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Reunión de casuísticaSociedad de Neumonología de Córdoba
6 de agosto de 2015
Paciente masculino de 60 años con anormalidades radiológicas en tórax
Centro Dr. Lázaro Langer
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Datos filiatorios:• Masculino. • 60 años.• Jubilado. • Ocupación: Chofer de colectivo.
Motivo de Consulta (octubre 2014):
• Evaluación de radiología de tórax anormal (segunda opinión). Identificación de anormalidades radiológicas 7 meses previos a la consulta
Presentación del caso
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Antecedentes Personales
A P Patológicos y A P Quirúrgicos : Niega.A P Tóxicos: • Tabaquista de 31.5 paquetes/año desde los 18 hasta
los 60 años.• Alcohol: en ocasiones.
Presentación del caso
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• Se realiza radiografía de tórax.
• Se solicita laboratorio.
Tras identificación de anormalidad radiológica
es derivado a especialista, solo con
tratamiento sintomático.
Marzo de 2014Guardia del H.Domingo
FúnesConsulta por
cuadro pseudogripal.
Mayo de 2014
NeumonologíaPaciente asintomático
Refiere resolución de síntomas gripales
a los días de 1º consulta.
Antecedentes de enfermedad actual
• Se solicita nueva radiografía de tórax y
TC.
• Se deriva a servicio de Cirugía de tórax.
7 MESES ANTERIORES A LA
CONSULTA
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Rx marzo de 2014
Descripción: Rx Tórax imágenes de consolidación en hilio izquierdo y LSI.
Rx mayo de 2014
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Imagen con hiperatenuación, compatible con lesión tumoral subpleural de bordes espiculados en LSI, adenomegalias en íleo izquierdo y ventana aorto-pulmonar.
TC de tórax mayo 2014:
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1 º día de internación
2día de internación
Complicación: hemotórax.
Se recibe resultado de PAAF:citología negativa para malignidad.
• Se programa y realiza PRIMERA PUNCIÓN BIOPSIA.
Julio de 2014Cirugía de tórax
• Se programó PAAF transtoráxica.
• Se solicita un PET por sospecha de malignidad.
Paciente asintomático
Antecedentes de enfermedad actual
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Hipermetabolismo en masa tumoral del LSI y en adenopatías hiliares izquierdas, hipermetabolismo glucidico moderado en imagenes ganglionares centimetricas en ventana aortopulmonar y precarinales, importante enfisema centrolobulillar con bullas bilaterales; a nivel abdominopelviano se visualiza foco inespecífico en colon ascendente e hipermetabolismo glucidico difuso en ciego. No se identifican imágenes hipermetabolicas evocadoras de secundarismo.
PET Julio 2014
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Julio de 2014 Hospital Córdoba
Paciente asintomático
• Se realiza laboratorio: citológico completo,
recuento de plaquetas, urea, creatinina, LDH, GGT, GPT, GOT, APP y KPTT, con resultados
dentro de los parámetros normales.
• Se solicitan marcadores tumorales CEA y Ca 19.9, con resultados normales.
RESULTADO BIOPSIA : informa granuloma con necrosis central de tipo
tuberculoide.
• Se realizan coloración de PAS y ZN, sin evidencia de microorganismos. • Cultivos negativos
• Ausencia de malignidad.
Antecedentes de enfermedad actual
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Hospital Córdoba
• Se realiza
Ex. de Sangre oculta en MF: resultado positivo.
• Laboratorio completo:
GB 12000(NS 75% L 14 %), VSG 15, PCR cuantitativa 0,58mg/dl, Resto: dentro de los parámetros normales.
• Se realiza la SEGUNDA PUNCIÓN BIOPSIA que informa: granulomas necrotizantes de tipo tuberculoide.
Agosto de 2014
Paciente asintomático
Antecedentes de enfermedad actual
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• Sin Dx . etiológico establecido se realiza la TERCERA PUNCIÓN BIOPSIA que informa:
necrosis extensa con esbozos de estructuras granulomatosas de tipo tuberculoide.
• Se realiza coloración de PAS negativa para hongos y ZN negativa para BAAR.
