resumen de beneficios silver full ppo 1700/55 offex · de enfermería de infusión en el hogar y...

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Resumen de beneficios Plan grupal

Silver Full PPO 1700/55 OffEx Plan de beneficios PPO

Este Resumen de beneficios muestra la cantidad que usted pagar por los servicios cubiertos con este plan de beneficios de Blue Shield of California. Es solo un resumen y es parte del contrato de cobertura de atencin de la salud llamado Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en ingls).1 Lea ambos documentos con cuidado para estar ms informado.

Red de proveedores: Red de Full PPO

Este plan de beneficios usa una red especfica de proveedores de atencin de la salud llamada red de proveedores de Full PPO. Los proveedores de esta red se llaman proveedores participantes. Paga menos por los servicios cubiertos cuando usa un proveedor participante que cuando usa un proveedor no participante. Puede encontrar proveedores participantes de esta red en blueshieldca.com.

Deducibles por ao civil (CYD)2 El deducible por ao civil (CYD, por sus siglas en ingls) es la cantidad que paga un miembro cada ao civil antes de que Blue Shield pague los servicios cubiertos del plan de beneficios. Blue Shield paga algunos servicios cubiertos antes de que se llegue al deducible por ao civil, como se ve en el cuadro de beneficios que est abajo.

Cuando se usan proveedores

participantes3

Cuando se usa cualquier

combinacin de proveedores

participantes3 y no participantes4

Deducible mdico por ao civil Cobertura individual $1,700 $3,400 Cobertura familiar $1,700: por persona

$3,400: por familia $3,400: por persona $6,800: por familia

Deducible de farmacias por ao civil Cobertura individual Cobertura familiar

$300

$300: por persona $600: por familia

Sin cobertura

Sin cobertura

Gastos de bolsillo mximos por ao civil5

Los gastos de bolsillo mximos son la cantidad mxima que pagar un miembro cada ao civil por los servicios cubiertos. Las excepciones estn en la seccin Notas al final de este Resumen de beneficios.

Sin beneficio mximo vitalicio

Cuando se usan

proveedores participantes3

Cuando se usa cualquier combinacin de

proveedores participantes3 o no participantes4

En este plan de beneficios, no hay un lmite de dinero en la cantidad total que pagar Blue Shield por los servicios cubiertos durante el tiempo que un miembro est inscrito. Cobertura individual $7,000 $10,000

Cobertura familiar $7,000: por persona $14,000: por familia

$10,000: por persona $20,000: por familia

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2

Beneficios6 Su pago


participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2

Servicios de salud preventivos7 $0 Sin cobertura

Servicios del mdico

Visita al consultorio para recibir atencin primaria $55/visita 50%

Visita al consultorio para recibir atencin de un especialista $70/visita 50%

Visita del mdico en el hogar $70/visita 50%

Servicios de un mdico o de un cirujano en un centro de atencin para pacientes ambulatorios 35%

50%

Servicios de un mdico o de un cirujano en un centro de atencin para pacientes internados 35%

50%

Otros servicios profesionales

Visita al consultorio de otro profesional $55/visita 50%

Se incluyen enfermeros, enfermeros practicantes y terapeutas.

Servicios de acupuntura $25/visita 50%

Servicios de quiroprctica 50% 50%

Hasta 12 visitas por miembro, por ao civil.

Consulta mediante Teladoc $5/consulta Sin cobertura

Planificacin familiar

Asesoramiento, consultas y educacin $0 Sin cobertura

Anticonceptivo inyectable, colocacin del diafragma, dispositivo intrauterino (IUD, por sus siglas en ingls), anticonceptivo implantable y procedimiento relacionado

$0 Sin cobertura

Ligadura de trompas $0 Sin cobertura

Vasectoma 35% Sin cobertura

Servicios por esterilidad Sin cobertura Sin cobertura

Servicios de podologa $70/visita 50%

Atencin por embarazo y maternidad7

Visitas prenatales y visita posnatal inicial al consultorio del mdico $0 50%

Servicios del mdico para interrumpir el embarazo 35% 50%

3

Beneficios6 Su pago


participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2

Servicios de emergencia y atencin urgente

Servicios de la sala de emergencias $250/visita ms 35% $250/visita

ms 35%

Si es admitido en el hospital, no se aplica este pago para los servicios de la sala de emergencias. En cambio, se aplica el pago correspondiente a proveedores participantes que aparece en los Servicios de un centro de atencin para pacientes internados/Servicios hospitalarios y estada en un hospital.

