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Tecnologías de Fusiones Intervertebrales Tecnologías de Fusiones Intervertebrales Mínimamente Invasiva (MIS)Mínimamente Invasiva (MIS)

Resumen de MIS TLIF Resumen de MIS TLIF Trucos y Experiencias ClínicasTrucos y Experiencias Clínicas

Lima, PerúLima, PerúSeptember 27, 2011September 27, 2011Eric Wieser, MDMedical Director

Texas Comprehensive Spine Centerat Arlington Orthopedic Associates, PA

Arlington, Texas

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ObjetivosObjetivos• Resumen MIS • Diseños de Retractores• Tornillos Percutaneos vs “Mini-

apertura” • Problemas de MIS en TLIF• Técnica Quirúrgica MIS TLIF• Ejemplos de casos• Q & A

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Mi CurriculumMi Curriculum• Vanderbilt University Medical Center

Orthopaedic Surgery Residency• Nashville, TN

• University of California at Los Angeles Spinal Surgery Fellowship

• Jeff Wang (Bohlman), Ed Dawson (Twin Cities)• Larry Khoo (Fessler), Langston Holly (Foley)• Los Angeles, CA

• Texas Comprehensive Spine Center at Arlington Orthopedic Associates, PA Chairman of Spinal Surgery (80% Deg, 20%

Deformity) Baylor Orthopedic and Spine Hospital• Arlington, Texas

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OpenOpen

VSVSMinimamente-Invasiva Minimamente-Invasiva

Daño muscular reducidoReducción del dolor post-OpReducción de pérdida de sangreReducción de la estancia hospitalaria

¿Por qué considerar MIS?

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Sistemas CompetentesSistemas CompetentesMIS

DescompresiónFusión

Port / Retractor Percutaneous

Viper

Quadrant Pipeline

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¿Qué sistema utilizar y ¿Qué sistema utilizar y por qué?por qué?

• Fácil de usar• Visualización• Fuente de luz• Instrumentación• Servicio• Capacidad para

conseguir las metas quirúrgicas

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Indicaciones para MISIndicaciones para MIS• Descompresión

Hernia Discal Estenosis Foraminal Estenosis Espinal

• Descompresión & Fusión Spondy Degenerativa Degeneración de Disco Pseudoartrosis Hernia Discal Recurrente

• Fusión Porción Posterior de 360 –

DDD Pseudoartrosis

No Hay diferencia con la tradicional!!!

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Problemas de MIS TLIFProblemas de MIS TLIF

• Tornillos Unilaterales• Preparación de Disco Inadecuada• No Fusión de Faceta posterolateral• Cortar Esquinas• Problemas con productos Biológicos

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MIS vs Técnicas AbiertasMIS vs Técnicas Abiertas

• Preocupaciones sobre los productos Biológicos Depender en BMP’s, DBM, synthetics,

allograft• Obvios problemas, incluyendo el sistema de entrega

y dosificación, especialmente en niveles múltiples

• Problemas con la Estructura de Implantes y con las Técnicas de Inserción Visibilidad y Acceso

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Consiguiendo las Metas Consiguiendo las Metas Quirúrgicas Quirúrgicas • MIS vs Técnica Tradicional

Las Metas de Descompresión y estabilización se deben conseguir

• Cirujanos Expuestos por Primera vez a MIS Mismo procedimento a través del nuevo

“retractor” No reinventemos la rueda Para los primeros casos de pacientes, el

proceso de aprendizaje es difícil

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Percutaneous vs “Mini-Percutaneous vs “Mini-apertura” Fijación de apertura” Fijación de Tornillos PedicularesTornillos Pediculares

• Opción Híbrida Mini-apertura en el lado del TLIF y

tornillos percutaneos en el lado contralateral

• Estructura de Tornillos Unilaterales Necesitan datos para justificar No seas Ocioso !!!!

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Percutaneous versus dilator retractor Percutaneous versus dilator retractor aplicación de tornillos pedicularesaplicación de tornillos pediculares

• Percutaneous Pros

• Menos invasiva Cons

• Violación faceta cephalad

• No fusión faceta• No fusión posterolateral • Menos visualización• No Denervación de

musculatura paraespinal • Fluoros Decepcionantes

• Dilatador retractor Pros

• Visibilidad de la anatomía

• PL fusión• Fusión Facet

Cons• Un poco más invasiva

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MIS TLIF a través del MIS TLIF a través del sistema de retractores sistema de retractores tubularestubulares• Breve resumen de

técnicas con trucos quirúrgicos

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Posicionando la IncisiónPosicionando la Incisión

Midline•Marcadores Incisión real será un tanto

lateral a los pediculos en AP y determinado por la visualización de las facetas pediculos en imágenes obliquas

Agujas Espinales 18 gauge Dedicar tiempo en

posicionar la incisión preoperatoria es tiempo bien gastado 4.0 cm para fusiones

2.0 cm para decompresiones

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Títulos y TrucosTítulos y Trucos•Estableciendo el acceso 2.5 cm incisión bilateral

incisiones a través de la fascia

2.0 cm de mid-line para descompresión

4.0 cm de mid-line para fijación

Planear el lugar de la Incisión merece la pena!!!

