retinopati dm.pdf

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes Melitus

Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik yang ditandai dengan

timbulnya hiperglikemia akibat gangguan sekresi insulin, dan atau peningkatan

resistensi insulin seluler terhadap insulin. Hiperglikemia kronik dan gangguan

metabolik DM lainnya akan menyebabkan kerusakan jaringan dan organ, seperti

mata, ginjal, syaraf, dan sistem vaskular (Cavallerano, 2009).

2.1.1 Klasifikasi Diabetes Melitus

Klasifikasi DM menurut World Health Organization (WHO) tahun 2008

dan Departement of Health and Human Service USA (2007) terbagi dalam 3

bagian yaitu Diabetes tipe 1, Diabetes tipe 2, dan Diabetes Gestational. Namun,

menurut American Diabetes Association (2009), klasifikasi DM terbagi 4 bagian

dengan tambahan Pra‐Diabetes.

a. Diabetes tipe 1

DM tipe 1 merupakan bentuk DM parah yang sangat lazim terjadi pada

anak remaja tetapi kadang‐kandang juga terjadi pada orang dewasa, khususnya

yang non‐obesitas dan mereka yang berusia lanjut ketika hiperglikemia tampak

pertama kali. Keadaan tersebut merupakan suatu gangguan katabolisme yang

disebabkan hampir tidak terdapat insulin dalam sirkulasi darah, glukagon plasma

meningkat dan sel‐sel ß pankreas gagal merespons semua stimulus insulinogenik.

Oleh karena itu diperlukan pemberian insulin eksogen untuk memperbaiki

Universitas Sumatera Utara

katabolisme, menurunkan hiperglukagonemia dan peningkatan kadar glukosa

darah (Karam, 2002).

Gejala penderita DM tipe 1 termasuk peningkatan ekskresi urin (poliuria),

rasa haus (polidipsia), lapar, berat badan turun, pandangan terganggu, lelah, dan

gejala ini dapat terjadi sewaktu‐waktu (tiba‐tiba) (WHO, 2008).

b. Diabetes tipe 2

DM tipe 2 merupakan bentuk DM yang lebih ringan, terutama terjadi

pada orang dewasa. Sirkulasi insulin endogen sering dalam keadaan kurang dari

normal atau secara relatif tidak mencukupi. Obesitas pada umumnya penyebab

gangguan kerja insulin, merupakan faktor risiko yang biasa terjadi pada DM tipe

ini dan sebagian besar pasien dengan DM tipe 2 bertubuh gemuk. Selain

terjadinya penurunan kepekaan jaringan terhadap insulin, juga terjadi defisiensi

respons sel ß pankreas terhadap glukosa (Karam, 2002).

Gejala DM tipe 2 mirip dengan tipe 1, hanya dengan gejala yang samar.

Gejala bisa diketahui setelah beberapa tahun, kadang‐kadang komplikasi dapat

terjadi. Tipe DM ini umumnya terjadi pada orang dewasa dan anak‐anak yang

obesitas.

c. Diabetes Gestational

DM ini terjadi akibat kenaikan kadar gula darah pada kehamilan

(WHO, 2008). Wanita hamil yang belum pernah mengalami DM sebelumnya

namun memiliki kadar gula yang tinggi ketika hamil dikatakan menderita DM

gestational. DM gestational biasanya terdeteksi pertama kali pada usia

kehamilan trimester II atau III (setelah usia kehamilan 3 atau 6 bulan) dan


umumnya hilang dengan sendirinya setelah melahirkan. Diabetes gestational

terjadi pada 3‐5% wanita hamil (Anonim, 2009).

Mekanisme DM gestational belum diketahui secara pasti. Namun, besar

kemungkinan terjadi akibat hambatan kerja insulin oleh hormon plasenta

sehingga terjadi resistensi insulin. Resistensi insulin ini membuat tubuh bekerja

keras untuk menghasilkan insulin sebanyak 3 kali dari normal.

DM gestational terjadi ketika tubuh tidak dapat membuat dan

menggunakan seluruh insulin yang digunakan selama kehamilan. Tanpa insulin,

glukosa tidak dihantarkan ke jaringan untuk dirubah menjadi energi, sehingga

glukosa meningkat dalam darah yang disebut dengan hiperglikemia

(Anonim, 2009).

d. Pra‐Diabetes

Pra‐diabetes merupakan DM yang terjadi sebelum berkembang menjadi

DM tipe 2. Penyakit ini ditandai dengan naiknya KGD melebihi normal tetapi

belum cukup tinggi untuk dikatakan DM. Di Amerika Serikat ±57 juta orang

menderita pra‐diabetes. Penelitian belakangan ini menunjukkan bahwa

beberapa kerusakan jangka panjang khususnya pada jantung dan sistem sirkulasi,

kemungkinan sudah terjadi pada pra‐diabetes, untuk mencegahnya dapat

dilakukan dengan diet nutrisi dan latihan fisik (Anonim, 2009).

2.1.2 Epidemiologi

Tingkat prevalensi DM tipe 2 cukup tinggi, diperkirakan sekitar 16 juta

kasus DM di Amerika Serikat dan setiap tahunnya didiagnosis 600.000 kasus


baru. DM merupakan penyebab kematian di Amerika Serikat dan merupakan

penyebab utama kebutaan pada orang dewasa akibat retinopati diabetik. Pada

usia yang sama, penderita DM paling sedikit 2,5 kali lebih sering terkena

serangan jantung dibandingkan mereka yang tidak menderita DM. Tujuh puluh

lima persen penderita DM akhirnya meninggal karena penyakit vaskular.

