retinitis en pctes con vih
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Catherine Castaño
RETINITIS EN PCTES CON VIH
EPIDEMIOLOGIA
Alrededor de 30 a 70% de los pacientes con SIDA presentarán algún tipo de complicación oftalmológica en el transcurso de su enfermedad, dependiendo de diversos factores como la ubicación geográfica, grupo poblacional, entre otros.
EPIDEMIOLOGÍA
La retinitis por citomegalovirus (CMV) es la infección intraocular oportunista que más afecta a este tipo de pacientes; es la primera causa de ceguera, a pesar de tener un diagnóstico precoz y los tratamientos antivirales actuales, y está asociada a valores de linfocitos T CD4+ < 50 cel/mL
EPIDEMIOLOGÍA
• Las infecciones intraoculares oportunistas son tan frecuentes en el SIDA que ocurren en aproximadamente del 28 al 35 %.
• En Estados Unidos de América se estima una prevalencia de retinitis por CMV de 6 a 38 %. Usualmente es una manifestación de estadios tardíos del SIDA, presumiblemente porque su desarrollo requiere grados muy severos de inmunosupresión y su aparición está relacionada con un peor pronóstico de sobrevivencia.
• El 8 % de los pacientes con SIDA desarrolla retinitis por CMV como primera manifestación y se ha encontrado que el 15 % de los pacientes con retinopatía por CMV e infección VIH no tenía el diagnóstico de SIDA hasta que la infección ocular fue descubierta.
CITOMEGALOVIRUS
-El Citomegalovirus, virus de ADN de doble cadena perteneciente a la familia de los herpes virus es una infección muy frecuente en los humanos presentando una tasa de seropositividad de entre 90 y 100% en la población general.- La primoinfección por CMV sigue de un estado latente en las células y sirve de reservorio para su transmisión y reactivación en futuros estados de inmunodeficiencia.
La reactivación de una infección latente por CMV ocurre en individuos inmunosuprimidos como:-Pacientes con SIDA con CD4+T menores a 50 cel/mm3,
-Pacientes Trasplantados.Diseminandose en múltiples órganos, uno de ellos la retina.-
El virus infecta las células endoteliales vasculares y la transmisión del virus se produce célula a célula por toda la retina. El virus alcanza las células gliales y del epitelio pigmentario, con destrucción necrótica de todas las capas retinianas. La coroides suele estar respetada, aunque puede mostrar cambios inflamatorios mínimos con infiltrado neutrofílico
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS¿QUÉ ES?
Es una infección severa que causa una necrosis de espesor completo en la retina con inclusiones intranucleares patognomónicas del CMV.
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS
IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO
• Puede develar la etiología de un cuadro sistémico general hasta ese momento no relacionado.
• *Al ser criterio diagnóstico de SIDA, su hallazgo va a transformar al portador VIH en SIDA clínico, con consecuencias terapéuticas y pronosticas inmediatas.
• La encefalitis por CMV se asocia en más del 90% de los casos a retinitis, tratándose prácticamente siempre de formas centrales papilomaculares.
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS¿CUÁNDO SOSPECHARLA?
Síntomas
• Lesiones periféricas: hallazgo de la exploración clínica.
• Lesiones en polo posterior mayor sintomatología y alteraciones en el campo visual.
• Papel del médico tratante: sospecharla.
ES ASINTOMÁTICA EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, AUNQUE OCASIONALMENTE EL PACIENTE REFIERE VER…
* P U N TO S F LOTA N T ES ( M I O D ES O P S I A S )
* P U N TO S C IEG O S ( ES C OTO M A S )
* V IS I O N N U B L A DA
* B RU S C A D I S M . D E L A A / V
* P E R D I DA D E V I S IO N IR R E V E R S I B L E ( A M AU RO S I S )
* F IE B R E / D I A R R EA – CO N O S I N S I N T. O C U L A R ES
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS¿CÓMO DIAGNOSTICARLA?
Signos
Agudeza visual. Cartilla Snellen.
Exploración de segmento anterior.
Fondo de ojo.