Servicios del mdico en la sala de emergencias 35% 35%

Servicios de atencin urgente por parte del mdico $55/visita 50%

Servicios de ambulancia 35% 35%

Servicios de un centro de atencin para pacientes ambulatorios

Centro quirrgico ambulatorio 35%

50% hasta un mximo de

$350/da ms 100% de cargos

adicionales

Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital: ciruga 35%



adicionales

Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital: tratamiento de una enfermedad o lesin, radioterapia, quimioterapia y suministros necesarios

35%



adicionales

Servicios de un centro de atencin para pacientes internados

Servicios hospitalarios y estada en un hospital 35%


$2,000/da ms 100% de cargos

adicionales

4

Beneficios6 Su pago


participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2

Servicios de trasplante

Este pago es para todos los trasplantes cubiertos, excepto los trasplantes de tejido y de rin. Para los trasplantes de tejido y de rin, se aplica el pago de los Servicios de un centro de atencin para pacientes internados/Servicios hospitalarios y estada en un hospital.

Servicios para pacientes internados de un centro de trasplantes especiales 35%

Sin cobertura

Servicios para pacientes internados por parte de un mdico 35%

Sin cobertura

Servicios de ciruga baritrica, en condados de California designados

Este pago es para los servicios de ciruga baritrica que reciben las personas que viven en condados de California designados. Para los servicios de ciruga baritrica que reciben las personas que viven en condados de California no designados, se aplican los pagos de los Servicios de un centro de atencin para pacientes internados/Servicios hospitalarios y estada en un hospital y los Servicios quirrgicos y para pacientes internados por parte del mdico cuando se trata de servicios para pacientes internados; en cambio, cuando se trata de servicios para pacientes ambulatorios, se aplican los pagos de los Servicios de un centro de atencin para pacientes ambulatorios y los Servicios para pacientes ambulatorios por parte de un mdico.

Servicios de un centro de atencin para pacientes internados 35%

Sin cobertura

Servicios de un centro de atencin para pacientes ambulatorios 35%

Sin cobertura

Servicios del mdico 35% Sin cobertura

5

Beneficios6 Su pago


participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2

Servicios de diagnstico mediante radiografas, imgenes, patologa y laboratorio

Este pago es para los servicios cubiertos que son servicios de salud de diagnstico no preventivos y procedimientos radiolgicos de diagnstico, como tomografas computarizadas, imgenes por resonancia magntica, angiografas por resonancia magntica y tomografas por emisin de positrones (CT, MRI, MRA y PET, respectivamente, por sus siglas en ingls). Para conocer los pagos para los servicios cubiertos que son servicios de salud preventivos, vea Servicios de salud preventivos.

Servicios de laboratorio

Se incluye prueba de Papanicolaou (pap) de diagnstico.

Centro de laboratorio 35% 50%

Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital 35%



adicionales

Programa de Deteccin Prenatal de California $0 $0

Servicios de radiografas e imgenes

Se incluye mamografa de diagnstico.

Centro de radiologa para pacientes ambulatorios 35%

50%




adicionales

Otras pruebas de diagnstico para pacientes ambulatorios

Pruebas para diagnosticar enfermedades o lesiones, como pruebas de funcin vestibular, electrocardiograma, ecocardiograma (EKG y ECG, respectivamente, por sus siglas en ingls), monitoreo cardaco, estudios vasculares no invasivos, pruebas del sueo, pruebas musculares y de amplitud de movimientos, electroencefalograma y electromiografa (EEG y EMG, respectivamente, por sus siglas en ingls).

Consultorio 35% 50%

6

Beneficios6 Su pago


participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2




adicionales

Servicios de diagnstico por imgenes radiolgicas y de medicina nuclear

Centro de radiologa para pacientes ambulatorios 35%

50%

Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital

$100/visita ms 35%



adicionales

Servicios de rehabilitacin y habilitacin

Se incluyen fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria y terapia del habla. No hay un lmite de visitas para los servicios de rehabilitacin y habilitacin.