Serangan jantung, gagal jantung, gagal ginjal, stroke, dan gangren adalah

komplikasi utama. Selain itu kematian fetus intrauterine pada ibu penderita DM

yang tidak terkontrol juga meningkat. Dampak ekonomi pada DM jelas terlihat

akibat biaya pengobatan dan hilangnya pendapatan, selain konsekwensi finansial

karena banyaknya komplikasi seperti kebutaan dan penyakit vaskuler (Price dan

Wilson, 2002).

2.1.3 Patofisiologi

Pada DM tipe 2 terjadi 2 defek fisiologi yaitu abnormalitas sekresi insulin,

dan resistensi kerjanya pada jaringan sasaran. Pada DM tipe 2 terjadi 3 fase

urutan klinis. Pertama, glukosa plasma tetap normal meski pun terjadi resistensi

insulin karena insulin meningkat. Pada fase kedua, resistensi insulin cenderung

memburuk sehingga meski pun terjadi peningkatan konsentrasi insulin, tetap

terjadi intoleransi glukosa dalam bentuk hiperglikemia setelah makan. Pada fase

ketiga, resistensi insulin tidak berubah, tetapi sekresi insulin menurun, sehingga

menyebabkan hiperglikemia puasa dan DM yang nyata (Foster, 2000).

Hipotesis menjelaskan adanya keterlibatan sintesis lemak terstimulasi

insulin dalam hati dengan transpor lemak melalui VLDL menyebabkan


penyimpanan lemak sekunder dalam otot. Peningkatan oksidasi lemak akan

mengganggu ambilan glukosa dan sintesis glikogen. Keterlambatan penurunan

pelepasan insulin dapat disebabkan oleh efek toksik glukosa terhadap pulau

Langerhans atau akibat defek genetik. Sebagian besar pasien DM tipe 2

mengalami obesitas, dan hal itu sendiri yang menyebabkan resistensi insulin.

Namun penderita DM tipe 2 yang relatif tidak obesitas dapat mengalami

hiperinsulinemia dan pengurangan kepekaan insulin. Hal ini membuktikan bahwa

obesitas bukan penyebab resistensi satu‐satunya DM tipe 2 (Foster, 2000).

Pada DM tipe 2, massa sel β utuh, sedangkan populasi sel α meningkat,

sehingga menyebabkan peningkatan rasio sel α dan β. Hal ini menyebabkan

kelebihan relatif glukagon dibanding insulin (Foster, 2000).

Sudah lama diketahui bahwa endapan amiloid ditemukan dalam pankreas

pasien DM tipe 2, namun peranan amilin terkait dengan DM belum dapat

dibuktikan. Amilin merupakan suatu peptida asam amino 37. Pada keadaan

normal, amilin terbungkus bersama‐sama insulin dalam granula sekretori dan

dikeluarkan bersama‐sama sebagai respons terhadap pengeluaran insulin.

Penumpukan amilin dalam pulau Langerhans kemungkinan merupakan akibat

kelebihan produksi sekunder karena resistensi insulin. Kemungkinan lain,

penumpukan amilin dalam pulau Langerhans menyebabkan kegagalan lambatnya

produksi insulin pada pasien yang sudah lama menderita DM tipe 2

(Foster, 2000).


2.1.4 Gambaran Klinis

DM tipe 1 biasanya mulai terjadi sebelum umur 40 tahun. Di Amerika

Serikat insidensi puncak terjadi sekitar umur 14 tahun. Gejala awal yaitu tiba‐tiba

haus, sering buang air kecil, peningkatan nafsu makan, dan penurunan berat

badan selama beberapa hari. Pada sebagian kasus, DM tipe 1 ditunjukkan

dengan timbulnya ketoasidosis pada DM yang baru atau setelah pembedahan.

Pada DM tipe 1 kadar insulin plasma rendah atau tidak terukur, kadar glukagon

meningkat tetapi dapat ditekan oleh insulin. Begitu timbul gejala, diperlukan

insulin. Terkadang, kejadian awal ketoasidosis diikuti oleh interval bebas gejala

(periode honeymoon) yang tidak memerlukan terapi (Foster, 2000).

DM tipe 2 biasanya mulai terjadi pada pertengahan umur atau lebih.

Pasien biasanya gemuk, gejala terjadi perlahan‐lahan, dan diagnosis sering

dilakukan jika individu tanpa gejala mengalami peningkatan glukosa plasma pada

pemeriksaan laboratorium rutin. Berbeda dengan DM tipe 1, pada DM tipe 2

kadar insulin plasma normal hingga tinggi dalam istilah absolut, meski pun lebih

rendah dari yang diperkirakan untuk kadar glukosa plasma (terjadi defisiensi

insulin relatif). Kadar glukagon tinggi dan resisten, dimana respons glukagon yang

berlebihan akibat makanan yang masuk tidak dapat ditekan akibat fungsi sel alfa

tetap abnormal. Komplikasi akut yang terjadi pada pasien DM tipe 2 adalah

sindroma koma hiperosmolar non‐ketotik, dan tidak terjadi ketoasidosis.

Ketoasidosis tidak terjadi akibat hati resisten terhadap glukagon sehingga kadar

malonil‐CoA tetap tinggi, sehingga menghambat oksidasi asam lemak jalur


ketogenik. Jika penurunan berat badan terjadi, dapat diatasi dengan diet saja.

Sebagian besar pasien yang gagal dengan terapi diet memberi respons terhadap

sulfonilurea, tetapi perbaikan hiperglikemia pada kebanyakan penderita tidak

cukup hanya dengan obat ini saja, karena itu sejumlah besar pasien DM tipe 2

memerlukan insulin (Foster, 2000).

