Resumen

Está constituído por los datos positivos de la

anamnesis y el examen físico

Cumple una doble finalidad, por un lado es

una historia clínica abreviada de fácil y rápida

lectura y por el otro, sirve de base para las

consideraciones diagnósticas.

CARACTERÍSTICAS

Debe ser conciso y claro

Expresar en forma evolutiva los hallazgos positivos y negativos del interrogatorio y el examen físico

Las anotaciones deben ser claras, haciendo referencia a signos vitales y evolución de la enfermedad.

Evitar toda sigla o apócope no reconocida internacionalmente.

OBJETIVOS

1. Organizar y registrar los síntomas y signos en una secuencia lógica que

ayuden al fin último de la historia clínica, el diagnóstico.

2. Suministrar al equipo que trabaja con usted un relato comprensible del

estado del enfermo

3. Al registrar la historia clínica ésta constituye un recordatorio para el

personal que participa en la atención del enfermo.

Datos del

paciente

Antecedentes patológicos

Enfermedad actual

Evolución

HNERM: Hospital Nacional Edgardo

Rebagliatti Martins

VCM: Volumen Corpuscular Medio

Hb. Hemoglobina

IM: Intramuscular

ANA: Anticuerpo Antinuclear

FR: Frecuencia Respiratoria

FC: Frecuencia Cardiaca

PA: Presión Arterial

LES: Lupus Eritematoso Sistémico

TVP: Trombosis Venosa Profunda

ACL: Anticuerpos anticardiolipinas

MO: médula ósea

PCR: Proteína C reactiva

AMO: Aspiración médula ósea

EPO: Eritropoyetina

PG: Paquete globular

EV: Endovenosa

MV: Murmullo vesicular

HDT: Hemitórax Derecho

Epicrisis

Es el juicio científico de la enfermedad

Constituye el momento intelectivo culminante de la

historia clínica

Se confecciona en el momento del alta o

fallecimiento

Se realiza revisando los datos recogidos en la historia clínica para una interpretación del

caso

Primero se interpretan y agrupan de forma coherente los datos que fundamentan el

diagnóstico de la enfermedad y el diagnóstico diferencial.

A continuación se fundamenta la indicación terapéutica (relato somero de la técnica,

juicio de la evolución postoperatoria

Por último se expone la finalización de la enfermedad (curación o fallecimiento)

ANAMNESIS: Antecedentes patológicos relevantes,

signosintomatología que motivó internación

Datos del

paciente

Examen físico (datos relevantes)

Exámenes complementarios (datos relevantes)

Diagnósticos

de ingreso

Evolución

Tratamiento

durante la

hospitalización

Diagnósticos diferenciales que se plantearon,

tratamiento instituído y resultados obtenidos

Diagnóstico de alta, pronóstico,

terapéutica post-alta

Estado en el

momento de

alta y pronóstico

Lugar de destino

Tipo de

Alta

Además, problemas diagnósticos y

terapéuticos si los hay

Causa de

muerte

DIFERENCIAS ENTRE RESUMEN Y EPICRISIS

El resumen semiológico

se hace después del

examen físico y antes

de las consideraciones

diagnósticas, mientras

que la epicrisis se hace

al final de toda la

historia clínica

POR LO QUE:

El resumen semiológico no incluye diagnósticos, mientras que la epicrisis sí

El resumen es solo una historia clínica abreviada que no implica el final de la historia clínica mientras que la epicrisis es la culminación de ésta, ya sea por alta o por muerte

BIBLIOGRAFÍA

• Argente H. Semiología médica: fisiopatología,

semiotecnia y propedeútica. Enseñanza basada en

el paciente. Ed. Médica Panamericana, 2005.

• Rubio H. Manual de Historia Clínica. Medellín:

Editorial Universidad Pontificia Bolivariana: 1995.

• Arias J. Propedéutica quirúrgica. Editorial Tebar,

2004.