retos en el diagnÓstico microbiolÓgico y...

RETOS EN EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Y

SEGURIDAD DEL PACIENTE

RELACIÓN HOSPEDERO-PARÁSITO

Dr. CELSO PÉREZ ROSTRO-ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA. OMBUDSMAN-OLAB

1

REFLEXIONES

1.  El nacimiento de la Infectología, surge con el descubrimiento de los microorganismo y su asociación causal de enfermedad.

2.  La asociación causal se fundamenta en los “Postulados de Koch”.

3.  Las asociaciones de causalidad entre un microorganismo y la enfermedad que provoca, en un principio tuvieron y siguen teniendo como guía elementos de epidemiología descriptiva y analítica.

4.  Desde la perspectiva molecular, tenemos los postulados moleculares de Koch planteados por Stanley Falkow.

5.  Esto fue posible por la profundización en la comprensión de la Relación Hospedero-Parásito

6.  Limitaciones de los postulados de Koch


2

FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

1.  Conceptuales

A.  Historia Natural de la Enfermedad

B.  Relación Hospedero-Parásito

C.  Semiología de síntomas y signos desde la perspectiva fisiopatogénica

D.  Certeza comprobada de causalidad

2.  Metodológicos

A.  Pre-pre-analíticos

B.  Pre-analíticos

C.  Analíticos

D.  Post-analíticos

E.  Post-post-analíticos


3


Considerar por parte del Hospedero sus circunstancias personales

A.  Anatómicas

B.  Fisiológicas

C.  Metabólicas

D.  Hormonales

E.  Inmunológicas

Considerar por parte del microorganismo

1.  Su naturaleza biológica: virus, bacterias, actinomicetos, hongos, protozoarios y helmintos

2.  Atributos estructurales y fisiológicos, que significan “Factores de Virulencia”


4


PATOGENIA 1.  Encuentro

2.  Adherencia

3.  Evasión de la Respuesta de Inmunidad

4.  Colonización 5.  Invasión

6.  Diseminación, por vecindad anatómica y sistémica, vía linfática y sanguínea

FACTORES DE VIRULENCIA 1.  Adhesinas (pilis, fimbrias) y moléculas

varias de adhesión

2.  Cápsula

3.  Escape del fagolisosoma

4.  Inhibición de la fusión fagolisosomal

5.  Variación de fase y antigénica

6.  Endotoxinas

7.  Exotoxinas

8.  Superantígenos


5

MECANISMOS DE DAÑO TISULAR

1.  Invasividad

2.  Toxigenicidad

3.  Hipersensibilidad: I; II, III, IV

4.  Autoinmunidad

5.  Carcinogénesis

6.  Estimulación de secreción de citosinas por Superantígenos

7.  Necrosis

8.  Apoptosis inducida por el “parásito”


6


7


8

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

1.  Epidemiología Analítica.

A.  Factores predisponentes extrínsecos

B.  Factores predisponentes intrínsecos: endógenos y exógenos

C.  Características biológicas del “parásito” que nos explican los mecanismos de transmisión

D.  Circunstancias del hospedero que nos explican su susceptibilidad a sufrir la enfermedad, posterior al encuentro con el “parásito”, particularmente lo que nos permita reconocer a un “hospedero” previamente sano, o a un “hospedero” comprometido: anatomo-funcional; metabólico, hormonal o inmunológicamente

E.  Precisar si la infección fue adquirida en la comunidad o posterior a la hospitalización


9


1.  Diagnóstico de mayor precocidad en la evolución de la enfermedad

A.  Síntomas y Signos

B.  Semiología

C.  Fisiopatogenia de cada agente causal involucrado

D.  Establecer Diagnóstico Sindromático

E.  Plantear Diagnóstico Diferencial

F.  Indicar estudios auxiliares de laboratorio y gabinete

G.  Interpretar resultados

H.  Definir en Diagnóstico Nosológico

DIAGNÓSTICO


10


1.  Conocer la identidad del patógeno real.

A.  Virus

B.  Bacterias

C.  Actinomicetos

D.  Hongos

E.  Protozoarios

F.  Helmintos

TRATAMIENTO


11

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 2.  Conocer el patrón de respuesta a los