Consultorio 35% 50%




adicionales

Equipo mdico duradero (DME, por sus siglas en ingls)

DME 50% Sin cobertura

Sacaleches $0 Sin cobertura

Dispositivos y equipos ortticos 35% Sin cobertura

Dispositivos y equipos protsicos 35% Sin cobertura

7

Beneficios6 Su pago


participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2

Servicios de salud en el hogar

Hasta 100 visitas por miembro, por ao civil, por parte de una agencia de atencin de la salud en el hogar. Todas las visitas cuentan para el lmite, incluso las visitas durante cualquier perodo de deducible que corresponda, excepto las visitas de enfermera de infusin en el hogar y para pacientes con hemofilia.

Servicios de una agencia de salud en el hogar 35% Sin cobertura

Se incluyen visitas en el hogar por parte de un enfermero, un auxiliar de la salud en el hogar, un trabajador social mdico, un fisioterapeuta, un terapeuta del habla o un terapeuta ocupacional.

Visitas en el hogar por parte de personal de enfermera de infusin 35%

Sin cobertura

Suministros mdicos de salud en el hogar 35% Sin cobertura

Servicios de una agencia de infusin en el hogar 35% Sin cobertura

Servicios de infusin en el hogar para pacientes con hemofilia 35%

Sin cobertura

Se incluyen productos de factor de coagulacin.

Servicios de un centro de enfermera especializada (SNF, por sus siglas en ingls)

Hasta 100 das por miembro, por perodo de beneficios, excepto cuando se brindan como parte de un programa de cuidados para pacientes terminales. Todos los das cuentan para el lmite, incluso los das durante cualquier perodo de deducible que corresponda y los das en diferentes SNF durante el ao civil.

SNF independiente 35% 35%

SNF en un hospital 35%



adicionales

8

Beneficios6 Su pago


participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2

Servicios del programa de cuidados para pacientes terminales $0

Sin cobertura

Se incluyen consulta previa a la atencin para pacientes terminales, atencin de rutina en el hogar, atencin continua las 24 horas en el hogar, atencin a corto plazo para pacientes internados para controlar el dolor y los sntomas, y atencin de relevo para pacientes internados.

Otros servicios y suministros

Servicios de atencin de la diabetes

Dispositivos, equipos y suministros 50% Sin cobertura

Entrenamiento para el autocontrol $0 50%

Servicios de dilisis 35%



adicionales

Productos alimenticios especiales y frmulas para la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en ingls) 35%

35%

Suero antialrgico 35% 50%

Beneficios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas Su pago

Los beneficios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas se brindan por medio del administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en ingls) de Blue Shield.

Cuando se usan proveedores participantes

del MHSA3

Se aplica el CYD2


no participantes del MHSA4

Se aplica el CYD2

Servicios para pacientes ambulatorios

Visita al consultorio, incluso visita al consultorio del mdico $55/visita 50%

Otros servicios para pacientes ambulatorios, incluso atencin intensiva para pacientes ambulatorios, tratamiento de salud conductual por trastorno generalizado del desarrollo o autismo en el consultorio, en el hogar o en otro centro de atencin no institucional, y tratamiento con opioides en el consultorio

35% 50%

9

Beneficios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas Su pago

Los beneficios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas se brindan por medio del administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en ingls) de Blue Shield.

Cuando se usan proveedores participantes

del MHSA3

Se aplica el CYD2


no participantes del MHSA4

Se aplica el CYD2

Programa de hospitalizacin parcial 35%



adicionales

Pruebas psicolgicas 35% 50%

Servicios para pacientes internados

Servicios para pacientes internados por parte de un mdico 35%

50%

Servicios hospitalarios 35%



adicionales

Atencin en una residencia 35%



adicionales

Beneficios de medicamentos recetados8, 9 Su pago

Se aplica un deducible de farmacias por ao civil por separado.

Cuando se usan farmacias

participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2

Medicamentos recetados en farmacia al por menor

Por receta, hasta 30 das de suministro.