2.1.5 Diagnosis

Kriteria diagnosis DM yang telah direvisi menurut ADA (American

diabetes association) adalah :

a. Nilai A1c > 6,5%, diagnosis DM harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan

A1c ulangan, kecuali gejala klinis dan nilai kadar gula darah > 200 mg/dl.

b. Ditemukan gejala hiperglikemia dan kadar gula darah sewaktu >

200 mg/dl. Gejala klasik hiperglikemia adalah poliuria, polidipsia, dan

penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas, atau

c. Kadar gula darah puasa > 126 mg/dl. Puasa berarti pasien tidak menerima

asupan kalori 8 jam terakhir sebelum pemeriksaan, atau

d. Kadar gula darah 2 jam setelah makan > 200 mg/dl setelah tes toleransi

glukosa menggunakan glukosa 75 gram (Cavallerano, 2009).

2.1.6 Komplikasi

DM jika tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya

komplikasi pada berbagai organ tubuh seperti mata, ginjal, jantung, pembuluh

darah kaki, dan saraf. Dengan penanganan yang baik, berupa kerjasama yang


erat antara pasien dan petugas kesehatan, diharapkan komplikasi kronik DM

dapat dicegah, setidaknya dihambat perkembangannya (Waspadji, 1996)

Komplikasi DM terbagi dua yaitu komplikasi metabolik akut dan

komplikasi vaskular jangka panjang. Komplikasi metabolik akut disebabkan

perubahan yang relatif akut dari konsentrasi glukosa plasma. Komplikasi

metabolik yang paling serius pada DM tipe 1 adalah ketoasidosis diabetik (DKA).

Komplikasi akut yang lain adalah hiperglikemia hiperosmolar koma non‐ketotik

(HHNK), dan hipoglikemia (Price dan Wilson, 2002).

Komplikasi vaskular jangka panjang DM melibatkan pembuluh darah kecil

(mikroangiopati) dan pembuluh darah sedang dan besar (makroangiopati).

Mikroangiopati merupakan lesi spesifik DM yang menyerang kapiler dan arteriol

retina (retinopati diabetik), glomerulus ginjal (nefropati diabetik) dan saraf

perifer (neuropati diabetik), dan otot serta kulit. Makroangiopati diabetik

mempunyai gambaran histopatologis berupa aterosklerosis (Price dan Wilson,

2002).

2.1.7 Penilaian Pengontrolan Glukosa

Metode yang digunakan untuk menentukan pengontrolan glukosa pada

semua tipe DM adalah pengukuran glikat hemoglobin (HbA1c). Hemoglobin pada

keadaan normal tidak mengandung glukosa ketika pertama kali keluar dari

sumsum tulang (Price dan Wilson, 2002).

Pada orang normal sebagian kecil fraksi hemoglobin akan mengalami

glikosilasi. Artinya glukosa terikat pada hemoglobin melalui proses non‐


enzimatik dan bersifat reversibel. Pada pasien DM, glikosilasi hemoglobin

meningkat secara proporsional dengan kadar rerata glukosa darah selama

2‐3 bulan sebelumnya. Bila kadar glukosa darah berada pada kisaran normal

antara 70‐140 mg% selama 2‐3 bulan terakhir, maka hasil tes HbA1c akan

menunjukkan nilai normal. Karena pergantian hemoglobin yang lambat, nilai

HbA1c yang tinggi menunjukkan bahwa kadar glukosa darah tinggi selama 4‐

8 minggu. Nilai normal glikat hemoglobin bergantung pada metode pengukuran

yang digunakan, namun berkisar antara 3,5%‐5,5% (Tabel 1.1). Pemeriksaan

HbA1c merupakan pemeriksaan tunggal yang sangat akurat untuk menilai status

glikemik jangka panjang (Waspadji, 1996).

Tabel 1.1 Kadar glikat hemoglobin pada penderita diabetes melitus (Price dan Wilson. 2002)

Normal/Kontrol glukosa HbA1c (%)

Nilai normal 3,5‐5,5

Kontrol glukosa baik 3,5‐6

Kontrol glukosa sedang 7,0‐8,0

Kontrol glukosa buruk >8

2.2 Anatomi Retina

Retina merupakan lembaran jaringan neural terdiri atas sebaran serabut

saraf optik, letaknya antara badan kaca dan koroid (Gambar 2.1)

(http//webvision.med.utah.edu/sretina.html). Bagian anterior retina melekat erat

pada epitel pigmen. Di bagian belakang, saraf optik merekatkan retina ke dinding


bola mata. Di lain tempat retina mudah dipisahkan dari epitel pigmen. Pada

orang dewasa, ora serata (bagian ujung depan retina yang bergerigi) di bagian

temporal bola mata letaknya kira‐kira 6,5 mm di belakang garis Schwalbe,

sedangkan di bagian nasalnya kira‐kira 5,7 mm di belakang garis tersebut. Di ora

serata tebal retina 0,1 mm, sedangkan di polus posterior 0,23 mm. Yang paling

tipis adalah di fovea sentralis yaitu bagian tengah makula. Retina normal bening

dan sebagian cahaya dipantulkan di batas vitreo‐retina. Fovea sentralis terletak

kira‐kira 3,5 mm di sebelah lateral papil optik khusus untuk membedakan

penglihatan yang halus. Semua reseptor di fovea adalah sel kerucut. Hampir di

seluruh retina akson sel‐sel reseptor melintas langsung ke bagian dalam lapisan

pleksiform luar berhubungan dengan dendrit sel‐sel horizontal dan sel‐sel bipolar

yang menuju ke luar dari lapisan nuklear dalam. Tetapi di makula akson sel‐sel

reseptor arahnya miring dinamakan serabut Henle. Dalam keadaan normal,

rongga ekstraseluler di retina kosong, rongga yang paling besar ada di makula.

Penyakit yang menyebabkan penimbunan bahan ekstraseluler akan

mengakibatkan penebalan yang cukup besar di daerah ini. Akson sel bipolar

berhubungan dengan sel amakrin dan sel ganglion di lapisan pleksiform dalam

yang teranyam rapat. Akson panjang sel ganglion berjalan melalui serabut saraf

ke saraf optik (Kadarisman, 1996). Kira‐kira 3 mm ke arah nasal kutub belakang

bola mata terdapat daerah bulat putih kemerah‐merahan dinamakan papil

saraf optik, di bagian tengahnya melekuk dinamakan ekskavasi faali. Arteri retina

sentral bersama vena masuk ke dalam bola mata di tengah papil saraf optik.


