre y lo que nuestro plan cubre. Lo que usted paga por servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid.

La cobertura de los beneficios descrita abajo depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. No importa cuál sea su nivel de elegibilidad de Medicaid, VNSNY CHOICE Total cubrirá los beneficios descritos en la sección de Beneficios Médico y Hospitalario cubiertos del Resumen de Beneficios. Si usted tiene preguntas acerca de su eligibilidad de Medicaid y a cuáles beneficios usted tiene derecho, llame al: 1-866-597-6674.


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Resumen de Beneficios Cubiertos de Medicaid

Categoría del Beneficio Medicaid del Estado de Nueva York VNSNY CHOICE Total (HMO SNP)

Ciertos Servicios de Salud Mental

Rehabilitación Psiquiátrica Intensiva Programas de Tratamiento Programas de Tratamiento Diurno Tratamiento Continuo Diurno Administración de Casos para

personas con enfermedades mentales graves y persistentes

Hospitalizaciones Parciales Tratamiento Comunitario Asertivo

(ACT) Servicios Personalizados Orientados

a la Recuperación Servicios de rehabilitación provistos

para residentes de residencias comunitarias y programas de tratamiento basado en la familia cubierto por Medicaid

No están cubiertos por el plan; los administradores de cuidado de VNSNY CHOICE ayudarán a los miembros a obtener acceso y coordinarán estos servicios


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Servicios de Cuidado Personal Dirigidos por el Consumidor

Medicaid del Estado de Nueva York cubre servicios de cuidado a domicilio autodirigidos incluyendo servicios de cuidado personal, servicios de asistente médico en el hogar o tareas de enfermería especializada. Los servicios son provistos por un asistente personal dirigido por el consumidor bajo la instrucción, supervisión y dirección de el afiliado o un representante escogido por el afiliado. No hay copago por los servicios cubiertos por Medicaid

El plan cubre servicios de cuidado a domicilio autodirigidos incluyendo servicios de cuidado personal, servicios de asistente médico en el hogar o tareas de enfermería especializada. Los servicios son provistos por un asistente personal dirigido por el consumidor bajo la instrucción, supervisión y dirección del afiliado o el representante escogido por el afiliado.

No hay copago por los servicios de cuidado personal médicamente necesarios dirigidos por el consumidor.

Se aplica las reglas de autorización y las responsabilidades de los miembros. Comuníquese con VNSNY CHOICE para más información.


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Dental Los servicios dentales cubiertos por Medicaid incluye servicios dentales regular y de rutina tales como controles dentales preventivos, limpiezas, rayos X, empastes, dentaduras postizas y otros servicios para revisar cualquier cambio o anormalidades que puedan requerir tratamiento y/o cuidado de seguimiento para usted. Usted no necesita de una remisión de su PCP para ver al dentista.

No hay copago por los servicios cubiertos por Medicaid.

El plan cubre los servicios cubiertos por Medicaid y usted tiene derecho a dos controles anuales incluyendo limpiezas, rayos X y servicios básicos de restauración tales como empastes, extracciones y dentaduras postizas.

No hay un copago por los servicios dentales.


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Equipo Médico Duradero (DME) y Suministros Médicos

Medicaid del Estado de Nueva York cubre equipo médico duradero, incluyendo dispositivos y equipo no médico/suministros quirúrgicos, fórmula enteral y prótesis o dispositivos ortpédicos que tengan las siguientes características: que pueda resistir el uso repetido por períodos de tiempo extendido; son principal y generalmente usados para propósitos médicos; generalmente no son útiles para una persona en la ausencia de una enfermedad o lesiones y generalmente están hechos a la medida, diseñados y fabricados para el uso particular de un individuo. Debe ser ordenado por un médico calificado. No hay prerequisito de confinamiento en casa e incluyendo equipo médico duradero que no sea de Medicare y cubierto por Medicaid (ejemplo banco para bañera, barras de sostén).

El plan cubre equipo médico duradero, incluyendo dispositivos y equipo que no sean suministros médico/quirúrgico, fórmula enteral y prótesis o dispositivos ortopédicos que tengan las siguientes características: que pueda resistir el uso repetido por períodos de tiempo extendido; son principal y generalmente usados para propósitos médicos; generalmente no son útiles para una persona en la ausencia de una enfermedad o lesiones y generalmente están hechos a la medida, diseñados y fabricados para el uso particular de un individuo. Debe ser ordenado por un médico calificado. No hay prerequisito de confinamiento en casa e incluyendo equipo médico duradero que no sea de Medicare y cubierto por Medicaid (ejemplo banco para bañera, barras de sostén).


