OBESIDAD

Concepto

La obesidad se define como una enfermedad crnica relacionada etiolgicamente confactores genticos y ambientales, que resulta de la acumulacin excesiva de grasa corporal.Se define mediante el indice de masa corporal (IMC), calculado con la ecuacion: IMC = peso (kg) /altura (m)

PrevalenciaLa prevalencia de obesidad, especialmente en los pases desarrollados, est alcanzando cifras epidmicas. En EE. UU. La tasa de sobrepeso y obesidad en adultos supera al 60% delos hombres y al 50% de las mujeres. En Espaa, las cifras muestran tambin una progresin creciente y ya alcanzan cifras del 14% para obesidad y 50% para obesidad y sobrepeso en personas de 25-60 aos de edad

EtiopatogeniaLa obesidad es la acumulacion excesiva de grasa como resultado del balance energetico positivo determinado por alteraciones en la ingesta y/o el gasto. El desarrollo de obesidad requiere la interaccion sinrgica entre un componente gentico polignico y otro ambiental.La entrada calrica viene representada por la ingesta de alimentos. El gasto energtico se reparte en tres apartados: gasto energtico en reposo, actividad fsica y termognesis.Sin embargo, los elementos que regulan los componentes de la ecuacin de balance energtico son muy numerosos y en gran parte desconocidos.Hay diversas seales de tipo humoral procedentes del tejido adiposo, el tracto digestivo, el pncreas y el sistema nervioso central que interaccionan entre s y con aferencias nerviosas para modular el comportamiento alimentario y regular el circuito apetito-saciedad.Entre los distintos pptidos activos en este sentido se encuentra la leptina, que es una protena sintetizada por los adipocitos que es inductora de saciedad y estimula el gastoenergticoLos pacientes obesos poseen niveles elevados de leptina circulante derivados de la gran masa de tejido adiposo. Sin embargo, muestran una situacin compatible con

leptinorresistencia, que impide que la hiperleptinemia conduzca a obtener una saciedad msintensa y precoz. Entre los pptidos procedentes del tubo digestivo destacan laghrelina, que es secretada por las clulas del fondo gstrico, y que posee efecto orexiante. En cambio, la colecistoquinina (CCK) y el pptido anlogo al glucagn tipo 1 ejercenun potente efecto saciante. En el sistema nervioso central actan el neuropptido Y (NPY) yla hormona concentradora de melanina (MCH) como ejemplos de agentes orexignicos, y la hormona estimulante de los melanocitos, la hormona liberadora de ACTH (CRH) y la propia serotonina que actan como anorexiantesAdicionalmente, muchos de estos pptidos (leptina, NPY, ghrelina, CRH, citocinas, entre otros) desempean un papel esencial en la regulacin del gasto calrico y del metabolismo intermediario. Los mecanismos que controlan la funcin de estos circuitos no son bien conocidos.

Clasificacin clnica y etiolgia

Existen diversos criterios para clasificar la obesidad. Desde el punto de vista etiolgico, la obesidad puede presentarse en un contexto esencial o primario, es decir no relacionada conalteraciones endocrinolgicas, sndromes genticos o determinados tratamientos farmacolgicos, o desarrollarse en asociacin con cualquiera de otros factores sociales o decomportamiento

Implicaciones fisiopatolgicasLa obesidad conlleva la puesta en marcha de numerosos mecanismos fisiopatolgicos que van a favorecer la aparicin de complicaciones y van a tener un impacto importante sobre la calidad y expectativa de vida. Tanto el efecto de masa derivado del aumento del compartimento graso (patologa articular, apnea del sueo) como la secrecin aumentada decidos grasos libres y adipoquinas por parte de los adipocitos (diabetes, dislipidemia, hiperuricemia, enfermedad cardiovascular) son los principales factores causantes de la comorbilidad asociada a la obesidad.El aumento de tejido adiposo va a inducir una situacin de resistencia insulnica (RI), fenmeno de importancia capital para explicar otras alteraciones metablicas acompaantes.La obesidad se reconoce como un estado inflamatorio caracterizado por aumento de protena C reactiva, a la vez que protrombtico, derivado de una elevacin del inhibidor delactivador del plasmingeno (PAI-1) y homocistena, lo que contribuye conjuntamente con la disfuncin endotelial a aumentar el riesgo cardiovascular

Complicaciones de la obesidad

Complicaciones cardiovasculares Hipertensin arterial y miocardiopata Cardiopata isqumica Accidente cerebrovascular

Complicaciones metablicas Diabetes mellitus Dislipidemia Hiperuricemia

Complicaciones respiratorias Sndrome de apneas obstructivas del sueo y sndrome de hipoventilacin

Complicaciones articulares Artrosis especialmente en rodillas, caderas y tobillos

Complicaciones digestivas Litiasis Biliar

NeoplasiasLas mujeres obesas tienen mayor mortalidad por cncer de mama, endometrio, tero, va biliar y ovarios que las no obesas, mientras que en los hombres son el carcinoma de prstata y el de recto