Arteri retina merupakan pembuluh darah terminal (Gambar 2.2)

(www.retinopaty diabetic/fundus normal. html).

Gambar 2.1 Anatomi retina

Gambar 2.2 Fundus okuli normal

Retina mempunyai ketebalan sekitar 1 mm, terdiri atas lapisan (Ilyas, 2008):


a. lapisan fotoreseptor merupakan lapisan terluar retina terdiri atas sel

batang dan sel kerucut dan merupakan lapisan penangkap sinar.

b. membran limitan eksterna (outer limited membrane) merupakan

membran ilusi.

c. lapisan nukleus luar (outer nucleic layer) terutama terdiri atas nuklei

sel‐sel visual atau sel kerucut dan batang. Ketiga lapisan diatas avaskular

dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid.

d. lapisan pleksiform luar (outer plexiform layer) merupakan lapisan aselular

dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan

sel horizontal.

e. lapisan nukleus dalam (inner nucleic layer) merupakan tubuh sel bipolar,

sel horizontal, dan sel Muller. Lapisan ini mendapat metabolisme dari

arteri retina sentral.

f. lapisan pleksiform dalam (inner plexiform layer) merupakan lapisan

aselular, tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.

g. lapisan sel ganglion (ganglion cell layer) merupakan lapisan sel saraf

bercabang.

h. lapisan serabut saraf merupakan lapisan akson sel ganglion menuju ke

arah saraf optik, dan di dalam lapisan ini dapat terletak sebagian besar

pembuluh darah retina.

i. membran limitan interna (inner limited membrane) merupakan membran

hialin antara retina dan badan kaca (Gambar 2.3)

(www.webvision.med.utah.edu/sretina.html).


Gambar 2.3 Lapisan retina

2.2.1 Sirkulasi Retina

2.2.1.1 Sistem Arteri

a. Arteri retina sentralis.

Arteri retina sentralis merupakan end artery yang memasuki nervus

optikus kira‐kira 1 cm di belakang bola mata. Lapisan arteri retina

sentralis sama dengan arteri lain yang terdiri atas lapisan intima, terletak

paling dalam terdiri atas 1 lapisan endotel yang terletak pada daerah

kolagen, lamina elastik interna memisahkan lapisan intima dari lapisan

media. Lapisan media terutama mengandung otot polos dan lapisan

adventitia terletak paling luar arteri dan terdiri atas jaringan penyokong

longgar (loose connective tissue).

b. Arteriol retina.


http://webvision.med.utah.edu/imageswv/3dschopl.jpeg�

Arteriol retina muncul dari arteri retina sentralis, terdiri dari otot polos

(Kanski, 2007).

2.2.1.2 Kapiler

Kapiler retina membekalkan darah ke lapisan dalam kedua dan ketiga

retina. Bagian luar lapisan ketiga disuplai oleh kapiler korio. Jalinan kapiler

bagian dalam terletak di dalam lapisan sel ganglion dan jalinan kapiler bagian

luar terletak di dalam lapisan nuklear bagian dalam. Daerah bebas kapiler

terletak mengelilingi arteriol dan pada fovea. Dinding kapiler retina terdiri atas

sel endotel dan perisit. Sel endotel membentuk lapisan tunggal pada basement

membrane dan dihubungkan dengan tight junction yang membentuk suatu inner

blood‐retinal barrier. Perisit terletak di luar sel endotel dan memiliki proses

pseudopodia multipel untuk mengembangkan kapiler. Perisit memiliki bagian

kontraktil sehingga berperan di dalam autoregulasi sirkulasi mikrovaskular

(Kanski, 2007).

2.2.1.3 Sistem Vena.

Venula retina dan vena mengalirkan darah dari kapiler. Sistem vena

terdiri atas :

a. venula kecil merupakan pembuluh darah yang lebih besar dari kapiler

dengan struktur yang sama dengan kapiler.

b. venula besar terdiri dari otot polos dan kemudian bersatu untuk

membentuk vena.


c. vena terdiri dari sejumlah kecil otot polos dan jaringan elastik pada

dindingnya dan relatif dapat mengembang (Kanski, 2007).

2.3 Retinopati Diabetik

Retinopati diabetik merupakan kelainan pada retina penderita DM yang

bukan karena radang (Ilyas, 2008). Retinopati diabetik adalah suatu

mikroangiopati progressif yang ditandai dengan kerusakan dan sumbatan

pembuluh darah kecil. Perubahan patologis paling awal adalah penebalan

membran basal endotel kapiler dan berkurangnya jumlah perisit, yang kemudian

berkembang membentuk mikroaneurisma, perdarahan, dilatasi pembuluh darah,

hard exudate, soft exudate, pembentukan pembuluh darah baru, edema retina,

terbentuk parut akhirnya menyebabkan kebutaan (Ilyas, 2008; Vaughan et.al.,

2000).

Retinopati diabetik masih merupakan penyebab utama kebutaan di

Negara‐negara Barat. Di Amerika Serikat terjadi kebutaan 5.000 orang per tahun

akibat retinopati diabetik, sedangkan di Inggris retinopati diabetik merupakan

penyebab kebutaan nomor 4 dari seluruh penyebab kebutaan (Ilyas, 2008).

Frekwensinya bertambah sejalan dengan lamanya penyakit DM. Beberapa

penyelidikan menunjukkan adanya hubungan erat antara kadar gula darah yang

tidak terkendali dengan meningkatnya insiden serta tingkat keparahan

retinopati. Namun tidak diketahui apakah ada hubungan sebab‐akibat atau

apakah hal ini merupakan bentuk progressif semakin parahnya penyakit

(Vaughan et.al., 2000).


