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RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL
MOLINA DEL SEGURA 2012
Prof. P. Parrilla Paricio
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RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL
1.- Diagnosticar y tratar las lesiones premalignas y/o malignas cuando sonasintomáticas: Programas de Screening.
2.- Mejorar la eficacia y seguridad de los tratamientos (quirúrgicos y noquirúrgicos): excisión total del mesorrecto, nuevas dianasterapeúticas, etc.
3.- Infraestadificar el tumor con tratamientos neoadyuvantes.4.- Disminuir la agresividad del tratamiento quirúrgico, con Cirugía
Minimamente Invasiva.5.- Mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con enf.
sistémica (metástasis hepáticas).
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PROGRAMAS DE SCREENING
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Lola Salas©
Extensión actual de cribado de CCR en España
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Resultados Cribado Murcia 2006-2010POSITIVOS
Nº personas con test válido = 47.088
Tasa de positivos = 10,64%
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Resultados Cribado Murcia 2006-2010LESIONES DETECTADAS
Neoplasia = 69,42‰Adenomas AR = 38,50‰Cáncer invasivo = 3,42‰
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Resultados Cribado Murcia 2006-2010ESTADIO
I = 48,71%II = 19,38%III = 23,13%IV = 8,75%
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RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL
2.- Mejorar la eficacia y seguridad de los metodosterapeuticos (cirugia, quimioterapia, radioterapia,otros)
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RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL
3.- Infraestadificar el tumor con tratamientosneoadyuvantes.
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RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE EN EL CÁNCER DE RECTO
RADIOQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE EN EL CÁNCER DE RECTO
Servicio de Cirugía GeneralHospital Universitario Virgen de la ArrixacaEl Palmar . MURCIA
Servicio de Cirugía GeneralHospital Universitario Virgen de la ArrixacaEl Palmar . MURCIA
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OBJETIVO
Analizar los resultados, a corto y largoplazo, de la cirugía del cáncer de recto enpacientes intervenidos por un grupohomogéneo de cirujanos, según hayanrecibido o no radioquimioterapiapreoperatoria
Analizar los resultados, a corto y largoplazo, de la cirugía del cáncer de recto enpacientes intervenidos por un grupohomogéneo de cirujanos, según hayanrecibido o no radioquimioterapiapreoperatoria
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PACIENTES Y MÉTODOGrupos:
Grupo I: 57 pacientes No tratamiento neoadyuvante
Grupo II: 61 pacientes (51,7%)Tratamiento neoadyuvante
Tratamiento neoadyuvante:Radioterapia: 45Gy (1,8 Gy/día/5 días/5 sem)Quimioterapia: 5-Fluoruracilo + Ac. Folínico
Tratamiento quirúrgico:4-6 semanas tras finalizar quimio-radioterapia
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PACIENTES Y MÉTODO
Grupo I Grupo II p
Edad 63,75 ± 9,71 62,93 ± 12,30 ns
Sexo 61% ♂/ 39%♀ 61% ♂/ 39%♀ ns
Estadio 54% II / 46% III 47,5% II /47,5% III* ns
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PACIENTES Y MÉTODO
Grupo I Grupo II
1/3 Inferior 17 (30%) 25 (41%)
1/3 Medio 24 (42%) 28 (45%)
1/3 Superior 16 (28%) 8 (13%)
p= 0,113
LOCALIZACIÓN DEL TUMOR
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p< 0,05
TÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio inferiorTÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio inferior
RESULTADOS
4
14
12
11
1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Grupo I Grupo II
HartmanColostomiaAAPRA
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p< 0,05
TÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio medioTÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio medio
RESULTADOS
1926
5 11
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Grupo I Grupo II
HartmanColostomiaAAPRA
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p= ns
TÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio superiorTÉCNICA QUIRÚRGICA: Tercio superior
RESULTADOS
15 7
1 1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Grupo I Grupo II
HartmanColostomiaAAPRA
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
p= ns
Grupo I Grupo II
NO 42 (74%) 42 (69%)
SI 15 (26%) 19 (31%)
42 42
15 19
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Grupo I Grupo II
SINO
RESULTADOS
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RESULTADOS
RECIDIVA LOCAL
RECIDIVA LOCAL
p< 0,05
meses
6050403020100
% 1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
GRUPO
Grupo II
Grupo I
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RESULTADOS
SUPERVIVENCIASUPERVIVENCIA
p= ns
Meses
6050403020100
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
GRUPO
Grupo II
Grupo I
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CONCLUSIONES
La quimioradioterapia neoadyuvante:
- No aumenta la estancia postoperatoria.- No aumenta las complicaciones postoperatorias.- Aumenta la cirugía conservadora de esfínteres.- Disminuye las recidivas locales.- No aumenta la supervivencia.