• Laboratorio: GB 7.100 (NS 47%, L
38%), VSG 9mm, resto dentro de
parámetros normales.
• Se solicitan anticuerpos
antinucleares y ANCA (C y P), con
resultado negativo.
Paciente asintomático
Septiembre de 2014
Antecedentes de enfermedad actual
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Paciente asintomático
Octubre de 2014Neumonología
Diciembre de 2014
• Evaluación inicial• Se solicita TAC de tórax con
contraste: sin modificaciones en relación a estudio mayo 2014.
• Informe complementario (09/10/14): cambios similares a los ya descriptos.
• Se realiza coloración de PAS negativa para hongos y ZN negativa para BAAR.
• Conducta: Vigilancia clínica.
• Se solicita laboratorio.
NEUMONOLOGÍA HOSPITAL RAWSON
Control clínico.
Resultado de laboratorio: sin anormalidades de trascendencia.
• Control tomográfico
Antecedentes de enfermedad actual
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Progresión de lesiones previas. Aparición de nuevas lesiones: Dos imágenes nodulares solidas en LSI, de bordes definidos, una de las cuales de las cuales se pone en contacto con la pleura. Se asocia a imagen nodular de menor tamaño en su periferia y de área en vidrio esmerilado, no presente en estudios precedentes. En lóbulo inferior se observa otra imagen nodular sólida, con broncograma en su interior, asociada a vidrio esmerilado y en contacto con la pleura, no presente en estudios precedentes. No se observan adenomegalias mediastinales. Resto sin particularidades.
CONTROL TOMOGRÁFICO
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UN PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO
ES PROPUESTO
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•Diagnóstico presuntivo•Metodología diagnóstica
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PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
• Se sugiere la realización de biopsia a cielo abierto.
• Ante la negativa del paciente se realiza CUARTA PUNCION BIOPSIA guiada por TC.
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PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
Investigación de Micobacterias:FECHA MATERIAL EXAMEN
MICROSCOPICOCULTIVO
16/01/2015 Biopsia de pulmón Negativo BAAR 1 colonia
09/02/2015 Esputo (muc.) 2 bacterias/ camp. BAAR > 200 colonias
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RESULTADO
Aislamiento identificado como Mycobacterium Tubeculosis.
(17/03/2015)
Diagnóstico Definitivo:
Tuberculosis pulmonar: Tuberculoma.
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TRATAMIENTO
•Isoniacida (H)•Rifampicina (R) •Pirazinamida (Z) •Etambutol
Serología HIV negativa.
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EVOLUCION• Buena tolerancia a la medicación.
• Mayo 2015: cumple 2 meses de tratamiento. Baciloscopía negativa. Mejoría radiológica. Continúa tratamiento.
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EVOLUCIÓN
Abril 2014.
Junio 2015.
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TUBERCULOSIS PULMONARLocalización mas frecuente (80- 85%).
Formas clínicas: Primaria: fiebre- Síntomas generales: Inadvertida. Reactivación: clínica insidiosa- 50% síntomas
generales Sdme consuntivo, 50% tos y expectoración, 25% hemoptisis, 23% dolor de pecho.
Otras: Endobronquial. Laringea. Campo pulmonar inferior. Tuberculoma.
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TUBERCULOMA Lesión redondeada (0,5-6 cm) que se pueden desarrollar
durante la infección primaria o en reactivación . La cavitación es rara.
Localización en lóbulo superior, con frecuencia derecho. Contornos lisos y definidos. 25% lobulación. 80% se acompaña de lesiones satélites. Permanecen estables por largos períodos de tiempo.
Calcificación. > tamaño > probabilidad de ser activa. Los cultivos son a menudo negativos. Requiere realizar diagnóstico diferencial con otras
lesiones radiopacas (nódulos-masas). Aspiración con aguja fina o biopsia pulmonar abierta
puede ser necesario para el diagnóstico.
Anton Pozniak, MD, FRCP .Clinical manifestations and evaluation of pulmonary tuberculosis.Fraser R, Paré P. Diagnóstico de las enfermedades del tórax. 2011
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¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!