antimicrobianos

A.  Idealmente lo que corresponda al ambiente del paciente

3.  Disponer de la información de PSA confiable

4.  Considerar a los “parásitos” extracelulares e intracelulares

5.  Mecanismo de daño tisular

6.  Evolución del padecimiento: agudo o crónico

TRATAMIENTO


12

ESTUDIOS PERTINENTES

Clínica/Factores Predisponentes

A.  Endocérvix

1.  Neisseria gonorrhoeae (Gram y cultivo)

2.  Chlamydia trachomatis (IFD o ELISA)

3.  Mycoplasma hominis (cultivo semicuantitativo)

4.  Ureaplasma urealyticum (cultivo semicuantitativo)


13

RAZONES DE FRACASO TERAPÉUTICO

1.   Retraso en el diagnóstico correcto o retraso en el inicio de la terapia

2.   Error en el diagnóstico A.  No infección

B.  Infección no bacteriana

C.  Infección polimicrobiana sin la recuperación de algunos patógenos

3.   Errores en las Pruebas de Susceptibilidad a los Antimicrobianos (PSA)

A.  Efecto de inóculo

B.  Subpoblación resistente

4.   Concentración subterapéutica del antimicrobiano en el sitio de infección

A.  Dosis inapropiada

B.  Fuerte enlace proteico

C.  Mala perfusión tisular (enfermedad vascular)


14

RAZONES DE FRACASO TERAPÉUTICO

5.   Actividad disminuida en el sitio de infección

A.  Factores químicos (pH)

B.  Antagonismo antibiótico

6.   Otros factores en el sitio de infección

A.  Abscesos (sospechados o no)

B.  Tejido necrótico

C.  Cuerpo extraño

7.   Otros factores del hospedero

A.  Inmunocompromiso

B.  Infección en un sitio protegido (requiera bactericidas o combinación de antimicrobianos)

8.   Desarrollo de resistencia a los antimicrobianos

9.   Superinfección


15


16

CURVA DE CRECIMIENTO BACTERIANO


17


18

LÍMITES Y ALCANCES DE “PSA”

1.  EN GENERAL NO SE PUEDE PREDECIR EL PATRÓN DE RESPUESTA A LOS ANTIMICROBIANOS.

2.  LA “PSA “ TIENE MAYOR VALOR PREDICTIVO, QUE VALOR PREDICTIVO POSITIVO.

3.  SIGNIFICA QUE EN GENERAL LA “PSA”, NOS ORIENTA A QUE ANTIMICROBIANOS NO PRESCRIBIR Y NOS PROPORCIONA OPCIONES PARA SELECCIONAR EL PERTINENTE A CADA CASO. (INDIVIDUALIZACIÓN)

4.  HAY SITUACIONES DE EXCEPCIÓN, EJEMPLO: INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS.


19

TABLA 2X2

ENFERMO NO ENFERMO TOTAL

PRUEBA POSITIVA a b a+b

PRUEBA NEGATIVA c d c+d

TOTAL a+c b+d a+b+c+d


20

EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

1.  Sensibilidad= a/(a+c) 2.  Especificidad= d/ (b+d) 3.  Valor predictivo positivo= a/(a

+b) 4.  Valor predictivo negativo= d/(c

+d) 5.  LR += [a/(a+c)] / [b/ (b+d] = (a/

b)/[(a+c)/(b+d)] 6.  LR -= [c/(a+c)] / [d/ (b+d] = (c/

d)/[(a+c)/(b+d)] 7.  Prevalencia = a+c/a+b+c+d 8.  ODDS=ad/bc

EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA


21

MOTIVOS DE CONSULTA/INDICACIONES DE ESTUDIOS

Disuria/EGO y Urocultivo

Síndromes

1.  Cistitis

2.  Pielonefritis

3.  Uretral agudo


22

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1.  Cistitis:

A.  Enterobacterias (E.coli)

B.  Staphylococcus spp.

C.  Enterococcus spp.

D.  No fermentadores (Pseudomonas aeruginosa)

E.  Infección polimicrobiana


23


1.  Pielonefritis:

A.  Enterobacterias (E.coli)

B.  Staphylococcus spp.

C.  Enterococcus spp.

D.  No fermentadores (Pseudomonas aeruginosa)

E.  Infección polimicrobiana


24


1.  Síndrome uretral agudo:

A.  Neisseria gonorrhoeae

B.  Chlamydia trachomatis

C.  Mycoplasma hominis

D.  Ureaplasma urealyticum


25

INFORMACIÓN GENERAL

1.  Tiempo de evolución de la enfermedad en días o semanas:

2.  Fiebre en el momento de toma de muestra o en días previos: si ( ) no ( )

3.  Toma antibióticos actualmente: SI ( ) NO ( )

4.  Primera vez que tiene esta enfermedad: si ( ) no ( )

5.  En los últimos seis meses se ha enfermado:

2 veces ( ) 3 veces o más ( )

