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Gestão de surtos em Saúde Pública
João Pedro Pimentel
Departamento de Saúde Pública da Administração Regional de Saúde do Centro
WORKSHOP Prevenção e Controlo da Legionella
nos sistemas de água – IPQ, Covilhã 11/04/2018
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DISPOSIÇÕES LEGAIS E NORMAS
DDO desde 1999 | SINAVE desde 2014
Circular Normativa 05/DEP de 22/04/04
- Programa de vigilância epidemiológica integrada da doença dos legionários
- Notificação clínica e laboratorial de casos
Circular Normativa 06/DT de 22/04/04
- Investigação epidemiológica
- Confirmação, caracterização, procura, identificação de casos agrupados, identificação da fonte
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DISPOSIÇÕES LEGAIS E NORMAS
Norma nº 024/2017 de 15/11/2017
- Prevenção e Controlo Ambiental da bactéria Legionella em
Unidades de Saúde
Orientação nº 021/2017 de 15/11/2017
- Doença dos Legionários: Vigilância e Investigação
Epidemiológica
Orientação nº 020/2017 de 15/11/2017
- Diagnóstico laboratorial de Doença dos Legionários e
pesquisa de Legionella em amostras ambientais
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Doença dos Legionários Região Centro 2014 - 17
4
15
24
29
19
2014 2015 2016 2017
Número de casos
Fonte: SINAVE
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Distribuição por ACES Região Centro 2014-17
5
Fonte: SINAVE
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30
20
10
9
4 5
5
2 2
Distribuição por ano e sexo
6
4
20
6
23
4
15
0
10
20
30
Feminino Masculino
N.º
de
Cas
os
2015 2016 2017 Fonte: SINAVE
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Distribuição por ano e ACeS
7
7
11
0 0
3 1 0
2 0
5
8
0 2
4 4 2
4
0
4 6
1 0 0 0 0
3 5
02468
1012
N.º
de
Cas
os
2015 2016 2017 Fonte: SINAVE
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Distribuição por Ano e Grupo Etário
8
Fonte: SINAVE
0 1
4
6
13
0 0
8 7
14
0 0
4
8 7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0-14 15-29 30-44 45-59 >=60
N.º
de
Cas
os
2015 2016 2017
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Doença dos Legionários
Causada pela bactéria Legionella • L. pneumophila é a mais comum
• Período de incubação entre 2 e 14 dias
• Vive e cresce na água a temperaturas entre 20 e 50ºC (temp. ótima de 35ºC)
• Transmite-se através de aerossóis de água contaminada: chuveiros, fontanários, torres de refrigeração, humidificadores…
Mais frequente em homens com mais de 50 anos
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Considerar Doença dos Legionários em caso de…
Pneumonia grave (em Unidade de Cuidados
Intermédios ou Intensivos)
Internamento por pneumonia e doente com
fatores de risco: • Tabagismo;
• Alcoolismo;
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC);
• Imunossupressão, incluindo corticoterapia;
• Neoplasia sistémica;
• Diabetes;
• Outras doenças crónicas.
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Pneumonia com contexto epidemiológico durante
o período de incubação (14 dias) • História de viagem;
• Exposição a edifícios com sistemas e equipamentos geradores de
aerossóis;
• Exposição ocupacional nomeadamente a canalizações e a torres de
arrefecimento;
• Outro tipo de exposição passível de gerar aerossóis;
• Possível associação a um surto.
Considerar Doença dos Legionários em caso de…
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CASO CONFIRMADO
Clínica
- Pneumonia
Laboratório
- Isolamento de Legionella spp. em secreções
respiratórias ou de qualquer tecido proveniente de um
local normalmente estéril ou
- Deteção de antigénio de L. pneumophila na urina ou
- Aumento significativo da resposta imunitária específica
(seroconversão) ao serogrupo 1 da Legionella
pneumophila em amostras séricas emparelhadas
Despacho n.º 15385-A/2016, de 21 de dezembro: definições de caso SINAVE
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CASO ESPORÁDICO
Caso relacionado com uma
fonte de infeção, sem nenhum
outro caso associado à mesma,
nos dois anos anteriores ao início
da doença.
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CASOS AGRUPADOS
Dois ou mais casos de Doença dos
Legionários associados à mesma
fonte de infeção, tendo o início da
sintomatologia ocorrido num período
inferior ou igual a dois anos*
* Circular Normativa nº 6/DT de 22/04/2004 - DGS
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CASO ASSOCIADO A VIAGENS
Caso que pernoitou pelo menos uma
noite fora de casa, no país de residência
ou noutro, nos 14 dias anteriores ao
início da doença. A associação da
doença ao local de estadia só será
definitiva após confirmação
microbiológica.
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CASO NOSOCOMIAL
Doente hospitalizado por um período
superior ou igual a 14 dias, por motivo de
outra doença, que adquire a Doença dos
Legionários. Os casos que iniciam
sintomas até 14 dias após alta hospitalar
também podem ter adquirido a infeção
durante o internamento, pelo que se
consideram possíveis casos nosocomiais.
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DEFINIÇÕES
Surto
Ocorrência de casos agrupados no tempo e no espaço, excedendo o número esperado (mais noção de início súbito)
Epidemia
Igual a surto mas noção de maior difusão/duração
(termo mais político)
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INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Após o diagnóstico de um caso provável ou
confirmado de Doença dos Legionários
notificação SINAVE
Unidade de Saúde Pública inicia, com
caráter urgente, investigação
epidemiológica (inquérito epidemiológico): • Identificação de possíveis fontes (andar 14 dias para trás);
• Estudo ambiental;
• Apurar existência de possíveis casos relacionados.