Complicaciones hormonalesLas mujeres obesas muestran mayor prevalencia de ciclos anovulatorios, alteraciones menstruales, hiperandrogenismo e infertilidad

Valoracin clnicaLos objetivos de la valoracin clnica de la obesidad deben comprender una aproximacin alas causas implicadas en su desarrollo y progresin, las repercusiones que produce en el paciente, especialmente aquellas que afectan directamente a su calidad y expectativa de vida, y las caractersticas personalesque posibilitan la indicacin de un determinado programa de tratamiento con razonables probabilidades de xito a largo plazo

Anamnesis Edad de comienzo Factores desencadenantes (psquicos, farmacolgicos, traumatismo, menopausia,

embarazo...) Cronologa de la evolucin ponderal Respuestas a tratamientos instaurados (convencionales o no). Intentos fracasados

Caractersticas del comportamiento alimentario (sobreingesta, atracones) Actividad fsica Rastreo de causas endocrinolgicas (hipotiroidismo, sndrome de Cushing,

sndrome de ovario poliqustico) Rastreo de complicaciones asociadas (enfermedad cardiovascular, diabetes,

dislipidemia, hiperuricemia, apnea del sueo, artropata, colecistopata, endocrinopata)

Evaluacin de calidad de vida (por ejemplo, SF-36) Historia farmacolgica, incluyendo tratamiento medicamentoso actual Motivacin para el tratamiento y expectativas personales Entorno familiar, social y profesional del paciente Historia psiquitrica Hbitos txicos Examen de indicaciones y contraindicaciones de inclusin en un programa de

ciruga baritrica (si indicado) Historia familiar de obesidad, enfermedad cardiovascular, metablica y cncer

Aspectos especficos de la exploracin fsica del paciente con obesidad Evaluacin antropomtrica (peso, talla, IMC, circunferencia de cintura, cadera, y

cuello, pliegues) Evaluacin cardiorrespiratoria y vascular (tensin arterial con manguito adaptado a

obesos) Auscultacin cardiopulmonar, ritmo y frecuencia cardaca, edemas, cianosis,

palpacin de pulsos, ndice tobillo/brazo, varicosidades Bsqueda de lesiones frecuentes en obesidad: intertrigo, callosidades y

deformidades plantares Rastreo de endocrinopata (hipercortisolismo, hipotiroidismo, hiperandrogenismo,

hipogonadismo) Exploracin articular (vertebral, caderas y rodillas) IMC DEXA (absorciometra de rayos X de doble energa) Impedancia bioelctrica Pliegue cutneo Relacin cintura/cadera Tomografa computarizada Ultrasonografa Resonancia magntica

Pruebas complementariasAdems de las exploraciones analticas bsicas, la confirmacin de sntomas o signos sugestivos de complicaciones deben dar paso a su valoracin exhaustiva. Es el caso del ecocardiograma o la prueba de esfuerzo en pacientes con HTA o sospecha de insuficiencia coronaria, el estudio polisomnogrfico si se sospecha SAOS, o la evaluacin de la funcin tiroidea, adrenal o gonadal si existen estigmas de hipotiroidismo, hipercortisolismo o

hipogonadismo. Es importante, por su frecuencia y trascendencia, conocer la existencia o no de sndrome metablico:Criterios diagnsticos del sndrome metablico (3 o ms de los siguientes criterios)

Obesidad abdominal: dimetrode la cintura > 102 cm en el hombre o > 88 cm en la mujer

Tensin arterial 130/85 mmHg Glucemia basal 110 mg/dl Hipertrigliceridemia 150 mg/dl Colesterol HDL < 40 mg/dl en el hombre o < 50 mg/dl en la mujer

Tratamiento:

El objetivo del tratamiento dependera del tipo de paciente, el grado de obesidad inicial y losfactores de riesgo asociados

ObjetivosConsisten en:

a) disminucion del peso hasta reducir los riesgos para la salud; b) mantenimiento de la perdida de peso, y c) reduccion al minimo de las comorbilidades asociadas con la obesidad

1-Dieta

La restriccin calrica constituye la piedra angular en el tratamiento de la obesidad. Debe realizarse una estimacin del gasto calrico en reposo:Ecuacin de Harris Benedict

Varones: 66 + 13,8 (peso en kg) + 5 (talla en cm) 6,8 (edad en aos) Mujeres: 655 + 9,6 (peso en kg) + 1,8 (talla en cm) 4,7 (edad en aos)

El valor corregido con el coeficiente de actividad fsica permitir establecer el aporte calrico necesario para conseguir el balance energtico negativo ms adecuado. La elaboracin del plan de alimentacin debe por tanto seguir una serie de etapas.

De acuerdo con su magnitud, la restriccin calrica puede clasificarse en equilibrada o intensa.