2.3.1 Patofisiologi

Mekanisme yang tepat untuk menerangkan DM penyebab retinopati

belum jelas. Hiperglikemia mempunyai 4 jalur biokimia menuju terjadinya

komplikasi mikroangiopati dan komplikasi menahun lainnya, yaitu melalui :

a. Efek langsung : melalui endotel, membran basalis, kolagen, otot polos,

semuanya mengalami disfungsi. Beberapa kelainan membran basalis yang

dapat mengganggu faalnya antara lain :

i. meningkatnya deposit kolagen di membran basalis.

ii. meningkatnya kadar glikoprotein di membran basalis.

iii. menurunnya kadar sistin di membran basalis, sehingga

memudahkan kebocoran.

Penebalan membran basalis dengan kualitas rendah akibat banyaknya

endapan glikoprotein akan memudahkan kebocoran. Tergantung pada

status regulasi DM, membran basalis pasien DM mempunyai

kecenderungan menebal, endotel tidak utuh lagi, sehingga faal kapiler

terganggu, menimbulkan kebocoran, serta keluarnya protein dan sel‐sel

darah diakibatkan antara lain :

i. tekanan onkotik jaringan menurun (edema setempat) akibat

keluarnya albumin.

ii. pertahanan jaringan setempat menurun akibat keluarnya sel‐sel

darah seperti leukosit.


iii. perfusi jaringan menurun sehingga terjadi hipoksia akibat eksudasi

dan akhirnya edema makula serta dengan adanya kerapuhan

(kebocoran) kapiler menyebabkan perdarahan.

Kerusakan endotel menyebabkan kebocoran karena deposit lemak,

proliferasi otot polos di bawah membran basalis akibat rangsangan

insulin, growth hormone, dan growth factor yang dikeluarkan trombosit

yang rusak.

b. Efek reologi : baik melalui kelainan seluler maupun darah dan plasma.

Trombosit penderita DM mempunyai sifat‐sifat antara lain :

i. mudah mengalami adhesi (kerjasama dengan faktor VIII dan faktor

von Willebrand endotel dan glikoprotein I dari trombosit) dan

mudah pula terjadi agregasi (dibantu oleh glikoprotein II, III, dan

tromboksan). Agregasi trombosit, fibrinogen, dan trombin

mempermudah terbentuknya mikrotrombus.

ii. umur trombosit DM lebih pendek dan keluarnya bahan yang

mempermudah koagulasi dan keluar pula growth factor untuk

merangsang proliferasi sel otot polos pembuluh darah

(Tjokroprawiro, 1996).

Faktor VIII dan faktor von Willebrand pada DM meningkat. Faktor

koagulasi ini yang berperan penting dalam proses adhesi dan agregasi

trombosit sehingga terbentuk mikrotrombus. Antitrombin III penting

untuk menghambat faktor Xa sehingga pembentukan trombin terhambat.

Oleh karena pada DM kadar fibrinogen juga meningkat, maka trombin


meningkat dan pembentukan plasmin menurun, jadi pada DM kadar

faktor VIII meningkat, sekresi aktifator oleh endotel menurun, sehingga

pembentukan fibrin dan agregasi trombosit meningkat dan terjadi

pertambahan mikrotrombus yang cepat (Gambar 2.4) (Tjokroprawiro,

1996).

Faktor Xa AT III

Protrombin Trombin

AT III

Fibrinogen Fibrin

Plasminogen Plasmin Mikrotrombus

Aktifator plasminogen endotel

Trombosit Agregasi

Faktor VIII

Gambar 2.4 Gangguan sistim fibrinolitik pada Diabetes melitus Keterangan : merangsang

menghambat c. Jalur poliol : dengan adanya akumulasi sorbitol dalam sel, mengakibatkan

peningkatan tekanan osmotik dan menurunkan kadar mioinositol dan

aktivitas Na/K‐ATPase. Pada normoglikemia, sebagian besar glukosa

seluler mengalami fosforilasi menjadi glukosa‐6‐fosfat oleh enzim

heksokinase. Bagian kecil dari glukosa yang tidak mengalami fosforilasi


memasuki jalur poliol, yakni jalur alternatif metabolisme glukosa.

Melalui jalur ini glukosa dalam sel diubah menjadi sorbitol dengan

bantuan enzim aldose reduktase (AR) (Sufriyana, 2010). Endotel yang

utuh akan resisten terhadap penempelan trombosit dan mencegah

terjadinya adhesi dan agregasi trombosit. Adanya lesi endotel akan

mempermudah timbulnya proses tersebut dan juga kebocoran. Endotel

mempunyai enzim aldose reduktase yang mengubah glukosa menjadi

polialkohol sorbitol melalui reduksi gugus aldehid glukosa, kemudian

sorbitol diubah menjadi fruktosa. Kedua senyawa ini menyerap air

sehingga endotel membengkak dan akhirnya merusak endotel dengan

proses biokimia sehingga terjadi gangguan faal endotel antara lain

kebocoran dan agregasi trombosit. Gangguan faal endotel ini akan

mempermudah timbulnya komplikasi DM melalui proses :

i. sintesis faktor von Willebrand oleh endotel meningkat, dan faktor

inilah yang berperan utama dalam proses adhesi dan agregasi

trombosit.

ii. konversi asam arakidonat ke PGI2 (prostasiklin) menurun,

sedangkan bahan ini sangat penting untuk menghambat agregasi

trombosit selain sebagai vasodilator.

iii. sintesis aktivator plasminogen menurun, sehingga menurunkan

plasmin, rendahnya plasmin akan mempermudah terbentuknya

fibrin dan mikrotrombus (Tjokroprawiro, 1996).