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INVESTIGAÇÃO DE CASO ESPORÁDICO
Estudo ambiental:
• Inspeção sanitária dos edifícios, instalações e equipamentos
com o objetivo de identificar possíveis fatores de risco para
contaminação por Legionella spp;
• Se houver fatores de risco investigação ambiental
completa, com colheita de amostras para pesquisa e
identificação de Legionella spp;
• De acordo com a avaliação do risco e após a colheita de
amostras, a Autoridade de Saúde (AS) implementação de
medidas imediatas com o objetivo de prevenir o
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COLHEITA DE AMOSTRAS
As amostras referentes ao estudo ambiental devem ser colhidas sempre antes da aplicação de quaisquer medidas que visem minimizar os riscos para a saúde associados à presença de Legionella.
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INVESTIGAÇÃO DE CASOS AGRUPADOS
• Identificação dos fatores de risco e dos pontos críticos para
amostragem imediata e análise laboratorial no
Departamento de Saúde Ambiental do Instituto Nacional de
Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA) - Orientação nº 20/2017,
de 15/11/2017;
• Implementação imediata de medidas de emergência para
controlar os riscos para a saúde, determinadas pela AS
Regional, de acordo com a avaliação de risco efetuada;
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Relatório Preliminar
Até 2 semanas após a notificação dos primeiros casos;
Resultados das investigações ambientais disponíveis à data e listagem das medidas de emergência implementadas;
Enviado pela AS Regional à AS Nacional.
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RELATÓRIO FINAL
Até 4 semanas após a conclusão da
investigação epidemiológica;
Resultados e conclusões da
investigação ambiental e medidas
implementadas;
Enviado pela AS Regional à AS
Nacional.
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COMUNICAÇÃO DA INFORMAÇÃO
Importância da transmissão da informação:
− entidades
− tutela
− população
− pares
• Princípio da transparência
• Princípio da precaução
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DIVULGAÇÃO NA ELDSENET
Nos clusters de casos associados a viagens e com alojamento em estabelecimentos turísticos, a ausência dos relatórios preliminar e final, nos prazos previstos, implica a divulgação do nome do estabelecimento turístico no website da Rede Europeia de Vigilância da Doença dos Legionários (ELDSNET).
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INVESTIGAÇÃO EM 10 PASSOS
Confirmar a existência do caso, cluster ou surto
Confirmar o diagnóstico
Definir caso e contar os casos
Pesquisa de dados em termos de tempo, espaço e pessoa
Determinar quem está em risco de adoecer
Formular e testar hipóteses explicativas da exposição específica causal
(epidemiologia analítica)
Comparar a hipótese formulada com factos estabelecidos
Revisão sistemática da investigação
Preparar relatório final escrito
Executar as medidas de controlo e prevenção
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EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
Quantificação da frequência do fenómeno na população em estudo (obrigatória)
• No tempo
• No espaço
• Na pessoa
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TEMPO - Curva epidémica
Data de início dos sintomas
Vila Franca de Xira 2014 - 375 casos; 12 óbitos
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Hospital São Francisco Xavier 2017 - 56 casos; 5 óbitos
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Data de início dos sintomas
TEMPO - Curva epidémica
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Hospital CUF Descobertas 2018 - 15 casos
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Data de início dos sintomas
TEMPO - Curva epidémica
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ESPAÇO - MAPA
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Vila Franca de Xira 2014 - Distribuição geográfica dos casos
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TEMPO E ESPAÇO
Distribuição dos casos no tempo e no espaço, início dos sintomas, diagnóstico e admissão hospitalar
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PESSOA
Descrição clássica
- Idade
- Sexo
- Profissão
- Residência
- Factores de exposição
- Antecedentes patológicos
- Patologias actuais
- Terapêuticas
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CONVERGÊNCIA DE RESULTADOS ?
Investigação epidemiológica
Medidas de Risco calculadas ?
Investigação laboratorial
Doentes ▪ identificação de estirpes em amostras de produtos biológicos
Ambiente ▪ identificação de estirpes em amostras de produtos ambientais
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Comparação de estirpes humana e ambiental
1- Marcador do peso molecular
2- Estirpe humana
3- Estirpe ambiental 409 C1
Amplificação pelo método da PCR 1 2 3
Fonte: Cluster of legionnaires’ disease linked to cooling towers in a Portuguese University Hospital”, Coimbra, 2017
39
Fontes
HUC 2006
Eugénio Cordeiro, F. Lopes, R. Rodrigues, “Cluster of legionnaires’ disease linked to cooling
towers in a Portuguese University Hospital”, Coimbra, 2017
Vila Franca de Xira 2014
DGS, INSA, ARSLVT, IGAMAOT, APA, “Surto de doença dos legionários em Vila Franca de Xira -
descrição sumária do surto”, Lisboa, 2014
Hospital São Francisco Xavier 2017
DGS, Comunicado “Fim do Surto de Doença dos Legionários no Hospital de São Francisco Xavier”
DGS, Boletim epidemiológico “Surto de Doença dos Legionários”, de 26 de novembro de 2017
Hospital CUF Descobertas 2018
DGS, Comunicado “Fim do Surto de Doença dos Legionários no Hospital CUF Descobertas”
DGS, Boletim epidemiológico “Surto de Doença dos Legionários”, de 8 de fevereiro de 2018
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