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Equipo Médico Duradero (DME) y Suministros Médicos (continuación)

Suministros médicos y quirúrgicos, fórmula enteral /parenteral y suplementos y baterias para audífonos.


La cobertura de fórmula enteral y suplementos nutricionales está limitada a la cobertura únicamente para alimentación por sonda nasogástrica, por yeyunostomia o gastrostomía. La cobertura de fórmula enteral y suplementos nutricionales está limitada a las personas que no pueden nutrirse por otros medios, y a las siguientes tres condiciones: 1) personas que se alimentan por sonda, que

no pueden masticar ni tragar alimentos y que deben nutrirse con fórmula a través de una sonda;

2) personas con raros trastornos metabólicos de nacimiento que requieren fórmulas médicas específicas que les proporcionen los nutrientes esenciales no disponibles por ningún otro medio; y,

Suministros médicos y quirúrgicos, fórmula enteral /parenteral y suplementos y baterias para audífonos.

No hay copago para equipo médico duradero (DME) y suministros La cobertura de fórmula enteral y suplementos nutricionales está limitada a la cobertura únicamente para alimentación por sonda nasogástrica, por yeyunostomia o gastrostomía. La cobertura de fórmula enteral y suplementos nutricionales está limitada a las personas que no pueden nutrirse por otros medios, y a las siguientes tres condiciones: 1) personas que se alimentan por sonda,

que no pueden masticar ni tragar alimentos y que deben nutrirse con fórmula a través de una sonda;

2) personas con raros trastornos metabólicos de nacimiento que requieren fórmulas médicas específicas que les proporcionen los nutrientes esenciales no disponibles por ningún otro medio; y,


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Equipo Médico Duradero (DME) y Suministros Médicos (continuación)

3) niños que requieren fórmulas médicas debido a factores atenuantes en el crecimiento y desarrollo. La cobertura para ciertas enfermedades hereditarias del metabolismo de aminoácidos y ácidos orgánicos deberá incluir productos alimenticios sólidos modificados bajos en proteína o que contienen proteína modificada.

3) niños que requieren fórmulas médicas debido a factores atenuantes en el crecimiento y desarrollo. La cobertura para ciertas enfermedades hereditarias del metabolismo de aminoácidos y ácidos orgánicos deberá incluir productos alimenticios sólidos modificados bajos en proteína o que contienen proteína modificada.

Planificación Familiar y Servicios de Salud Reproductiva

Los miembros pueden ir a cualquier proveedor por estos servicios cubiertos por Medicaid.

No están cubiertos por el plan; los administradores de cuidado de VNSNY CHOICE ayudarán a los miembros a obtener acceso y coordinar estos servicios.


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Servicios auditivos Medicaid del Estado de New York cubre servicios auditivos y productos cuando son médicamente necesarios para aliviar alguna discapacidad causada por la pérdida o incapacidad auditiva. Los servicios incluyen la selección de audífonos, encaje y entrega; control de audífonos después de la entrega, evaluaciónes de conformidad y reparación de audífonos; servicios de audiología incluyendo exámenes y pruebas, evaluación y la prescripción de audífonos y productos auditivos incluyendo audífonos, baterias para audífonos, moldes para oídos, ajustes especiales y repuestos. No hay copago por los servicios cubiertos por Medicaid.

El plan cubre servicios auditivos y productos cuando son médicamente necesarios para aliviar una discapacidad causada por la pérdida o incapacidad auditiva. Los servicios incluyen la selección de audífonos, encaje y entrega, control de audífonos después de la entrega, evaluaciónes de conformidad y reparación de audífonos; servicios de audiología incluyendo exámenes y pruebas, evaluación y la prescripción de audífonos y productos auditivos incluyendo audífonos, baterias para audífonos, moldes para oídos, ajustes especiales y repuestos. No hay copago por exámenes auditivos médicamente necesarios y audífonos.


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Comidas Entregadas a Domicilio y Colectivas

Medicaid del Estado de Nueva York cubre comidas provistas en el hogar o en entornos colectivos, tal como centros para personas de la tercera edad, para personas que no pueden preparar comidas o hacer que las preparen para ellos. No hay copago por los servicios cubiertos por Medicaid.

El plan le puede proveer comidas entregadas en casa o comidas colectivas de acuerdo con su plan de cuidado. Generalmente, son provistas una o dos comidas por día para personas quienes no pueden preparar comidas y quienes no tienen servicios de cuidado personal para ayudarles con la preparacaión de comidas. No hay copago por comidas entregadas en casa o comidas colectivas.