Medicamentos de Nivel 1 $15/receta Sin cobertura



Medicamentos de Nivel 4 (sin incluir medicamentos especializados)

30% hasta un mximo de $250/receta

Sin cobertura

Dispositivos y medicamentos anticonceptivos $0 Sin cobertura

10

Beneficios de medicamentos recetados8, 9 Su pago

Se aplica un deducible de farmacias por ao civil por separado.


participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2

Medicamentos recetados en farmacia de servicio por correo





Medicamentos de Nivel 4 (sin incluir medicamentos especializados)

30% hasta un mximo de $500/receta

Sin cobertura

Dispositivos y medicamentos anticonceptivos $0 Sin cobertura

Medicamentos especializados 30% hasta un mximo de $250/receta

Sin cobertura

Por receta. Los medicamentos especializados estn cubiertos en el Nivel 4 y nicamente cuando se obtienen en una farmacia especializada de la red. Los medicamentos especializados que se obtienen en farmacias no participantes no estn cubiertos, excepto en situaciones de emergencia.

Medicamentos orales anticancergenos 30% hasta un mximo de $200/receta

Sin cobertura


Beneficios para nios Su pago

Los beneficios para nios estn disponibles hasta el final del mes en que el miembro cumple 19 aos.

Cuando se usan dentistas

participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2

Beneficios dentales para nios10

Servicios preventivos y de diagnstico

Examen bucodental $0 20%

Servicios preventivos: limpieza $0 20%

Servicios preventivos: radiografa $0 20%

Selladores por diente $0 20%

Aplicacin tpica de flor $0 20%

Mantenedores de espacio: fijos $0 20%

11

Beneficios para nios Su pago



participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2

Servicios bsicos

Procedimientos de restauracin 20% 30%

Mantenimiento periodontal 20% 30%

Servicios mayores

Ciruga bucodental 50% 50%

Endodoncia 50% 50%

Periodoncia (que no sea de mantenimiento) 50% 50%

Coronas y moldes 50% 50%

Prtesis dentales 50% 50%

Ortodoncia (mdicamente necesaria) 50% 50%

Su pago



participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2

Beneficios de la vista para nios11

Examen ocular completo

Un examen por ao civil.

Visita al oftalmlogo $0

$0 hasta un mximo de $30

ms 100% de cargos

adicionales

Visita al optometrista $0


ms 100% de cargos

adicionales

Materiales/productos para la vista

Un armazn y lentes para anteojos, o lentes de contacto en lugar de anteojos, hasta alcanzar el beneficio por ao civil. Las excepciones se mencionan abajo.

Lentes de contacto

No optativos (mdicamente necesarios): rgidos o flexibles $0


ms 100% de cargos

adicionales

Hasta dos pares por ojo por ao civil.

12

Su pago



participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2

Optativos (fines estticos o comodidad)

Estndar y no estndar, rgidos $0


ms 100% de cargos

adicionales

Hasta un suministro de tres (3) meses por cada ojo por ao civil segn los lentes seleccionados.

Estndar y no estndar, flexibles $0


ms 100% de cargos

adicionales

Hasta un suministro de seis (6) meses por cada ojo por ao civil segn los lentes seleccionados.

Armazones para anteojos

Armazones de coleccin $0


ms 100% de cargos

adicionales

Armazones que no son de coleccin


ms 100% de cargos

adicionales


ms 100% de cargos

adicionales

Lentes para anteojos

Los lentes incluyen la eleccin de lentes de vidrio o de plstico, todos los aumentos (monofocales, bifocales, trifocales, lenticulares), degradadas o con tintes de moda, con revestimiento contra rayaduras, tamaos grandes y anteojos de sol recetados n. 3 de color gris espejo.

Visin simple $0


ms 100% de cargos

adicionales

13

Su pago



participantes3

Se aplica el CYD2


no participantes4

Se aplica el CYD2

Bifocales con lnea divisoria $0


ms 100% de cargos

adicionales

Trifocales con lnea divisoria $0


ms 100% de cargos

adicionales

Lenticulares $0


ms 100% de cargos

adicionales

Lentes para anteojos y tratamientos opcionales

Revestimiento de proteccin ultravioleta (solo estndar) $0 Sin cobertura

Lentes de policarbonato $0 Sin cobertura

Lentes progresivos estndar $55 Sin cobertura

Lentes progresivos de primera calidad $95 Sin cobertura

Revestimiento antirreflectante (solo estndar) $35 Sin cobertura

Lentes fotocromticos de vidrio $25 Sin cobertura

Lentes fotocromticos de plstico $25 Sin cobertura

Lentes de alto ndice $30 Sin cobertura

Lentes polarizados $45 Sin cobertura

Equipos y exmenes de baja visin

Examen completo de baja visin 35% Sin cobertura

Una vez cada cinco (5) aos civiles.