La quimioradioterapia neoadyuvante:
- No aumenta la estancia postoperatoria.- No aumenta las complicaciones postoperatorias.- Aumenta la cirugía conservadora de esfínteres.- Disminuye las recidivas locales.- No aumenta la supervivencia.
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RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL
4.- Disminuir la agresividad del tratamientoquirúrgico con cirugía minimamente invasiva.
.
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RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL
5.- Mejorar la supervivencia y calidad de vida de lospacientes con enf. sistémica (metástasishepáticas).
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METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CÁNCER COLORECTAL.
-El tratamiento de las MHCCR ha cambiado de forma espectacularen los últimos 20 años:
En una 1ª época (hasta 1980-90), la aparición de MH en el CCR, dadala morbimortalidad de su exéresis y la explícita generalización delproceso, significaba el tratamiento exclusivo del paciente con QTsistémica. La supervivencia media era de 6-12 meses.
En la actualidad (desde 1980-90), el panorama ha cambiado de formaespectacular con la resección de las metástasis, alcanzándosesupervivencias del 30-50% a los 5 años.
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-Este cambio espectacular se relaciona, entre otros, con lossiguientes factores:
1.- Mejor conocimiento de la historia natural de las MHCCR.Estudios necrópsicos demuestran que en un 50% de los casos sóloexiste afectación hepática, lo que justifica la resección de las mismas.
2.- Las resecciones hepáticas de cualquier tipo se pueden realizar conmortalidad casi nula (adiestramiento en el TH, nuevas tecnologias etc).
3.- Mejores agentes quimioterápicos y nuevas drogas (anticuerposmonoclonales y moléculas inhibidoras de la TK).
4.- Nuevas técnicas de destrucción local de la lesión.
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METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CANCER COLORECTAL.
- La resección hepática es, hoy por hoy, el único tratamiento con intención curativa.
- La única premisa necesaria para indicar la cirugía es que se pueda extirpar toda laenfermedad macroscópica con margenes libres (R0), dejando un remanentehepático suficiente. Y esto, de entrada, sólo es posible en un 20% de los casos,que consideramos resecables.
- Es importante señalar que en un 70% de estos casos considerados resecables, laenfermedad recurrirá y que un 50% de las recidivas ocurren en el higado, porprogresión de enfermedad no detectada (micrometástasis). Por lo tanto, la QTadyuvante es la norma.
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¿Que hacer con las MH irresecables (80%)?Intentar hacerlas resecables.
¿Por qué? Por que los resultados de la resección en estos casos,considerados inicialmente irresecables (supervivencia a los 5años: 10-40 % de los casos ), son mucho mejores que losobtenidos con la moderna QT y los nuevos agentes, sincirugía (sobrevida media entre 12-24 meses ).
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¿Cómo se intenta convertir las MH irresecables en resecables?-Depende de la causa de irresecabilidad:
-VHRI insuficiente…………………….Embolización portal preoperatoria.-Metástasis multiples………………….QT neoadyuvante para infraestadificar
la enfermedad (rescata el 20-30% de los casos).- Metástasis bilobares…………………Cirugía en dos tiempos.-Metástasis que infiltran V. Cava o Vs. Suprahepáticas……Cirugía con
exclusión vascular total.
-Las técnicas de ablación local, especialmente la radiofrecuencia, contribuyende forma importante, como complemento de la cirugía, a incrementar el % decasos resecables.
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- ¿ Que significado tiene la presencia de Enf. Extrahepática?
-Actualmente, no se consideran contraindicación para la resección hepática las metástasis pulmonares resecables, ni la afectación diafragmática o locoregional resecables. Son contraindicaciones absolutas la carcinomatosis peritoneal y la afectación de adenopatias regionales.
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EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)
- 949 resecciones hepáticas.- 612 (64%) por MHCCR, en 454 pacientes.
• En 64 pacientes se realizaron 2 RH
• En 17 pacientes se realizaron 3 RH
• En 3 pacientes se realizaron 4 ó más RH
• MH sincrónicas: 230 pacientes
• MH metacrónicas: 224 pacientes
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EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)MHCCR: 612 RH en 445 pacientes
Edad media: 61±12 años (rango 23-84)
Predominio de varones (n=300) (67%)
Número de metástasis > 3: 150 casos
Tamaño de la metástasis > 5 cm: 145 casos
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Cirugía laparoscópica
Surg Endosc,2008.