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Servicios Médicos en el Hogar (Incluye cuidado de enfermería especializada intermitente médicamente necesaria, servicios de asistencia médica en el hogar y servicios de rehabilitación, etc.)

Medicaid del Estado de Nueva York cubre servicios médicos en el hogar incluyendo la provisión de servicios epsecializados no cubiertos por Medicare (v.g., fisioterapéuta para supervisar el programa de mantenimiento para pacientes quienes han alcanzado su máximo de potencial restaurativo o una enfermera para el abastecimiento previo de jeringuillas para personas incapacitadas con diabetes) y / o servicios de assistencia médica en el hogar tal como es requerido por un plan aprobado de cuidado desarrollado por una agencia certificada de salud en el hogar. No hay copago por los servicios cubiertos por Medicaid.

El plan cubre cuidado de enfermería especializada intermitente médicamente necesaria, servicios de asistencia médica en el hogar y servicios de rehabilitación. Incluye también servicios médicos en el hogar no cubiertos por Medicare (v.g., servicios de asistencia médica en el hogar con la supervisión de enfermería para personas médicamente inestables).

No hay copago por las visitas médicas en el hogar.


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Servicios Sociales Médicos Medicaid del Estado de Nueva York cubre una evaluación, organiza y provee asistencia para problemas sociales relacionados con mantener una persona en su hogar. No hay copago por los servicios cubiertos por Medicaid.

El plan cubre evaluación para beneficios financieros adicionales, ayuda con la vivienda, asesoría y otros servicios de apoyo relacionados que puedan afectar su salud. No hay copago por los Servicios Sociales Médicos.

Cuidado de Salud Mental Medicaid del Estado de Nueva York cubre días ilimitados de salud mental para pacientes internos más allá de los 190 días vitalicios límite de Medicare como médicamente necesario. No hay copago por los servicios cubiertos por Medicaid.

El plan cubre días adicionales más allá del límite vitalicio de Medicare de 190 días.

No hay deducibles o copagos por todos los servicios de salud mental para pacientes internos, incluyendo ingresos voluntaries o involuntarios por servicios de salud mental.


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Nutrición Medicaid del Estado de New York cubre una evaluación de estatus nutricional/ necesidades, desarrollo y evaluación de planes de tratamiento, educación nutricional y asesoría, formación educativa. Incluye consideraciones culturales. No hay copago por los servicios cubiertos por Medicaid.

Un nutricionista evaluará sus necesidades dietéticas y le ayudará a asegurarse que su dieta sea consistente con sus necesidades personales. No hay copagos por los servicios de Nutrición.

Cuidado de Pacientes Externos

Terapia para la enfermedad de la tuberculosis directamente observada

Cuidado de Salud Diurno para Adultos con SIDA

Cubierto por Medicaid

No está cubierto por el plan; los administradores de cuidado de VNSNY CHOICE ayudarán a los miembros a obtener acceso y a coordinar estos servicios.


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Cuidado de Salud Mental para Pacientes Externos

Medicaid del Estado de Nueva York cubre servicios de cuidado mental para pacientes externos.


El afiliado puede auto remitirse para una evaluación de un proveedor de la red en un período de 12 meses.

No hay un copago o deducible por cada visita cubierta individual o visita de terapia de grupo, visita con un psiquiatra, programa de servicios de hospitalización parcial.

Excepto en una emergencia, se aplican las reglas de autorización. Comuníquese con VNSNY CHOICE para más información.


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Servicios de Rehabilitación para Pacientes Externos

Medicaid del Estado de Nueva York cubre terapéutas Ocupacional, Físico y del Habla y son limitadas a (20) visitas de Medicaid por terapia por año, excepto para niños menores de 21 años o si usted ha sido determinado tener discapacidades de desarrollo por la Oficina de Personas con Discapacidades del Desarrollo o si usted tiene una lesión cerebral traumática.


El plan cubre terapéutas Ocupacional, Físico y del Habla y son limitadas a (20) visitas de Medicaid por terapia por año, excepto para niños menores de 21 años o si usted ha sido deerminado tener discapacidades de desarrollo por la Oficina de Personas con Discapacidades o si usted tiene una lesión cerebral traumática. No hay copago por los servicios de rehabilitación para pacientes externos.

Servicios por Abuso de Sustancias para Pacientes Externos

Medicaid del Estado de Nueva York cubre servicios de cuidado por abuso de sustancias para pacientes externos.