Dispositivos para baja visin 35% Sin cobertura

Un dispositivo auxiliar por ao civil.

Referencia para el control de la diabetes $0 Sin cobertura

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Autorizacin previa

Los siguientes servicios son algunos beneficios que se usan con frecuencia y que necesitan autorizacin previa:

Servicios de diagnstico por imgenes radiolgicas y de medicina nuclear

Servicios de salud mental, excepto las visitas al consultorio para pacientes ambulatorios

Servicios de un centro de atencin para pacientes internados

Servicios del programa de cuidados para pacientes terminales

Servicios de salud en el hogar por parte de proveedores no participantes

Algunos medicamentos recetados (entre en blueshieldca.com/pharmacy)

Beneficios de la vista para nios: lentes de contacto no optativos y equipos y exmenes de baja visin

Lea la Evidencia de cobertura para saber ms sobre los beneficios que necesitan autorizacin previa.

Notas

1 Evidencia de cobertura (EOC):

La Evidencia de cobertura (EOC) describe los beneficios, las limitaciones y las exclusiones que se aplican a la cobertura con este plan de beneficios. Lea la EOC para saber ms sobre la cobertura descrita en este Resumen de beneficios. Puede pedir una copia de la EOC en cualquier momento.

Las definiciones de los trminos estn en la EOC. Consulte la EOC para leer una explicacin de los trminos usados en este Resumen de beneficios.

2 Deducible por ao civil (CYD):

Deducible por ao civil explicado: El deducible es la cantidad que paga cada ao civil antes de que Blue Shield pague los servicios cubiertos del plan de beneficios.

Si este plan de beneficios tiene algn deducible por ao civil, los servicios cubiertos sujetos a dicho deducible estn indicados con una marca de verificacin () en el cuadro de beneficios que est ms arriba.

Servicios cubiertos que no estn sujetos al deducible mdico por ao civil: Algunos servicios cubiertos que se reciben de proveedores participantes son pagados por Blue Shield antes de que usted llegue a cualquier deducible mdico por ao civil. Dichos servicios cubiertos no estn indicados con una marca de verificacin () en la columna Se aplica el CYD del cuadro de beneficios que est ms arriba.

Los beneficios de salud esenciales cuentan para el deducible por ao civil.

Este plan de beneficios tiene deducibles por separado para:

gastos mdicos y gastos de farmacias;

proveedores participantes y proveedores no participantes.

La cobertura familiar tiene un deducible individual dentro del deducible familiar. Esto significa que llegar al deducible toda persona que llegue al deducible individual antes de que la familia llegue al deducible familiar dentro de un ao civil.

15

Notas

3 Uso de proveedores participantes:

Los proveedores participantes tienen un contrato para brindarles a los miembros servicios de atencin de la salud. Cuando recibe servicios cubiertos de un proveedor participante, es responsable solamente del copago o el coseguro, una vez que se haya llegado a cualquier deducible por ao civil.

Su pago por servicios de otros proveedores: Pagar el copago o el coseguro de los proveedores participantes por los servicios cubiertos que reciba de otros proveedores. Como los otros proveedores no tienen un contrato para brindarles a los miembros servicios de atencin de la salud, no son proveedores participantes. Por eso, tambin pagar todos los cargos que sean mayores que la cantidad permitida. Estos gastos de bolsillo pueden ser altos.

4 Uso de proveedores no participantes:

Los proveedores no participantes no tienen un contrato para brindarles a los miembros servicios de atencin de la salud. Cuando recibe servicios cubiertos de un proveedor no participante, usted es responsable de ambos gastos:

el copago o el coseguro (una vez que se haya llegado a cualquier deducible por ao civil), y

cualquier cargo que sea mayor que la cantidad permitida (que puede ser alto).

La definicin de cantidad permitida est en la EOC. Adems:

Cualquier coseguro se determina a partir de la cantidad permitida.

Los cargos que sean mayores que la cantidad permitida no estn cubiertos ni cuentan para los gastos de bolsillo mximos; adems, usted es el responsable de pagrselos al proveedor. Estos gastos de bolsillo pueden ser altos.