6.  Edad:

7.  Sexo: F ( ) M ( )

8.  Vida sexual activa


26

INTERROGATORIO POR LABORATORIO PARA UROCULTIVO

1.  Molestias al orinar: si ( ) no ( )

2.  Orina más veces: si ( ) no ( )

3.  Orina durante la noche: si ( ) no ( )

4.  Tiene urgencia: si ( ) no ( )

5.  Tiene incontinencia: si ( ) no ( )

6.  Percibe la orina turbia: si ( ) no ( )

7.  Percibe su orina con olor distinto: si ( ) no ( )

8.  Exudado uretral o vaginal: si ( ) no ( )


27



1.  EGO

2.  Urocultivo (criterios de interpretación distintos a Kass)






28


Dolor Faríngeo/Cultivo Exudado faríngeo

Síndromes

1.  Faringitis aguda

2.  Rinofaringitis

3.  Sinusitis aguda/Sinusitis crónica agudizada

4.  Rinitis

5.  Mononucleósico


29


1.   Faringitis aguda:

A.  Estreptocócica

B.  Mycoplasma pneumoniae

C.  Viral

2.   Rinitis:

A.  Alérgica

B.  Hiperreactividad

3.   Mononucleósico:

A.  EBV

B.  Toxoplasmosis aguda

C.  Síndrome retroviral agudo

D.  CMV


30








6.  Edad:

7.  Sexo: F ( ) M ( )


31



1.  Cultivo de exudado faríngeo

2.  Biometría Hemática

3.  Crioaglutininas

4.  ASLO

5.  Investigación de eosinófilos en moco nasal

6.  Investigación de Anticuerpos Heterófilos

7.  ELISA para Toxoplasma gondii

8.  Radiografía de senos paranasales

9.  Endoscopía esofagogastroduodenal


32

EXPLORACIÓN MÍNIMA PARA EL CULTIVO DE EXUDADO FARÍNGEO

1.  Presencia de exudado: si ( ) no ( )

2.  Hay amígdalas: si ( ) no ( )

3.  Rinorrea: si ( ) no ( )

4.  Hialina: si ( ) no ( )

5.  Mucopurulenta: si ( ) no ( )


33


34


35

FECHA:

HORA:

CULTIVO DE EXUDADO FARÍNGEO MICROSCOPÍA Y CULTIVO DE ESPUTO MICROSCOPIA Y CULTIVO DE MICOSIS

Presencia de exudado: si ( ) no ( ) Tos seca: si ( ) no ( ) Tipo de lesión del estudio:

Hay amígdalas: si ( ) no ( ) Tos produciva: si ( ) no ( ) Descamativa ( )

Rinorrea: si ( ) no ( ) Esputo hialino: si ( ) no ( ) Exudativa ( )

Hialina: si ( ) no ( ) Esputo mucopurulento: si ( ) no ( ) Dolor: sí ( ) no ( )

Edad: Sexo: F ( ) M ( ) Mucopurulenta: si ( ) no ( ) Pérdida de peso: si ( ) no ( ) Comezón: sí ( ) no ( )

Dificultad para respirar: si ( ) no ( ) Sitio de Lesión:

CULTIVO DE EXUDADO NASAL COPROCULTIVO UROCULTIVO

Rinorrea: si ( ) no ( ) Moco: si ( ) no ( ) Molestias al orinar: si ( ) no ( )

Hialina: si ( ) no ( ) Sangre: si ( ) no ( ) Orina más veces: si ( ) no ( )

Mucopurulenta: si ( ) no ( ) Pus: si ( ) no ( ) Orina durante la noche: si ( ) no ( )

ESPERMOCULTIVO Dolor abdominal: si ( ) no ( ) Tiene urgencia: si ( ) no ( )

Molestias al orinar: si ( ) no ( ) Tiene incontinencia: si ( ) no ( )

Exudado purulento: si ( ) no ( ) Percibe la orina turbia: si ( ) no ( )

Exudado cristalino: si ( ) no ( )MICROSCOPÍA Y CULTIVO DE FLUÍDOS

CORPORALES

Percibe su orina con olor distinto: si ( ) no ( )

Dificultad para iniciar a orinar: si ( ) no ( ) Pleural ( ) Exudado uretral o vaginal: si ( ) no ( )

Disminución del chorro urinario: si ( ) no ( ) Peritoneal ( )

Pericárdico ( )

MICROSCOPÍA Y CULTIVO DE CONJUNTIVAS Sinovial ( )

Ojo afectado: I ( ) D ( ) LCR ( ) Oido: I ( ) D ( )

Exudado: si ( ) no ( ) Recipiente cerrado herméticamente y Exudado: si ( ) no ( )

Hialino: si ( ) no ( ) sin fugas del contenido: si ( ) no ( ) Sangre: si ( ) no ( )

Purulento: si ( ) no ( ) HEMOCULTIVO

Ojo rojo: si ( ) no ( ) Número de muestra: 1a ( ) 2a ( ) 3a ( )

Disminución de agudeza visual: si ( ) no ( ) Referido: sí ( ) no ( )

CUALQUIER DUDA FAVOR DE

OBSERVACIONES ADICIONALES: COMUNICARSE AL DEPTO.