Usar Aguja Espinal 18 gauge para posicionar.

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Técnicas Quirúrgicas-TrucosTécnicas Quirúrgicas-Trucos

• Primero Insertar el dilatador Diseccionar el tejido Leer Marcadores de

profundidad Insertar dilatador

subsecuente

Importancia de la manipulación del tubo!!!!!Parálisis Completa durante la aproximación

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Montaje e Inserción del RetractorMontaje e Inserción del Retractor

•Insertar el retractor Deslizar el retractor

sobre el dilatador final y en el paciente

Orientar y fijar Modificar la

aproximación Wiltse con retractor tubular

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Descompresión y Trabajo Descompresión y Trabajo IntervertebralIntervertebral

•Eliminación del Disco y Preparación Eliminar el disco y

diseccionar el tejido Visualización clara para el

posicionamiento de implantes

Siempre descomprimir/TLIF antes de la inserción de tornillos

El Microscopio puede ayudar

Before

After

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Inserción de los TornillosInserción de los Tornillos•Inserción de los Tornillos Introducir el tornillo

canulado sobre el cable guía, implantar en el pediculo

Puede utilizarse la tecnica de inserción tradicional con instrumentos modificados a través del tubo

Repetir las etapas para tornillos adicionales

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Inserción de las BarrasInserción de las Barras

•Inserción de barras Introductor-Pinza de Barra

en la Barra al punto medio y rotar verticalmente

Introducir la barra a través del retractor apuntando a la cabeza del tornillo

Press Rod Introducer down to rotate rod horizontally into screw heads

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Montaje de la EstructuraMontaje de la Estructura

•Estructura Fijadora Colocar el Insertor a través del retractor sobre la cabeza del tornillo

Colocar el Fijador Universal a través del Insertor para cerrar y asegurar la fijación

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Compresión de la EstructuraCompresión de la Estructura

•Compresión Colocar Compresor a

través del Retractor Apretar las cabezas

de los tornillos una contra otra aplicando compresión en el implante intervertebral

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MIS TLIF Técnica SumarioMIS TLIF Técnica Sumario Colocación del tornillo en la parte contralateral

para la distración del disco (PC vs Mini-apertura) Colocación del tubo y eliminación de la faceta

inferior en el lado ipsilateral Descompresión del Canal y preparación del Disco Distracción en los tornillos contralaterales TLIF inserción Colocación bajo visualización directa de los

tornillos Ipsilateral Compresión de la estructura ipsi en el insertador

del implante intervertebral

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Trucos QuirúrgicosTrucos Quirúrgicos• Asegurar la facilidad del procedimiento de

apertura TLIF • Empezar con la descompresión a través de los

tubos• Planificación Pre-operatoria, colocación de la

incisión es crucial – tomense su tiempo- con fluoro

• Fluoro para asistir si se sienten “perdidos”• Paralizar al paciente para la exposición• Minimizar la recolocación del tejido blando• Importancia de la manipulación del tubo para

la exposición• Selección del paciente

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Ejemplo de CasoEjemplo de Caso

• 36 años male 2 años h/o grave LBP y R LE

radiculopathy• 75% LBP : 25% R LE

Fallo extensive conservative Tx incluyendo:• PT, ESI’s, acupuntura, chiro• s/p L5/S1 IDET y microdisectomía• Grado 1 espondilolistesis

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MRIMRI

Opciones de Tratamiento???

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6 meses Post operatorios6 meses Post operatorios S/P L5-S1 MIS TLIF/PSF S/P L5-S1 MIS TLIF/PSF

6 months s/pMejora positiva

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Casos ApropiadosCasos Apropiados

• DDD• Revisión de disco

herniado con DDD• Grado 1 Deg Spondy

con estenosis receso lateral

• Grado 1 isthmic spondy

• Revisión de fusión con implantes intervertebrales únicamente

• Otros

• Discusión

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Preguntas y DiscusionesPreguntas y Discusiones

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GRACIAS!!!!!!GRACIAS!!!!!!