No hay copago por lo servicios cubiertos por Medicaid.

El afiliado puede auto remitirse por una evaluación de un proveedor de la red en un período de 12 meses.

No hay copago por servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes externos.


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Servicios de Cuidado Personal

Medicaid del Estado de Nueva York cubre ayuda médicamente necesaria con actividades tales como hygiene personal, vestirse, alimentarse, nutricional y tareas de apoyo functional en su entorno.

No hay copago por servicios cubiertos por Medicaid.

El plan coordenará la provisión de cuidado personal y ayuda con actividades tales como higiene personal, vestirse, alimentarse y apoyo en el entorno del hogar. El cuidado personal debe ser médicamnente necesario y estar basado en un plan de cuidado que sea aprobado por su médico.

No hay copago por los servicios de cuidado personal.


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Servicios de Respuesta a una Emergencia Personal (PERS)

Medicaid del Estado de Nueva York cubre dispositivos electronicos que permiten a los individuos a asegurarse ayuda en una emergencia física, emocional o de entorno. No hay copago por los servicios cubiertos por Medicaid.

El plan cubre PERS el cual es un dispositivo electrónico que permite a los afiliados asegurarse ayuda en caso de una emergencia (incluyendo una emergencia física, emocional o de entorno). Dichos sistemas están generalmente conectados al teléfono de un paciente y señala a un centro de respuesta una vez que un botón de “ayuda” es activado. En el caso de una emergencia, la señal es recibida y responde de manera adecuada el centro de respuesta contratado.

No hay copago por PERS. Comuníquese con VNSNY CHOICE por autorización previa y más información.


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Ciertos medicamentos con y sin receta médica

Se excluyen varias categorias de medicamentos con receta médica de la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare pero permitidas por la ley del estado.

Medicamentos sin receta, con la receta del médico

Algunos productos de salud pueden estar disponibles para usted a través de Medicaid usando su tarjeta de Beneficios de Medicaid.

Cubre hasta $120 por mes para productos de venta sin receta. Sus beneficios están descritos en la sección II página 11.

Algunos productos de salud pueden estar disponibles para usted a través de Medicaid usando su tarjeta de Beneficios.


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Servicios de Cuidado de Enfermería Privada

Medicaid del Estado de Nueva York cubre los servicios privados de enfermería médicamente necesarios de acuerdo con la orden del doctor, asistente médico registrado o enfermera practicante del plan de tratamiento escrito. Los servicios privados de enfermería deben ser provistos por una persona en posesión de una licencia y registración vigente del Departamento de Educación del Estado de Nueva York para practicar como una enfermera profesional registrada o enfermera practicante licenciada. Los servicios de enfermería privada pueden ser intermitentes, medio tiempo o continuo y debe ser provista a través de una agencia certificada de cuidado en el hogar o un Médico Privado. No hay copago por los servicios cubiertos por Medicaid.

El plan cubre cuidado de enfermería privada cuando es determinado por el médico que sea médicamente necesario. Los servicios de enfermería pueden ser provistos a través de una agencia aprobada, certificada de cuidado en el hogar, una agencia licenciada de cuidado en el hogar o un médico privado. Los servicios de enfermería pueden ser intermitentes, medio tiempo, o continuo y debe ser provisto en el hogar del afiliado en conformidad con la orden del médico, asistente médico registrado o con el plan de tratamiento escrito de una enfermera practicante certificada. No hay copago por servicios de enfermería privada médicamente necesarios.


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Prótesis Medicaid del Estado de Nueva York cubre prótesis, órtesis y calzado ortopédico.


Medicaid del Estado de Nueva York cubre prótesis, órtesis y calzado ortopédico.

No es un prerrequisito ser diabetico para órtesis.

Centro de Enfermería Especializada

Medicaid del Estado de Nueva York cubre días en un centro de enfermería especializada provisto por un centro licenciado, en exceso de los primeros 100 días en el período de beneficio de Medicare Advantage. No hay copago por los servicios cubiertos de Medicaid.

El plan cubre días adicionales más allá del límite de 100 días de Medicare. No hay copagos por Servicios Especializados de Enfermería.


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Asistencia Social y del Entorno

Medicaid del Estado de Nueva York cubre servicios y artículos para asistir necesidades médicas, incluyendo tareas para el mantenimiento del hogar, servicios de ama de casa/faenas, mejoramiento de la vivienda y cuidado de relevo. No hay copago por los servicios cubiertos por Medicaid.