d. Proses glikosilasi non‐enzimatik : mengubah proses fisika‐kimia sifat‐sifat

sel dan membentuk advanced glycosilation end‐products (AGEs) yang

berperan dalam komplikasi menahun pada DM. AGEs ini mengendap

pada jaringan, pada protein‐protein tubuh yang turn‐overnya lambat

seperti : kolagen, mielin, kristalin, elastin, lipoprotein (LDL), albumin, dan

IgG (Tjokroprawiro, 1996). AGEs merupakan produk glikasi non‐enzimatik

dan oksidasi protein dan lipid yang bersifat ireversibel. Protein yang

dirusak oleh AGEs akan mengubah struktur dan fungsi jaringan, sehingga

terjadi penurunan elastisitas dinding pembuluh darah. Protein yang telah

dimodifikasi AGEs dapat menghambat pertumbuhan sel normal. AGEs

juga mengganggu fungsi enzim pengatur pengeluaran zat yang

memvasodilatasi dan adhesi sel di dalam pembuluh darah. Kadar AGEs di

jaringan berhubungan dengan laju perkembangan aterosklerosis disertai

akumulasi protein plasma, lipoprotein, dan lipid pada dinding pembuluh

darah. Lesi aterosklerotik dapat ruptur dan menimbulkan trombus yang

menyumbat kapiler fokal di mata (Sufriyana, 2010). Akumulasi AGEs di

berbagai jaringan merupakan sumber utama radikal bebas yang berperan

dalam peningkatan stres oksidatif, serta terkait dengan patogenesis

komplikasi DM mirip pada penuaan. Pada DM, akumulasi AGEs secara

umum mempercepat terjadinya aterosklerosis, nefropati, neuropati,

retinopati, serta katarak (Setiawan dan Suhartono, 2005). AGEs terjadi

dari beberapa tahapan reaksi kimia akibat hiperglikemia. Pada keadaan

hiperglikemia, produksi berbagai gula pereduksi antara lain glukosa,


glukosa‐6‐fosfat, dan fruktosa meningkat melalui glikolisis dan jalur poliol.

AGEs atau prekursornya juga dapat berasal dari luar tubuh, misalnya

tembakau dan makanan (modern western diet). Kandungan AGEs pada

makanan tergantung pada kandungan lemak, protein, dan karbohidrat.

Juga tergantung dari cara mengolah makanan, lama memasak, dan

temperatur memasak makanan yang mengawali terjadinya pembentukan

derivat a‐β dicarbonyl yang bersifat tidak stabil hasil reaksi glikosidasi dan

lipoksidasi (Peppa dan Vlassara, 2005). Glukosa sebagai gula pereduksi

bersifat toksik, karena kemampuan kimiawi gugus karbonil aldehidnya.

Aldehid merupakan senyawa yang mampu berikatan secara kovalen

sehingga terjadi modifikasi protein secara enzimatik dan non‐enzimatik.

Selain protein, target kerusakan lain adalah lipid amino seperti

fosfatidiletanolamin, dan DNA (Peppa dan Vlassara, 2005; Setiawan dan

Suhartono, 2005). Reaksi pengikatan aldehid pada protein dinamakan

reaksi glikasi. Reaksi ini memiliki kemaknaan patologis yang besar.

Berbagai contoh reaksi glikasi protein antara lain hemoglobin glikosilat

(HbA1c), albumin, dan kristal lensa mata. Reaksi secara non‐enzimatik

glukosa darah dengan protein di dalam tubuh akan berlanjut sebagai

reaksi browning dan oksidasi. Reaksi tersebut selanjutnya dapat

menyebabkan akumulasi modifikasi kimia protein jaringan. Perubahan

kimia ini dikenal sebagai reaksi Maillard (Setiawan dan Suhartono, 2005).

Reaksi Maillard juga berkaitan dengan komplikasi kronik DM. Reaksi ini

secara umum terdiri atas empat tahap, yaitu:


i. kondensasi non‐enzimatik gula pereduksi, aldehid atau ketosa,

dengan gugus amino bebas dari protein atau asam nukleat

membentuk glikosilamin. Reaksi ini dikenal sebagai fase 1 serta

secara alamiah bersifat reversibel dan terjadi dalam beberapa jam

(kurang dari 24 jam).

ii. pada fase 2 akan terjadi penataan ulang glikosilamin menjadi

produk Amadori suatu senyawa ketoamin. Komponen khas pada

Amadori adalah HbA1c yang merupakan marker jangka panjang

glikemia pada DM (Sufriyana, 2010). Reaksi ini terjadi akibat kadar

glukosa yang masih tinggi dalam waktu lebih dari 24 jam. Produk

Amadori tersebut bersifat toksik bagi jaringan namun masih

reversibel. Kadar produk Amadori pada sejumlah protein

meningkat sebanding dengan derajat hiperglikemia pada DM.

iii. penataan ulang dan dehidrasi berganda produk Amadori menjadi

amino atau senyawa karbonil reaktivitas tinggi seperti

3‐deoxyglucosane.

iv. reaksi antara senyawa karbonil dengan gugus amino lain

dilanjutkan proses penataan ulang membentuk beragam

advance glycosylation end products (AGE‐products/AGEs) sebagai

petunjuk cross linking dan browning pada protein.

v. pengikatan AGEs terhadap reseptor makrofag spesifik


mengakibatkan sintesis sitokin dan faktor pertumbuhan serta

peningkatan stres oksidatif (Setiawan dan Suhartono, 2005).

Sampai sekarang masih belum dapat dipastikan adalah elusidasi struktur

AGEs, sehingga metode pemeriksaan AGEs belum konsisten. Metode

pemeriksaan yang sudah pernah dilakukan adalah dengan HPLC,

chromatography, fluoresens dan Elisa (Peppa dan Vlassara, 2005). Pasien

dengan DM yang lama mempunyai kadar AGEs dua kali orang normal.