-Dieta hipocalrica equilibrada:

Dietas muy bajas en calorasAportan aproximadamente entre 500-800 kcal/da. Se indican en casos de obesidad grado IIy III especialmente si, debido a la existencia de factores de riesgo con repercusin clnica aguda o por exigencias prequirrgicas, se requiere una reduccin ponderal rpida. Su empleo en pacientes con IMC inferior a 30 kg/m2 produce balances nitrogenados negativosy prdida excesiva de masa magra. Se aconseja el uso de dietas frmula.Por trmino medio, con estas dietas se alcanza una prdida de 2-3 kg semanales. Se recomienda que estos pacientes esten bajo supervision de un equipo medico multidisciplinario

2-Ejercicio fsicoLa actividad fsica es otro de los pilares fundamentales en el tratamiento de la obesidad. El aumento de ejercicio fsico no tiene en s mismo un efecto poderoso sobre la reduccin ponderal.El programa de ejercicio fsico debe ser de intensidad progresiva, estableciendo inicialmente un nivel que sea alcanzable por todos los pacientes, lo que favorecer la adherencia al programa y su incorporacin a la actividad diaria.Un consejo prctico puede ser inicialmente practicar ejercicio fsico en forma de paseos de 15-30 minutos de duracin 5 das a la semana. Si el paciente lo tolera bien, se puede aumentar a 60 minutos de actividad diaria. La frecuencia cardaca mxima (220-edad en aos) es el indicador clnico ms utilizado para valorar la intensidad del ejercicio (se defineejercicio fsico moderado como el que alcanza el 40%-59% de la frecuencia cardaca mxima).

3-Tratamiento cognitivo-conductualEl objetivo de esta estrategia teraputica es identificar alteraciones en las medidas de alimentacin y estilo de vida, e introducir modificaciones en la actitud del paciente frente a las mismas que favorezca el cumplimiento de las normas generales de tratamiento.

Los componentes ms importantes del tratamiento cognitivo- conductual son: automonitorizacin, control de estmulos, actividad fsica y reestructuracin cognitiva.4-Tratamiento farmacolgico de la obesidadEl tratamiento farmacolgico actualmente aprobado es el orlistat. Su indicacin se estableceen pacientes con IMC superior a 30 kg/m2 o superior a 27 kg/m2 con presencia de comorbilidad asociadas que no respondan adecuadamente al tratamiento basado en pautas de alimentacin, estilo de vida y terapia cognitivo conductual.

Inhibidores de la lipasa pancretica . El orlistat esta indicado en pacientes de 18-75 aos con IMC superior a 30 o a 28 si se asocia a comorbilidades que pudieran mejorar con la perdida de peso. La utilidad del tratamiento debe evaluarse a los 3 meses (disminucion del 5% de peso) y a los 5 meses (disminucion de un 10% de peso). Este farmaco inhibe la hidrolisis de trigliceridos, al interferir con la absorcin intestinal de grasa, y su dosis maxima es de 120 mg administrada tres veces al dia a la vez que las comidas. Los efectos secundarios mas frecuentes estan relacionados con alteraciones gastrointestinales secundarias a la malabsorcion de grasas, como heces grasas, incontinencia y urgencia defecatoria.

Frmacos retirados recientemente de la prctica clnica. Los antagonistasselectivos de los receptores cannabinoides CB1 se han retiradodebido a las alteraciones psiquiatricas (ansiedad, insomnio, depresin y suicidio).Por lo que respectaa los inhibidores de la recaptacin de serotonina y adrenalina, sehan retirado todos los farmacos anorexigenicos de este tipo (fenfluramina, dexfenfluramina y sibutramina). La EMA (European Medicines Agency) ha retirado la sibutramina debido a los resultados del estudio SCOUT en el que se observaron complicaciones cardiovasculares sin evidentes beneficios.

Farmacos en fase III : Uno de los farmacos mas prometedores es la lorcaserina, un agonista especifico del receptor 5-HT2c que disminuye la ingesta a traves del sistema POMC. Otro farmacoque aumenta el tono simpatico a traves del aumento en la liberacion de norepinefrina es la fentermina, utilizado con amplia experiencia en EE. UU. en tratamientos cortos. En las dosis aceptadas (15-37,5 mg/dia) este frmaco no tiene actividad serotoninergica ni aumenta la liberacion de dopamina.

Recientemente, el estudio CONQUER ha demostrado que la asociacion de fentermina y topiramato, un farmaco antiepileptico, produce prdida de peso y mejoria de los parametros cardiometabolicos con buena tolerancia durante un tratamiento de 56 semanas.

Otros posibles tratamientos para el futuro incluyen los analogos de GLP-1 (liraglutida) y la combinacion de naltrexona y buprion.

5-Ciruga baritricaCuando el IMC es superior a 40 kg/m2 o a 35 kg/m2 y existen complicaciones mayores asociadas (hipertensin, diabetes, dislipidemia, apneas del sueo, artropata grave) es planteable la inclusin del paciente en un programa de ciruga baritrica