Para algunos beneficios de proveedores no participantes, se aplica la cantidad permitida que est en el cuadro de beneficios, que es una cantidad de dinero ($) especfica. Usted es responsable de todos los cargos que sean mayores que la cantidad permitida, independientemente de que se incluya o no una cantidad en el cuadro de beneficios.

5 Gastos de bolsillo mximos (OOPM, por sus siglas en ingls) por ao civil:

Su pago despus de llegar a los OOPM por ao civil: Seguir siendo responsable de los copagos o el coseguro para los siguientes servicios cubiertos despus de que se llegue a los gastos de bolsillo mximos por ao civil:

Ciruga baritrica: gastos de viaje cubiertos adicionales para ciruga baritrica

Beneficios de un centro de dilisis: servicios de dilisis de un proveedor no participante

Beneficio mximo: cargos por servicios despus de que se llegue a cualquier lmite de beneficios

Los beneficios de salud esenciales cuentan para los OOPM.

Cualquier deducible cuenta para los OOPM. Cualquier cantidad que pague que cuente para el deducible mdico o de farmacias por ao civil tambin cuenta para los gastos de bolsillo mximos por ao civil.

Este plan de beneficios tiene OOPM para proveedores participantes y OOPM combinados para proveedores participantes y no participantes. Esto significa que cualquier cantidad que pague para sus OOPM de proveedores participantes tambin cuenta para sus OOPM combinados para proveedores participantes y no participantes.

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Notas

La cobertura familiar tiene OOPM individuales dentro de los OOPM familiares. Esto significa que llegar a los OOPM toda persona que llegue a los OOPM individuales antes de que la familia llegue a los OOPM familiares dentro de un ao civil.

6 Pagos del miembro por separado cuando se reciben varios servicios cubiertos:

Cuando reciba varios servicios cubiertos, puede que deba pagar cada servicio por separado (copago o coseguro). Cuando pasa esto, es posible que sea responsable de pagar varios copagos o coseguros. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar un copago por visita al consultorio, adems de un copago por suero antialrgico cuando vaya al mdico para que le d una inyeccin para la alergia.

7 Servicios de salud preventivos:

Si recibe solamente servicios de salud preventivos durante una visita al consultorio del mdico, no tiene que pagar ningn copago ni coseguro por la visita. Si recibe servicios de salud preventivos y otros servicios cubiertos durante la visita al consultorio del mdico, es posible que tenga que pagar un copago o un coseguro por la visita.

8 Cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios: Parte D de Medicare (cobertura acreditable)

En trminos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es equivalente o superior al beneficio estndar establecido por el Gobierno federal para la Parte D de Medicare (tambin llamada cobertura acreditable). Como la cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es acreditable, no es necesario que se inscriba en la Parte D de Medicare mientras mantenga esta cobertura; sin embargo, debe tener en cuenta que, si posteriormente llega a haber en esta cobertura una interrupcin de 63 das o ms antes de inscribirse en la Parte D de Medicare, podra quedar sujeto al pago de primas de la Parte D de Medicare ms altas.

9 Cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios:

Cobertura de un medicamento de marca cuando hay un medicamento genrico equivalente: Si usted, el mdico o el proveedor de atencin de la salud selecciona un medicamento de marca cuando hay un medicamento genrico equivalente, usted es el responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el medicamento de marca y su equivalente genrico, adems de cualquier copago o coseguro que corresponda segn el nivel del medicamento. Esta diferencia de precio no contar para ningn deducible mdico ni deducible de farmacias por ao civil, ni para los gastos de bolsillo mximos por ao civil.

Pedido de evaluacin por necesidad mdica: Si usted o su mdico creen que un medicamento de marca es mdicamente necesario, pueden pedir una evaluacin por necesidad mdica. Si se aprueba, la cobertura del medicamento de marca ser de acuerdo con el pago del miembro que corresponda segn el nivel del medicamento.

Programa de medicamentos especializados de ciclo corto: Este programa permite que se surta un suministro de 15 das en el caso de las recetas iniciales para determinados medicamentos especializados. Cuando pase esto, el copago o el coseguro se calcular de manera proporcional.