DE MICROBIOLOGÍA

MICROSCOPÍA Y CULTIVO DE EXUDADO ÓTICO

Disminución de agudeza auditiva: si ( ) no ( )

Absceso: si ( ) no ( )

Exudado cristalino: si ( ) no ( )

Cuánto tiempo ha transcurrido de su última micción: menos de 4 horas ( ) o más 4 horas ( )

MICROSCOPIA Y CULTIVO DE INFECCIONES DE TEJIDOS BLANDOS

NOMBRE DEL PACIENTE:

NUMERO CONSECUTIVO:

CULTIVO Y MICROSCOPIA CÉRVICO-‐VAGINAL O VULVO-‐VAGINAL: CV ( ) VV ( )

Flujo Transvaginal: si ( ) no ( )

Mal olor: si ( ) no ( )

Primera vez que tiene esta enfermedad: si ( ) no ( )

En los últimos seis meses se ha enfermado: 2 veces ( ) 3 veces o más ( )

NOMBRE DE QUIEN RECOLECTÓ LA MUESTRA:

Toma antibióticos actualmente: SI ( ) NO ( )

Número de muestra:

Sitio de Lesión:

Tiempo de embarazo en meses:

VSA: si ( ) no ( )

Cerrado: si ( ) no ( )

BACILOSCOPÍA

Embarazo: si ( ) no ( )

Exudado purulento: si ( ) no ( )

Presencia de exudado: si ( ) no ( )

CULTIVO Y MICROSCOPIA URETRAL

Exudado purulento: si ( ) no ( )

Tiempo de evolución de la enfermedad en días o semanas:

Fiebre en el momento de toma de muestra o en días previos: si ( ) no ( )


Recolección con espejo: si ( ) no ( )

Hay sangrado en el flujo transvaginal: si ( ) no ( )

Fecha de última regla:

Molestias al orinar: si ( ) no ( )


Flujo Transvaginal/Cultivo y microscopía de exudado cérvico-vaginal

Síndromes

1.  Vaginitis/Vaginosis Bacteriana

2.  Endocervicitis


36


1.   Vaginitis:

A.  Candida albicans

B.  Candida spp.

C.  Trichomonas vaginalis

D.   Vaginosis bacteriana

2.   Endocervicitis

A.  Neisseria gonorrhoeae

B.  Chlamydia trachomatis

C.  Mycoplasma hominis

D.  Ureaplasma urealyticum


37








6.  Edad:

7.  Sexo: F ( ) M ( )


38



A.  Cavidad vaginal

1.  Trichomonas vaginalis (en fresco o tinción)

2.  Candida albicans (investigación de pseudomicelios

3.  Candida spp. (cultivo e identificación)

4.  Vaginosis Bacteriana (criterios de Nugent o Amsel)


39



B.   Endocérvix





Dr. Celso Pérez Rostro [email protected]

40

CULTIVO Y MICROSCOPIA CÉRVICO-VAGINAL

1.  Fecha de última regla:

2.  Flujo Transvaginal: si ( ) no ( )

3.  Mal olor: si ( ) no ( )

4.  Sangrado en flujo transvaginal: si ( ) no ( )

5.  VSA: si ( ) no ( )

6.  Recolección con espejo: si ( ) no ( )

7.  Embarazo: si ( ) no ( )

8.  Tiempo de embarazo en meses:


41


42

EVALUACIÓN DE NUGENT


43


44


45

PROPUESTAS

1.  Distinguir entre el servicio asistencial y la investigación clínica

2.  Metodológicamente dirigir los esfuerzo en evidenciar directamente e indirectamente al agente causal reconocido, empleando el método pertinente a cada caso

3.  Evaluar la Eficacia Diagnóstica de cada metodología

4.  Esforzarse en lograr comunicación entre el médico tratante y los servicios auxiliares de diagnóstico

5.  Los servicios de salud, tiene como prioridad al paciente

6.  Realizar investigación clínica

7.  Fortalecer la base de datos de “Resistencia Bacteriana”


46

RETOS EN EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Y

SEGURIDAD DEL PACIENTE

FELICITACIONES Y ÉXITO


47

retos en el diagnÓstico microbiolÓgico y...

Documents