Premio CTO World Medica 2015

Cuando la guía retrógrada llega demasiado cerca del muñón

distal

L. Teruel, R. Romaguera, J. Gómez-Lara, G. Roura, J.L. Ferreiro, M. Gracida, J.A Gómez-Hospital, A. Cequier

Hospital Universitario de BellvitgeL’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

Historia Clínica• Varón 57 a.• FRCV: HTA, Dislipemia, DM ID, IRC• Hª CAR:

o 2010: Angina inestable. SPECT: Isquemia septoapical moderada. FE 54%. Tto médico.

o Feb 2014: Angina estable. SPECT: Necrosis anteroseptal con isquemia perilesional, necrosis no transmural inferolateral con isquemia perilesional. FE 50%.

o Coronariografía (otro centro): DA 100%; Bis 60%; OM2 100%; CD 100%. Vasos de calibre límite.

o TAC coronario: Vasos distales finos de 1 mm.o Sesión MQ: Desestimado para CABG en otro centro. o Angina actual GF IV, refractaria a tratamiento médico máximo.o Remitido a nuestro centro para valorar Trasplante Cardiaco.o Se decide intentar revascularización percutánea, empezando

por la CTO de DA.

CTO DAm, con muñón ambiguo, rama lateral, larga y severamente calcificada. Campo distal fino y ateromatoso por homocolaterales epicárdicas. CTO de 2ª marginal

CTO DA media y CTO CD proximal

Inicio anterógrado. Guía Progress 80 + Finecross, avance subintimal.Step up a Progress 200, Gaia 3 y Confianza Pro 12, también con avance subintimal

Posiciones subintimales

Se pasa a vía retrógrada por la pequeña colateral epicárdica de bisectriz a primera diagonal. Guía Sion y Finecross. Éste no pasa la angulación severa de la colateral

Se consigue pasar la colateral con Corsair y llegar a la diagonal y DA distal

Inyección selectiva a través del Corsair para visualizar el muñón distal.Cruce retrógrado de la CTO con guía Progress 80, llegando a una rama septal

No se consigue llegar a la buena luz proximal

Dos catéteres guía en Ping-Pong. CART Reverse con balón de 2 mm. Step-down. Se consigue llegar a buena luz proximal con guía Sion

Se consigue entrar en catéter guía anterógrado con guía Sion, avance Corsair, trapping de Corsair, externalización de guía RG3.

Predilatación con balón de 2 mm

Microcatéter de doble luz Crusade para intentar llegar a la DA distal.Avance de guía Sion subintimal. Se pasa a diagonal.

Se consigue llegar con guía retrógrada a la DA distal, pero no con guía anterógrada.Se intenta con guía Fielder XTA doblada sobre Crusade de retirada, que consigue

entrar en buena luz distal pero no avanza por lesión distal.

Finalmente se consigue inflando un balón en el ostium de la diagonal, ocupando espacio y con guía Sion

Predilatación con balón 2x12 y 2.5x12 a 10-16 atm

Guideliner. Implantación de ZES 2.25x22 y EES 2.5x38 a 16-18 atm. Tercer ZES2.25x18 por disección distal. Postdilatación con balón NC de 2.5 mm

Resultado Final

Conclusiones• Es importante revisar meticulosamente la

coronariografía, pues en ausencia de ramas septales (CTO de CD) pueden existir pequeñas ramas epicárdicas que permitan el acceso retrógrado.

• Cuando la colateral del acceso retrógrado llega muy cerca del muñón distal, puede ser difícil pasar al ramo principal. En estos casos es útil el microcatéter de doble luz Crusade o, como en este caso, la dilatación lateral para ocupar espacio y permitir el paso distal de la guía anterógrada.