81 casos
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- MHCCR “inicialmente” RESECABLES: 483 resecciones (78%).
- MHCCR RESCATADAS para cirugía: 129 resecciones (22%).
EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)MHCCR: 612 RH en 445 pacientes
1- Tras quimioterapia neoadyuvante: 61 casos.
2- Tras técnicas de oclusión portal: 64 casos.
- Embolización portal preoperatoria: 12 casos.
- Cirugía de 2 tiempos: 52 casos
(hipertrofia con embolización portal 18 casos, con ligadura sola 23 casos o con ligadura más torniquete 11 casos).
3.- Con “cirugía hepática extrema”: 4 casos
- En 50 casos se realizó radiofrecuencia intraoperatoria.
-European Journal Surgical Oncology, 2012
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EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)MHCCR: 612 RH en 445 pacientes
Rescate con QMT
61 casos
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EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)MHCCR: 612 RH en 445 pacientes
Rescate con EPP
12 casos
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1ª intervención: resección de metástasis del lobulo izquierdo + ligadura portal
EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)MHCCR: 612 RH en 445 pacientes
Rescate con reseccion en 2 tiempos (n=52)
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Nuevo TC a las 4-8 semanas.
EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)MHCCR: 612 RH en 445 pacientes
2ª intervención
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Cirugia hepatica extrema (4 casos)
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- Mortalidad: 6/445 (1,4%)
• Fístula biliar: 10 casos
• Absceso IA: 51 casos
• Insuficiencia hepática leve-mod: 10 casos
• Hemorragia PO: 5 casos
• Otras: 10 casos
- Morbilidad: 86/612 (14%)
• 2 pacientes por neumonía • 1 paciente por IAM• 1 por sepsis (VIH positivo)• 1 por complicaciones biliares y sepsis• 1 pancreatitis postERCP (fístula biliar)
- Transfusión: 102/612 (16.6%)
EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)MHCCR: 612 RH en 445 pacientes.
RESULTADOS
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1 año 3 años 5 años
Superv 89% 67% 53%
ILE 63% 32% 23%
Supervivencia e ILE postmetástasis
meses
1009080706050403020100
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
ILE
SUP
Supervivencia e ILE
ILE
SUPERVIVENCIA GLOBAL Y LIBRE DE ENFERMEDAD
Prognostic factors after resection of colorectal liver metastases
Marín C, Robles R,, López Conesa A, Parrilla Paricio P.Cir Esp. 2009 Jan;85(1):32-9.
EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)MHCCR: 612 RH en 445 pacientes.
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EXPERIENCIA DEL HUVA (1996-2012)MHCCR: 612 RH en 445 pacientes
66 pacientes recibieron 78 resecciones pulmonares
por metástasis pulmonares
• Sincrónicas: 31 casos• Metacrónicas: 35 casos
Diseases Colon and Rectum, 2012
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METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CANCER COLORECTAL.
CUESTIONES ACEPTADAS
1.- Abordaje multidisciplinario: cirujanos, oncólogos, radiólogos intervencionistas, patólogos, etc.
2.- Regionalización de procedimientos: hospitales con volumen de casos, experiencia e infraestructuras adecuadas.
3.- MH resecables: Cirugía y QT adyuvante.4.- MH irresecables: Intentar hacerlas resecables.5.- Recidivas hepáticas: Valorar re-resección. En muchos casos,
convertimos las MHCCR en una enf. crónica6.- Las metástasis pulmonares resecables no contraindican la resección
hepática.
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METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CANCER COLORECTAL.
CUESTIONES ABIERTAS
- Buena respuesta a la QT neoadyuvante en los casos irresecables: Cuando operar?- Como aumentar el VHR?: Embolización portal vs. Ligadura de la V. Porta.- Radiofrecuencia: Indicaciones, margenes de seguridad.- En la cirugía en dos tiempos: intervalos de tiempo? - Cual es el regimen de QT mas eficaz y menos tóxico?.- Indicaciones de los agentes antiangiogénicos (Bevacizumab,Cetuximab, etc.)- Actitud ante las MH sincrónicas.- Etc, etc,
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RETOS Y REALIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL
CONSIDERACIÓN FINAL
- En los últimos 10-20 años, se han hecho progresos importantes en el
tratamiento del cáncer colorrectal, a diferencia de lo que ha ocurrido con otros
tumores digestivos (esófago y páncreas). No obstante, queda mucho por hacer,
especialmente en el conocimiento de la biología tumoral. El comportamiento
clínico-evolutivo de tumores aparentemente similares ante el mismo protocolo
terapeútico es muy variable. Demasiadas interrogantes.