Fluoresens meningkat pada pasien dengan retinopati dan nefropati berat

(Piliang, 2001).

e. Faktor vasoproliferatif

Faktor vasoproliferatif dilepaskan oleh retina dan epitel pigmen retina

yang menginduksi terjadinya neovaskularisasi. Secara in vitro VEGF menghambat

pertumbuhan sel endotel telah dibuktikan terjadi pada retinopati diabetik. Dari

penelitian yang telah dilakukan menyatakan bahwa VEGF memiliki hubungan

langsung dengan abnormalitas pembuluh darah retina yang terjadi pada DM.

Pada binatang ditemukan adanya hubungan antara VEGF dengan perkembangan

dan regresi neovaskularisasi (Kanski, 2007). Konsentrasi VEGF lebih tinggi di

dalam vitreous mata dengan PDR dibandingkan pada mata dengan NPDR.

Pemberian inhibitor VEGF menyebabkan terjadinya neovaskularisasi yang

dirangsang hipoksia pada binatang percobaan. Pelepasan VEGF untuk

membentuk neovaskularisasi adalah respon terhadap iskemia yang terjadi pada

retina (Kanski, 2007).


2.3.2 Klasifikasi Retinopati Diabetik

Berdasarkan prognosis dan pengobatannya, retinopati diabetik dibagi

menjadi dua bentuk yaitu non‐proliferatif dan proliferatif. Retinopati diabetik

non‐proliferatif diklasifikasikan lagi menjadi retinopati diabetik dasar

(background diabetic retinopathy) atau retinopati pre‐proliferatif.

a. Retinopati diabetik non‐proliferatif. Pada retinopati diabetik dasar

terjadi peningkatan permeabilitas dan inkompetensi dinding pembuluh

darah. Pada kapiler terbentuk tonjolan kecil bulat (mikroaneurisma),

dan vena retina melebar dan berkelok‐kelok. Di seluruh retina pada

bagian‐bagian yang berlainan terlihat berbagai bentuk perdarahan,

seperti bentuk nyala api (flame hemorrhages) karena letaknya di

dalam lapisan serabut saraf yang horisontal, bentuk titik (dot

haemorrhages), dan bentuk bercak (blot haemorrhages) terdapat di

retina yang lebih dalam tempat sel dan akson mengarah vertikal.

Kapiler yang bocor mengakibatkan sembab retina terutama di makula,

sehingga retina menebal dan terlihat berawan (Gambar 2.5)

(http://www.vrmny.com). Walaupun cairan serosa diserap, masih akan

tetap ada presipitat lipid kekuning‐kuningan dalam bentuk eksudat

keras (hard exudate). Jika pada fovea sembab atau iskemi atau

terdapat eksudat keras, maka tajam penglihatan sentral akan

menurun. Pada tahap ini umumnya tidak progresif. Dengan bertambah

progresifnya sumbatan mikrovaskular, gejala iskemia akan semakin

bertambah berat. Keadaan ini disebut retinopati diabetik pre‐


proliferatif. Perubahan yang sangat khas adalah terlihatnya sejumlah

bercak mirip kapas (multiple cotton wool spots) atau disebut eksudat

lunak (soft exudates), yang merupakan mikro infark lapisan serabut

syaraf (Gambar 2.6) (www.cekjournal.org). Gejala lain adalah kelainan

vena seperti ikalan (loops), segmentasi vena (boxcar phenomenon) dan

kelainan mikrovaskular intraretina yaitu pelebaran alur kapiler yang

tidak teratur dan terjadi hubungan pendek antar pembuluh darah

(shunt) intra retina. Pada retinopati pre‐proliferatif, risiko timbulnya

neovaskularisasi meningkat, dan pada penderita ini harus dipantau

ketat walaupun belum ada gejala.

Edema makula

Perdarahan

Hard exudate

Dilatasi vena

Gambar 2.5 Retinopati diabetik non‐proliferatif


Keadaan‐keadaan yang dapat memperberat retinopati diabetik adalah :

i. Pada DM tipe 1 dan kehamilan dapat merangsang timbulnya perdarahan

dan proliferasi.

ii. Arteriosklerosis dan proses menua pembuluh‐pembuluh darah

memperburuk prognosis.

iii. Hiperlipoproteinemia diduga mempercepat perjalanan dan progresifitas

kelainan dengan cara mempengaruhi arteriosklerosis dan kelainan

hemobiologik.

iv. Hipertensi arteri memperburuk prognosis terutama pada penderita usia

tua.

v. Hipoglikemia atau trauma dapat menimbulkan perdarahan retina yang

mendadak (Ilyas, 2008).

Perdarahan

Hard exudate

Edema makula

Dilatasi vena


Gambar 2.6 Retinopati diabetik pre‐proliferatif

b. Retinopati diabetik proliferatif. Bentuk retinopati diabetik paling parah

adalah PDR yang sangat berisiko menyebabkan kebutaan. Karakteristik

PDR adalah pembentukan pembuluh darah baru pada atau di dalam

satu diameter diskus (1 DD) diskus optikus, di luar diskus dan 1 DD dari

batas diskus (Gambar 2.7) (www.revoptom.com), proliferasi fibrosis

pada atau di dalam 1 DD diskus optikus atau tempat lain di retina,

pre‐retinal hemorrhage, dan atau perdarahan vitreous (Cavallerano,

2009).

Neovaskularisasi

Gambar 2.7 Retinopati diabetik proliferatif


http://www.revoptom.com/�

2.3.3 Gambaran Klinis

Pada retinopati diabetik non‐proliferatif dapat terjadi perdarahan pada

semua lapisan retina. Ada pun gejala subjektif retinopati diabetik non‐proliferatif

adalah penglihatan kabur, kesulitan membaca, penglihatan tiba‐tiba kabur pada

satu mata, melihat lingkaran‐lingkaran cahaya, melihat bintik gelap dan cahaya

kelap‐kelip. Sedangkan gejala objektif dari retinopati diabetik non‐proliferatif

adalah :

a. Mikroaneurisma.