*Paciente con baja paulatina de visión, cuenta de CD4 baja, miodesopsias.
EL CUADRO ES TAN CARACTERISTICO QUE LA IMAGEN OFTALMOSCOPICA ES SUFICIENTE PARA EL DIAGNOSTICO.
LAS LESIONES DE LA RETINITIS CMV EN FASES INICIALES, SON MAS PROFUNDAS Y CON UNA APARIENCIA MAS DENSA QUE LOS EXUDADOS ALGODONOSOS POR OTRAS RETINOPATIAS, DE MANERA QUE NO PUEDEN CONFUNDIRSE TAN FACILMENTE.
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUSFONDO DE OJO
La característica patognomónica de retinitis por CMV es: lesiones blanquecinas de bordes irregulares “granulares” asociadas con hemorragia y pequeñas lesiones satélites en sus bordes.
Fondo en “salsa de tomate”.
Cuando se asocian a uveítis o Vitreitis esta es leve a moderada debido a inmunosupresión.
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUSFONDO DE OJO
Existen dos tipos de lesiones por CMV las llamadas fulminantes con un edema marcado , confluentes, abundantes hemorragias.
La “indolente” lesiones redondas, pequeñas granulares en retina periférica con poca o nula inflamación asociada.
La retinitis por CMV SIN TRATAMIENTO puede destruir la retina en 6 semanas.
HEMORRAGIA POR CMV PUNTOS ALGODONOSOS
BLANQUECIMIENTO RETINAL CON HEMORRAGIA BLANQUEAMIENTO RETINAL
DIFUSO
FORMACIONES BLANCOAMARILLENTAS EN LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA. SE LOCALIZAN GENERALMENTE CERCA DEL NERVIO OPTICO.
EXUDADOS BLANDOS O ALGODONOSOS (MICROINFARTOS RETINIANOS)
DEPOSITOS BLANCOAMARILLENTOS DE TAMAÑO VARIABLE, EN CUALQUIER PARTE DE LA RETINA.ESTOS SE VISUALIZAN PERFECTAMENTE EN LA OFTALMOSCOPIA.
EXUDADOS DUROS…
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUSFONDO DE OJO
FORMAS ATIPICAS
Retinitis Peripapilar•Tipo I: Defectos campimétricos de tipo arciforme o altitudinal permanentes, con conservación del área central. Ocurre en el 60% de los casos de afectación de la papila.•Tipo II: verdadera papilitis por CMV asociada o no a retinitis de vecindad. Es la verdadera infección por el CMV del nervio óptico, y generalmente asocia una cierta retinitis
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUSFONDO DE OJO
FORMAS ATIPICAS
Las retinitis exclusivamente maculares son muy infrecuentes.
Pueden debutar con una típica mancha «rojo cereza». Pueden afectar la visión bien por necrosis directa, o bien por inducir por vecindad edema macular y exudación lipídica.
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUSFONDO DE OJO
FORMAS ATIPICAS
Patrón cicatricial. Aquellas retinitis con movilización pigmentaria con mínima y casi inexistente actividad edematosa en el borde, que progresa insidiosa y lentamente por toda la retina («creeping scars»)
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUSFONDO DE OJO
FORMAS ATIPICAS
Vasculitis asociada llamada periflebitis congelada o vasculitis escarchada «acute frosted-branch angiitis».
Menos del 1% de los casos. Coincide con niveles muy bajos de linfocitos CD4.
Se caracteriza por un envainamiento perivenoso arboriforme muy extenso por gran parte de la red vascular retiniana.
Constituye una respuesta inmunológica a los antígenos del Citomegalovirus, con depósito de inmunocomplejos en los vasos retinianos .
* N E C R O S I S R E T I N I A N A D E L A R E A M A C U L A R
* P A P I L I T I S
* D E S P R E N D I M I E N T O D E R E T I N A
* H E M O R R A G I A S V I T R E A S
* O C L U S I O N E S A R T E R I A L E S O V E N O S A S
COMPLICACIONES DE RETINITIS POR CMV
TRATAMIENTO