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Notas

10 Cobertura dental para nios:

Los beneficios dentales para nios se brindan por medio del Administrador del Plan Dental (DPA, por sus siglas en ingls) de Blue Shield.

Servicios cubiertos de ortodoncia: El copago o coseguro por servicios cubiertos de ortodoncia mdicamente necesarios se aplica a un ciclo de tratamiento incluso si este dura ms que el ao civil. Esto se aplica siempre y cuando el miembro siga inscrito en el plan.

11 Cobertura de la vista para nios:

Los beneficios de la vista para nios se brindan por medio del Administrador del Plan de la Vista (VPA, por sus siglas en ingls) de Blue Shield.

Servicios cubiertos por parte de proveedores no participantes. No tiene que pagar ningn copago ni coseguro hasta alcanzar la cantidad permitida correspondiente. Usted paga todos los cargos que sean mayores que la cantidad permitida.

Cobertura para armazones: Si el costo de los armazones elegidos supera la cantidad permitida para armazones que se establece en este beneficio, usted pagar la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor.

Los armazones de coleccin estn cubiertos sin ningn pago por parte del miembro cuando se usan proveedores participantes. En general, los proveedores participantes de cadenas minoristas no presentan los armazones como de coleccin, pero mantienen una seleccin comparable de armazones.

Los armazones que no son de coleccin estn cubiertos hasta alcanzar una cantidad permitida de $150. Sin embargo, si el proveedor participante usa:

el precio al por mayor: la cantidad permitida ser de hasta $99.06;

el precio mayorista: la cantidad permitida ser de hasta $103.64.

En el directorio de proveedores, se indican los proveedores participantes que usan precios al por mayor.

Los planes de beneficios pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.

Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105 blueshieldca.com

Aviso de informacin acerca de los requisitos de no discriminacin y accesibilidad

La discriminacin est en contra de la ley

Blue Shield of California respeta las leyes federales de derechos civiles pertinentes y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Shield of California:

Brinda asistencia y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de forma efectiva con nosotros. Por ejemplo:

- Servicio de intrpretes idneos de lenguaje de seas

- Informacin escrita en otros formatos (entre ellos, letra grande, audio, formatos electrnicos accesibles y otros formatos)

Ofrece servicios de idiomas sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el ingls. Por ejemplo:

- Servicio de intrpretes idneos

- Informacin escrita en otros idiomas

Si necesita alguno de estos servicios, comunquese con el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California.

Si considera que Blue Shield of California no ha brindado estos servicios de manera satisfactoria o ha discriminado a alguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California, cuya informacin de contacto es la siguiente:

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007

Telfono: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (916) 350-7405 Correo electrnico: [email protected]

Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrnico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro coordinador de derechos civiles est a su disposicin. B

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blueshieldca.com

Tambin puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrnica a travs del Complaint Portal (Portal de presentacin de quejas) de dicha oficina, que se encuentra disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf; o bien puede hacerlo por correo postal o por telfono:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de presentacin de quejas estn disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. Tambin puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al telfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificacin de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

Blue Shield ID /

(866) 346-7198(Chinese)

QUAN TRNG: Qu v c th c l th ny khng? Nu khng, chng ti c th nh ngi gip qu v c th. Qu v cng c th nhn l th ny c vit bng ngn ng ca qu v. c h tr min ph, vui lng gi ngay n Ban Dch v Hi vin/Khch hng theo s mt sau th ID Blue Shield ca qu v hoc theo s (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sanumerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa kohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77nitago b77n7ghah? Doo b77n7ghahg 7, naaltsoos nich8 yiid0o[tah7g77 a nihee hl=. D77 naaltsoos a[d0 t11 Din4 kehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1 adoowo[ n7n7zing0 nihich8 b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47hod7lzin7g7 bined44 bik11 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8 hod77lnih. (Navajo)

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. Blue Shield ID

/ (866) 346-7198 . (Korean)

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Blue Shield ID/(866) 346-7198 (Japanese)

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) / .866( 346-7198 Blue Shield (Persian)

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Blue Shield ID / , (866) 346-7198 (Punjabi)

? / Blue Shield (866) 346-7198 (Khmer)

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(Arabic)).866( 346-7198 Blue Shield

TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)

: / Blue Shield (866) 346-7198 (Thai)

: ? , : Blue Shield ID / , (866) 346-7198 (Hindi)

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