Mikroaneurisma merupakan penonjolan dinding kapiler terutama daerah

vena, dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak di dekat

pembuluh darah terutama polus posterior. Kadang pembuluh darah ini

demikian kecilnya sehingga tidak terlihat (Ilyas dan Tanzil, 2003; Ilyas,

2008; Rahmawati, 2007). Mikroaneurisma merupakan kelainan DM pada

mata (Gambar 2.8) (www.Seebetterflorida.com).

Mikroaneurisma

Gambar 2.8 Mikroaneurisma pembuluh darah retina


http://www.seebetterflorida.com/�

b. Dilatasi pembuluh darah balik

Dilatasi pembuluh darah balik dengan lumen ireguler dan berkelok‐kelok.

Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi, dan kadang‐kadang disertai kelainan

endotel dan eksudasi plasma (Ilyas dan Tanzil, 2003; Ilyas, 2008; Rahmawati, 2007)

(Gambar 2.9) (www.neec.com)

Dilatasi vena

Gambar 2.9 Dilatasi pembuluh darah balik

c. Perdarahan (haemorrhages)

Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya

terletak dekat mikroaneurisma di polus posterior. Bentuk perdarahan dapat

memberikan prognosis penyakit dimana perdarahan yang luas memberikan

prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan perdarahan yang kecil.


http://www.neec.com/�

Perdarahan terjadi akibat gangguan permeabilitas pada mikroaneurisma atau

pecahnya kapiler (Ilyas dan Tanzil, 2003; Ilyas, 2008; Rahmawati, 2007) (Gambar

2.10) (www.neec.com).

Perdarahan

Gambar 2.10 Perdarahan pada retinopati diabetik non‐proliferatif

d. Hard exudate

Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya

khusus yaitu ireguler dan berwarna kekuning‐kuningan. Pada permulaan eksudat

berupa pungtata, kemudian membesar dan bergabung (Ilyas dan Tanzil, 2003;

Ilyas, 2008; Rahmawati, 2007) (Gambar 2.11) (www.neec.com).




Edema makula

Hard exudate

Gambar 2.11 Edema makula dan hard exudat di fovea

e. Edema retina

Edema retina ditandai dengan hilangnya gambaran retina terutama di

daerah makula. Edema dapat bersifat fokal atau difus dan secara klinis tampak

sebagai retina yang menebal dan keruh disertai mikroaneurisma dan eksudat

intra retina. Dapat berbentuk zona‐zona eksudat kuning kaya lemak, berbentuk

bundar di sekitar kumpulan mikroaneurisma dan eksudat intra retina (Gambar

2.12) (www.vrmny.com) (Ilyas dan Tanzil, 2003; Ilyas, 2008; Rahmawati, 2007).


http://www.vrmny.com/�

Edema makula signifikan secara klinis (Clinically significant macular oedema

(CSME)) jika terdapat satu atau lebih dari keadaan dibawah ini :

i. edema retina 500 μm (1/3 diameter diskus) pada fovea sentralis.

ii. hard exudate jaraknya 500 μm dari fovea sentralis, yang

berhubungan dengan retina yang menebal.

iii. edema retina yang berukuran 1 disk (1500 μm) atau lebih, dengan

jarak dari fovea sentralis 1 disk.

Edema makula

Gambar 2.12 Funduskopi edema makula

2.3.4 Pengobatan


Pada retinopati diabetik yang harus diperhatikan ialah apakah gula darah

dan hipertensi terkontrol secara optimal. Edema makula dapat sembuh dengan

sendirinya, tetapi jika tajam penglihatan sangat menurun, dan jika sumber

kebocoran dapat ditentukan melui angiogram, maka penggunaan fotokoagulasi

laser dapat dipertimbangkan (Kadarisman, 1996).

Retinopati diabetik proliferatif merupakan indikasi untuk fotokoagulasi

laser argon panretina. Perdarahan pre‐retina atau perdarahan badan kaca dan

neovaskularisasi pada papil optik mempunyai risiko tertinggi. Fotokoagulasi

panretina mengurangi kemungkinan terjadinya perdarahan badan kaca masif dan

ablasi retina dengan terjadinya regresi, bahkan pada beberapa kasus

neovaskularisasi menghilang. Caranya ialah dengan membidikkan beberapa ribu

tembakan laser di seluruh retina secara tersebar dan teratur kecuali daerah

sentral yang dibatasi oleh papil optik dan arkade vaskular temporal mayor.

Mekanisme foto koagulasi tersebut adalah menyebabkan berkurangnya

rangsangan angiogenik oleh retina yang iskemia. Bila perdarahan badan kaca

yang menyebabkan menurunnya tajam penglihatan ini, dalam 6 bulan tidak

menjernih secara spontan, dapat dilakukan vitrektomi. Pembedahan ini harus

segera dikerjakan jika secara klinis atau berdasarkan pemeriksaan ultrasonografi

diduga ada ablasi retina yang progresif. Pada ablasi retina, traksi yang mengenai

atau mengancam makula, bisa dilakukan vitrektomi untuk membebaskan traksi

dan scleral buckling untuk membantu mempertautkan retina kembali

(Kadarisman, 1996).


Neovaskularisasi retina sendiri tidak mengganggu penglihatan. Jika tidak

ada kelainan patologis di makula, mungkin tidak ada keluhan. Karena banyak

penyulit yang berat yang dapat diatasi dengan pengobatan laser dalam waktu

singkat, maka deteksi dini dan pengamatan teratur adalah sangat penting

(Kadarisman, 1996).


retinopati dm.pdf

Documents