El plan le proveerá con servicios de asistencia social y del entorno y artículos que ayudan a sus necesidades médicas y que están incluidas en su plan de cuidado. Estos servicios y artículos incluidos sin limitarse a lo siguiente: tareas de mantenimiento en el hogar, servicios de ama de casa/faenas, control de plagas, modificación de la vivienda para mejorar su seguridad y cuidado de relevo. There is no copayment for Social and Environmental Supports.


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Cuidado Social Diurno Medicaid del Estado de Nueva York cubre un programa integral estructurado para proveer socialización; supervisión, monitorización; cuidado personal y nutrición en un entorno protector. No hay copago por los servicios cubiertos por Medicaid.

El plan cubre programas de cuidado social diurno que le proveen de socialización, cuidado personal y nutrición en un entorno protector. Usted puede también recibir servicios tales como mejora de las destrezas del diario vivir, transporte y asistencia de cuidadores. Si está interesado, su administrador de cuidado puede organizar para que usted asista a un centro de Cuidado Social Diurno. No hay copago por Cuidado Social Diurno.

Servicios por Abuso de Sustancias

Programas de Tratamiento por el Mantenimiento de Metadona están cubiertos por Medicaid

No están cubiertos por el plan; los administradores de cuidado de VNSNY CHOICE ayudarán a los miembros a obtener acceso y coordenar estos servicios.


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Transporte (de rutina, no de emergencia)

Medicaid del Estado de Nueva York cubre transporte esencial para obtener cuidado médico necesario y servicios cubiertos como parte de los beneficios del plan y/o pago por servicio de Medicaid. Los servicios de transporte incluyen la transportación en ambulancia, furgoneta, taxi, taxi con color o logo distintivo, transporte público u otros medios adecuados a la condición médica del afiliado; y un auxiliary de transporte que acompañe al afiliado, si fuese necesario.


Usted está cubierto para transporte programado que es necesario para obtener cuidado médico y otros servicios relacionados con la salud. La cobertura incluye: furgoneta, servicio de carro y transporte público.

No hay copago por viaje por rutina ilimitada médicamente necesaria y servicios de transporte que no sea de emergencia hacia ubicaciones aprovadas por el plan. Comuníquese con VNSNY CHOICE para más información.


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Servicios de la Vista Medicaid del Estado de Nueva York cubre servicios de optometrista, oftalmólogo y dispensadores oftálmicos incluyendo anteojos, lentes de contacto médicamente necesarios y lentes de policarbonato, ojos artificiales (de inventario o hechos a la medida), aparatos y servicios para visión limitada. La cobertura incluye también la reparación o el reemplazo de partes. La cobertura también incluye exámenes para diagnósticos y tratamiento de defectos visuales y/o enfermedades de los ojos. Los exámenes para refracción son limitados a cada dos (2) años a menos que se justifique de otra manera como médicamente necesario. No se requiere que se cambien los anteojos con más frecuencia que cada dos (2) años a menos que sea médicamente necesario o a menos que los anteojos se pierdan, dañen o destruyan. No hay copago por los servicios cubiertos por Medicaid.

El plan cubre servicios de optometrista, oftalmólogo y dispensadores oftálmicos incluyendo anteojos, lentes de contacto médicamente necesarios y lentes de policarbonato, ojos artificiales (de inventario o hechos a la medida), aparatos y servicios para visión limitada. La cobertura incluye también la reparación o el reemplazo de partes. La cobertura incluye también exámenes para diagnósticos y tratamiento de defectos visuales y/o enfermedades de los ojos. Los exámenes para refracción son limitados a cada año a menos que se justifique de otra manera como médicamene necesario. No hay prerrequisito para servicios de catarata. No hay copago por exámenes de diagnóstico de la visión cubiertos por Medicare. No hay copago por un examen de rutina de la vista, incluyendo pruebas para detectar el glaucoma cada año. No hay copago por un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto cada año.


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Resumen de Beneficios no cubiertos por Medicaid

Categoría de Beneficio Medicaid del Estado de Nueva York


Terapia Directamente Observada para la Enfermedad de la Tuberculosis (TB)

Cubierta por Medicaid No está cubierta por el plan

Administración de Casos de HIV COBRA


Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo (OPWDD)

Cubierta por Medicaid Not está cubierta por el plan

Servicios de Rehabilitación Provistos para Residentes de OMH Residencias Comunitarias Licenciadas(CRs) y Programas de Tratamiento con Base en la Familia



RESuMEN dE BENEfICIOS PaRa 2016

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