Retrouver un contrôle du sphincter anal,

neuromodulation des racines sacrées

V. BLONDEY IBODE

S. CUENOT IBODE

P. MATHIEU Chirurgien viscéral

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANCON SERVICE DE CHIRURGIE VISCERALE, DIGESTIVE ET

CANCEROLOGIQUE UNITE DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE

31èmes journées nationales d’étude et de perfectionnement de l’UNAIBODE

Définitions • L'incontinence fécale :

Fuite incontrôlable de matières fécales (selles liquides ou solides) qui se répète et persiste pendant une période prolongée

• L’incontinence anale Emissions involontaires de gaz et/ou de selles

• Entre 9% et 26% des femmes souffrant d’incontinence urinaire souffrent aussi d’incontinence fécale

Kapoor Int Urogynecol J 2005

Causes de l'incontinence fécale (n=200)

Neurologique

(neuropathie,

SEP…)

35%

Idiopathique

13%Chirurgie pelvienne

(fistule,

hémorroidectomie)

17%

Traumatisme

obstétrical

17%

Hypotonie

sphinctérienne

9%

Autres

9%

• La neuromodulation des racines sacrée : Stimulation continue des nerfs sacrés par des impulsions électriques de faible intensité

Club NeMO Gallas Colorectal Dis 2010

Prévalence de l’incontinence fécale

• Population générale : 2,2 %

– Population > 50 ans

• Hommes : 11 %

• Femmes : 26 %

– En institution : 40 % Nelson JAMA 1995

• En France : 3 millions de personnes

– 2/3 des patients ne consultent pas Siproudhis Dis Colon Rectum 2006

• 2009 : Avis positif de la HAS pour la prise en charge de l’incontinence fécale après échec des

traitements conservateurs

• Arrêté du 10 mars 2011 relatif à l’extension des indications du système neuromodulateur des

racines sacrées (S3) implantable Interstim de la Société Medtronic France SAS inscrit au chapitre 4 du titre

III de la liste des produits et ­prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de

la sécurité sociale

• Indications – incontinence fécale par incompétence sphinc­térienne

– réfractaire au traitement ­traditionnel

– avec un sphincter anal externe intact (sans lésion ou après réparation sphinctérienne) ou un sphincter lésé si la taille de la lésion ne justifie pas de la réparation sphinctérienne

• Contre-indications – malformation anorectale et pelvienne

– séquelles de résection rectal

– rectite radique

– maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

– affections neurologiques ou ­maladie de système avérée (sclérose en plaques, paraplégie, sclérodermie, …).

Législation

Incontinence fécale sévère au moins un accident avec perte de selles et/ou un besoin impérieux / semaine

Règles hygiéno-diététiques, médications, lavements Rééducation pelvi-périnéale, biofeedback

Rupture sphinctérienne externe > 180°

Anomalie congénitale ou acquise

Lésion neurologique complète

Colostomie

Sphincter artificiel Graciloplastie +/- dynamisée

Biomatériaux injectés

Sphinctéroplastie Réparation chirurgicale

12 mois après une chirurgie rectale / 24 mois si chirurgie carcinologique

TEST NEUROMODULATION

SACREE

Echec : 30 % Manométrie, EMG, Echo-endoscopie, Défécographie, IRM

Malone

Sphincter fonctionnel

Sphincter gravement lésé

Théorie

• Stimulation en continu de la 3e ou

de la 4e racine sacrée antérieure

• Mécanismes de la neuromodulation non clairement élucidés – Interférence avec la coordination réflexe entre le rectum, le plancher pelvien et le

sphincter

– Stimulation et/ou inhibition des afférences des racines sacrées

– Activation des efférences anorectales au niveau médullaire

– Effets infracliniques sur les muscles striés

• Réduire voir supprimer les symptômes anorectaux et urinaires

– Incontinence

– Besoins impérieux

Transformer la QUALITE DE VIE

Phase de TEST • Objectifs

– Vérifier la présence et le bon fonctionnement des racines nerveuses

–– Mesurer l’efficacité de la thérapie sur le patientMesurer l’efficacité de la thérapie sur le patient (en l’absence de critères prédictifs)

• Principe – Mise en place d’une

électrode connectée à un stimulateur externe

– 15 jours de neurostimulation par un stimulateur porté à la ceinture

Calendrier des selles pré et post-implantation

Score de satisfaction

Test : installation

Matériel stérile

Système de ponction et de détection

Connexion de l’électrode au neuromodulateur provisoire

Electrode, tunnelisateur et connectique

Elec

tro

de

4 zones de stimulation

Barbes d’auto-amarrage

Procédure sous AL

Procédure sous AL

Procédure sous AL

Procédure sous AL

Schéma

Radiographie de référence

Neuromodulateur provisoire

Test : la stimulation externe

J 15 : Implantation du neuromodulateur

– Si test positif (amélioration >50%) Connection à la même électrode

– Si test négatif

• Changement des paramètres et prolongation du test

• Ablation de l’électrode

Paramétrage et surveillance

• Par le praticien (à 1mois puis bisannuelle) – Télémétrie

• Durée de stimulation – Créneaux – ON /OFF

• Fréquence • Intensité (1 à 10V)

• Par le patient – Augmentation et diminution de l’intensité – Mise en marche/ arrêt

• Carte d’identification

– Fibrose augmentation de l'intensité de stimulation

– Plastie neuronale changer le côté de l’électrode

– Durée de vie de la pile 4 à 7 ans

Echecs secondaires

Test (+) et implantation (+)

puis diminution de l'efficacité

– Migration RX, TDM

Résultats à long terme

• Efficacité

Club NeMO Gallas Colorectal Dis 2010

0

2

4

6

8

10

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14

16

18

20

Visite initiale 6 mois 12 mois 24 mois

Sco

re d

e W

exn

er

Score de Wexner

Michelsen Dis Colon Rectum 2010

• Complications – Douleurs : 26%

– Paresthésie : 12,5%

– Infection : 10,8% dont explantation 4%

– Incontinence urinaire : 6,6%

– Diarrhée : 0,05%

Thérapie InterStim™